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Una psicosis inestable

Unstable psychosis

S Santamarina a, C Iglesias a

a Servicio de Psiquiatría. Hospital Valle del Nalón. Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias.

Palabras Clave

Psicosis cicloide. Neurolépticos. Eutimizantes.

Keywords

Cycloid psychosis. Neuroleptic drugs. Mood stabilizers.

Resumen

Las psicosis cicloides son cuadros psicóticos funcionales atípicos que presentan dificultades en cuanto a su correcto diagnóstico y tratamiento. Se presenta un caso de una paciente con un cuadro de psicosis cicloide predominantemente confusional con distintos factores precipitantes. Se discute el papel de los neurolépticos y de los eutimizantes en el tratamiento agudo y de mantenimiento de estos cuadros.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El concepto de psicosis cicloide, acuñado por Leonhard1 a partir de los trabajos de Kleist con las psicosis marginales2, se refiere a cuadros de psicóticos funcionales atípicos, todos ellos bipolares y definidos por episodios súbitos polimorfos, que remiten totalmente sin causar defecto posterior3. Aunque no son cuadros frecuentes (un 4-15% de las admisiones psiquiátricas)4, la realización de un diagnóstico correcto es importante ya que, con el tratamiento adecuado, su pronóstico y la evolución a largo plazo suelen ser buenos. En la actualidad, estas entidades se incluyen en la CIE-10 como trastornos psicóticos agudos polimorfos y en el DSM-IV como psicosis reactivas breves5,6.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 44 años, ama de casa, casada y madre de una hija. La paciente presentó en mayo de 2000, coincidiendo con el fallecimiento de un familiar cercano, un cuadro consistente en confusión, mutismo y rigidez; a las 24 h de su inicio fue trasladada al servicio de urgencias hospitalario por su familia. No había antecedentes ni hallazgos médicos de interés, y entre los antecedentes psiquiátricos la familia relataba dos episodios similares al descrito que se resolvieron en menos de 48 h sin tratamiento. Uno en 1995 tras el fallecimiento del suegro y otro en 1999 sin factor desencadenante aparente. El ingreso duró 2 semanas y, durante el mismo, la paciente presentó trastorno del sueño, estereotipias verbales, acinesia, conducta negativista y oposicionista (estos últimos síntomas obligaron a aplicarle una sonda nasogástrica para asegurar la ingesta), ideas delirantes de referencia, perjuicio y persecución pobremente sistematizadas y lenguaje disgregado. Se instauró tratamiento con cloracepato intramuscular (150 mg/día); posteriormente se añadió haloperidol (10 mg/día) y levomepromacina (150 mg/día). Los neurolépticos debieron ser suspendidos a los 7 días de su ingreso ante la aparición de síntomas extrapiramidales, y se mantuvo hasta el momento del alta el tratamiento con ansiolíticos. Las exploraciones complementarias practicadas (tomografía axial computarizada [TAC] craneal, electroencefalograma [EEG], electrocardiograma [ECG], hemograma, estudio de coagulación, bioquímica general de suero y sistemático de orina) fueron normales. La evolución fue fluctuante, con variaciones incluso en un mismo día, observándose mejoría sostenida sólo en los 3 días previos al alta. Tras la recuperación, la paciente se refería a lo ocurrido "como si lo hubiera soñado".

La paciente permaneció asintomática y con un nivel de funcionamiento normal hasta octubre de 2000, momento en el que, sin causa desencadenante, la familia empezó a notarla irritable. La rápida evolución del cuadro la llevó nuevamente al hospital. Presentaba intensa angustia, ideas delirantes de referencia, perjuicio y persecución, nivel de conciencia fluctuante, lenguaje incoherente, conducta negativista y oposicionismo. Se instauró tratamiento farmacológico por vía oral con lorazepam (6 mg/día), haloperidol (6 mg/día) y biperideno (2 mg/día). Durante el ingreso presentó insomnio constante e importantes variaciones en la situación clínica, alternando momentos de perplejidad y negativismo cercanos al estupor con otros de gran inquietud psicomotriz y otros de apatía, tristeza y labilidad emocional. Ante la aparición de sintomatología afectiva, se asoció al tratamiento amitriptilina (75 mg/día) y se sustituyó el haloperidol por levomepromacina (75 mg/día) debido a la aparición de síntomas extrapiramidales. La clínica remitió totalmente a los 25 días del ingreso; al alta se pautó tratamiento con lorazepam (6 mg/día), levomepromacina (25 mg/día) y amitriptilina (75 mg/día). Tras un nuevo período asintomático la paciente reingresó en el mes de diciembre tras un corto lapso en el que presentó conducta extraña e irritabilidad que evolucionó hacia un cuadro brusco de verborrea, discurso reiterativo y perseverante, asociaciones por asonancia, incoherencia, inquietud psicomotriz y heteroagresividad. En este episodio no se observaron más factores precipitantes que el comienzo de la menstruación el día previo al ingreso. Se instauró tratamiento con benzodiacepinas (6 mg/día de clonazepam) y haloperidol (10 mg/día), siendo necesario utilizar la contención mecánica debido al estado de agitación. En los momentos de menor actividad la paciente se mostraba hipertímica, con escasa irradiación afectiva, suspicaz, irritable y hostil. Esta situación fue progresivamente sustituida en los días siguientes por desorganización conductual con predominio de desinhibición sexual y disgregación. Posteriormente se modificó el tratamiento (10 mg/día de haloperidol, 300 mg/día de levomepromacina y 4 mg/día de biperideno). Tras la aparición de fases de acinesia acompañadas de ideas delirantes de ruina y perjuicio pobremente sistematizadas se añadió al tratamiento carbamacepina (600 mg/día), con lo que se obtuvo mejoría completa en 72 h. Desde entonces la paciente se encuentra estabilizada y adaptada a su entorno con la siguiente pauta de tratamiento: olanzapina (10 mg/día) y carbamacepina (800 mg/día).

DISCUSIÓN

El caso expuesto muestra la dificultad que entraña el diagnóstico de los cuadros atípicos y minoritarios dentro de las psicosis, así como la predisposición a utilizar los antipsicóticos convencionales de forma maquinal para el tratamiento de cualquier cuadro clínico agudo en el que aparezcan síntomas psicóticos y/o desorganización conductual o de pensamiento. La falta de atención a las singularidades de estos casos en el momento de su presentación dificulta el proceso diagnóstico debido a la desaparición de algunos síntomas y a la posible aparición de efectos adversos medicamentosos. En el caso presentado, aparecen síntomas psicóticos que no son predominantes, y tanto el resto de los síntomas confusionales (perplejidad, estupor), psicomotores (enlentecimiento, acinesia, rigidez, estereotipias), afectivos (oscilaciones del estado de ánimo, angustia, irritabilidad) como la evolución (inicio y final bruscos, duración total siempre inferior a un mes y restitución ad integrum) orientan hacia la consideración de una psicosis cicloide. El diagnóstico se ve afianzado por la variabilidad de las circunstancias asociadas al inicio de los episodios, ya que se ha descrito que éstos pueden aparecer sin desencadenante, pero que también pueden asociarse a factores precipitantes como el parto, la menstruación o acontecimientos productores de tensión psicológica3,7.

Dentro de las psicosis cicloides y, dependiendo de la sintomatología predominante, Leonhard1 distinguió las psicosis de angustia-elación, las psicosis confusionales y las psicosis de la motilidad. Las formas clínicas no siempre son puras, ya que pueden aparecer con cierta frecuencia transiciones entre formas clínicas (un episodio de psicosis confusional a continuación de uno en el que predomine la alteración de la motilidad) o mezcla de síntomas (p. ej., síntomas motores asociados a una forma confusional)8. En el caso que nos ocupa existe una presentación polimorfa; no obstante, el predominio de la psicopatología del pensamiento (disgregación, desconexión del medio, perplejidad y estupor) induce a etiquetar el cuadro como una psicosis cicloide confusional. Entre las características que ayudan a la realización de un diagnóstico diferencial correcto figuran: la escasa duración e intensidad de los síntomas psicóticos y afectivos, que no tienen suficiente entidad como para justificar un diagnóstico de psicosis esquizofrénica, trastorno por ideas delirantes o psicosis afectiva; la recuperación total del nivel de funcionamiento habitual tras los episodios y, por último, a pesar de que la paciente vive las experiencias psicopatológicas en un estado de ensoñación, la realización de una crítica correcta de los episodios y la presencia de conciencia de enfermedad.

En cuanto al tratamiento, existe controversia sobre la utilización de neurolépticos en el tratamiento de las psicosis cicloides8. Aunque la respuesta a estos fármacos es buena, también existe una alta probabilidad de induccción de síntomas extrapiramidales (más en el caso de los neurolépticos convencionales de alta potencia) y de recaídas tras la retirada8. Por otra parte, la posibilidad de que estos trastornos estén causados por una alteración primaria de los neurotransmisores con fenómenos de hiperdopaminergia transitorios9 aconsejaría que los neurolépticos, en caso de ser utilizados, lo fueran solamente en la fase aguda8. Los datos aparecidos en los últimos años relativos a la eficacia de los nuevos antipsicóticos para el control de los síntomas afectivos10, unido a su mejor perfil de tolerancia, probablemente cambien el papel de los neurolépticos en estos cuadros. Con respecto al tratamiento a largo plazo orientado a la prevención de recidivas, se aconseja la utilización de fármacos estabilizantes del humor, como el litio o la carbamacepina, bien de forma aislada o bien asociados a neurolépticos, pauta terapéutica que se ha mostrado efectiva en el caso actual.

Bibliografía

1.Leonhard K. CITA
2.Kleist. CITA
3.Barcia D. CITA
4.Perris C. CITA
5.OMS. CITA
6.American Psychiatric Association. CITA
7.Severino SK, Yonkers KA. A literature review of psychotic symptoms associated with the premenstruum. CITA
Medline
8.Barcia D. CITA
9.Sigmund D, Mundt C. The cycloid type and its differentiation from core schizophrenia: a phenomenological approach. CITA
Medline
10.Guille C, Sachs GS, Ghaemi SN. A naturalistic comparison of clozapine, risperidone, and olanzapine in the treatment of bipolar disorder. CITA
Medline