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Calcificaciones esplénicas aisladas en dos pacientes con hipertensión portal

Isolated splenic calcifications in two patients with portal hypertension

Antonio Aleixandre a, Alfonso Ruiz a, Luis Martí-Bonmatí a, Francisco Tardáguila a, Alex Cugat a

a Servicios de Radiodiagnóstico.

Palabras Clave

Bazo. Calcificación. Vena esplénica. Vena porta.

Keywords

spleen, calcification, splenic vein, portal vein.

Resumen

La calcificación de las paredes de las venas tributarias del sistema venoso portal, usualmente asociada a hipertensión portal (HTP)1-9 no es habitual. La calcificación de los vasos intraesplénicos es excepcional. Presentamos dos casos de calcificación de vasos intraesplénicos de forma aislada, sin calcificaciones en el eje venoso esplenoportal, en pacientes con cirrosis hepática e HTP. El calcio se observó en la radiografía simple de abdomen y en ecografía, aunque sin poder precisar su naturaleza exacta. La tomografía computarizada (TC) identificó ese calcio como estructuras lineales, tubulares y ramificadas, situadas en la pared de los vasos intraesplénicos. La resonancia magnética mostró signos de cirrosis e HTP pero no demostró el calcio esplénico por la limitación de esta técnica para observar las calcificaciones. La causa de estas calcificaciones fue la HTP mantenida debido a una hepatopatía crónica de larga evolución.

Artículo

L a presencia de calcio en el bazo es relativamente rara. Las causas más frecuentes de calcificación intraesplénica son las enfermedades infecciosas como la histoplasmosis, la tuberculosis, la brucelosis y el quiste hidatídico. También hay que considerar la calcificación de la arteria esplénica y de su aneurisma. Otras causas incluyen los quistes no parasitarios, tanto congénitos como postraumáticos, los tumores tanto primarios como los hemangiomas como la afectación linfomatosa del bazo tras tratamiento de un linfoma de Hodgkin10-12. Las calcificaciones en el linfoma no Hodgkin como debut son muy infrecuentes13, así como en el angiosarcoma esplénico aunque éste puede calcificar incluso de forma masiva14.

En un paciente con hipertensión portal (HTP) de larga evolución es posible la calcificación del sistema venoso portal, siendo la causa de esta calcificación la hiperpresión intravascular mantenida. Este hallazgo es infrecuente en los estudios de imagen, con pocos casos recogidos en la bibliografía1-9; ya sean mediante radiografía convencional1-4, ecografía5 o mediante tomografía computarizada (TC)4-9. En la bibliografía revisada sólo se ha encontrado un caso de calcificaciones en el sistema venoso esplenoportal asociado a calcificaciones vasculares intraesplénicas en relación con hipertensión portal de larga evolución en pacientes con cirrosis hepática4. No hemos encontrado ningún caso publicado previamente de calcificaciones vasculares intraesplénicas de forma aislada en este tipo de pacientes. En este trabajo se describe la calcificación aislada de los vasos intraesplénicos en las distintas pruebas de imagen en dos pacientes con HTP mantenida de larga evolución asociada a cirrosis hepática.

CASO N.O 1

Varón de 46 años de edad, con historia de hepatopatía crónica desde la juventud, signos de HTP y diabetes mellitus insulino dependiente desde hace cinco años. Acude al servicio de urgencias por presentar hemorragia digestiva alta. El estudio endoscópico mostró la existencia de varices en el tercio inferior del esófago. La analítica sólo objetivó anemia y leucopenia.

Se efectuó una radiografía simple de abdomen que evidenció una masa en el hipocondrio izquierdo con múltiples calcificaciones lineales, curvilíneas y circulares (fig. 1), que orientaron inicialmente hacia un posible tumor esplénico de estirpe vascular. Se observó también un engrosamiento de las paredes de algunas asas de intestino delgado sin dilatación de su luz, probablemente secundario a estasis venosa por su HTP. En la ecografía se confirmó la situación esplénica de las calcificaciones sin poder precisar límites claros ni lesiones focales. La TC sin contraste intravenoso demostró la existencia de un bazo aumentado de tamaño con imágenes hiperatenuadas lineales distribuidas por todo el parénquima esplénico, muchas de ellas paralelas, que dibujan el trayecto de los vasos intraesplénicos, debidas al calcio localizado en la pared vascular (fig. 2).

Fig. 1.--Radiografía simple de abdomen. Efecto de masa en el hipocondrio izquierdo con múltiples calcificaciones lineales, curvilíneas y circulares.

Fig. 2.--Corte de TC axial del hemiabdomen superior sin contraste intravenoso. Se aprecia un bazo aumentado de tamaño con imágenes hiperatenuadas lineales distribuidas por todo el parénquima esplénico, muchas de ellas paralelas, que dibujan el trayecto de los vasos intraesplénicos debidas al calcio localizado en su pared.

La RM puso de manifiesto signos de cirrosis hepática con atrofia del parénquima hepático y marcada HTP. Existía esplenomegalia con un parénquima de intensidad no uniforme. Las calcificaciones no se identificaron.

Actualmente el paciente es controlado de su cirrosis hepática e HTP. En una TC de control realizada cinco años después sigue observándose la esplenomegalia con las calcificaciones lineales, vasculares.

Caso N.o 2

Mujer de 59 años de edad, obesa, con antecedentes de cirrosis hepática por virus C e hipertensión portal de 12 años de evolución, que acude a urgencias por dolor abdominal y aumento del perímetro abdominal. En la analítica destaca anemia microcítica hipocrónica, leucopenia e hipoproteinemia.

En la radiografía simple de abdomen se aprecian signos de ascitis y calcificaciones proyectadas sobre el hipocondrio izquierdo. Se le realiza una ecografía abdominal que muestra gran cantidad de líquido libre intraperitoneal, signos de cirrosis hepática con una lesión focal en el segmento 3, indeterminada, así como esplenomegalia con múltiples calcificaciones intraesplénicas. Se realiza una TC abdominal sin y con contraste intravenoso, viendo que la lesión focal corresponde a un nódulo hipovascular, en el contexto de un hígado cirrótico con circulación colateral y esplenomegalia. En el estudio sin contraste intravenoso, en el bazo, se aprecian unas hiperdensidades, lineales, paralelas entre sí, distribuidas por el parénquima de forma difusa, y que dibujan el trayecto de los vasos intraesplénicos reflejando calcio en la pared de los mismos. El estudio de RM confirmó la cirrosis hepática con HTP pasando inadvertidas las calcificaciones intraesplénicas. En la actualidad la paciente está viva, teniendo constancia de su último ingreso hace 18 meses por un episodio de HDA.

DISCUSION

En pacientes con HTP mantenida durante largo tiempo de evolución, la mayoría de ellas secundaria a cirrosis hepática, es posible hallar calcificaciones vasculares. La calcificación puede estar intraluminal, en forma de trombo, o en la pared de los vasos venosos tributarios del sistema portal. La hipertensión produce una tensión mecánica sobre el complejo íntima-media de la pared del vaso que produce en primera instancia un engro samiento de la íntima, que si persiste en el tiempo terminará produciendo esclerosis y calcificación de la misma15. La calcifi cación de la vena porta ya ha sido lo suficientemente documentada1-9. El diagnóstico ya se puede inferir a partir de la radiografía simple de abdomen1, aunque es posible que pase inadvertida (fundamentalmente por su escasa extensión) o confundida con artefactos e incluso cuerpos extraños2. También es posible detectar el calcio mediante ecografía, aunque es la TC la técnica de imagen más sensible para su detección4, siendo imprescindible para confirmar su existencia y evidenciar su naturaleza exacta, así como su localización y extensión. La TC no requiere de la administración de un medio de contraste para precisar las calcificaciones.

Menos frecuente es la calcificación de las ramas tributarias de la vena porta, y excepcional la calcificación de los vasos venosos intraesplénicos sin afectación de la vena porta y esplénica. Existen pocos artículos en la bibliografía que hagan referencia a la calcificación intraesplénica, y siempre asociada a calcificaciones en el eje esplenoportal4. En una revisión de los casos de calcificaciones portales observadas mediante TC en nuestro servicio, ninguno de los seis pacientes con calcificaciones portales debidas a hipertensión portal presentaron calcificaciones intraesplénicas.

En nuestras observaciones, tanto la radiografía simple de abdomen como la ecografía detectaron la calcificación masiva en el hipocondrio izquierdo, pero sin poder determinar su exacta naturaleza. La TC en cambio mostró que dicho calcio se encontraba depositado en las paredes de los vasos intraesplénicos dada su morfología y distribución paralela, sin observar imágenes de posible tumor.

En el contexto clínico de los pacientes, y con la expresividad de las imágenes tomográficas, el diagnóstico de calcificaciones de la pared de vasos intraesplénicos parece suficientemente constatada. El valor de la RM se limita a descartar una patología focal subyacente a las calcificaciones, la presencia de sobrecarga de hierro y confirmar los signos de cirrosis e HTP.

Es de destacar que la combinación de las técnicas de diagnóstico, y especialmente la TC, permite llegar a un diagnóstico de forma incruenta, evitando técnicas agresivas en unos enfermos de larga evolución, en general, de alto riesgo cirrótico. La calcificación de vasos intraesplénicos, a veces masiva, debe de entrar en el diagnóstico diferencial de las calcificaciones en el hipocondrio izquierdo. Si el paciente es cirrótico y las calcificaciones muestran una morfología ramificada, lineal y paralelas entre sí, indican la existencia de una hipertensión venosa portal de larga evolución.

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