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doi: 10.1016/j.psiq.2010.07.006

Utilización de clozapina en un caso de discinesias tardías: a propósito de un caso

Treatment of tardive dyskinesia with clozapine: A case report

Sara Arranz García a, , Olga González Irizar a, Imma Grau Joaquim b

a Hospital Psiquiátrico Universitario, Institut Pere Mata, Réus, Barcelona, España
b Unidad de Rehabilitación, Hospital Psiquiátrico Universitario, Institut Pere Mata, Reus, Barcelona, España

Palabras Clave

Discinesia tardía. Clozapina. Rehabilitación y esquizofrenia.

Keywords

Tardive dyskinesia. Clozapine. Rehabilitation and schizophrenia.

Resumen

La discinesia tardía es un efecto secundario grave de los antipsicóticos. A pesar de la introducción de los nuevos antipsicóticos, siguen existiendo casos de discinesias tardías. Hay pocos estudios sobre el tratamiento de estos trastornos del movimiento, pero la clozapina sigue siendo el fármaco más utilizado. A continuación presentamos un caso de un paciente con esquizofrenia que sufrió discinesias tardías tras la supresión de un tratamiento con zuclopentixol. Posteriormente se introdujo clozapina, mejorando el cuadro hasta la remisión clínica y consiguiendo una rehabilitación psico-social del paciente.

Artículo

Introducción

La disciensia tardía es un síndrome neurológico caracterizado por movimientos anormales repetitivos que aparecen en individuos predispuestos tras la exposición prolongada a antipsicóticos.

Antes de la introducción de los antipsicóticos, del 1 al 5% de los pacientes con esquizofrenia presentaban movimientos anormales similares. En consecuencia, es posible que el patrón de los trastornos del movimiento esté relacionado con la fisiopatología subyacente de la propia enfermedad1.

Los estudios realizados antes de la aparición de los antipsicóticos atípicos mostraban una variabilidad de la prevalencia desde el 5% hasta el 65%, dependiendo de las características demográficas y terapéuticas de la muestra2.

A pesar de esto, desde el inicio de los nuevos antipsicóticos, ha bajado considerablemente la incidencia de estos trastornos3.

Observación clínica

Paciente de 29 años de edad que ingresó en la unidad de rehabilitación (URH), tras la propuesta de su centro de salud mental para estudio de un trastorno del movimiento. No presentaba antecedentes médicos de interés. Como antecedentes familiares refería un hermano gemelo del padre con trastorno esquizofrénico y una hermana con esquizofrenia paranoide y en tratamiento con quetiapina.

Como datos biográficos: el mediano de tres hermanos, vivía con la madre y la pareja de esta. Nacido de un parto natural, sin complicaciones. Durante la infancia presentó un trastorno del lenguaje consistente en tartamudeo, que sufrió durante dos periodos de dos años y que remitió sin tratamiento. Realizó estudios hasta COU y comenzó una ingeniería técnica, que después de un año abandonó. En el momento del ingreso no trabajaba.

Como antecedentes psiquiátricos, inició el trastorno psiquiátrico a los 19 años, diagnosticado desde el principio de trastorno esquizoafectivo. Precisó cinco ingresos en la unidad de agudos, del último fue dado de alta dos meses antes de ingresar en la URH.

El paciente presentaba un trastorno del movimiento que se había iniciado siete meses antes con propulsiones linguales, compatibles con distonías agudas. Cuatro meses después inició un trastorno de la marcha que empeoró progresivamente. En aquel momento realizaba tratamiento con risperidona inyectable de larga duración 50mg cada 14 días, aunque había seguido tratamiento durante 8 años con zuclopentixol una ampolla de 200mg cada 15 días, que había sido suspendido un mes antes de iniciarse el trastorno del movimiento. De forma ambulatoria se realizaron cambios farmacológicos, iniciando tratamiento con olanzapina hasta 20mg/d, sin respuesta y en el momento del ingreso acudió con aripiprazol 15mg/d.

La exploración psicopatológica en el momento del ingreso mostraba: aspecto general conservado, vigil, consciente y orientado. Actitud sintónica. Alteraciones formales del lenguaje consistentes en movimientos tónico-clónicos de la lengua y tics fonéticos. No se observan alteraciones en cuanto al contenido del pensamiento, ni alteraciones sensoperceptivas. Hipotimia reactiva al trastorno del movimiento, sin ritmicidad del estado del ánimo. Ansiedad somática. Insight correcto.

Se observaba un trastorno del movimiento caracterizado por movimientos tónico-clónicos de la lengua, tics fonéticos y balanceo de la cadera. Refería tener conciencia del trastorno y de la presencia de los movimientos anormales.

Se decidió el ingreso para estudio y se realizaron las siguientes pruebas:

  • • Analítica general: bioquímica, fórmula leucocitaria , hormonas tiroideas, serologías de VIH, Hep B y C, LUES. Todo dentro de los límites de la normalidad.

  • • TAC cerebral, dentro de los límites de la normalidad.

  • • Electrocardioagrama sin alteraciones.

Durante el ingreso se suspendió toda la medicación antipsicótica, permitiendo tratamiento únicamente con clonazepam 1mg al día. Se realizó una interconsulta con el servicio de neurología para descartar la presencia de patología neurológica aguda. Tanto la clínica del paciente como el resultado de las pruebas complementarias sugirieron una discinesia producida por antipsicóticos.

Después de un mes sin tratamiento con fármacos neurolépticos, mejoró el trastorno del movimiento pero inició clínica psicótica de características paranoides. Se decidió la introducción de clozapina con mejoría de los síntomas paranoides.

Durante el ingreso se realizó con él un proyecto de rehabilitación comunitaria, marcándose como objetivo la integración laboral y social del paciente. Al alta de la Unidad acudió a un taller prelaboral, que superó con buen rendimiento. Actualmente el paciente realiza tratamiento con clozapina 400mg/d y no presenta discinesias. Trabaja en un Centro especial de trabajo y vive con su pareja en un piso.

Discusión

Desde que a principios de los años 90 se iniciase la comercialización de los nuevos antipsicóticos, han sido varios los estudios realizados para comprobar la incidencia o la prevalencia de los trastornos del movimiento. En cuanto a las discinesias tardías, se ha observado una disminución de la prevalencia, aunque no una desaparición completa de este efecto secundario4,5.

Una vez establecida una discinesia tardía no existe un tratamiento único y eficaz. Desde hace unos años se orientan algunos antipsicóticos como eficaces tanto para los síntomas psicóticos como para las discinesias. La clozapina se ha descrito como eficaz para las discinesias tardías pre-existentes y para las distonías tardías.

Se ha informado también que la fisostigimina, el cloruro de colina, la lecitina y el deanol (dimetilaminoetanol) pueden mejorar los síntomas. Pero los resultados fueron confusos y poco satisfactorios6.

Siguiendo las guías clínicas de la APA para el tratamiento de las discinesias tardías se recomienda la supresión de la medicación únicamente en aquellos casos en que el paciente esté estable o con pocos síntomas residuales. Entre las varias opciones está la reducción de la dosis o el cambio hacia una de los nuevos antipsicóticos atípicos. Con frecuencia, ello dará lugar a una reducción o remisión de la discinesia tardía. En algunos pacientes puede producirse un aumento inicial de los síntomas tras la supresión del tratamiento o la reducción de la dosis (discinesia de abstinencia), tal como ocurrió en nuestro paciente en el momento de la supresión del zuclopentixol. Si la supresión de la medicación o la reducción de la dosis no produce una mejoría sustancial de los síntomas en un plazo de 6 a 12 meses, debe evaluarse la gravedad y el grado de las molestias.

Se han realizado varios estudios para valorar la eficacia de la clozapina para el control de los movimientos anormales (Tabla 1), a pesar de que ninguno de los estudios tuvo un diseño adecuadamente controlado, el paso a clozapina constituye la opción terapéutica preferida7.

Tabla 1. Estudios sobre la eficacia de clozapina en pacientes con discinesias tardías

Autores Tipo estudio Número pacientes Duración Resultados
Simpson 9 Prospectivo 12 18 semanas Eficaz en las dicinesias tardías y en las distonías
Tamminga 10 Doble ciego   12 meses Eficaz en las dicinesias tardías y en las distonías
Bassit 11 Prospectivo 7 6 meses Disminución del 52% de las discinesias y del 50% de las distonías
Modestin 12 Doble ciego 200 3 años Ausencia de reducción de la prevalencia de DT
Spivak 13 Prospectivo 20 18 semanas Eficaz en las dicinesias tardías y en las distonías

Adaptado de Llorca et al 14 .

La presencia de discinesias tardías supone un obstáculo añadido para la difícil rehabilitación sociolaboral del enfermo mental8. Merece la pena recalcar que la discinesia puede aparecer cuando el paciente ha logrado una remisión en la sintomatología esquizofrénica. Es muy importante considerar que el rechazo originado por los trastornos del movimiento constituye una dificultad añadida al proceso de rehabilitación.

En nuestro caso se observa como la clozapina es eficaz con la clínica psicótica y no le produce efectos extrapiramidales. Además se trata de un paciente que una vez superado este trastorno pudo realizar un proyecto rehabilitador y ha conseguido llevar una vida normalizada.

Autor para correspondencia. sarranzgarcia@hotmail.com

Bibliografía

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3.Friedman J.H. Historical perspective on movement disorders. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 9):3-8.
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4.Kane J.M. Tardive dyskinesia rates with atypical antipsychotics in adults: Prevalence and Incidence. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 9):16-20.
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6.Soler Insa P, Gascón Barrachina J. Efectos secundarios e indeseables. En: Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. 3.a ed., Barcelona: Ars Médica; 2005. p. 631–41.
7.American Psychiatric Association. Guia clínica para el tratamiento de la esquizofrenia. En: Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica, 2003. p. 491–570.
8.Boumans CE, De Mooij K, Koch P, Van’t Hof M, Zitman F. Is the social acceptability of psychiatric patients decreased by orofacial dyskinesia?. Schizophr Bull. 1994; 20:339-44.
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11.Bassit DP, Louza Neto M.R. Clozapine efficacy in tardive dyskinesia in schizophrenic patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998; 248:209-11.
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12.Modestin J, Stephan PL, Enri T, Umari T. Prevalence of extrapiramidal syndromes in psychiatric inpatients and the relationship of clozapine treatment to tardive dyskinesia. Schizophr Res. 2000; 42:223-30.
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