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Diagnóstico por ecografía de la torsión de los apéndices testiculares

Ultrasonographic diagnosis of torsion of testicular appendages

Joaquín Esparza a, Amador González a, José Luis Cordero a

a

Palabras Clave

Escroto agudo. Torsión. Apéndices testiculares. Ecografía. Ecografía Doppler color. Niños.

Keywords

Acute scrotum. Torsion. Testicular appendages. Ultrasonography. Color Doppler ultrasonography. Children.

Resumen

Objetivo: Determinar la eficacia de la ecografía en niños con torsión de un apéndice testicular. Enfermos y método: Se estudia una serie de 30 niños con escroto agudo por torsión de un apéndice testicular. Nueve de ellos fueron intervenidos. Los 21 restantes presentaron una clínica y evolución sugestivas de esta entidad. A todos ellos se les practicó ecografía convencional y Doppler color con transductor de 7,5 Mhz. Resultados: En 15 niños la ecografía detectó el apéndice torsionado como una masa entre la cabeza del epidídimo y el testículo. En 13 sólo se observaron signos inflamatorios reactivos: agrandamiento de la cabeza del epidídimo y cubiertas con hiperaflujo e hidrocele, siendo las imágenes indistinguibles de las de una epididimitis aguda. En dos la ecografía fue normal. Conclusión: No existe una apariencia ecográfica única en niños con torsión de un apéndice testicular, siendo útil una valoración conjunta con la clínica.

Abstract

Objective: To determine the efficacy of ultrasound in boys presenting torsion of a testicular appendage. Patients and method: A series of 30 boys with acute scrotal pain due to torsion of a testicular appendage was studied. Nine patients underwent surgery. The clinical findings and course in the remaining 21 suggested the presence of this abnormality. All of them underwent conventional and color Doppler ultrasound using a 7.5 MHz transducer. Results: In 15 boys, ultrasound images depicted the affected appendage as a mass between the epididymal head and the testicle. In 13 cases, only signs of an inflammatory reaction, with enlargement of the epididymal head and tunicas presenting hyperflow and hydrocele, mimicking acute epididymitis. In two cases, the images were normal. Conclusion: There is no definitive, distinguishing ultrasound image corresponding to testicular appendage torsion. Therefore, this diagnostic technique should be accompanied by clinical assessment.

Artículo

Diagnóstico por ecografía de la torsión de los apéndices testiculares

Joaquín Esparza * Amador González * José Luis Cordero

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital «Virgen del Camino». Pamplona.

Correspondencia:
JOAQUIN ESPARZA ESTAUN. 
Servicio de Radiodiagnóstico. 
Hospital «Virgen del Camino». 
Irunlarrea, 4. 
31008 Pamplona.

Recibido: 15-II-99.
Aceptado: 9-XII-99.


Objetivo: Determinar la eficacia de la ecografía en niños con torsión de un apéndice testicular.

Enfermos y método: Se estudia una serie de 30 niños con escroto agudo por torsión de un apéndice testicular. Nueve de ellos fueron intervenidos. Los 21 restantes presentaron una clínica y evolución sugestivas de esta entidad. A todos ellos se les practicó ecografía convencional y Doppler color con transductor de 7,5 Mhz.

Resultados: En 15 niños la ecografía detectó el apéndice torsionado como una masa entre la cabeza del epidídimo y el testículo. En 13 sólo se observaron signos inflamatorios reactivos: agrandamiento de la cabeza del epidídimo y cubiertas con hiperaflujo e hidrocele, siendo las imágenes indistinguibles de las de una epididimitis aguda. En dos la ecografía fue normal.

Conclusión: No existe una apariencia ecográfica única en niños con torsión de un apéndice testicular, siendo útil una valoración conjunta con la clínica.

Palabras clave: Escroto agudo. Torsión. Apéndices testiculares. Ecografía. Ecografía Doppler color. Niños.

Ultrasonographic diagnosis of torsion of testicular appendages

Objective: To determine the efficacy of ultrasound in boys presenting torsion of a testicular appendage.

Patients and method: A series of 30 boys with acute scrotal pain due to torsion of a testicular appendage was studied. Nine patients underwent surgery. The clinical findings and course in the remaining 21 suggested the presence of this abnormality. All of them underwent conventional and color Doppler ultrasound using a 7.5 MHz transducer.

Results: In 15 boys, ultrasound images depicted the affected appendage as a mass between the epididymal head and the testicle. In 13 cases, only signs of an inflammatory reaction, with enlargement of the epididymal head and tunicas presenting hyperflow and hydrocele, mimicking acute epididymitis. In two cases, the images were normal.

Conclusion: There is no definitive, distinguishing ultrasound image corresponding to testicular appendage torsion. Therefore, this diagnostic technique should be accompanied by clinical assessment.

Key words: Acute scrotum. Torsion. Testicular appendages. Ultrasonography. Color Doppler ultrasonography. Children.


La torsión de apéndices testiculares es la causa más frecuente de escroto agudo en la edad pediátrica, especialmente en la prepubertad y pubertad (1-4). Su cuadro clínico simula con frecuencia una torsión testicular pero, al contrario de ésta, rara vez precisa intervención quirúrgica. Es por esta razón por lo que, cada vez con más frecuencia, se solicitan estudios ecográficos en niños con este proceso.

Los hallazgos ecográficos pueden ser varios, pero sólo la visualización del apéndice torsionado como una masa extratesticular con distintos patrones ecográficos, medial a la cabeza del epidídimo y adyacente al polo superior del testículo, es específica de esta entidad (5, 6).

En este trabajo exponemos nuestra experiencia en niños afectados por torsión de apéndice testicular, con el objetivo de estudiar el valor de la ecografía en estos casos.

MATERIAL Y MÉTODOS

A lo largo de tres años y medio hemos practicado ecografías a 30 niños con torsión de un apéndice testicular, con edades comprendidas entre 5 y 14 años, con una media de 10,8.

En nueve niños la comprobación fue quirúrgica. Cinco fueron intervenidos por sospecha de torsión testicular y cuatro por persistencia de los síntomas. En todos ellos se extirpó una hidátide de Morgagni que mostraba infarto hemorrágico.

Los restantes 21 niños presentaron una clínica y evolución sugestivas de torsión de apéndice testicular: cuadro súbito de dolor agudo, localizado en el polo superior del testículo, con inflamación y enrojecimiento del hemiescroto afectado y palpación dolorosa. La evolución, tras tratamiento antiinflamatorio, fue buena, resolviéndose el proceso sin secuelas a los pocos días. En todos los casos se comprobó la existencia de una hidátide torsionada, bien por ecografía o por palpación.

Las ecografías se realizaron con un equipo Acuson 128 XP/4, utilizando un transductor de 7,5 MHz. Se completaron los estudios con técnica Doppler-color, analizando el flujo intra y peritesticular. Los estudios se orientaron hacia tres objetivos:

1. Evidenciar el apéndice torsionado.

2. Demostrar cambios inflamatorios reactivos en las estructuras vecinas (agrandamiento de la cabeza del epidídimo, edema de cubiertas, hidrocele y presencia de hiperemia en epidídimo, cubiertas o testículo).

3. Descartar torsión testicular. Para lo que se requiere demostrar en el lado afectado flujo arterial intratesticular similar o superior al del lado sano.

RESULTADOS

Todos los niños presentaron un cuadro de escroto agudo de entre 6 horas y 14 días de evolución. En 13 el lado afectado fue el derecho, y en 17 el izquierdo.

En 15 casos la ecografía mostró el apéndice torsionado como una masa entre el polo superior testicular y la cabeza del epidídimo, acompañada siempre de signos inflamatorios en las estructuras vecinas. El apéndice fue hiperecogénico en nueve ocasiones y mixto en seis. Su tamaño varió entre 4 mm y 1 cm. A lo largo del periodo que abarca el estudio, no hemos tenido ningún caso falso positivo con la demostración ecográfica de un apéndice torsionado.

En 13 casos la ecografía evidenció alguno o varios signos inflamatorios reactivos, pero no demostró el apéndice torsionado.

En los dos casos restantes la ecografía fue normal.

Los distintos signos ecográficos que encontramos en estos cuadros de torsión de un apéndice testicular y su incidencia, se exponen en la tabla I.

 

TABLA I INCIDENCIA DE LOS DISTINTOS SIGNOS ECOGRÁFICOS

Signos ecográficos Número de casos

Hallazgo del apéndice torsionado 15 (50%)
Agrandamiento de la cabeza del epidídimo 23 (76,6%)
Engrosamiento de cubiertas 24 (80%)
Hidrocele 16 (53,3%)
Hiperemia en epidídimo y cubiertas 26 (86,6%)
Hiperemia testicular 8 (26,6%)

El hallazgo más constante en el estudio Doppler-color fue la presencia de hiperemia en el epidídimo y/o las cubiertas (80%), con menor frecuencia también se detectó hiperemia testicular (26,6%). Siempre que se realizó Doppler espectral demostró un patrón inespecífico de inflamación, con alta velocidad diastólica y bajo índice de resistencia.

En 22 niños (73,3%) el estudio con ecografía Doppler-color consiguió descartar torsión testicular. En los ocho restantes, a pesar de una exploración cuidadosa y adecuar el equipo para la captación de flujos lentos, el estudio no fue concluyente al no detectarse flujo en ninguno de los dos testículos o percibir únicamente señales muy débiles.

DISCUSIÓN

Los apéndices testiculares son restos embriológicos de los conductos mesonéfricos y müllerianos. Incluyen el apéndice del testículo (también conocido como hidátide de Morgagni), el apéndice del epidídimo, el apéndice de los vasos aberrantes y el paradídimo (órgano de Giraldés) (7). La gran mayoría de casos de torsión ocurren en hidátides de Morgagni y unos pocos en el apéndice del epidídimo, ambos situados en la vecindad del polo superior testicular (2, 4). La torsión del resto de los apéndices es excepcional (8).

La exploración física puede ser patognomónica al palparse el apéndice torsionado, que incluso puede ser visto a través de la piel escrotal (signo del punto azul). Desgraciadamente esto sólo ocurre entre el 21% y 37% de las ocasiones (3, 9). En el resto de los casos se plantea el diagnóstico diferencial con la torsión testicular, motivo por el cual estos niños son remitidos, cada vez con mayor frecuencia, al radiólogo.

Según la semiología ecográfica que hemos encontrado en los niños con torsión de un apéndice testicular, se pueden establecer tres grupos distintos en los que la ecografía tiene diferente eficacia diagnóstica.

1. En el 50% de los casos detectamos el apéndice torsionado, siendo éste el único signo que permite un diagnóstico de certeza (Fig. 1). En las escasas series publicadas los porcentajes son dispares, oscilando entre el 6,6% y el 88% (2, 10-12). La presencia de hidrocele facilita la detección de la hidátide al individualizarse de la cabeza del epidídimo y del testículo (2). En nuestro estudio la imagen de la hidátide torsionada se acompañó de hidrocele en el 60% de las ocasiones.

AB

Fig. 1.--Dos casos de torsión de la hidátide de Morgagni donde se aprecia la hidátide torsionada (flechas), localizada entre el testículo (T) y la cabeza del epidídimo (E).

2. En el 43,3% de los casos, sólo conseguimos evidenciar signos inflamatorios reactivos en las estructuras vecinas, generalmente un engrosamiento de la cabeza del epidídimo con edema de cubiertas, hiperemia en estas estructuras y pequeño hidrocele con contenido ecogénico (Fig. 2). Esto nos conduce a dar un diagnóstico de epididimitis, que tanto puede ser primaria como reactiva a la torsión de un apéndice testicular. En estos casos hay que valorar la presencia de signos clínicos de infección y realizar análisis del sedimento urinario y urocultivo, tests todos ellos negativos en el caso de torsión de un apéndice testicular.

A

B

Fig. 2.--A) Cortes sagitales donde se observan cambios inflamatorios reactivos: aumento de tamaño de la cabeza del epidídimo, engrosamiento de cubiertas y pequeño hidrocele. No se detecta el apéndice torsionado. B) Ecografía Doppler-color donde se demuestra hiperemia en el epidídimo y el testículo.

3. Por último, y para completar los posibles cuadros ecográficos, en algunas ocasiones la ecografía puede ser normal (10) (6,6% en nuestro estudio).

En los niños con escroto agudo, tan importante como determinar la etiología, es descartar una torsión testicular, para lo cual es preceptivo el estudio con técnica de Doppler-color. La fiabilidad de esta técnica en niños es menor que en adultos, debido a la dificultad de detectar flujo en testículos prepuberales (11-13). En casos de torsión de apéndices testiculares, la hiperemia del epidídimo y las cubiertas se puede asociar con hiperemia testicular, lo que facilita descartar torsión testicular (5, 11, 14). En nuestro estudio en el 26,6% de los casos se detectó un aumento del flujo testicular y fue posible descartar torsión testicular en el 73,3%.

Como conclusión de este trabajo se puede afirmar que en niños con esta patología, los hallazgos más constantes, tanto por ecografía simple como por ecografía Doppler, son signos inespecíficos de inflamación. El único signo específico, que es la visión directa del apéndice torsionado, tiene una sensibilidad del 50%. En ausencia de este signo, aporta resultados muy positivos para la ecografía, una valoración conjunta con la clínica, exploración y analítica.


BIBLIOGRAFÍA

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11. Atkinson GO, Patrick LE, Ball TI, Stephenson CA, et al. The normal and anormal scrotum in children: evaluation with color doppler sonography. AJR 1992;158:613-7.

12. Yazbeck S, Patriquin HB. Accuracy of doppler sonography in the evaluation of acute conditions of the scrotum in children. J Pediatr Surg 1994;29:1270-2.

13. Luker GD, Siegel MJ. Color doppler sonography of the scrotum in children. AJR 1994;163:649-55.

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