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doi: 10.1016/j.psiq.2012.10.002

Revisión de los antipsicóticos atípicos en la ansiedad

Review of atypical antipsychotics in anxiety

Nienke C.C. Vulink a, , Martijn Figee a, Damiaan Denys bca

a Departamento de Psiquiatría, Academic Medical Center, Universidad de Amsterdam, Amsterdam, Holanda
b Netherlands Institute for Neuroscience, Amsterdam, Holanda
c Institute of the Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences, Amsterdam, Holanda

Palabras Clave

Antipsicóticos atípicos. Trastornos de ansiedad. Trastorno obsesivo-compulsivo.

Keywords

Atypical antipsychotics. Anxiety disorders. Obsessive-compulsive disorder.

Resumen

Los antipsicóticos atípicos se utilizan de manera creciente en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, ya sea en monoterapia o como tratamiento combinado. Esta es la primera revisión en la que se presenta el uso de los antipsicóticos atípicos en monoterapia o como potenciación en pacientes con trastornos de ansiedad primarios o con (trastornos) de ansiedad correspondientes a una comorbilidad de la esquizofrenia, el trastorno bipolar (TBP) o el trastorno depresivo mayor (TDM). Incluimos en la revisión un total de 49 ensayos de diseño abierto, 32 ensayos aleatorizados y controlados con placebo (EACpl) y 5 ensayos aleatorizados y controlados sin un grupo placebo, con casi 6.000 pacientes (diseño abierto: 1.710, aleatorizados: 4.145). Un número creciente de EACpl muestran resultados prometedores en un 27-71% de los pacientes con trastornos de ansiedad primarios o comórbidos tratados con antipsicóticos atípicos en monoterapia o con un tratamiento de potenciación. Sin embargo, las deficiencias metodológicas de los estudios incluidos pueden limitar las conclusiones de esta revisión y está justificada la realización de ensayos controlados con placebo más amplios para comparar el tratamiento estándar en monoterapia o de potenciación con antipsicóticos atípicos frente al de placebo. Además, las tasas de abandono del tratamiento más elevadas y los efectos secundarios del empleo de antipsicóticos atípicos pueden limitar el uso de estos fármacos en pacientes con trastornos de ansiedad.

Abstract

Atypical antipsychotics are increasingly used for treatment of anxiety disorders, either in monoor combination therapy. This is the first review reporting on the use of atypical antipsychotics in monotherapy or augmentation in patients with primary anxiety disorders or anxiety (disorders) comorbid to schizophrenia, bipolar disorder (BPD) and major depressive disorder (MDD). We included 49 open-label trials, 32 randomized, placebo-controlled trials (RCTpls) and five randomized controlled trials without placebo arm with almost 6,000 patients (open-label: 1,710, randomized: 4,145). An increasing number of RCTpls show promising results in 27–71% of patients with primary or comorbid anxiety disorders who were treated with monotherapy atypical antipsychotics or augmentation therapy. However, methodological flaws of included studies may limit conclusions of this review and larger placebo-controlled trials are warranted comparing standard treatment with monotherapy and augmentation therapy of atypical antipsychotics and placebo. In addition, higher dropout rates and side effects from treatment with atypical antipsychotics may limit the use of atypical antipsychotics in patients with anxiety disorders.

Artículo

Introducción

Se ha establecido claramente la eficacia de los antipsicóticos atípicos en la esquizofrenia y en los trastornos bipolares. Recientemente, un número creciente de ensayos clínicos han descrito el uso de estos fármacos también en los trastornos de ansiedad. Aunque se han obtenido resultados prometedores tanto con la monoterapia como con el tratamiento combinado con antidepresivos en pacientes con ansiedad asociada a esquizofrenia, trastorno bipolar (TBP) o trastorno depresivo mayor (TDM); la eficacia de los antipsicóticos atípicos en trastornos de ansiedad no está clara. Se han publicado diversas revisiones sobre los antipsicóticos atípicos en los trastornos de ansiedad (Brooke et al., 2005, Fountoulakis et al., 2004, Gao et al., 2006, Jeste y Dolder, 2004, Nemeroff, 2005), pero en ellas se incluyen principalmente descripciones de casos y ensayos de diseño abierto. Dado el número creciente de ensayos controlados y aleatorizados con o sin grupo placebo que se han publicado recientemente, nuestro objetivo aquí es resumir mediante una revisión descriptiva el conocimiento actualmente existente sobre la eficacia y la tolerabilidad de los antipsicóticos atípicos en la monoterapia y el tratamiento combinado en pacientes con trastornos de ansiedad primarios y comórbidos.

Procedimientos experimentales

Se realizó una búsqueda de ensayos abiertos y ensayos aleatorizados y controlados (doble ciego) en la literatura médica en lengua inglesa registrada en MEDLINE, PsychINFO (1967-2010) y Embase (1974-2010), con el empleo de las siguientes palabras clave: quetiapine, olanzapine, risperidone, aripiprazole, ziprasidone, clozapine, atypical antipsychotic, anxiety, and the DSM-IV diagnoses of obsessive-compulsive disorder (OCD), post-traumatic stress disorder (PTSD), social anxiety disorder (SAD), panic disorder (PD), agoraphobia y generalized anxiety disorder (GAD). Los resultados de la búsqueda se limitaron a los ensayos abiertos y los EAC de pacientes adultos. Se han incluido, además, en la revisión los ensayos abiertos y los ensayos aleatorizados y controlados (doble ciego) de (los trastornos de) ansiedad presentes como comorbilidad en pacientes con diagnósticos primarios de esquizofrenia, trastorno bipolar (TBP) o trastorno depresivo mayor (TDM). Recurrimos también a un registro de resultados de ensayos clínicos (Clinicaltrial.gov) con objeto de incluir todos los posibles ensayos de medicación con antipsicóticos atípicos en los trastornos de ansiedad.

Clasificamos los ensayos identificados en los siguientes grupos: a) la monoterapia y el tratamiento de potenciación con antipsicóticos atípicos en pacientes con diagnósticos primarios de esquizofrenia, trastorno bipolar (TBP), trastorno depresivo mayor (TDM) o (trastornos de) ansiedad comórbida; b) monoterapia con antipsicóticos atípicos en trastornos primarios de ansiedad, y c) potenciación del tratamiento con antipsicóticos atípicos en trastornos primarios de ansiedad. Por otro lado, clasificamos también los ensayos en función de su diseño: a) ensayos abiertos; b) ensayos controlados y aleatorizados (EAC) sin grupo placebo, y c) ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo (EACpl), y resumimos los cambios medios en cuestionarios similares utilizados para el diagnóstico y en las tasas de respuesta de los ensayos incluidos en relación con el diseño de los estudios. Las conclusiones respecto a la eficacia de los antipsicóticos atípicos en (los trastornos de) ansiedad y en el TOC se basaron únicamente en los ensayos en los que se utilizó un cuestionario de ansiedad o bien la escala Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) para evaluar la gravedad de la ansiedad o los síntomas de TOC, y dichas conclusiones se clasificaron en relación con el diseño de los estudios incluidos. Para comparar la proporción de pacientes que completaron el estudio en cada EACpl, utilizamos una prueba de U de Mann-Whitney. Todas las pruebas fueron bilaterales y se utilizó un nivel de α de 0,05 para determinar la significación estadística. Los datos se analizaron con el programa Statistical Packaged for Social Sciences versión 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill, EE. UU.).

Resultados

La búsqueda realizada identificó 49 ensayos abiertos, 32 EAC que incluían un grupo placebo (EACpl), cuatro EAC sin grupo placebo (EAC) y un estudio doble ciego de grupos cruzados, con un total de 5.855 pacientes con trastornos de ansiedad. En primer lugar, encontramos 10 ensayos abiertos y 6 EACpl de monoterapia y de tratamiento de potenciación con antipsicóticos atípicos en pacientes con diagnósticos primarios de esquizofrenia, trastorno bipolar (TBP), trastorno depresivo mayor (TDM) y (trastornos de) ansiedad comórbida (Tabla 1). Identificamos, además, 12 ensayos abiertos, 8 EACpl, un estudio doble ciego de grupos cruzados y un EAC de la monoterapia con antipsicóticos atípicos en trastornos primarios de ansiedad (Tabla 2). Por último, encontramos 27 ensayos abiertos, 18 EACpl y 3 EAC del tratamiento de potenciación con antipsicóticos atípicos en trastornos de ansiedad (Tabla 3).

Tabla 1. Antipsicóticos atípicos en la esquizofrenia primaria, el trastorno bipolar o el trastorno depresivo mayor con comorbilidad de trastornos de ansiedad (n=16)

Indicación Medicación Mono o Pot RT o no tratado anteriormente Autor Año de publicación N Dosis media [DE] o rango (mg/d) Diseño Duración del ensayo (semanas) Disminución en el cuestionario (%) p Análisis de pacientes que completaron el estudio/ITT/LOCF Completan el estudio N (%) Criterios de respuesta; respondedores N (%)
Esquizofrenia/trastorno esquizoafectivo con comorbilidad de ansiedad (trastornos)
Quetiapina Mono RT Kasper 2004 415 432 Abierto 156 BPRS Factor I a media (IC 95%): 6 semanas: −1,13 (50)156 semanas: −1,33 (34) ? 382 (92) Sin criterios de respuesta
Risperidona Mono RT Blin 1996 21 b 7,4 Abierto 4 PAS 34,1 (57)PANNS 44,7 (36)BPRS 25,8 (37)CGI 2,3 (50) < 0,05< 0,05< 0,05< 0,05 ITT/LOCF 17 (81) Disminución de PANNS ≥ 20%; 17 (81) o disminución BPRS ≥ 20%; 18 (86)
Olanzapina Mono RT Tollefson 1998 335 c Olanzapina: baja 6,6 (1,4)medio (11,6–1,5)alto 16,3 (1,6)haloperidol: 16,4 (4) EACpl 6 BPRS Factor I a : ol bajo: 1,1 (13)ol medio: 3,4 (38)ol alto: 3,5 (36)frente a pl 1,4 (16) y haloperidol 3 (31) NSp=0,042p=0,046NS ITT/LOCF 263 (74) (sin distinción entre los grupos de tratamiento) Sin criterios de respuesta
Quetiapina Mono RT Buckley 2004 426 150-750 EACpl 6 BPRS ítem ansiedad? < 0,001 ? Pacientes que completan el estudio: ? (96) que frente a ? (97) pl Sin criterios de respuesta
Risperidona Mono ? Littrell 2003 24 17 (4,3) Abierto 26 PANNS (puntuación total) 28,3 (34)PANNS (ítems de ansiedad) 2,2 (52) =0,0003< 0,0001 ? ? Sin criterios de respuesta
Aripiprazol mono ? Stern 2009 16-10 d 26 (6,8) Abierto 8 semanas+10 meses A corto plazo: LSAS 18,8 (25)SDS 11,9 (72)QOL 1 (53)Fase de extensión: LSAS 11 (24)SDS+0,7 (15)QOL 0,1 (3) p=0,013p=0,001p=0,001nsnsns ITT/LOCF Pacientes que completan el estudio a corto plazo 14 (88); fase de extensión 7 (70) Sin criterios de respuesta
 
Esquizofrenia con comorbilidad de síntomas OC
Aripiprazol Mono Sin tratamiento previo Glick 2008 11 Mono: 10-30 Abierto 6 Y-BOCS 13 (52)CGI-S 1,1 (27)CGI-I 2,3   Completan el estudio 7 (64) Disminución de Y-BOCS ≥ 35% o CGI-I 1 o 2 6 (40)
 
Trastorno bipolar con comorbilidad de ansiedad (trastornos)
Quetiapina Mono RT Hirschfeld 2006 539 e 300 o 600 EACpl 8 HAM-A Q300 9,9 (53%)HAM-A Q600 10,8 (58%) < 0,001< 0,001 ? que 300: 121 (69)que 600: 98 (54)pl: 107 (59) Sin criterios de respuesta
Olanzapina Mono+Pot ? Tohen 2007 359 f Mono: 9,9Pot: 7,7 ol y 41,1 fluo EACpl 8 Mono: HAM-A 15 (67) ol frente a 11 (48) plPot: HAM-A 16,6 (70) ol frente a 11 (48) pl = 0,002=0,002 ? Mono: 71 (42) ol frente a 60 (38) plPot: 19 (61) ol frente a 60 (38) pl Disminución de HAM-A ≥ 50%; la probabilidad de alcanzar una respuesta en la HAM-A fue 2 veces superior en los pacientes tratados con la combinación de olanzapina-fluoxetina en comparación con los tratados con placebo (RR: 2,00; NNT: 3,33) o 1,7 veces mayor que con olanzapina en monoterapia
Risperidona Mono RT+no tratados con anterioridad Sheehan 2009 111 2,5 (1,1; 0,5-4) EACpl 8 HAM-A ? (gráfico solamente)CGI-21 Ansiedad ? (gráfico solamente) nsns ITT/LOCF 27 (55) risp frente a 36 (68) pl 50% de mejoría final en parámetros de eficacia? (gráfico solamente) ns
 
Trastorno bipolar con comorbilidad de trastorno obsesivo-compulsivo
Aripiprazol Mono Sin tratamiento previo Uguz 2010 3 15-25 Abierto 8 Y-BOCS 17 (57) nd nd nd nd
 
Trastorno depresivo mayor con comorbilidad de trastornos de ansiedad
Quetiapina Pot RT Adson 2004 11 180 Abierto 9 HAM-A 19 (76)HAM-D 15 (72)SAI 21 (41) < 0,0001< 0,0001< 0,001< 0,001 ITT/LOCF 10 (91) ?
Quetiapina Pot RT Targum 2005 21 105 Abierto ? HAM-A 17 (67)HAM-D 7 (48) < 0,001 ? ? ?
Quetiapina Pot RT Yargic 2004 120 ? Abierto ? ? ? ? ? Sin criterios de respuesta
Quetiapina Pot RT McIntyre 2007 58 182 [69] (200-600) EACpl 8 HAM-A 12,5 (55) que frente a 5,9 (26) pl =0,002 ITT 18/29 (62) ol frente a 16/29 (55) pl Disminución de HAM-A ≥ 50%: 62% (n?) frente a 28% (n?) (p=0,02)
Aripiprazol Pot RT Adson 2005 10 5-20 Abierto 9 HAM-A 20,6 (80) HAM-D 13,5 (59) y SDS 11,7 (64) < 0,001< 0,001?? ITT/LOCF 8 (80) Sin criterios de respuesta

?: desconocido; AD: antidepresivo; Pot: potenciación; BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale; CGI: escala Clinical Global Impression Improvement; IC: intervalo de confianza; EACpl: ensayo clínico aleatorizado y doble ciego; HAM-A: Hamilton Rating Scale for Anxiety; HAM-D: Hamilton Depression Rating Scale; ITT: intención de tratar; LOCF: extrapolación de la última observación disponible; Mono: monoterapia; nd: no disponible; NNT: número necesario a tratar; OC: obsesivo–compulsivo; ol: olanzapina; PANNS: Positive and Negative Syndrome Scale; PAS: Psychotic Anxiety Scale; pl: placebo; que: quetiapina; Q300: quetiapina 300 mg; Q600: quetiapina 600 mg; EAC: ensayo clínico aleatorizado sin grupo placebo; EACpl: ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo; risp: risperidona; RR: riesgo relativo; SDS: Sheehan Disability Scale; RT: resistente al tratamiento; vs: versus; Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.

a BPRS Factor I=ítems de la Brief Psychiatric Rating Scale: preocupaciones somáticas, ansiedad, sentimientos de culpa y depresión.
b Cinco pacientes del grupo de risperidona tomaban medicación antidepresiva (4 ISRS y 1 ATC) y 3 pacientes del grupo placebo tomaban medicación antidepresiva (2 ISRS y 1 ATC).
c Olanzapina baja (n=65), olanzapina media (n=64), olanzapina alta (n=69), haloperidol (n=69), placebo (n=68).
d Fase a corto plazo de 8 semanas (n=16), seguido de fase de extensión de 10 meses (n=10).
e Quetiapina 300 mg/día (n=175), quetiapina 600 mg/d (n=182), placebo (n=182).
f Olanzapina en monoterapia (n=168), olanzapina+fluoxetina (n=31), placebo (n=160).

Tabla 2. Monoterapia con antipsicóticos atípicos en trastornos de ansiedad (n=22)

Indicación Medicación RT o no tratado anteriormente Autor Año de publicación N Dosis media [DE] o rango (mg/d) Abierto o EAC Duración del ensayo (semanas) Disminución en el cuestionario (%) p Análisis de pacientes que completan el estudio/ITT/LOCF Pacientes que completan el estudio N (%) Criterios de respuesta; respondedores N (%)
Trastorno de ansiedad generalizada
Olanzapina ? Klieser 2000 25 2,5-10 Abierto 4 CGI ?HAM-A 21,6 (74)STAI X1: 10,6 (19)STAI X2 6,1 (11) < 0,001?< 0,001< 0,001 ? 25 (100) Sin criterios de respuesta
Ziprazidona RT Snyderman 2005 13 50,1 [9,6] 20-80 Abierto 7 HAM-A 11,2 (55)HAM-D 7,1 (56)HAD-A 3,7 (36)SDS+6,8 (35)CGI-S 1,5 (36)CGI-I 2 (54) < 0,001< 0,003< 0,003= 0,014< 0,001 ITT/LOCF ? Disminución de HAM-A ≥ 50%; 7 (54) o CGI-I 1 o 2; 11 (84)
Ziprasidona RT Lohoff 2010 62 20-80 EACpl 8 HAM-A 8,3 (?) zipra, 11,1 (?) pl ns ITT/LOCF 57 (92) Sin criterios de respuesta
Quetiapina XR ? Bandelow 2010 873 Q50 (n=221) o Q150 (n=218) o par (n=217) o pl (n=217) EACpl 8 HAM-A: − 14,0 (52)Q50-16,0 (60)Q150-14,5 (53) par frente a − 12,3 (45) pl < 0,05< 0,001< 0,001 ITT/LOCF 676 (77) Disminución de HAM-A ≥ 50%; 137 (63) 50 que, 153 (71) 150 que, 141 (66) par 20 113 (52) pl
 
Trastorno por estrés postraumático
Olanzapina 8 no tratados anteriormente+40 RT Petty 2001 48 14 5-20 Abierto 8 CAPS 25,4 (30)CGI-I 2,74 HAM-A 7,98 (32)HAM-D 7 (30)BPRS 1,2 (38) < 0,001< 0,001< 0,001= 0,042 Completan el estudio 3 (100) Sin criterios de respuesta
Olanzapina (frente a n=27 flufenazina) RT Pivac 2004 28 5-10 Abierto 6 Escala de TEPT de Watson ?(gráfico solamente) PANSS? (gráfico solamente)CGI-I 1,57 ol (?) frente a 3,15 fl (?)PGI-I 1,68 ol (?) frente a 3,48 fl (?) = 0,000= 0,000< 0,05< 0,05 ? ? Sin criterios de respuesta
Quetiapina ? Stathis 2005 6 50-200 Abierto 6 TSCC 21 (28) < 0,01 ITT 6 (100) Sin criterios de respuesta
Quetiapina RT Kozaric-Kovacic 2007 56 335,75 [85,25] Abierto 8 CAPS 40,1 (45)CGI-I 4 (71)PANSS 85,8 (63) < 0,001< 0,001< 0,001 Completan el estudio 53 (95) Sin criterios de respuesta
Aripiprazol ? Villarreal 2007 22 12,95 Abierto 12 CAPS ? PANNS ? HAM-A ? HAM-D ? = 0,011 LOCF 13 (60) Disminución de CAPS ≥ 20%; 14 (64)
Aripiprazol No tratados anteriormente (n=7) Uso actual o previo de medicación (n=25) Mello 2008 32 9,6 (4,3, 3,75-15) Abierto 16 CAPS 31,3 (38)   ITT/LOCF 23 (72) Disminución de CAPS ≥ 30%;
Olanzapina ? Butterfield 2001 15 14,1 EACpl 10 TOP-8 6,7 (35) ol frente a 11,3 (52) plSPRINT 13,6 (43) ol frente a 14,3 (41) plDTS 34,2 (37) ol frente a 39,8 (42) plSDS 7,7 (39) ol frente a 8 (37) pl nsnsnsns LOCF 7/10 (70) ol frente a 4/5 (80) pl CGI-I 1 o 2; 6 (60) ol frente a 3 (60) pl
Risperidona a RT Reich DB 2004 21 2,05 EACpl 8 CAPS 1 ?CAPS-2 29,6 (47) risp frente a 18,6 (28) pl ns= 0,015 ITT/LOCF 9/12 (75) risp frente a 7/9 (78) pl Sin criterios de respuestaEn el texto: > 50% de reducción de CAPS-2: p=0,015
Risperidona ? Padala 2006 20 2,62 EACpl 10 TOP-8 ? (gráfico solamente)CAPS:? (gráfico solamente) nsns ? 9/11 (82) risp frente a 6/9 (67) pl Sin criterios de respuesta
 
Trastorno por estrés postraumático e insomnio
Quetiapina RT Robert 2005 20 100 Abierto 6 PSQI 7,9 (50)PSQI-A 2,2 (23) < 0,001= 0,008 ITT/LOCF 18 (90) Sin criterios de respuesta
 
Trastorno de ansiedad social
Quetiapina No tratados anteriormente (n=12) RT (n=1) Schutters 2005 13 250 Abierto 12 LSAS? (37%) ? LOCF 13 (100) Puntuación CGI-I de 1 o 2; 9 (69%)
Quetiapina ? Vaishnavi 2007 15 147 EACpl 8 BSPS 10,1 (22) que frente a 6 (14) pl ns ITT ? CGI-I 1 o 2; ? (40) que frente a ? (0) pl o Reducción de BSPS ≥ 50% ? (20) que frente a ? (0)
Quetiapina ? Donahue 2009 24 25 y placebo b Doble ciego, grupos cruzados 2 PRCS 21,9 (?) que frente a 22,5 (?) pl ns ? 20/24 (83) Sin criterios de respuesta
Olanzapina ? Barnett 2002 12 9 EACpl 8 BSPS 14 (37) ol frente a 3,4 (7) plSPIN 20,3 (58) ol frente a 6 (12) plLSAS 42,3 (47) ol frente a 20,2 (19) plSDS 6,7 (38) ol frente a 2,6 (15) pl = 0,02= 0,01nsns LOCF 4/7 (57) ol frente a 3/5 (60, p=?) pl CGI-I 1 o 2; 3/5 (60) ol frente a 0 pl
 
Trastorno de angustia (pánico)
Risperidona frente a paroxetina ? Prosser 2009 56 0,53 (0,125-1) risp frente a 30 (n=22) par+40 (n=1) par EAC 8 CGI 1,6 (36) risp frente a 1,2 (32) parPDSS 5,6 (42) risp frente a 4 (33) parHAM-A 11,3 (45) risp frente a 11,5 (42) parSPAS-p+2,2 (3) risp frente a 2,9 (3) par nsnsnsns ITT/LOCF 20/32 (61) risp frente a 9/23 (39) par Sin criterios de respuesta
 
Ansiedad respecto a cirugía dental
Ziprasidona no tratado anteriormente Wilner 2002 90 (3×30) Dosis única por vía oral de ziprasidona 20 mg frente a diazepam 10 mg frente a pl EACpl - Escala EAV de la ansiedad 0-10: solamente gráfico (± 6,5 a 3 zi)zipra frente a pl zipra frente a diazepam p=0,05ns ? 90 (100) ?
 
Trastorno obsesivo-compulsivo;
Clozapina RT McDougle 1995 12 ? Abierto 10 Y-BOCS ns, CGI ns, HDRS ns     12 (100) Criterios de respuesta: ? no respondedores
Aripiprazol 5 no tratados anteriormente3 RT Connor 2005 8 10-30 Abierto 8 Y-BOCS 6,3 (26)CGI-I 3 ns pacientes que completan el estudio 5 (71) Disminución de Y-BOCS ≥ 30% y CGI-I 1 o 2; 2/5 (40)

?: desconocido; Pot: potenciación; BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale; BSPS: Brief Social Phobia Scale; CAPS: Clinician-Administered PTSD Screen; CAPS-1: Clinician-Administered PTSD Screen versión 1 mes; CAPS-2: Clinician-Administered PTSD Screen versión 1 semana; CGI: puntuación Clinical Global Impression; CGI-I: escala Clinical Global Impression Improvement; CGI-S: escala Clinical Global Impression Severity of Symptoms; EACpl: ensayo aleatorizado doble ciego; DTS: Davidson Trauma Scale; esc: escitalopram; fl: flufenazina; HAM-A: Hamilton Rating Scale for Anxiety; HAM-D: Hamilton Depression Rating Scale; ITT: intención de tratar; LOCF: extrapolación de la última observación disponible; LSAS: Liebowitz Social Anxiety Scale; Mono: monoterapia; OC: obsesivo-compulsivo; ol: olanzapina; PANNS: Positive and Negative Syndrome Scale; par: paroxetina; PGI-I: Patient Global Impression Improvement Scale; pl: placebo; PRCS: Personal Report of Confidence as a Speaker PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index; PSQI-A: Pittsburgh Sleep Quality Index Addendum; que: quetiapina; Q50: quetiapina 50 mg; Q150: quetiapina 150 mg; Q300: quetiapina 300 mg; Q600: quetiapina 600 mg; EAC: ensayo clínico aleatorizado; risp: risperidona; RR: riesgo relativo; SDS: Sheehan Disability Scale; IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; SPIN: Social Phobia Inventory; EAC: ensayo aleatorizado doble ciego sin grupo placebo; EACpl: ensayo aleatorizado; doble ciego controlado con placebo; SPAS-P: Sheehan Panic Anxiety Scale-Patient; SPRINT: Short PTSD Rating Interview; STAI: State-Trait; Anxiety Inventory; TOP-8: escala Treatment Outcome PTSD; TSCC: Traumatic Symptom Checklist in Children; RT: resistente al tratamiento; EAV: escala analógica visual; Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Scale; zipra: ziprazidona.

a Cinco pacientes del grupo de risperidona utilizaban medicación antidepresiva (4 pacientes con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), uno con antidepresivo tricíclico (ATC)) y 3 con placebo tomaban medicación antidepresiva (2 ISRS y 1 ATC).
b Dos exposiciones virtuales a hablar en público: una precedida de quetiapina 25 mg y otra precedida de placebo.

Tabla 3. Potenciación con antipsicóticos atípicos en los trastornos de ansiedad (n=48)

Indicación Medicación RT o no tratado con anterioridad+n Autor Año de publ. Media [DE] o rango de dosis (mg/d) Duración de ensayo abierto o EAC (semanas) Disminución en el cuestionario (%) p Análisis de pacientes que completaron el estudio/ITT/LOCF Completan el estudio N (%) Criterios de respuesta; respondedores N (%)
Trastorno de angustia (pánico)
Olanzapina TP: n=15 TP+AG: n=16 RT 31 Sepede et al., 2006 5 Abierto 12 N crisis de angustia (ataques de pánico): 4,5 (82) TP y 4,5 (71) PDAG ACQ: 14,5 (79) TP y 29,9 (70) PDAG HAM-A: 14,2 (73) TP y 20,8 (76) PDAG HAM-D: 6,8 (70) TP y 6,8 (49) PDAG < 0,001< 0,001< 0,001< 0,001 ? 26 (84) TP (n=13) frente a TP+AG (n=13) CGI-I 1 o 2 y reducción de crisis de angustia (ataques de pánico) ≥ 50%; 21 (82)
Olanzapina RT 15 Hollifield et al., 2005 12,3 (2,5-20) Abierto 8 PAI: número crisis/sem 6,1 a 1,1 ansiedad anticipatoria: 32% a 8% del díaPPPD: ?CGI-S: 4,6 a 2,6 < 0,01=0,01< 0,01< 0,000 ? 10 (67) Sin criterios de respuesta
Aripiprazol RT 10 Hoge et al., 2008 10,5 (4,95; 5-30) Abierto 8 PDSS 2,2 (14)CGI-S 0,8 (17) ns< 0,05 ITT/LOCF 7 (70) CGI-I 1 o 2; 1 (10)
 
Trastorno de ansiedad generalizada
Quetiapina RT 22 Simon et al., 2008 120,5 (25-400) EACpl 8 HAM-A 2,6 (16) que frente a 0,3 (2) plCGI-S 0,7 (20) que frente a 0,6 (14) plMADRS 1,2 (10) que frente a 0,72 (58) pl nsnsns ITT 6/11 (55) que frente a 10/11 (91) pl CGI-I 1 o 2; 6 (54) que frente a 5 (45) pl
Aripiprazol RT 9 Menza et al., 2007 13,9 Abierto 6 HAM-A 12 (46) CGI-I: 8 de 9 presentaron una CGI-I de 1 o 2 < 0,0001 ? 8 (89) Disminución de HAM-A ≥ 50% 5 (56)
Risperidona TP (n=7) TAS (n=7) TAG (n=16) RT 30 Simon et al., 2006 1,12 [0,68] (0,25-3) Abierto 8 HAM-A 5,97 (26) CGI-S 1,53 (31) HAM-D 3,84 (25) Q-LES-Q+5,33 (10) SDS 5,83 (40) ASI 6,5 (23) Pacientes con TP: PDSS (30) Pacientes con TP: pánico CGI-S 1 (21) Pacientes con TAS: LSAS 42,9 (53) Pacientes con TAG: HAM-A 6,75 (27) = 0,0005 < 0,000 = 0,0006 = 0,017 = 0,0001 = 0,035 = 0,046ns = 0,015, = 0,006 ? 21 (70) Sin criterios de respuesta
Risperidona RT 39 Brawman-Mintzer et al., 2005 1,1 [0,4](0,5-1,5) EACpl 5 HAM-A 9,8 (44) risp frente a 6,2 (30) plHAM-A ansiedad psíquica 6,3 (?) risp frente a 3,8 (?) pl = 0,034= 0,047 ITT 15/19 (79) risp frente a 16/20 (80) pl CGI-I 1 o 2; 11 (58) risp frente a 7 (35) pl
Risperidona RT 417 Pandina 2007 ? EACpl 4 PaRTS-A 8,5 (?) risp frente a 7,6 (?) pl ns ? ? ?
Aripiprazol RT 17 a Worthington et al., 2005 7,5-30 Abierto 12 CGI-S 1,6 (30)CGI-I 2,4 < 0,001? ITT/LOCF 12 (71) CGI-I 1 o 2; 10 (59)
Aripiprazol RT 13 Hoge et al., 2008 10,5 (4,95; 5-30) Abierto 8 PDSS 6,7 (29)CGI-S 1,2 (25) ≤ 0,01≤ 0,01 ITT/LOCF 10/13 (77) CGI-I 1 o 2; 3 (23)
Olanzapina 24 RT Pollack et al., 2006 8,7 [7,1] (2,5-20) EACpl 6 HAM-A 7 (40) ol frente a 3,9 (17) plHAM-D 5,1 (40) ol frente a 2,2 (14) plASI 7,6 (31) ol frente a + 0,4 (2) pl nsnsns ? 7/12 (58) ol frente a 10/12 (82) pl Disminución de HAM-A ≥ 50%; 5 (55) ol frente a 1 (8, p=0,046) pl o a CGI-S < 3; 6 (67) ol frente a 1 (8, p=0,02) pl
 
Trastorno por estrés postraumático
Quetiapina Pot (n=18) Mono (n=2) RT 20 Hamner et al., 2003 100 Abierto 6 CAPS 22,3 (25)CGI-I: 11 tuvieron 2 o 3, 5 tuvieron 1 y 4 tuvieron 0PANSS 8,7 (11) < 0,0005< 0,007 LOCF 19 (95) Disminución de CAPS-2 ≥ 20%; 12 (63) CGI-I 1 o 2; 11 (58)
Quetiapina RT 68 Sokolski et al., 2003 155 [130] Abierto 180 días Sin cuestionario   Completaron el estudio ? Sin criterios de respuesta
Quetiapina RT 15 Ahearn et al., 2006 216 Abierto 8 CAPS 34 (42)TOP-8 9 (45)DTS 35 (44)CGI-S 1 (?)PSQI 12,5 (42)HAM-D 10,5 (58) = 0,001= 0,002= 0,0033= 0,0045= 0,004= 0,0029 LOCF 14 (93) Disminución de CAPS ≥ 30% y CGI-I ≤ 2; 8 (53)
Quetiapina ? (n=175) frente a prazosina (n=62) Byers, 2010 101 (6 meses) que, 135 (6 años) que (25-600) Cohorte prospectiva histórica de 6 meses + 3-6 años Efectividad a corto plazo 62% de mejoría, sin cuestionario - - ? (76) a largo plazo  
 
Trastorno por estrés postraumático
Risperidona RT 17 David 2004 2,3 [0,6] (1-3) Abierto 12 CAPS 12 (14)PANNS 12 (13)CGI-I 1,2 (21)HAM-D 0,7 (4)HAM-A 1,5 (6) = 0,002= 0,002= 0,001nsns LOCF 13 (76) Sin criterios de respuesta CGI-I = 2; 8/17 (47)
Risperidona RT 37 Hamner et al., 2003 2,5 [1,25] (1-6) EACpl 5 CAPS 9 (10) risp frente a 10,1 (11) plCAPS-intrusión 4,6 (?) risp frente a 2,2 (?) plPANNS 10 (12) risp frente a 2,3 (3) pl nsns< 0,05 LOCF 10/19 (53) risp frente a 12/18 (67) pl Sin criterios de respuesta
Risperidona ? 16 Monnelly et al., 2003 0,57 [0,13] (0,5-2,0) EACpl 6 OAS-M irritabilidad 2 (29) risp frente a 1 (17) plOAS-totalPCL-M cluster B 4 (17) risp frente a 0 plOtros clusters de PCL = 0,04ns= 0,001ns ? 7/8 (88) risp frente a 8/8 (100) pl Sin criterios de respuesta
Risperidona ? 65 Bartzokis et al., 2005 3 EACpl 16 CAPS 14,3 (14) risp frente a 4,6 (0,5) plSubescala de re-experiencia (CAPS-B) 5 (18) risp frente a 1,8 (7) plEscala de evitación (CAPS-C) 3,7 (9) risp frente a 1,7 (4) plSubescala de hiperactivación (CAPS-D) 5,5 (17) risp frente a 1,1 (4) plHAM-A 7,4 (32) risp frente a 2 (8) plHAM-D 3,7 (18) risp frente a 1,4 (6) plPANNS 3,5 (21) risp frente a 0,13 (1) pl < 0,05nsns< 0,01< 0,001ns< 0,01 Completan el estudio 22/33 (67) risp frente a 26/32 (81) pl Disminución de CAPS ≥ 20; 9 (27) risp frente a 1 (3) pl (p=0,002)
Risperidona ? 45 Rothbaum 2008 2,1 EACpl 8 CAPS 23,1 (30) risp frente a 23,5 (31) plCGI-I 2 risp frente a 2,3 pl nsns Pacientes que completan el estudio + LOCF DTS + BDI 20 (44) Sin criterios de respuesta
Olanzapina RT 19 Stein et al., 2002 (10-20) EACpl 8 CAPS 14,8 (17) ol frente a 2,7 (3) plCES-D 5,3 (14) ol frente a 4,9 (14) plPSQI 3,3 (20) ol frente a 1,6 (10) pl < 0,05,< 0,03= 0,01 LOCF PSQI: pacientes que completan el estudio 7/10 (70) ol frente a 7/9 (78) pl CGI-I 1 o 2; 3 (30) ol frente a 1 (11) pl (ns)
Ziprasidona RT 24 Kellner et al., 2010 80-160 EACpl PDS, BDI nd nd nd b nd
 
Trastorno obsesivo-compulsivo;
Olanzapina RT 10 Weiss et al., 1995 ? Abierto 8 ? ? ? 9 (90) Sin criterios de respuesta
Olanzapina RT 23 Bogetto et al., 2000 5 Abierto 12 Y-BOCS 8,0 (30) ? ? 23 (100) Disminución de Y-BOCS ≥ 35% y CGI-I ≤ 2; 10 (44)
Olanzapina RT 10 Koran et al., 2000 (2,5-10) Abierto 8 Y-BOCS 4,6 (16) ? ? 9 (90) Disminución de Y-BOCS ≥ 25%; 3 (33) y CGI-I ≤ 2; 1 (11)
Olanzapina ? 9 Francobandiera, 2002 ? Abierto 6 Y-BOCS ? CGI ? ? ? 8 (89) ? 6/10 (60)
Olanzapina RT 21 D’Amico et al., 2003 10 Abierto 12 Y-BOCS 7,0 (26) ? ? 18 (86) Disminución de Y-BOCS ≥ 35% y CGI-I ≤ 2; 7 (39)
Olanzapina RT 50 Maina et al., 2008 ol 5,3 [2,6](2,5-10), risp 2,1 [0,6](1-3) EAC 8 Y-BOCS 7,5 (25) risp frente a 8,4 (27) ol ns ? 22/25 (88) risp frente a 21/25 (84) ol Disminución de Y-BOCS ≥ 35% y CGI-I ≤ 2; 11 (44) risp frente a 12 (48) ol
Olanzapina RT 26 Bystritsky et al., 2004 11,2±6,5 (5-20) EACpl 6 Y-BOCS 4,2 (?) ol frente a + 0,5 (?) pl = 0,04 ITT 11 (85) ol frente a 13 (100) pl Disminución de Y-BOCS ≥ 25%; 6 (46) ol frente a 0 pl
Quetiapina RT 8 Mohr et al., 2002 128,6 Abierto 6 Y-BOCS 5,8 (23) ? Completaron el estudio 8 (100) CGI-I ≤ 2; 4 (50)
Quetiapina RT 10 Denys et al., 2002 200 Abierto 8 Y-BOCS 10,6 (34) = 0,002 ITT 10 (100) Disminución de Y-BOCS ≥ 50%; 3 (30)
Quetiapina RT 14 Atmaca et al., 2002 50-200 Abierto 8 Y-BOCS 10,7 (44) ? ITT 14 (100) Disminución de Y-BOCS ≥ 60; 9 (64), y disminución de Y-BOCS ≥ 30%; 10 (71)
Quetiapina RT 8 Sevincok y Topuz, 2003 150 Abierto 10 Y-BOCS 7 (19) ? ITT 8 (100) Disminución de Y-BOCS ≥ 25%; 2 (25)
Quetiapina RT 17 Misri y Milis, 2004 25-300 Abierto 12 Y-BOCS 14,5 (60) < 0,001 completaron el estudio 14 (82) Disminución de Y-BOCS + CGI-S ≥ 50%; 11(79)
Quetiapina RT 30 Bogan et al., 2005 25-200 S1: 169, S2: 116 c Abierto 8 Y-BOCS S1: 4,4 (16) y S2: 1,6 (6) = 0,01ns ITT 25 (83) Disminución de Y-BOCS ≥ 25%: S1: 5/16 (31), S2: 2/14 (14)
Quetiapina RT 40 Denys et al., 2004 200-300 EACpl 8 Y-BOCS 9 (32) que frente a 2 (9) pl < 0,001 ITT 40 (100) Disminución de Y-BOCS ≥ 35% y CGI-I ≤ 2; 8/20 (40) que frente a 2/20 (10) pl
Quetiapina RT 21 Fineberg et al., 2005 215 EACpl 16 Y-BOCS 3,4 (14) que frente a 1,4 (6) pl ns ? 10/11 (91) que frente a 9/10 (90) pl Disminución de Y-BOCS ≥ 25%; 3 (27) que frente a 0 pl
Quetiapina RT 41 Carey et al., 2005 169 EACpl 6 Y-BOCS 7,1 (?) que frente a 7,2 (?) pl ? ? 39 (95)(2 abandonos, grupo desconocido) Disminución de Y-BOCS ≥ 25% y CGI-I ≤ 2: 8/20 (40) que frente a 10/21 (48) pl
Quetiapina RT 40 Kordon et al., 2008 400-600 EACpl 12 Y-BOCS 5,2 (22) que frente a 3,9 (15) pl ns ITT/LOCF 12/18 (67) que frente a 17/20 (85) pl (ns) Disminución de Y-BOCS ≥ 35%)\: ? CGI-I=2; 4/18 (22) que frente a 6/20 (30) pl
Quetiapina No tratados anteriormente 76 Vulink 300-450 EACpl 10 Y-BOCS 11,9 (43) que frente a 7,8 (30) plCGI-S 1,4 (26) que frente a 1,3 (24) plCGI-I 2,1 (51) que frente a 1,4 (35) plHAM-A 6,6 (50) que frente a 3,8 (28) pl = 0,009ns= 0,023= 0,05 ITT/LOCF 31/39 (79) que frente a 35/37 (95) pl Disminución de Y-BOCS ≥ 25% y CGI-I ≤ 2: 22/39 (56) que frente a 15/37 (41) pl
Quetiapina o clomipramina RT 31 Diniz et al., 2010 50-200 EAC Y-BOCS 4 (18) que frente a 0,4 (2) clomi CGI-I 2: 8/16 que frente a 4/15 clomi ns ITT/LOCF 9/16 (56) que frente a 9/15 (60) clomi Disminución de Y-BOCS ≥ 35% y CGI-I ≤ 2: 4/16 (25) que frente a 1/15 (7) clomi
Risperidona RT 14 Ravizza et al., 1996 ? Abierto ? ? ? ? ? Respuesta: 7(50) sin criterios
Risperidona RT 20 Pfanner et al., 2000 3,0 Abierto 8 ? ? ? 20 (100) Respuesta: todos los pacientes, sin criterios
Risperidona RT 21 Saxena et al., 1996 2,75 Abierto ? ? ? 16 (76) ?
Risperidona RT 36 c McDougle et al., 2000 2,2 (0,7) EACpl 6 Y-BOCS 8,7 (32) risp frente a 2,6 (9) plHAM-A 4,1 (31) risp frente a 1,9 (14) plHAM-D ? CGI-I ? = 0,005= 0,003< 0,001 Pacientes que completan el estudio (3 abandonos en la primera semana no incluidos) 18/20 (90) risp frente a 15/16 (94) pl Disminución de Y-BOCS ≥ 35%, valor final Y-BOCS ≤ 16 y CGI-I 1 o 2; 9/18 (50) risp frente a 0/15 (0) pl (p < 0,005)
Risperidona RT d 45 Erzegovesi et al., 2005 0,5 EACpl 6 Y-BOCS: Respondedores: 0,6 (4) risp frente a 4,2 (28) plNo respondedores :7,9 (26) risp frente a 1,8 (7) pl ns= 0,001 ? 39 (87) Disminución de Y-BOCS ≥ 35% + CGI-I 1 o 2; No respondedores 5/10 (50) risp frente a 2/10 (20) pl
Risperidona (n=7), quetiapina (n=19), olanzapina (n=18) RT 44 Matsunaga et al., 2009 3,1 (1,9, 1-5) risp, 60,0 (37,3, 25-100) que, 5,1 (3,2, 1-10) olan EAC 1 año Y-BOCS 10 (40) risp, que y ol ? ITT/LOCF 44 (100) Disminución de Y-BOCS ≥ 50%; ? (32) risp, que y ol
Aripiprazol RT 9 Pessina et al., 2009 11,2 (5,2; 5-20) Abierto Y-BOCS 4,8 (20)CGI-S 0,8 (16) < 0,01< 0,01 pacientes que completan el estudio 8/9 (89) Disminución de Y-BOCS ≥ 25%: 3/9 (33)

? = desconocido; ACQ: Agoraphobic Cognitions Questionnaire; AG: agorafobia; ASI: Anxiety Sensitivity Index; Pot: potenciación; BDI: Beck Depression Inventory; CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale autoevaluada; CAPS: Clinician-Administered PTSD Screen; CGI-I: puntuación Clinical Global Impression Improvement; CGI-S: escala Clinical Global Improvement-Severity; DTS: Davidson Trauma Scale; fluo: fluoxetina; HAM-A: Hamilton Rating Scale for Anxiety; HAM-D: Hamilton Depression Rating Scale; ITT: intención de tratar; LSAS: Liebowitz Social Anxiety Scale; MADRS: Montgomery Asberg Depression Rating Scale; Mono: monoterapia; nd: no disponible; OAS-M: Overt Aggression Scale; ol: olanzapina; PAI: Panic Attack Inventory; PANNS: Positive and Negative Syndrome Scale; PaRTS-A: Patient-Rated Troubling Symptoms for Anxiety; PCL-M: PTSD checklist Military Version; PDS: Post-traumatic Diagnostic Scale; PDSS: Panic Disorder Severity Scale; pl: placebo; PPPD: Physicians Panic and Phobic Disorders Scale; PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index; Q-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire; q: quetiapina; EAC: ensayo aleatorizado doble ciego sin grupo placebo; EACpl: ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo; risp: risperidona; SDS: Sheehan Disability Scale; Top-: Treatment Outcome PTSD Scale Modified for outpatients; RT: resistente al tratamiento; Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.

a TP (n=2), TAS (n=2), TAG (n=4), TEPT (n=2), TOC (n=1), TDM (n=6).bEnsayo interrumpido: 3 de los 7 primeros pacientes abandonaron el estudio a causa de efectos secundarios graves: revelación de la asignación: los 3 recibían ziprasidona en comparación con placebo en 4 pacientes que continuaban en el ensayo.
c Risperidona (n=20), placebo (n=16).
d Respondedores (n=19) y no respondedores (n=20) a 12 semanas de fluvoxamina 150-300 mg/día.

Se identificaron otros 3 EACpl finalizados a través del registro de ensayos clínicos Clinicaltrial.gov (ziprasidona en el trastorno de ansiedad social y el trastorno por estrés postraumático [TEPT], y risperidona en el TAG), pero no se encontraron resultados publicados de estos estudios y los investigadores principales no respondieron a nuestra invitación a incluir sus resultados en nuestra revisión. El estudio de risperidona en pacientes con TAG incluía una sinopsis que resumía los resultados negativos globales.

Esquizofrenia/trastorno esquizoafectivo

Cinco estudios abiertos y 2 EACpl describían la eficacia de la monoterapia con antipsicóticos atípicos en pacientes con ansiedad o síntomas obsesivo-compulsivos como comorbilidad de la esquizofrenia o los trastornos esquizoafectivos (Tabla 1) (Blin et al., 1996, Buckley et al., 2004, Glick et al., 2008, Kasper, 2004, Littrell et al., 2003, Stern et al., 2009, Tollefson et al., 1998).

En 3 estudios abiertos no se utilizaron cuestionarios de ansiedad, mientras que en un estudio abierto se empleó la Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) para evaluar la ansiedad social y en otro estudio abierto se utilizó la escala Y-BOCS. (Stern et al., 2009) indicaron que aripiprazol redujo significativamente la ansiedad social (25%) en pacientes con esquizofrenia durante 8 semanas de tratamiento, pero a los 10 meses no persistía una mejoría significativa. (Glick et al., 2008) demostraron que aripiprazol mejoraba las puntuaciones de la Y-BOCS (52%) en los pacientes con TOC y esquizofrenia y definieron los criterios de respuesta (disminución de la Y-BOCS ≥ 35% o CGI-I ≤ 2) con un 40% de respondedores. En los 2 EACpl no se utilizó un cuestionario de ansiedad.

Trastorno bipolar

En consonancia con los resultados observados en los pacientes con esquizofrenia, los resultados obtenidos en los pacientes con TBP y ansiedad comórbida son similares según indica un EACpl de monoterapia y un EACpl de monoterapia y tratamiento de potenciación con antipsicóticos atípicos; en ambos casos se observaron disminuciones medias significativas en la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A) de un 53-70% en comparación con el 48 en los pacientes tratados con placebo (Tabla 1) (Hirschfeld et al., 2006, Tohen et al., 2007). Sin embargo, en otro EACpl no se observaron reducciones significativas en la puntuación de la HAM-A (Sheehan et al., 2009). Tan solo (Tohen et al., 2007) definieron la respuesta por una disminución de la HAM-A ≥ 50%, aunque no se indicó el número de respondedores. Los autores señalaron que la probabilidad de alcanzar una remisión en la HAM-A (puntuación total de la HAM-A ≤ 7 al final del estudio) fue significativamente superior en los pacientes tratados con olanzapina en comparación con los que recibieron un placebo (RR: 2,32; NNT: 7,58). Otro grupo de estudio del mismo EACpl puso de manifiesto que la potenciación proporcionada por olanzapina al efecto de fluoxetina aumentó significativamente la probabilidad de alcanzar una respuesta HAM-A en comparación con placebo (RR: 2,00; NNT: 3,33) o en comparación con olanzapina en monoterapia (RR: 1,69; NNT: 4,08) (Tohen et al., 2007). En un estudio abierto de aripiprazol en pacientes con TBP y TOC, se observó una reducción significativa de las puntuaciones de la Y-BOCS de un 57%, pero no se utilizaron criterios de definición de la respuesta (Uguz, 2010).

Trastorno depresivo mayor

Por último, se obtuvieron resultados positivos similares en 4 estudios abiertos y en un EACpl para la potenciación con antipsicóticos atípicos en pacientes con un TDM primario y comorbilidad de trastornos de ansiedad (Tabla 1). Las puntuaciones medias de la HAM-A se redujeron en un 67-80% en los estudios abiertos (Adson et al., 2004, Adson et al., 2005, McIntyre et al., 2007, Targum y Abbott, 2000, Yargic et al., 2004). Ninguno de los estudios abiertos definió los criterios de respuesta. Se registró una reducción media de la HAM-A de un 55% en un EACpl realizado en pacientes tratados con la adición de quetiapina, en comparación con el 26% en los pacientes en los que la potenciación se realizó con placebo. Además, la respuesta se definió como una disminución ≥ 50% en la HAM-A y hubo un número significativamente superior de pacientes que pudieron clasificarse como respondedores en el grupo de quetiapina en comparación con el grupo placebo (62 frente a 28%) (McIntyre et al., 2007).

Considerados conjuntamente, los datos existentes indican que los antipsicóticos atípicos redujeron las puntuaciones medias de los cuestionarios de ansiedad en un 24-80% en los estudios abiertos en pacientes con trastornos de ansiedad secundarios asociados a esquizofrenia, TBP y TDM, mientras que en los EACpl se registró una disminución media del 53-70% en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos en comparación con el 26-48% en los pacientes tratados con placebo. Tan solo en un estudio abierto se utilizó una definición de la respuesta, y el 40% de los pacientes pudieron ser clasificados como respondedores. Por otra parte, un EACpl definió la respuesta y observó que el 62% de los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos podían clasificarse como respondedores en comparación con el 28% de los pacientes tratados con placebo. Tres de tan solo 4 EACpl identificados en los que se utilizó un cuestionario de ansiedad en pacientes con TBP, TDM y trastornos de ansiedad secundarios mostraron disminuciones significativas de los síntomas de ansiedad, en comparación con los pacientes tratados con placebo.

La mayor parte de los pacientes completaron su participación en ensayos abiertos (64-92%). No se apreciaron diferencias en cuanto al porcentaje medio de pacientes con ansiedad comórbida que completaron el tratamiento de monoterapia o la terapia adicional con antipsicóticos atípicos (42-96%) en los EACpl en comparación con placebo (38-97%, Z=−0,57, p>0,05).

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un trastorno de ansiedad caracterizado por ansiedad crónica y preocupación y tensión exageradas, a pesar de que haya poco o ningún motivo para causarlas (American Psychiatric Association, 1994). En un ensayo abierto realizado con olanzapina y en otro llevado a cabo con ziprasidona, se observó una disminución de la HAM-A del 55-74%, con una tasa de respuesta (disminución de la HAM-A ≥ 50%) a ziprasidona del 54% en los pacientes con TAG (Klieser et al., 2000, Snyderman et al., 2005).

En un EACpl realizado con quetiapina se observó una disminución significativa de las puntuaciones de la HAM-A de un 52-60%, en comparación con la del 45% en los pacientes tratados con placebo (Bandelow et al., 2010), con un porcentaje de respondedores significativamente mayor (63-71%) en los pacientes tratados con quetiapina, 50mg/día, 150mg/día, o paroxetina 20mg/día, en comparación con el 52% de los pacientes que respondieron a placebo. Sin embargo, el otro EACpl no mostró disminuciones significativas de la HAM-A (Lohoff et al., 2010).

Trastorno por estrés postraumático

El TEPT es un trastorno de ansiedad frecuente que se produce tras la exposición a un evento aterrador o una experiencia dura, en la que se ha producido o ha habido riesgo de un daño físico grave. Los pacientes presentan síntomas relacionados con revivir el episodio traumático, evitar los estímulos asociados a ello y un embotamiento de la capacidad de respuesta general junto con un aumento de la activación (American Psychiatric Association, 1994). En 7 estudios abiertos y 3 EACpl se ha descrito la eficacia de la monoterapia con antipsicóticos atípicos en pacientes con TEPT (Tabla 2). Cuatro estudios abiertos han descrito aumentos del 30-45% en la escala Clinician-Administrated PTSD Screen (CAPS) (Kozaric-Kovacic y Pivac, 2007, Mello et al., 2008, Petty et al., 2001, Villarreal et al., 2007), aunque los otros 3 estudios abiertos utilizaron cuestionarios de TEPT diferentes (Pivac et al., 2004, Robert et al., 2005, Stathis et al., 2005) (Tabla 2). Tan solo un estudio abierto definió la respuesta (disminución de la CAPS ≥ 20%) y describió su obtención en el 64% de los pacientes (Villarreal et al., 2007). En todos los EACpl se utilizaron cuestionarios del TEPT diferentes (CAPS, Treatment Outcome PTSD [TOP-8]; Davidson Trauma Scale [DTS], y Short PTSD Rating Interview [SPRINT]), con disminuciones medias del 35-47% en comparación con el 28-52% de los pacientes tratados con placebo (Butterfield et al., 2001, Padala et al., 2006, Reich et al., 2004) que alcanzaron significación estadística en un EACpl (Reich et al., 2004). Además, tan solo un EACpl señaló que el 60 de los pacientes podían clasificarse como respondedores (CGI-I 1 o 2), pero los pacientes tratados con placebo mostraron una tasa de respuesta similar (Butterfield et al., 2001).

Trastorno de ansiedad social

Los pacientes con trastorno de ansiedad social (TAS) presentan un temor persistente frente a una o varias situaciones sociales o actuaciones en público en las que están frente a personas que no conocen o pueden ser objeto de examen por terceros. El paciente teme que va a actuar de una forma (o va a mostrar síntomas de ansiedad) que comportará una situación embarazosa y humillante, aunque reconoce que este temor no es razonable o resulta excesivo (American Psychiatric Association, 1994). Se dispuso de un estudio abierto, un estudio doble ciego de grupos cruzados y 2 EACpl con el empleo de monoterapia con antipsicóticos atípicos en el TAS (Barnett et al., 2002, Schutters et al., 2005, Vaishnavi et al., 2007) (Tabla 2). El estudio abierto y uno de los EACpl utilizaron la LSAS para medir la eficacia. El estudio abierto mostró una disminución media de la LSAS del 37%, mientras que el EACpl señaló una reducción media de la LSAS de un 47% en comparación con el 19% del grupo placebo, diferencia esta que no era estadísticamente significativa (Barnett et al., 2002, Schutters et al., 2005). (Vaishnavi et al., 2007) utilizaron la Brief Social Phobia Scale (BSPS) y observaron una disminución del 22% en los pacientes con TAS tratados con quetiapina en comparación con el 14% de los pacientes tratados con placebo, pero estos resultados no alcanzaron significación estadística (Vaishnavi et al., 2007). En un estudio doble ciego de grupos cruzados, se incluyó a pacientes con TAS a los que se expuso aleatoriamente a una tarea de hablar en público una hora después de la toma de placebo o de quetiapina. Se realizó luego una exposición paralela una semana después, con el empleo de un diseño de grupos cruzados contrabalanceado (intrapaciente) para el orden de medicación-placebo en las dos sesiones. Quetiapina no resultó eficaz para aliviar los síntomas de TAS en los individuos con temor a hablar en público (Donahue et al., 2009). Excepto por el estudio doble ciego de grupos cruzados, en los otros 3 estudios se definió la tasa de respuestas como una puntuación de la CGI-I de 1 o 2, y hubo un 69% de respondedores en el ensayo abierto y un 40-60% de respondedores en ambos EACpl, en comparación con ninguno de los pacientes tratados con placebo. Sin embargo, solamente se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a los respondedores en uno de los EACpl (Barnett et al., 2002).

Ansiedad respecto a cirugía dental

(Wilner et al., 2002) estudiaron a 90 individuos no psicóticos que presentaban ansiedad antes de una intervención de cirugía menor dental y compararon la eficacia ansiolítica de ziprasidona (dosis única de 20mg, n=30) con la de 10mg de diazepam (n=30) y la de placebo (n=30) en un ensayo aleatorizado, de grupos paralelos y doble ciego (Tabla 2). A las 3 h de la administración, el efecto ansiolítico de ziprasidona fue significativamente superior al de placebo y algo mayor que el de diazepam. Diazepam mostró un efecto ansiolítico significativamente superior al de placebo al cabo de una hora, pero no a las 3h (Wilner et al., 2002).

Trastorno de pánico

El trastorno de angustia o pánico (TP) es un trastorno en el que el individuo sufre episodios recurrentes de angustia (pánico) inesperados. Estos episodios se caracterizan por el inicio súbito de ansiedad o temor intensos, y se acompañan de palpitaciones, dificultad respiratoria, sudoración y temblor.

Los pacientes con TP más agorafobia sufren crisis súbitas e inesperadas, que les causan temor al estar en un lugar en el que puedan no tener acceso a ayuda; o pueden sufrir crisis súbitas en situaciones específicas conocidas, y el temor a esas situaciones o lugares puede desencadenar las crisis (American Psychiatric Association, 1994).

En un ensayo controlado y aleatorizado de risperidona frente a paroxetina, las puntuaciones de la HAM-A se redujeron en un 45 y 42%, respectivamente, sin que hubiera diferencias significativas entre ambas medicaciones (Prosser et al., 2009).

Trastorno obsesivo-compulsivo

El TOC es una enfermedad crónica e invalidante, caracterizada por pensamientos intrusivos, no deseados y recurrentes (obsesiones) y/o conductas rituales repetitivas (American Psychiatric Association, 1994). En un pequeño estudio de diseño abierto, se observó una ligera mejoría de los síntomas de TOC en los pacientes tratados con aripiprazol, que mostraron una reducción media del 26% en la Y-BOCS (NS) (Connor et al., 2005), mientras que en otro estudio abierto con clozapina no hubo mejoría alguna de los síntomas de TOC (Tabla 2) (McDougle et al., 1995). No se han realizado EAC hasta el momento.

Considerados conjuntamente, los resultados de los estudios abiertos de monoterapia con antipsicóticos atípicos mostraron una reducción media de los cuestionarios de ansiedad de entre el 26 y el 74% con un 40-84% de respondedores, y un EAC mostró una disminución media de entre un 36 y un 45%, mientras que 4 de los 8 EACpl mostraron una disminución significativamente mayor en los cuestionarios de ansiedad (47-60%) en pacientes con TAG, TAS, TEPT y ansiedad ante cirugía dental cuando fueron tratados con antipsicóticos atípicos en monoterapia, en comparación con placebo (12-45%). El porcentaje de respondedores fue del 60-71% en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, en comparación con el 0-52% en los pacientes tratados con placebo. Sin embargo, 4 EACpl de la monoterapia con antipsicóticos atípicos mostraron resultados negativos en pacientes con TAG, TEPT o TAS.

El porcentaje de pacientes con trastornos de ansiedad o TOC que completaron su participación en estudios abiertos con antipsicóticos atípicos en monoterapia osciló entre el 60 y el 100%, mientras que un 57-82% de los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos en los EAC completaron su participación en el ensayo, en comparación con el 60-80% de los pacientes tratados con placebo (Z=0,0, p>0,05).

Trastorno de pánico

Tres estudios abiertos han descrito un buen resultado con la adición de olanzapina a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes con TP (Tabla 3) (Hoge et al., 2008, Hollifield et al., 2005, Sepede et al., 2006). El número medio de crisis de angustia (ataques de pánico) se redujo en un 82% en los pacientes con TP en 2 estudios, pero otro estudio no observó diferencias significativas en la gravedad de estos síntomas. Uno de los estudios abiertos que mostraron una reducción de las crisis describió también una tasa de respuesta (CGI-I 1 o 2 y reducción de las crisis ≥ 50%) en el 82% de los pacientes (Sepede et al., 2006), mientras que el estudio abierto negativo mostró respuestas (CGI-I ≤ 2) tan solo en un paciente (10%).

Trastorno por estrés postraumático

Se han realizado 4 ensayos abiertos, un estudio de cohorte retrospectivo con controles históricos, y 6 EACpl de la adición de antipsicóticos atípicos en pacientes con TEPT (Tabla 3). Dos estudios abiertos realizados con quetiapina y uno con risperidona han descrito reducciones medias en la Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) de un 14-42% (Ahearn et al., 2006, Hamner et al., 2003, Sokolski et al., 2003), mientras que un estudio abierto y un estudio de cohorte histórico no utilizaron cuestionarios de ansiedad (Sokolski et al., 2003). Dos estudios abiertos definieron los criterios de respuesta (disminución de la CAPS ≥ 20% o una CGI-I de 1 o 2; disminución de la CAPS ≥ 30% y una CGI-I de 1 o 2) y observaron tasas de respuesta del 53-63% (Ahearn et al., 2006, Hamner et al., 2003). Un EACpl realizado con risperidona y un EACpl llevado a cabo con olanzapina mostraron reducciones medias de la CAPS de un 14-17%, mientras que los pacientes tratados con placebo presentaron reducciones medias de un 0,5-3% en la CAPS (Bartzokis et al., 2005, Stein et al., 2002). En otros 2 EACpl no se observaron diferencias significativas en los cambios de las puntuaciones de la CAPS entre los pacientes tratados con risperidona y los tratados con placebo. En un EAC se utilizaron cuestionarios diferentes y se registraron reducciones en la Overt Agression Scale (OAS) de un 29% en los pacientes tratados con risperidona y de un 17% en los pacientes tratados con placebo (NS), mientras que la PTSD Checklist-Military version (DCM-M) Cluster B se redujo en un 17% en comparación con la ausencia de cambios en los pacientes tratados con placebo (p=0,001) (Monnelly et al., 2003). Un EACpl de ziprasidona fue interrumpido tras la inclusión de 7 pacientes debido a que 3 de estos primeros 7 participantes abandonaron el estudio por efectos secundarios intolerables (Kellner et al., 2010). Las tasas de respuesta de 2 EACpl (disminución de la CAPS ≥ 20% y CGI-I de 1 o 2) oscilaron entre el 27 y el 30% en los pacientes tratados con la adición de antipsicóticos atípicos, en comparación con el 3-11% de los pacientes tratados con placebo (Bartzokis et al., 2005, Stein et al., 2002). Se observó una diferencia significativa en las tasas de respuesta entre antipsicóticos atípicos y placebo tan solo en un EACpl (Bartzokis et al., 2005).

Trastorno de ansiedad generalizada

Cinco estudios abiertos y 3 EACpl han descrito la eficacia de la adición de antipsicóticos atípicos a los ISRS en pacientes con TAG (Tabla 3). Tres ensayos abiertos describieron reducciones medias de la HAM-A de un 26-69% (Katzman et al., 2008, Menza et al., 2007, Simon et al., 2006), mientras que 2 estudios abiertos indicaron una disminución de la CGI-S de un 25-30% (Hoge et al., 2008, Worthington et al., 2005). Se presentaron tasas de respuesta (disminución de la HAM-A ≥ 50%; CGI-I de 1 o 2) en 3 ensayos abiertos y los valores oscilaron entre el 23 y el 59% de los pacientes (Menza et al., 2007, Worthington et al., 2005). Las puntuaciones medias de la HAM-A se redujeron en un 16-44% en los pacientes tratados con la adición de antipsicóticos atípicos en 3 EACpl, mientras que se registró una reducción media del 2-30% en los pacientes tratados con placebo (Brawman-Mintzer et al., 2005, Pollack et al., 2006, Simon et al., 2008). Uno de los 3 EACpl mostró una diferencia significativa en las puntuaciones de HAM-A entre los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos y los controles (Brawman-Mintzer et al., 2005). Los 3 EACpl definieron las tasas de respuesta (CGI-I de 1 o 2; reducción de la HAM-A ≥ 50% o CGI-S<3) e indicaron que el 54-67% de los pacientes tratados con una potenciación con antipsicóticos atípicos podían clasificarse como respondedores, mientras que el 8-45% de los pacientes tratados con placebo presentaron respuestas (Brawman-Mintzer et al., 2005, Pollack et al., 2006, Simon et al., 2008). Tiene interés señalar que un EACpl realizado con la potenciación de olanzapina en pacientes con TAG mostró un porcentaje de pacientes con respuesta a olanzapina significativamente superior al observado con placebo (la respuesta se definió como una disminución de la HAM-A ≥ 50% o CGI-S<3), mientras que no se observaron diferencias significativas en cuanto a la disminución de las puntuaciones de la HAM-A entre los pacientes tratados con olanzapina y los que recibieron placebo (Pollack et al., 2006). Otro EACpl realizado con risperidona mostró unos resultados contrarios, con una diferencia significativa en la disminución de las puntuaciones de la HAM-A en los pacientes con TAG, pero no hubo diferencias significativas en el número de respondedores (CGI-I de 1 o 2) (Brawman-Mintzer et al., 2005).

Trastorno obsesivo-compulsivo

En 15 estudios abiertos, 3 EAC y 8 EACpl de la potenciación con antipsicóticos atípicos se observaron resultados prometedores en pacientes con TOC (Tabla 3). La media de las puntuaciones de la Y-BOCS se redujo entre un 6 y un 60% en los estudios abiertos (Atmaca et al., 2002, Bogan et al., 2005, Bogetto et al., 2000, D’Amico et al., 2003, Denys et al., 2002, Francobandiera, 2002, Koran et al., 2000, Misri y Milis, 2004, Mohr et al., 2002, Pessina et al., 2009, Pfanner et al., 2000, Ravizza et al., 1996, Sevincok y Topuz, 2003, Weiss et al., 1995). En 3 EAC se comparó la adición de olanzapina, quetiapina, risperidona y clomipramina, y se observaron disminuciones medias de la Y-BOCS de un 18-40% en los pacientes tratados con la adición de antipsicóticos atípicos y de un 2% en los pacientes que recibieron un tratamiento adicional de clomipramina (Diniz et al., 2010, Maina et al., 2008, Matsunaga et al., 2009). La tasa de respuesta (definida como la disminución de la Y-BOCS ≥ 25-60% y/o una CGI ≤ 2 o la disminución de la Y-BOCS+CGI-S ≥ 50%) osciló entre el 33 y el 79% en los estudios abiertos y entre el 25 y el 48% en los EAC. En 8 EACpl se observó una disminución media de la Y-BOCS del 14-43% en los pacientes en los que se utilizó una potenciación con antipsicóticos atípicos, en comparación con el 6-30% de los pacientes en los que se empleó la adición de placebo (Bystritsky et al., 2004, Carey et al., 2005, Denys et al., 2004, Erzegovesi et al., 2005, Fineberg et al., 2005, Kordon et al., 2008, McDougle et al., 2000, Saxena et al., 1996, Vulink et al., 2009). Los EACpl indicaron unas tasas de respuesta (disminución de la Y-BOCS ≥ 25 o 35% y CGI ≤ 2 en 4 EAC) del 22-56% en los pacientes en los que se utilizó una potenciación con antipsicóticos atípicos en comparación con las tasas del 0-48% en los pacientes tratados con la adición de placebo. En 5 EACpl se observó un número de respondedores significativamente superior en los pacientes tratados con la potenciación de antipsicóticos atípicos en comparación con los controles (Bystritsky et al., 2004, Denys et al., 2004, Erzegovesi et al., 2005, McDougle et al., 2000, Vulink et al., 2009), en comparación con 3 EACpl sin resultados favorables (Carey et al., 2005, Fineberg et al., 2005, Kordon et al., 2008) y un EACpl que no mencionó una comparación de los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos y los tratados con placebo (Saxena et al., 1996).

Considerados conjuntamente, los estudios abiertos de potenciación con antipsicóticos atípicos pusieron de manifiesto una disminución media en los cuestionarios de ansiedad de entre el 6 y el 79%, con un 10-82% de respondedores, 3 EAC mostraron una disminución media de entre el 18 y el 40% (con un 25-48% de respondedores); mientras que 9 de los 17 EACpl indicaron una disminución en los cuestionarios de ansiedad significativamente superior (14-50%) en los pacientes con TAG, TAS, TEPT o ansiedad respecto a la cirugía dental cuando fueron tratados mediante una potenciación con antipsicóticos atípicos en comparación con placebo (0,5-30%). El número de respondedores fue del 27-58% en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos en comparación con el 0-41% en los pacientes tratados con placebo. Sin embargo, 8 EACpl obtuvieron resultados negativos y un EACpl no se completó debido a la aparición de efectos secundarios graves en 3 de los 7 primeros pacientes.

La proporción de pacientes con trastornos de ansiedad o TOC que completaron los estudios de tratamiento de diseño abierto con la potenciación con antipsicóticos atípicos osciló entre el 67 y el 100%. El porcentaje de pacientes tratados con potenciación mediante antipsicóticos atípicos que completaron un EACpl (53-100%) fue significativamente inferior a la de los pacientes que recibieron placebo (67-100%; Z=−2, 0, p=0,041). Los acontecimientos adversos fueron una causa frecuente de abandono del estudio.

Discusión

Esta es la primera revisión descriptiva en la que se presenta el uso de antipsicóticos atípicos en monoterapia o como potenciación en pacientes con trastornos de ansiedad primarios o (trastornos de) ansiedad asociados a esquizofrenia, TBP o TDM. Incluimos en la revisión 49 ensayos abiertos, 32 ensayos aleatorizados, controlados con placebo, 4 ensayos controlados y aleatorizados sin grupo placebo y un ensayo doble ciego de grupos cruzados, con casi 6.000 pacientes (diseño abierto: 1.710; aleatorizados: 4.145). En primer lugar, los antipsicóticos atípicos redujeron las puntuaciones medias de los cuestionarios de ansiedad (24-80%) en los estudios abiertos en pacientes con trastornos de ansiedad secundaria asociada a esquizofrenia, TBP o TDM, mientras que en los EACpl se observó una reducción media del 53-70% en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos en comparación con el 26-48% en los pacientes tratados con placebo. Tres de los 4 EACpl en los que se utilizó un cuestionario de ansiedad en pacientes con TBP, TDM y trastornos de ansiedad secundaria mostraron reducciones significativas de los síntomas de ansiedad en comparación con los pacientes tratados con placebo. Sin embargo, en 2 de los 10 estudios abiertos y en 2 de los 6 EACpl no se empleó un cuestionario de ansiedad. Además, la respuesta se definió tan solo en 2 EACpl en pacientes con TBP o TDM y trastornos de ansiedad secundarios y en un estudio abierto de pacientes con esquizofrenia y TOC. En segundo lugar, en los pacientes con trastornos de ansiedad primarios, los estudios abiertos de la monoterapia con antipsicóticos atípicos mostraron una reducción media de los cuestionarios de ansiedad de entre el 26 y el 74%, mientras que un 40-84% de los pacientes pudieron clasificarse como respondedores. Se obtuvieron resultados similares en 4 de 8 EACpl en los que se observó una disminución significativamente mayor en los cuestionarios de ansiedad (47-60%) en comparación con placebo (12-45%) y un número más elevado de respondedores (60-71%) en comparación con placebo (0-52%). Todos los ensayos incluidos utilizaron un cuestionario de ansiedad. Sin embargo, la mayoría de los ensayos incluidos (7 ensayos abiertos, 4 EACpl y un ensayo doble ciego, de grupos cruzados) no definieron los criterios de respuesta. En tercer lugar, los estudios abiertos de potenciación de antipsicóticos atípicos en pacientes con trastornos de ansiedad primarios mostraron una reducción media de los cuestionarios de ansiedad de entre el 6 y el 79%, y de modo similar 9 de los 17 EACpl mostraron una disminución significativamente superior en los cuestionarios de ansiedad (14-50%) en comparación con placebo (0,5-30%) y un número más elevado de respondedores (27-58%) que el observado con placebo (0-41%). Sin embargo, 7 estudios de diseño abierto no utilizaron cuestionarios de ansiedad, mientras que 12 estudios abiertos y 2 EACpl no definieron los criterios de respuesta.

Tan solo un EAC en pacientes con trastorno bipolar y ansiedad comórbida comparó la monoterapia de antipsicóticos atípicos con el tratamiento de potenciación y el tratamiento con placebo. La probabilidad de alcanzar una respuesta en la HAM-A fue significativamente mayor con el tratamiento de potenciación que con la monoterapia de antipsicóticos atípicos o con el tratamiento de placebo (Tohen et al., 2007). En consecuencia, serán necesarios nuevos ensayos doble ciego, controlados con placebo, más amplios, para comparar los ISRS con la monoterapia o el tratamiento de potenciación mediante antipsicóticos atípicos y placebo en pacientes con trastornos de ansiedad primarios y secundarios. Otras 2 limitaciones de los estudios que incluyeron a pacientes con ansiedad asociada a esquizofrenia, TBP y TDM son la falta de una descripción detallada de los diversos trastornos de ansiedad según el DSM-IV en la mayoría de los ensayos, indicando tan solo los cambios en las puntuaciones o los ítems de la HAM-A relativos a la ansiedad de las listas de verificación generales. El sesgo de publicación constituye otra limitación que puede haber influido en nuestros resultados. Tal como se ha indicado en el apartado de resultados, utilizamos un registro de resultados de ensayos clínicos para reducir al mínimo el sesgo de publicación, pero no pudimos incluir los resultados de 3 ensayos ya completados de antipsicóticos atípicos en los trastornos de ansiedad primarios.

Aunque los antipsicóticos atípicos muestran unos resultados prometedores en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, hay varios efectos secundarios, en especial los de somnolencia, sedación, aumento de peso e hiperlipidemia, que pueden limitar su empleo. Además de causar un deterioro de la salud, estos efectos secundarios pueden ser causa de falta de cumplimiento del tratamiento y de abandono prematuro del mismo. De hecho, se observaron unas tasas de abandonos más altas en la mayoría de los EACpl en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos en comparación con los que recibieron placebo. Sin embargo, excepto en un paciente con aumento de las enzimas cardiacas (Kordon et al., 2008), no se observaron efectos secundarios graves en los estudios revisados aquí.

En conclusión, un número creciente de EACpl muestran resultados prometedores en un 27-71% de los pacientes con trastornos de ansiedad primarios o comórbidos tratados con antipsicóticos atípicos en monoterapia o con un tratamiento de potenciación. Sin embargo, las deficiencias metodológicas de los estudios incluidos pueden limitar las conclusiones finales de esta revisión, y está justificada la realización de nuevos ensayos controlados con placebo más amplios con monoterapia y tratamiento de potenciación de antipsicóticos atípicos y placebo. Además, las tasas de abandono del tratamiento más elevadas y los efectos secundarios del empleo de antipsicóticos atípicos pueden limitar el uso de estos fármacos en pacientes con trastornos de ansiedad.

Financiación

No hubo limitaciones por parte de ninguna fuente de financiación en cuanto a la obtención, tratamiento, análisis o interpretaciones de los datos. No participó ningún patrocinador de la industria ni de la administración en la interpretación o la redacción de este artículo, por lo que no hay limitaciones para el uso de estos datos en publicaciones o presentaciones.

Autoría

Los autores Nienke Vulink y Damiaan Denys diseñaron el estudio. El autor Nienke Vulink realizó las búsquedas bibliográficas, llevó a cabo el análisis estadístico y redactó la primera propuesta del manuscrito. Los autores Martijn Figee y Damiaan Denys aportaron mejoras a la primera propuesta del manuscrito. Todos los autores contribuyeron a elaborar el manuscrito final y lo aprobaron.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


☆ Este artículo ha sido previamente publicado en Eur. Neuropsychopharmacol. (2011) 21, 429–449.

Autor para correspondencia. n.c.vulink@amc.nl

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