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Un modelo grupal para el abordaje de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria atendidos en un servicio público de salud mental extrahospitalario de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud

A group model for approaching patients with eating disorders attended in an outpatient public mental health department in Osakidetza/Basque Department of Health (Spain)

Jorge Grijalvo a, Patricia Insúa b, Álvaro Iruin a

a Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.
b Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco.

Palabras Clave

Trastornos de la alimentación. Adolescentes. Psicoterapia grupal.

Keywords

Eating disorders. Adolescents. Psychotherapy group.

Resumen

Objetivo: El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria debe de ser jerárquico, escalonado, multifacético e integrador y controlar la situación clínica a nivel médico, psiquiátrico y grupal. Nuestro objetivo es poner a prueba un modelo de abordaje grupal (incluido en un programa específico de tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria y coordinado dentro de un plan global e individualizado de tratamiento) para aplicar específicamente en estos trastornos. Pacientes y método: Se presenta un modelo de grupo psicoterapéutico de un año de duración y realizado con mujeres adolescentes afectadas (n = 8; edad media, 16 años; tiempo medio de evolución, 2 años; un 63% con tratamientos previos fallidos). Se evalúa a través de CGI, EEAG, etapa de cambio, SCL 90, EAT, EDI II y otras características clínicas de la enfermedad. Para la evaluación se realiza un diseño factorial mixto 2 * 2. Resultados: El clima grupal permite la verbalización de los conflictos y el crecimiento personal, con mayor conciencia introspectiva y menor impulsividad. Asimismo, disminuyen la obsesión por la delgadez, la insatisfacción corporal, los sentimientos de ineficacia e inseguridad social y el miedo a la madurez. En el grupo control se objetiva una mayor tasa de abandonos, una mayor tasa de riesgos asociados de tipo orgánico-psicosomático y una evolución comparativa más deficitaria. Conclusiones: El grupo dota a los pacientes de estrategias adecuadas de afrontamiento y adaptativas para el cambio, aumenta la autonomía y el crecimiento personal, evita la cronificación, disminuye la sintomatología y aumenta la concienciación-motivación para el tratamiento. La intervención y evaluación grupal nos permiten optimizar los tratamientos, adecuándolos a la población objetivo.

Abstract

Background: Treatment of eating disorders should be hierarchic, scaled, multifacetic and integrative and should control the clinical situation at a medical, psychiatric and group level. The aim of this study was to test a group model approach (included in a Specific Treatment Program for Eating Disorders coordinated within a global and individualized treatment plan) to be specifically applied in these disorders. Patients and method: A psychotherapy group model of one year in length undertaken in adolescent women (n = 8, mean age 16 years; mean length of evolution 2 years, 63% with previous treatment failure) is presented. Parameters were evaluated by CGI, EEAG, stage of change, SCL 90, EAT, EDI II and other clinical characteristics of the disease. A mixed 2 * 2 factorial design was carried out for evaluation. Results: The group setting allowed verbalization of the conflicts and personal growth with greater introspective awareness and less impulsiveness. Similarly, obsession for thinness, body insatisfaction, feelings of ineffectiveness and social insecurity and fear of maturity decreased. In the control group a greater rate of group drop out, greater rate of risks of organic-psychosomatic association and a comparatively worse evolution were observed. Conclusions: The group provides the patients with adequate strategies to confront and adapt to the change, an increase in autonomy and personal growth, avoids chronicity, decreases symptomatology and increases awareness-motivation towards treatment. Group intervention and evaluation allow optimization of treatment, making it appropriate to the target population.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son fenómenos complejos que deben entenderse de forma holística tomando en consideración las dimensiones biológica, psicológica y grupal-social1-5. Este abordaje global e integrado es necesario tanto para poder evaluar como para poder diagnosticar e intervenir terapéuticamente en estos trastornos.

El trastorno del paciente con TCA puede conceptualizarse como una serie de estratos de psicopatología, en la que cada uno de ellos remite al que hay por debajo, haciendo necesario trabajar en distintos ámbitos4. Así, la intervención debe considerar, además de lo manifiesto (motivo de consulta, morbilidad manifiesta), lo latente en el momento de la demanda (la comorbilidad acompañante) y también lo probable en la evolución (riesgos y daños asociados al trastorno).

Dado que la sintomatología psíquica expresa distintas alteraciones del pensamiento, de las emociones y del comportamiento, y a lo largo del tiempo sin tratamiento adecuado y específico hay riesgo de una evolución hacia otros trastornos psiquiátricos, somáticos y del medio sociofamiliar más graves3,6,7, hay que prevenir desde el inicio del tratamiento y de forma coordinada: a) los riesgos psiquiátricos asociados al propio TCA y a su comorbilidad (cronificación de pensamientos y percepciones alteradas, psicopatología asociada, trastornos de personalidad, detenimiento de la maduración psíquica, enquistamiento de los mecanismos defensivos, conductas disfuncionales y dañinas, entre otros)8-10; b) los riesgos asociados al medio familiar y social (disfunciones y/o aislamiento en los sistemas del entorno del paciente ­desde el entorno familiar al profesional­, la tendencia a la repetición de modelos previos inefectivos y/o la búsqueda o aplicación de tratamientos compulsivos)11,12, y c) los daños somáticos asociados a las conductas alteradas (que incluye a multitud de órganos y sistemas13-15).

Distintos trabajos realizados con poblaciones jóvenes encuentran una relación entre los TCA y otros trastornos psiquiátricos, como trastornos de ansiedad, trastornos del humor, abuso de sustancias en el eje I y trastornos de personalidad (el límite con mayor relación) en el eje II9. En un estudio previo3 encontramos que un 11% de los sujetos remitidos para tratamiento como supuestos TCA presentaban como primer diagnóstico otro trastorno mental específico y que la muestra de sujetos con TCA presentaba altas puntuaciones de psicopatología comórbida y de gravedad clínica.

Es importante, ante el riesgo de la evolución crónica que tienen todos estos trastornos, intervenir de forma temprana con medidas activas en el presente y dotar de instrumentos psíquicos a los pacientes adolescentes (mediante intervenciones y recursos específicos) que les prevengan de recaídas y disminuyan el potencial de cronicidad.

Siguiendo los modelos de salud pública para el abordaje de diversos problemas de salud mental aplicables a los TCA y a otras afecciones de inicio en jóvenes3,16,17, creemos que el tratamiento de éstos debe ser escalonado, jerárquico, multifacético e integrador, primando la alianza de tratamiento (motivación, concienciación, counselling profesional) y el control de la situación clínica a escala médica, psiquiátrica y del grupo sociofamiliar (diagnóstico multiaxial y prevención de la comorbilidad y de los riesgos asociados a la conducta). Esto permitirá posibilitar acuerdos posteriores y establecer programas de tratamiento individualizados y específicos (individuales, familiares y grupales, desde las intervenciones de corte ocupacional o psicopedagógico hasta las psicoterapias más introspectivas)18-23.

Dentro de los programas específicos de tratamiento, el grupo es un instrumento de calidad, eficaz, efectivo, eficiente, preventivo, adaptable a la demanda (a los intereses del cliente y a los del proveedor de servicios) y, por tanto, útil para atenderla en los centros de salud (mental) públicos y para tratar la afección que presentan los jóvenes que solicitan atención clínica y que tienen riesgo de cronicidad24.

El grupo es un instrumento de cambio para los afectados (tanto para la comprensión, la explicación y la autoayuda como para la psicoterapia de los trastornos mentales); de formación para los profesionales (formación, entrenamiento y supervisión), y de reflexión interinstitucional para los servicios de salud y administraciones25-28.

El grupo permite a los pacientes el cambio de los pensamientos, las emociones y la conducta alterados por la enfermedad, mejorando el pronóstico y la evolución futura25,29 y creemos que son tanto el momento personal de cambio como la valoración de los riesgos concretos asociados al trastorno los que deben marcar el objetivo o ámbito de estrategia terapéutica que se debe poner en marcha (grupal o de otro tipo), y no estrategias de tratamiento preconcebidas y generalizadas3,7,30,31.

Sin embargo, el abordaje grupal debe seguir unas directrices en relación con diversas variables que configuran el tipo concreto de grupo que se va a realizar y los objetivos que se pretenden y que están en relación con la patología, los pacientes, los profesionales, la demanda y la comunidad.

Los modelos de psicoterapias grupales aplicados en los trastornos que se presentan en sujetos jóvenes son variados. Desde diversas escuelas de psicoterapia grupal se proponen modelos de intervención de tiempo limitado con modelos estructurados y focalizados, por ser tan efectivos y más rentables para aplicar en los servicios públicos, que modelos de tiempos ilimitados24,32-34.

A nuestro entender, abordar grupalmente (desde la perspectiva del grupo como instrumento para el cambio) significa considerar los fenómenos grupales que ocurren en el trastorno (y en sus condicionantes) y utilizar las posibilidades de tratamientos grupales de que disponemos (en relación con nuestra formación, capacitación e interés/objetivo). El grupo debe y va a trabajar en distintos niveles: intraindividual, interpersonal o intragrupal e intergrupal o interinstitucional. El individuo y su entorno (familia y otros grupos sanitarios y sociales de referencia) son inseparables y hay que considerar/utilizar tanto los fenómenos individuales como los grupales. Todo grupo estará integrado en un sistema global de grupos que es necesario conocer y en ocasiones intervenir en él para llevar a buen puerto la intervención clínica (fig. 1).

Fig. 1. Niveles implicados en el abordaje grupal de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

Nivel interpersonal

Nivel interpersonal o intragrupal

Nivel institucional

El grupo de terapia debe estar complementado con otros tipos de abordajes terapéuticos. En los TCA, como en otras enfermedades, es necesaria la coordinación entre los distintos niveles de tratamiento implicados26,27,35.

Los modelos (diseños) de intervención grupal se han de adaptar a la disfunción y a un objetivo coherente y alcanzable. Por ello es necesario establecer protocolos de actuación, intervención y evaluación de resultados que permitan un abordaje eficaz y rentable: observar y evaluar * proponer objetivos * elegir momento, lugar y forma de intervención * seleccionar a los individuos * intervenir o poner la estrategia a prueba * evaluar los resultados y el aprendizaje a partir de éstos.

El programa específico de tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (PTA) puesto en marcha por Osakidetza/Servicio Vasco de Salud en julio de 1998, utiliza entre sus estrategias de tratamiento diversos grupos especializados. Estos tratamientos grupales están incluidos y coordinados dentro de un plan global e individualizado de tratamiento (taylored programs)36-40.

La demanda y los objetivos planteados van a influir en la elección de un determinado grupo y en sus características (especialmente en los servicios públicos de salud). En nuestro modelo grupal de trabajo, los grupos psicoterapéuticos para los TCA y para sujetos jóvenes de similares características, deben tener una serie de requisitos específicos para su puesta en marcha, requisitos en relación con los profesionales y con los pacientes (tabla 1).

La hipótesis de partida del estudio que se presenta en este artículo nos la dio un trabajo anterior3 en el que estudiábamos a los 96 pacientes atendidos durante un año y dentro del PTA. Encontramos que el grupo de población de menor edad era el diagnosticado de trastorno de la alimentación inespecífico (media, 18,5 años) y el de mayor edad era el diagnosticado de otros trastornos psiquiátricos (media, 23,6 años). Asimismo, la mayor gravedad de la muestra, medida por diversos parámetros, la encontramos en los trastornos específicos frente a los no específicos. Estos datos nos sugirieron un tipo de continuum de evolución (una relación entre la edad y la progresión desde los trastornos inespecíficos a los específicos de la alimentación y desde éstos a los trastornos mentales específicos). Nos preguntábamos entonces si la evolución estaría en relación con el tipo de intervención que se realiza en los primeros años del trastorno y señalábamos la necesidad de evitar ­con recursos e instrumentos concretos­ el tránsito de lo inespecífico en la alimentación (o en otras alteraciones de la conducta equivalentes) a lo específicamente psiquiátrico (entidades nosológicas específicas de evolución tórpida y/o carácter crónico).

Nuestro intento actual es demostrar la efectividad de un modelo de tiempo limitado de psicoterapia grupal cuyo objetivo es mejorar la evolución y pronóstico de una muestra de mujeres jóvenes con TCA.

En este trabajo se presenta y se evalúa un modelo de grupo psicoterapéutico de tiempo limitado para aplicar con mujeres adolescentes con TCA, desarrollo de un modelo que anteriormente pusimos a prueba en otras patologías que se presentan en jóvenes24. Dicho grupo fue realizado en el Centro de Salud Mental de Donostia-Este (Osakidetza/SVS)*. *Este grupo fue realizado por el primer autor y Maybe Hernani (ambos psiquiatras del PTA).

PACIENTES Y MÉTODO

Se seleccionó a las pacientes menores de 18 años (n = 18) de entre aquellas que habían sido remitidas para tratamiento en el PTA y que se encontraban en seguimiento y tratamiento individual extrahospitalario en el área de Guipúzcoa.

Se configuró un grupo psicoterapéutico con 8 pacientes y el resto quedó en lista de espera para una intervención grupal posterior y fueron utilizados como grupo control. Todas las personas seleccionadas seguían un tratamiento en el PTA al menos en los 6 meses previos (endocrinológico, psiquiátrico y psicoterapéutico individual).

Se realizó una evaluación, previo consentimiento de las pacientes, al inicio y tras la finalización del grupo psicoterapéutico, con la intención de comparar la evolución en el tiempo y las diferencias con el grupo control.

El grupo control recibía tratamiento psicoterapéutico individual de forma periódica (con una frecuencia media quincenal) y en las pacientes que participaron en la psicoterapia grupal y durante ésta se establecieron seis consultas individuales de seguimiento; asimismo, en ambos grupos se realizaron intervenciones familiares en los casos que fue necesario.

Descripción de la muestra

Descripción de las pacientes del grupo psicoterapéutico

En el grupo participaron 8 mujeres adolescentes, con una media de edad de 16 años (rango, 15-17), con un tiempo medio de evolución de 2,1 años (rango, 1-3) y con antecedentes de tratamientos previos en un 63% (una paciente con 9 meses de ingreso hospitalario previo).

El porcentaje por subtipos diagnósticos (DSM IV) era de anorexia en un 63%, bulimia en un 25% y trastorno de la alimentación inespecífico en un 12%. Un 63% tenía amenorrea al inicio del grupo y un 63% se encontraba con tratamiento psicofarmacológico**. **Como tratamiento psicofarmacológico se utilizaron en todos los casos antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina.

Descripción de las pacientes del grupo control

El grupo control estaba compuesto por 10 mujeres jóvenes, con una media de edad de 16 años (rango, 14-17), con un tiempo medio de evolución de 1,9 años (rango, 4 meses 4 años) y con antecedentes de tratamientos previos en un 60%.

El porcentaje por subtipos diagnósticos (DSM IV) era de anorexia en un 30%, bulimia en un 30% y trastorno de la alimentación inespecífico en un 40%. Un 30% tenía amenorrea al inicio del grupo y un 40% se encontraba con tratamiento psicofarmacológico.

Estructura del grupo psicoterapéutico

El grupo se estructuró con un formato cerrado de un año de duración, con una periodicidad de 1 h 15 min semanal, respetando las vacaciones del calendario escolar. Las integrantes de este grupo fueron homogeneizadas alrededor de distintas variables: edad, áreas similares de afectación clínica, entendiendo por tal la presencia de distorsión y ansiedad fóbica ante la comida, la somatización, la baja autoestima, la obsesión por la delgadez, la insatisfacción corporal, los sentimientos de ineficacia, etc. Asimismo, se tuvo en cuenta de manera especial que todas las pacientes estuvieran en un estadio de cambio similar, con motivación ambivalente para el tratamiento y, aunque sin concienciación de la gravedad de su enfermedad, todas aceptaron voluntariamente la participación y el compromiso anual para el grupo.

Objetivos del grupo

Se tuvo en cuenta una serie de objetivos generales y específicos para los que se debía trabajar durante el año de duración de la intervención grupal. Como objetivos generales consideramos aquellos que hacen referencia a la salud biopsicosocial y a la búsqueda de la normalidad entendida como proceso. Así, los objetivos generales fueron: a) mantener, reforzar y continuar el tratamiento y cambio previo, así como el control sintomatológico; b) la contención y el apoyo biopsicosocial (incluyendo la psicosomática); c) reforzar la autonomía e independencia personal, y d) evitar la consolidación caracteropática y la evolución futura a un trastorno mental específico.

Por su parte, los objetivos específicos están dirigidos a la modificación de los pensamientos y las creencias, las actitudes y los hábitos conductuales desadaptativos. Éstos se seleccionaron en función de las necesidades y déficit detectados previamente en las pacientes que componían el grupo y fueron: a) educar, informar y explicar la enfermedad y la salud, el funcionamiento individual y el funcionamiento grupal; b) dotar a las participantes de estrategias adecuadas de afrontamiento y recursos cognitivos y emocionales adaptativos; c) aumentar la capacidad de verbalización de conflictos y el insight, con la finalidad de instrumentalizar el preconsciente y sustituir el síntoma, y d) crear de forma activa un espacio terapéutico y un clima grupal donde el cambio en las áreas afectadas sea posible.

Modelo grupal

Nuestro modelo de trabajo grupal se basa en una serie de referentes teóricos que definen el método de intervención y que sintetizamos a continuación. El modelo de intervención grupal fue derivado y adaptado del grupoanálisis41, estableciendo una matriz fundacional, base de las funciones operativas del grupo. En este modelo se trabaja con los fenómenos y dinámicas grupales en relación con el estadio de cambio personal y el momento grupal.

Asimismo, se tienen en cuenta aportaciones de otras escuelas teóricas, como la de la terapia sistémica estructural42,43, la de la psicoterapia focal breve44, la de la psicoterapia de tiempo limitado45, la de la psicoterapia interpersonal46 y las escuelas que trabajan en psicosomática47.

Se trabaja en coterapia con una participación activa de los terapeutas, haciendo hincapié tanto en el aquí y ahora (estrategias de afrontamiento comportamentales e interpersonales) como en el allí y entonces (comprensión y traducción grupoanalítica de la enfermedad). En todos los casos la relación previa individual con las pacientes se destina a reforzar el vínculo terapéutico, a estabilizar las variables orgánicas, a establecer el diagnóstico y a valorar las características de personalidad.

Este modelo de trabajo grupal también está influido por la demanda clínica y por la necesaria adaptación a la misma de los profesionales.

En la tabla 2 se resumen la estructura del grupo según las áreas de trabajo y los objetivos que si bien pedagógicamente se describen en cuatrimestres, suponen en realidad un continuum.

Diseño, instrumentos y calendario de evaluación del grupo

En el tiempo 0 (T0), dentro del mes previo a la intervención, y mientras se establece el contrato terapéutico grupal, se realizó la pasación de una selección de instrumentos del protocolo de evaluación que se utiliza con los pacientes del programa3:

 

1. Datos sociodemográficos personales y familiares y datos clínicos (diagnóstico multiaxial, tanto principal como otros comórbidos; tiempo de evolución; características de tratamientos previos y respuesta a éstos y otras variables, signos y síntomas básicos en los TCA de tipo psicológico y orgánico).

2. Como instrumentos de evaluación se utilizan la escala de impresión clínica global (ICG)48, la escala de ajuste global (GAS o EEAG)49, la valoración del grado de motivación/concienciación del paciente (etapa de cambio)50-52, el symptoms check list (SCL-90)53, el eating attitudes test (EAT-40)54, el EDI-II55 y el cuestionario de calidad de vida de Ruiz y Baca56.

 

En el tiempo 1 (T1), dentro de los 2 meses siguientes a la finalización del grupo, se valoró la relación existente entre las variables evaluadas y la evolución observada mediante los mismos instrumentos. El grupo control se evaluó en los mismos momentos y con la misma metodología. Se realizó un diseño cuasi experimental 2 * 2: pretest-postest, comparándose los resultados obtenidos en el grupo experimental antes y después de la intervención y éstos con los datos aportados por el grupo control.

Contrastamos las diferencias intragrupo a través de la prueba de rangos con signo de Wilcoxon y las diferencias intergrupos a través de la prueba de Mann-Whitney, ambas no paramétricas teniendo en cuenta el tamaño de la muestra.

Asimismo, se realizó una evaluación cualitativa de la evolución del grupo psicoterapéutico en distintos ámbitos.

RESULTADOS

Evaluación cualitativa

En la tabla 3 se presenta un resumen del acontecer observado a escala individual, de dependencia/etapa de cambio y grupal.

Como se puede observar, y siguiendo los cuatrimestres antes citados, en el primero y a escala individual, encontramos una ansiedad desestructurante con situaciones confusionales y posiciones esquizoparanoides; a escala de dependencia/etapa de cambio, encontramos una dependencia total, pasivoagresiva, inconsciente, con escasa concienciación y baja motivación, y a escala grupal encontramos resistencias, ganancias, defensas y ambivalencia, pero también objetivos comunes y matrix grupal.

En el segundo cuatrimestre, nos encontramos con que a escala individual las ansiedades comienzan a ser más soportables y entendibles, con una posición más depresiva; a escala de dependencia, ésta es más aceptada y limitada, y hay una mayor concienciación y una motivación activa; y a escala grupal, el clima es más continente, con conflictos pero también con resolución de los mismos y asunción de límites y del principio de realidad.

En el tercer cuatrimestre y a escala individual, encontramos el conflicto en la realidad y en la separación, en definitiva, un conflicto edípico de resolución, y tanto a escala grupal como de dependencia/etapa de cambio, podemos decir que el grupo pasa a formar parte del individuo a pesar de su disolución, que va a ser la manera de ­habiendo interiorizado la experiencia­ trasladar el aprendizaje a otros contextos y va a posibilitar el paso a otros tratamientos menos intensivos.

Evaluación cuantitativa

A lo largo del año de tratamiento grupal hubo una tasa de retención del 100% en el grupo de tratamiento; no así en el grupo control, que sufrió un abandono del 50% de sus miembros durante el mismo período.

En la tabla 4 se presentan los resultados correspondientes a los cambios producidos en los pacientes del grupo psicoterapéutico tras la intervención, en la evolución global, la concienciación/motivación y las áreas relacionadas con la alimentación, medidas a través del EEAG, el ICG, la escala de etapa de cambio, y EDI II y el EAT-40.

Como se puede observar se produce una mejoría significativa en la evolución clínica global medida por el EEAG (T0 = 54,88; T1 = 75,13; z = 2,52; p < 0,05) y el ICG (T0 = 4,75; T1 = 2,57; z = 2,41; p < 0,05). Con respecto a la etapa de cambio personal encontramos una mejor concienciación y motivación (T0 = 1,75; T1 = 3,88; z = 2,71; p < 0,005). Asimismo, se produce una significativa mejoría en las actitudes hacia la alimentación medidas por el EAT (T0 = 53,75; T1 = 39,25; z = 2,52; p < 0,05), así como en la mayoría de las áreas medidas por las escalas del EDI2: obsesión por la delgadez (T0 = 19,14; T1 = 9,42; z = 2,37; p < 0,05); insatisfacción corporal (T0 = 23,43; T1 = 15,14; z = 2,02; p < 0,05); ineficacia (T0 = 17,57; T1 = 9,14; z = 2,37; p < 0,05); desconfianza interpersonal (T0 = 6,86; T1 = 3,14; z = 2,37; p < 0,05); conciencia introceptiva (T0 = 14,86; T1 = 9; z = 2,37; p < 0,05); miedo a la madurez (T0 = 11,14; T1 = 6,85; z = 2,20; p < 0,05); ascetismo (T0 = 13,14; T1 = 6,71; z = 2,37; p < 0,05), e inseguridad social (T0 = 14,17; T1 = 6,28; z = 2,37; p < 0,05).

La sintomatología clínica, que en nuestro grupo de pacientes inicialmente se situaba en todas las subescalas muy por encima de los valores de referencia aportados por los autores de la prueba para las mujeres con TCA55 (lo que indicaba la especial gravedad de la muestra seleccionada), se encuentra después de la intervención en valores próximos a los puntos de corte de caso clínico, encontrando incluso en algunas subescalas como "desconfianza interpersonal", "bulimia" e "impulsividad", valores similares a las puntuaciones de casos sin TCA. La puntuación en el EAT-40 si bien varía de forma significativa después de la intervención haciendo evidente la mejoría clínica, permanece para la mayoría en un punto de corte de patología activa54 (fig. 2). Estos resultados indican la necesidad de seguir trabajando con algunas de estas pacientes reforzando el cambio conseguido.

 

Fig. 2. Evaluación cuantitativa de la evolución del grupo psicoterapéutico.

El 25% de las pacientes (n = 2) fue dado de alta después del grupo, y el resto (n = 6) continuaron en un seguimiento grupal de control mensual durante un año antes de su posterior derivación desde el PTA a los servicios extrahospitalarios de salud.

En las pacientes del grupo control que se mantuvieron en seguimiento en el PTA, se observaron mayores complicaciones de tipo somático grave: epiléptico en un caso, osteomielitis tras extracción de molar en otro e hipopotasemia que requirió ingreso en un tercer caso. También mostraron un menor cambio en la moti vación/concienciación y un menor índice de mejoría clínica.

Las tasas de amenorrea y de recuperación/mantenimiento de peso fueron similares entre ambos grupos, observando una mejoría clínica en todos los casos aunque de menor intensidad en las pacientes del grupo control. Debido a la mortalidad experimental obtenida para este grupo (n = 5) la comparación de ambos grupos no es suficientemente potente desde el punto de vista estadístico.

DISCUSIÓN

El grupo psicoterapéutico que se ha puesto en marcha con el modelo de intervención propuesto (que incluye niveles jerárquicos y escalonados de intervención tanto en lo individual como en lo grupal) mejora el tratamiento y el cambio personal obtenido con las intervenciones psiquiátricas previas. Asimismo, refuerza el control sintomatológico y consigue una mejoría en aquellos indicadores de pronóstico favorable, como son una mayor conciencia de enfermedad, una menor negación e inmadurez y una mayor autoestima57.

En este modelo grupal se informa y se explica la enfermedad y se educa en la salud. Se ofrece contención y apoyo biopsicosocial, y se posibilita un aumento de la concienciación sobre la enfermedad y motivación para el tratamiento que revierten en una mejor adhesión a éste.

El clima grupal que se crea permite una mejor relación interpersonal y la verbalización de los conflictos, observando una mayor conciencia introspectiva así como una disminución de la impulsividad, del miedo a la madurez y de la insatisfacción corporal. Asimismo, se evidencia una mejoría en otras áreas específicas de los TCA como son la disminución de la obsesión por la delgadez y la desconfianza interpersonal.

Estos cambios ponen de relieve un mejor funcionamiento a escala global (individual, familiar y social) que no excluye, sin embargo, la necesidad de la continuidad del tratamiento en algunas pacientes.

El grupo dota a sus miembros de estrategias adecuadas de afrontamiento y de recursos cognitivos y emocionales adaptativos para el cambio, y aumenta la autonomía y el crecimiento personal a escala individual, evitando la cronificación y la disminución sintomatológica en las áreas afectadas.

Comparativamente, en el grupo control se objetiva una evolución más deficitaria que incluye, como primera cuestión, la menor retención en el tratamiento con el consecutivo aumento de los riesgos y daños asociados al trastorno.

Creemos que la evaluación de los modelos y programas específicos de tratamiento permiten a los especialistas optimizarlos adecuándolos a la población objetivo, a través de una retroalimentación continuada que permite la investigación-acción.

La gravedad observada en la muestra de pacientes tratados, así como la baja edad de los mismos y los resultados después de la intervención, señalan que estas intervenciones grupales son rentables desde el punto de vista sanitario ya que actuarían como prevención secundaria y terciaria en el trastorno que se presenta, y con toda probabilidad como prevención primaria para los riesgos y daños asociados a la conducta alterada.

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