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doi: 10.1016/S0033-8338(06)75136-0

Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (I)

Diagnosis and staging of carcinoma of the pancreas (I)

C Ayuso a, M Sánchez a, J R Ayuso a, T M de Caralt a, Cde Juan a

a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Palabras Clave

carcinoma pancreático ducal, ultrasonografía, tomografïa computarizada helicoidal, resonancia magnética, colangiopancreatografía por RM, ecoendoscopia, tomografía por emisión de positrones, diagnóstico por imagen.

Keywords

pancreatic duct carcinoma, ultrasonografía, helical computed tomography, magnetic resonance, MR cholangiopancreatography, echoendoscopy, positron emission tomography, diagnostic imaging.

Resumen

El carcinoma de páncreas es una neoplasia de mal pronóstico que se diagnostica en fases avanzadas de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. Dado que la resección quirúrgica es la única terapéutica potencialmente curativa de la enfermedad, resulta de máximo interés seleccionar adecuadamente el grupo de pacientes con tumor pancreático en fase inicial, no extendida, y por ello resecable. Son varias las técnicas de imagen de que disponemos para llevar a cabo este propósito: ultrasonografía (US), tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), más recientemente se ha incorporado la ultrasonografía endoscópica (USE) y por último la tomografía por emisión de positrones (PET). Otras técnicas como la laparoscopia asistida o no mediante ecografía, también intervienen en el proceso diagnóstico y de estadificación de estos pacientes. El continuo desarrollo tecnológico de cada una de las técnicas mencionadas hace que estén siendo evaluadas de forma reiterada en la literatura científica a lo largo de las dos últimas décadas. La presente revisión tiene por objetivo evaluar cada una de las técnicas y presentar algunos algoritmos de diagnóstico reflejados en la literatura con el propósito de obtener la mayor precisión diagnóstica y de extensión de la enfermedad para evitar así una cirugía innecesaria en casos no susceptibles de ser resecados.

Artículo

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de páncreas supone un problema sanitario de gran magnitud dada su naturaleza agresiva, con tasas de supervivencia global a los 5 años de alrededor del 4%1. En EE.UU. se diagnostican entre 28.000 y 30.300 nuevos casos anuales (alrededor de 9 casos por 100.000 habitantes/año), dato similar al número anual de muertes por cáncer de páncreas2. El adenocarcinoma ductal es la forma más frecuente de cáncer pancreático. Su incidencia ha ido en aumento, de modo que es la segunda neoplasia maligna gastrointestinal más frecuente, y representa la quinta causa de muerte por neoplasia en adultos3.

A pesar de múltiples y variados estudios para determinar los factores de riesgo de la enfermedad, no se ha conseguido definir una población de riesgo que permita poner en marcha programas de cribaje para este tumor. Aunque se han sugerido varios factores de riesgo, sólo se ha podido establecer una relación definitiva con la exposición activa al tabaco y con la edad, ya que el 80% de estos tumores se presentan entre los 60 y 85 años, siendo una rareza en individuos por debajo de 40 años. También se han identificado algunos síndromes hereditarios asociados a una mayor incidencia de cáncer de páncreas, como son el melanoma familiar hereditario, el síndrome de Peutz-Jeghers, el cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (tipo Lynch II), la pancreatitis hereditaria, el síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario y la ataxia-telangiectasia4-6.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA

El diagnóstico de la enfermedad en etapas iniciales parece la única vía para poder ofrecer a los pacientes un tratamiento quirúrgico potencialmente curativo, y con ello una mejor expectativa pronóstica7. No obstante, la detección de un cáncer pancreático de pequeño tamaño no significa necesariamente que esté en un estadio precoz. El 37% de las neoplasias pancreáticas de pequeño tamaño (¾ 2 cm) tienen ya metástasis ganglionares, según los datos del Registro Nacional de Cáncer de Páncreas de la Japan Pancreas Society (JPS)8, mientras que investigadores japoneses han conseguido supervivencias a los 5 años del 58% en pacientes con tumores pancreáticos en estadio inicial9. Por ello la mejor aproximación para aumentar la supervivencia de esta enfermedad es llegar al diagnóstico de las lesiones precursoras no invasivas del cáncer de pánceras, como son: el tumor papilar mucinoso intraductal (TPMI), la neoplasia mucinosa quística y la neoplasia pancreática intraepitelial8,10-12.

Los marcadores tumorales potencialmente útiles para el diagnóstico del cáncer de páncreas han sido ampliamente investigados. Ninguno de ellos se ha demostrado útil como método de cribaje de la población. El más extensamente utilizado es el CA19-9. Este parámetro se ha demostrado útil en la monitorización de la respuesta terapéutica, no obstante, en cuanto al diagnóstico inicial de la enfermedad, tiene serias limitaciones:

1. Es poco sensible, ya que a menudo no se eleva en neoplasias asintomáticas de pequeño tamaño.

2. Es poco específico, ya que puede elevarse en otras neoplasias y en enfermedades benignas biliares y pancreáticas13.

La resección quirúrgica constituye la única alternativa terapéutica que comporta un aumento significativo de la supervivencia, cuando los márgenes de resección y los ganglios son negativos; en estos casos la supervivencia a los 5 años se eleva al 40% cuando la cirugía se lleva a cabo en centros especializados con una baja incidencia de mortalidad perioperatoria (alrededor del 2-3%). No obstante conlleva una alta incidencia de morbilidad perioperatoria que oscila entre el 25 y el 35%14-17. Sin embargo, la cirugía es aplicable a un escaso número de pacientes ya que el 80% de los casos se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad, cuando el tumor está localmente extendido o bien existen metástasis a distancia, las más frecuentes en el parénquima hepático y en el peritoneo. Esto se debe a la inespecificidad de la sintomatología clínica inicial, que demora el diagnóstico tanto por parte del paciente, que acude tarde a la consulta, como por parte del médico, ya que la sintomatología más específica se desarrolla en fases más avanzadas de la enfermedad como consecuencia de la infiltración tumoral de estructuras vecinas que hacen que el tumor sea irresecable.

ASPECTOS PATOLÓGICOS

Alrededor del 60% de los adenocarcinomas del páncreas se desarrollan en la cabeza de la glándula, causando un cuadro clínico de ictericia obstructiva en etapas relativamente poco avanzadas de la enfermedad. El rápido, intencionado y concienzudo estudio mediante técnicas de imagen, con frecuencia ultrasonografía (US), tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), de los pacientes con un cuadro clínico de ictericia obstructiva es la posibilidad más real de conseguir diagnosticar la enfermedad en etapas iniciales. El 15% de las neoplasias se desarrollan en el cuerpo pancreático y el 5% lo hacen en la cola. En estos casos el pronóstico es peor, ya que con frecuencia son asintomáticas hasta alcanzar estadios muy avanzados de la enfermedad. Por último, el 20% restante de los cánceres pancreáticos afectan a la glándula de forma difusa18.

Macroscópicamente son masas blanquecinas, mal delimitadas, de consistencia firme. Histopatológicamente el adenocarcinoma ductal de páncreas está formado por una proliferación de estructuras glandulares mejor o peor diferenciadas, incluidas en un estroma desmoplástico19.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS. ANÁLISIS PREOPERATORIO

Las técnicas de imagen en el cáncer de páncreas deben cubrir dos facetas: el diagnóstico del tumor y su estadificación. Este capítulo hace referencia al diagnóstico del tumor. El diagnóstico de extensión tumoral será tratado en un próximo capítulo. El diagnóstico de tumores de pequeño tamaño, aún no invasivos, supone la única posibilidad que tienen los pacientes de poder beneficiarse de un tratamiento quirúrgico con intención curativa. Por otra parte la correcta estadificación tumoral permite seleccionar el grupo de pacientes a los que se les puede ofrecer un tratamiento potencialmente curativo, que hoy en día es la resección quirúrgica. Aunque los avances técnicos recientes han permitido reducir en una gran medida la mortalidad perioperatoria, esta cirugía agresiva conlleva todavía una morbilidad perioperatoria no despreciable. El objetivo de las técnicas de imagen es, por una parte, detectar la neoplasia de páncreas en una fase inicial, y por otra, tener una alta precisión en la predicción de la resecabilidad tumoral.

Ultrasonografía abdominal

La US abdominal es la técnica de cribaje inicial en muchos centros en pacientes con sospecha clínica de neoplasia de páncreas, debido a su inocuidad y amplia disponibilidad20,21. Puede demostrar la presencia de litiasis biliar, así como la existencia de obstrucción del árbol biliar e identificar el nivel de la obstrucción. La mayoría de los adenocarcinomas pancreáticos son hipoecoicos con respecto al parénquima pancreático normal.

Si bien se han descrito clásicamente algunas limitaciones con respecto al estudio del páncreas mediante US, como son la interposición de gas intestinal que impide la visualización del páncreas en algunos pacientes, y el hecho de ser una exploración «operador-dependiente», por lo que su rendimiento puede variar en función de la experiencia del explorador, la mejoría tecnológica de los equipos y el mayor conocimiento de la técnica ha disminuido considerablemente la incidencia de estudios no diagnósticos en los últimos años22. Minnitti et al23 presentan un índice de exploraciones subóptimas de tan sólo el 7,4%.

En etapas previas al desarrollo tecnológico de la TC y a la incorporación de la RM a la práctica asistencial diaria, la US, junto con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la citología, fue considerada por Moossa24 como una de las técnicas de mayor utilidad para el diagnóstico del cáncer resecable de páncreas tras un estudio prospectivo de 238 pacientes con sospecha de neoplasia pancreática, de los que 102 padecían la enfermedad. Aunque se han descrito en la literatura bajas tasas de sensibilidad (67%) y especificidad (40%) para la US en el diagnóstico del cáncer de páncreas25, otros autores presentan mejores resultados. Niederau13 en un trabajo de revisión, cifra la sensibilidad de la US en el 76% y su especificidad supera el 90%. Más recientemente, en otra revisión sobre diferentes técnicas de imagen en el diagnóstico y estadificación del adenocarcinoma ductal pancreático, Balci et al26 refieren una sensibilidad de la US para la detección del cáncer de páncreas del 95% para tumores de más de 3 cm de tamaño, del 81% para tumores entre 1-3 cm y del 50% para tumores menores de 1 cm.

Tomografía computarizada

El desarrollo tecnológico experimentado en los equipos de TC en los últimos años ha permitido mejorar el rendimiento de esta técnica en la detección del cáncer de páncreas, siendo en la actualidad uno de los métodos más empleados ante la sospecha diagnóstica de esta entidad.

Técnica de adquisición

Si el estudio mediante TC se obtiene en condiciones basales, el coeficiente de atenuación del tumor es por lo general similar al del parénquima pancreático normal, a excepción de que la neoplasia contenga extensas áreas necróticas o cambios quísticos. En estas condiciones únicamente se pueden detectar lesiones grandes que causen deformidad focal de los contornos de la glándula. Tras la inyección de contraste yodado, el cáncer de páncreas aparece generalmente hipodenso con respecto a la glándula no tumoral.

La intensidad en el realce pancreático depende del volumen de contraste inyectado y de la velocidad de inyección. Kim et al27 dividieron 126 pacientes en 4 grupos e inyectaron contraste (300 mg de yodo/ml de contraste) a razón de 2 ml/kg de peso corporal a dos grupos y a 1,5 ml/kg a los otros dos grupos. En los grupos 1 y 3 inyectaron a 5 ml/seg y en los grupos 2 y 4 lo hicieron a 3 ml/seg. Obtuvieron un corte seriado a nivel de la cabeza pancreática y calcularon el realce parenquimatoso en los diferentes grupos. Los autores concluyen que a mayor dosis de contraste y mayor velocidad de inyección, mayor intensidad de el realce de la glándula pancreática.

Ha habido mucha controversia en la literatura a propósito de qué fase del estudio dinámico es la más sensible para detectar el carcinoma de páncreas. Algunos autores han obtenido un óptimo realce del parénquima pancreático en la fase arterial del estudio dinámico (obtenida a los 18-30 segundos después del inicio de la inyección) empleando técnica de TC helicoidal monocorte28-31.

Lu et al32 y Boland et al33 compararon las imágenes obtenidas durante la fase pancreatográfica (con un retraso con respecto al inicio de la inyección de contraste de 40 segundos y un tiempo de adquisición variable entre 40 y 70 segundos) y durante la fase venosa portal (con un retraso con respecto al inicio de la inyección de contraste de 70 segundos y un tiempo de adquisición variable entre 70 y 100 segundos) en pacientes con adenocarcinoma de páncreas. La opacificación máxima de la glándula y la mayor diferencia de atenuación entre el tumor y el páncreas normal tuvo lugar durante la fase pancreatográfica.

McNulty et al34, empleando técnica de TC multicorte (TCMC), también describen un pancreatograma más denso en la fase dinámica parenquimatosa (retraso de 35 segundos con respecto a la inyección), aunque la diferencia de atenuación entre el tumor y el páncreas normal fue similar en la fase dinámica parenquimatosa y en la fase venosa portal. Concluyen que estas diferencias entre los resultados publicados por distintos autores son debidas, muy probablemente, a los diferentes tiempos de adquisición de las fases dinámicas (ventana temporal) en función de las características tecnológicas del equipo de TC empleado. De hecho, cuando el estudio bifásico es adquirido en un equipo helicoidal monocorte, la adquisición es más lenta y se solapan las fases arterial y pancreatográfica. Cuando se utiliza un equipo helicoidal bicorte el estudio se adquiere en menos tiempo y se obtienen dos fases dinámicas más ajustadas. Cuando se utiliza TCMC el tiempo de adquisición de las fases dinámicas pancreática parenquimatosa y venosa portal son mucho más cortas, de 9 y 14,5 segundos respectivamente en el estudio de McNulty, lo que hace que se trate de fases mucho más puras.

Actualmente se ha llegado a una mayor homogeneidad en la técnica de adquisición de los estudios pancreáticos destinados a la detección y estadificación del cáncer de páncreas. Se requiere un estudio dinámico bifásico obtenido en fase parenquimatosa pancreática, alrededor de 40 segundos después del inicio de la inyección (fig. 1), seguido de una fase venosa portal, obtenida con una demora de alrededor de 70 segundos. La colimación debe ser fina y los intervalos de reconstrucción deben ser inferiores a la colimación nominal. La cantidad de contraste inyectado es aconsejable que sea de alrededor de 150 cc, aunque si se emplea TCMC pueden utilizarse dosis de contraste más reducidas, y la velocidad de inyección oscila entre 3 y 4 ml/seg35-38. La adquisición de imágenes en fase arterial no aporta información adicional en la detección y estadificación del adenocarcinoma de páncreas, por lo que deben ser obtenidas en casos seleccionados en los que se plantea el diagnóstico diferencial con tumores primarios hipervasculares, como pueden ser los tumores neuroendocrinos del páncreas39-41.

Fig. 1.-- (A) Máxima captación de contraste de la glándula pancreática, superior a la captación hepática, en una tomografía computarizada en fase pancreatográfica. Se observa una dilatación del conducto de Wirsung y del colédoco y una perfecta opacificación de la arteria mesentérica superior y arteria gastroduodenal, con opacificación parcial del confluente venoso espleno-mesentérico. (B) Fase portal con una captación similar de hígado y páncreas, apreciándose correctamente opacificado el confluente espleno-mesentérico y delimitándose claramente una pequeña imagen hipodensa adyacente al ligamento falciforme correspondiente a esteatosis focal.

A medida que en cada exploración se va obteniendo un mayor número de imágenes de menor grosor, se hace necesaria la evaluación de los estudios en consolas de trabajo, complementando las imágenes axiales con reconstrucciones 2D y 3D (fig. 2). Este factor ha conducido a que se haya ido sustituyendo el contraste oral diluido que se administraba para marcar el tubo digestivo por agua, que actúa como contraste negativo y no interfiere en la evaluación de las reconstrucciones angiográficas, reconstrucciones tridimensionales volume rendering o reconstrucciones planares curvas35,36,42-45.

Fig. 2.-- Neoplasia de cuerpo-cola pancreática; reconstrucciones volumétricas obtenidas mediante tomografía computarizada multicorte: (A) reconstrucción MIP en fase arterial que demuestra invasión vascular de la arteria esplénica, que aparece irregular y arrosariada; (B) volume rendering del mismo paciente que muestra cómo la masa hipodensa del cuerpo-cola pancreático infiltra el confluente venoso espleno-mesentérico. (Agradecimiento a la Dra. Rosa Bouzas, Hospital Xeral de Vigo, por las imágenes amablemente cedidas para esta revisión).

Detección tumoral

El carcinoma invasivo ductal pancreático típicamente es hipodenso con respecto al tejido pancreático normal en las fases parenquimatosa pancreática y venosa portal del estudio dinámico36,46 (fig. 3). Basándose en estas condiciones la TC permite detectar correctamente el tumor pancreático en alrededor del 90% de los casos47,48. Las innovaciones tecnológicas han permitido alcanzar tasas de detección tumoral superiores (94-98%)34,35,39,42,49.

Fig. 3.-- Adenocarcinoma de cuerpo de páncreas en un paciente con cirrosis hepática; estudio dinámico mediante tomografía computarizada: (A) lesión sólida de 1,7 cm de tamaño que aparece hipodensa con respecto al páncreas normal en la fase pancreatográfica del estudio. Se aprecia una ligera dilatación del conducto de Wirsung distal a la neoplasia; (B) nódulo de 2 cm en el cuerpo del páncreas que aparece ligeramente hiperdenso (flecha gruesa) en la tomografía computarizada obtenida 4 minutos después de la inyección de una embolada de contraste yodado endovenoso. Mínima dilatación del conducto de Wirsung (flecha fina). Esplenomegalia secundaria a hipertensión portal.

La forma de presentación del tumor es menos característica en lesiones de pequeño tamaño, que con frecuencia son isodensas con respecto a la glándula no tumoral. Prokesch et al50 estudiaron mediante TCMC 53 pacientes con adenocarcinoma de páncreas. Seis de ellos (11%) se mostraban isodensos durante las fases parenquimatosa y portal del estudio dinámico, con unas diferencias en su coeficiente de atenuación con respecto al resto de la glándula de 9,25 UH ± 11,3 (promedio ± DS) y 4,15 UH ± 8,5 respectivamente. En estos casos el diagnóstico de neoplasia pancreática se pudo realizar en 5 casos a partir de signos indirectos como:

1. Interrupción y obstrucción ductal abrupta.

2. Efecto masa y/o convexidad del contorno pancreático.

3. Atrofia distal del parénquima pancreático.

4. Dilatación e interrupción de los conductos biliar y pancreático. En el caso restante el diagnóstico inicial de la TC fue de pancreatitis crónica (fig. 4). Los autores concluyen que las reconstrucciones planares curvas pueden suponer la clave diagnóstica que permita identificar estos signos indirectos de neoplasia pancreática.

Fig. 4.-- Adenocarcinoma de páncreas. Dilatación obstructiva del colédoco y del conducto de Wirsung (flechas largas) secundarias a un tumor del istmo pancreático de 1,8 cm, isodenso con respecto al resto de la glándula (flecha corta). La lesión deforma ligeramente los contornos del páncreas.

Saisho et al46 han presentado resultados similares en la evaluación de 8 pacientes con adenocarcinoma ductal de pequeño tamaño (¾ 2 cm). Seis de ellos eran hipodensos con respecto al resto de la glándula, mientras que los dos restantes eran isodensos en la fase dinámica inicial obtenida mediante TC monocorte a los 40 segundos después del inicio de la inyección del contraste. En una fase dinámica tardía, obtenida 4 ó 5 minutos después del inicio de la inyección del contraste, 3 tumores, incluyendo los dos isodensos antes mencionados, eran relativamente hiperdensos con respecto al resto del páncreas (fig. 3B). Los autores especulan sobre la utilidad de esta fase dinámica tardía para la detección de tumores de pequeño tamaño no detectados en fases dinámicas previas. No obstante, recalcan que la demostración de carcinomas menores de 1 cm de tamaño es casi imposible, aun utilizando TCMC.

Bronstein et al51 alcanzan una sensibilidad del 77% y una especificidad del 100% para la detección de tumores pancreáticos de tamaño ¾ 2 cm, tras revisar los estudios TCMC en una se rie de 18 pacientes con carcinoma pancreático de pequeño tamaño. Identificaron la lesión tumoral en 14 de los 18 pacientes. Dos de los falsos negativos correspondían a lesiones neoplásicas microscópicas detectadas en el estudio histológico, sin evidencia de masa pancreática definida. Los dos falsos negativos restantes correspondían a tumores de 1,3 y 2 cm de tamaño respectivamente, situados en la cabeza pancreática. Ambos pacientes llevaban colocado un stent biliar en el momento de obtener el estudio. Los autores señalan la conveniencia de realizar la TC antes de drenar la vía biliar ya que, por una parte, dificulta la exacta localización anatómica de la obstrucción biliar, y por otra, da lugar a la aparición de cambios inflamatorios locales que pueden ser confundidos con una lesión neoplásica pancreática.

Además de la isodensidad de algunos tumores, otro problema que puede limitar la detección del cáncer de páncreas es el diagnóstico diferencial con la pancreatitis crónica. Kim et al52 presentan una serie corta, de 7 pacientes, con un diagnóstico histológicamente confirmado de masa focal pancreática por pancreatitis crónica. Los autores concluyen que la pancreatitis crónica focal puede mostrar imágenes en la TC superponibles a las que ofrece el adenocarcinoma pancreático, lo que supone una limitación en la detección del cáncer de páncreas.

Resonancia magnética

La RM abdominal estuvo inicialmente limitada por la degradación de las imágenes debida a artefactos respiratorios, pulsación de la aorta, movimientos peristálticos intestinales y la falta de medios de contraste para opacificar el tubo digestivo. Por estos motivos Warshaw et al53 concluyen que la RM no aporta información adicional sobre la TC en un estudio comparativo de TC, RM, angiografía y laparoscopia en 88 pacientes con adenocarcinoma pancreático y ampular.

La introducción de secuencias de echo gradiente (GRE) dinámicas después de la inyección de un contraste paramagnético extracelular como es el gadolinio (Gd) condujo a una mejora significativa de la RM. Varios autores54-56 publicaron mejores resultados de la RM dinámica a&nlicoidal dinámica monofásica, monocorte para la detección y estadificación del cáncer de páncreas.

Otros estudios posteriores en los que se comparaba el rendimiento de la RM dinámica con el de la TC helicoidal bifásica con cortes finos, han presentado resultados contrarios. Nishiharu et al57 describen mayor precisión diagnóstica de la TC que de la RM para la detección y estadificación del cáncer de páncreas, aunque hay que señalar que los autores utilizan colimación de 3 mm con reconstrucciones de 2 mm para la TC, mientras que emplean secciones de 8 mm de grosor para la RM. Sheridan et al58 concluyen que la TC y la RM tienen un rendimiento similar en la detección de la neoplasia de páncreas, mientras que la RM es significativamente mejor que la TC en el diagnóstico de la resecabilidad de los tumores pancreáticos.

Técnica de adquisición

La técnica óptima para explorar el cáncer de páncreas en la RM consiste en emplear un equipo de alto campo (1-1,5 Tesla), con bobinas de superficie con ordenamiento de fase (phase-array) para mejorar la relación señal-ruido, utilizar secciones finas y un área de interés (FOV) lo más pequeña posible59,60. La exploración debe incluir secuencias rápidas en gradiente-echo (GE) obtenidas en apnea potenciadas en T1 en fase, fase opuesta de la grasa, T1 con saturación grasa, secuencias potenciadas en T2 con single-shot fast-spin echo (SSFSE o HASTE) y secuencias colangiopancreatográficas (CPRM) SSFSE de corte grueso (20-70 mm) y de corte fino en planos axial y coronal anguladas convenientemente para delimitar el colédoco y el conducto pancreático. Para el estudio dinámico es preferible utilizar una secuencia volumétrica-3D en fase arterial tardía (fase capilar) y en fase venosa portal, que debe incluir en una única apnea el hígado y el páncreas, permitiendo generalmente que las particiones sean de 2-3 mm de grosor. El contraste paramagnético más ampliamente utilizado es el extracelular (Gd). La aplicación de saturación grasa mejora además el contraste vascular. La adquisición de una secuencia potenciada en T1 con saturación grasa contrastada tardía facilita la identificación de implantes peritoneales61.

Detección tumoral

La detección del tumor se lleva a cabo fundamentalmente en las secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa, donde la lesión aparece hipointensa con respecto al resto de la glándula (fig. 5), y en la secuencia dinámica postcontraste en fase capilar, donde debido a la escasa vascularización tumoral, destaca también como una región hipointensa en comparación con el páncreas no tumoral (fig. 6). Por lo general los tumores pancreáticos grandes tienden a permanecer hipointensos en las imágenes dinámicas tardías, mientras que las lesiones de pequeño tamaño pueden variar sus características en estas secuencias, desde hipointensas hasta hiperintensas26,62. Con frecuencia se puede observar un fino anillo de tejido pancreático peritumoral que puede ayudar a identificar la lesión61. Debido al contenido desmoplástico y fibroso denso del adenocarcinoma pancreático, la lesión aparece mínimamente hipointensa en las secuencias potenciadas en T2, y por ello es difícil de detectar a menos que tenga un contenido necrótico.

Fig. 5.-- Adenocarcinoma de cabeza de páncreas. Estudio de resonancia magnética basal. Secuencia axial FSPGRE (fast spoiled gradient-echo) potenciada en T1 con saturación grasa. La tumoración aparece de menor intensidad de señal que el páncreas normal en la secuen cia de gradiente-echo potenciada en T1 con saturación química de la grasa.

Fig. 6.-- Neoplasia de cabeza-proceso uncinado pancreático que se muestra hipointenso y con realce periférico en una secuencia FSPGRE potenciada en T1 con saturación grasa obtenida tardíamente tras la administración de contraste paramagnético extracelular.

Cuando la lesión obstruye el conducto pancreático, éste se dilata y el parénquima pancreático distal aparece de menor intensidad de señal que el páncreas normal en las secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa, debido a la presencia de cambios parenquimatosos secundarios a pancreatitis crónica obstructiva. Esto puede dificultar la detección tumoral, no obstante en el estudio dinámico la tumoración se realza menos que el tejido inflamatorio pancreático, hecho que ayuda a establecer el diagnóstico.

La utilización de contrastes órgano-específicos como es el mangafodipir trisodium permite una mejor delimitación del cáncer de páncreas de pequeño tamaño, aunque no se ha demostrado que aumente significativamente la detección tumoral comparativamente con la RM sin este contraste órgano-específico63. El parénquima pancreático normal se realza después de la inyección del contraste, apareciendo hiperintenso en las secuencias potenciadas en T1, a diferencia de la neoplasia, que permanece con la misma intensidad de señal que en el estudio basal64.

La dilatación obstructiva de la vía biliar y del conducto pancreático principal (signo del doble conducto) es un hecho muy frecuente en el cáncer de la cabeza del páncreas65 (fig. 7). Este hallazgo se puede observar en la CPRM, cuyo potencial diagnóstico está bien documentado66. La CPRM permite obtener imágenes comparables con las de la CPRE sin necesidad de un procedimiento endoscópico que conlleva la exposición a radiaciones ionizantes y no está exento de complicaciones. Actualmente la ERCP está primordialmente indicada en el cáncer de páncreas en su faceta intervencionista terapéutica, como es la colocación de un stent biliar20,67.

Fig. 7.-- Colangiopancreatografía; signo del doble ducto. Marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, que muestra un stop abrupto a nivel del colédoco inmediatamente suprapancréatico. Conducto pancreático principal dilatado de forma homogénea. El cuadro es secundario a una obstrucción completa de ambos conductos debido a una neoplasia de la cabeza pancreática.

El diagnóstico diferencial entre el cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica focal pseudotumoral es difícil de establecer en función de los cambios morfológicos en la glándula. El estudio dinámico tampoco puede diferenciar con seguridad ambas entidades teniendo en cuenta sus características hipovasculares53. Ichikawa et al68 describieron en la CPRM el signo del «ducto penetrante» para el diagnóstico diferencial ente la masa pancreática inflamatoria y el cáncer de páncreas, que se basa en las alteraciones morfológicas observadas en el conducto pancreático principal con relación a la masa: obstrucción, estenosis en la porción intratumoral del conducto sin o con irregularidad de sus paredes, dilatación del conducto sin una obstrucción definida o bien conducto de calibre y morfología normal. Los autores estudiaron 54 pacientes, 11 de ellos con un proceso inflamatorio pancreático y 43 con cáncer de páncreas, y describieron una sensibilidad y especificidad del signo del 85 y 96% respectivamente.

Algunos autores han descrito la utilidad de la administración de secretina, que estimula la secreción de jugo pancreático para una mejor visualización de los detalles anatómicos del conducto pancreático en la CPRM69-71. Esta técnica potencialmente permite una valoración de la dinámica del flujo pancreático y de la función del páncreas exocrino, teniendo sus máximas indicaciones en pacientes con sospecha de pancreatitis crónica y no en los afectos de cáncer de páncreas.

Ultrasonografía endoscópica

La colocación, mediante un endoscopio flexible, de un transductor de alta frecuencia (7,5-20 mHz) en las proximidades del páncreas elimina la degradación de las imágenes por las interferencias del gas intestinal y permite la obtención de imágenes de muy buena calidad, tanto del páncreas como de las estructuras adyacentes. El aparato dispone de un canal operativo que permite el paso de agujas de calibre de entre 19 y 22 G, que son visibles en la imagen en tiempo real y facilitan la realización de punciones aspirativas con finalidad diagnóstica en los pacientes con sospecha de cáncer de páncreas. Este hecho es fundamental en pacientes con tumores no resecables, ya que se puede llevar a cabo la confirmación diagnóstica a través de un método fiable y mínimamente invasivo. La técnica no está exenta de limitaciones, como son: la baja disponibilidad de la USE en la práctica asistencial cotidiana, la amplia experiencia que se requiere por parte del explorador y, sobre todo, su incapacidad para localizar metástasis a distancia fuera de su campo de visión. Las complicaciones relacionadas con esta técnica son poco frecuentes y raramente fatales, habiéndose descrito algún caso de perforación en pacientes con tumores estenosantes. La posibilidad de diseminación tumoral en el trayecto de la aguja de punción es un problema potencial, aunque hasta el momento no se ha descrito ningún caso tras una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por USE72.

Varios estudios han comparado los resultados de la USE con los de otras técnicas de imagen en la detección de tumores pancreáticos y periampulares, mostrando una mayor sensibilidad de la USE, más acentuada en pacientes con lesiones de pequeño tamaño (fig. 8). Muller et al73 demostraron una alta precisión de la USE en la detección de lesiones < 3 cm (93%) en comparación con la TC helicoidal monofásica y la RM, que alcanzaron una precisión diagnóstica del 53% y 67% respectivamente. Unos años más tarde, Legmann et al74 obtuvieron resultados similares para la detección del cáncer de páncreas de tamaño < 1,5 cm, con una sensibilidad para la USE del 100% y para la TC helicoidal bifásica del 67%. Para tumores de tamaño > 1,5 cm ambas técnicas identificaron el 100% de las lesiones. El progresivo desarrollo tecnológico de la TC y la RM ha ido reduciendo estas diferencias. Bronstein et al52 revisan 18 pacientes con carcinoma de páncreas de tamaño < 2 cm y describen para la TC helicoidal multifásica una sensibilidad del 77% y especificidad del 100% para la detección tumoral. La USE fue realizada en 10 de los casos y fue diagnóstica en 8 de ellos. Recientemente Dewitt et al75, en un estudio sobre 88 pacientes con cáncer de páncreas, presentan una sensibilidad del 98% para la USE en la detección de la lesión y del 86% para la TCMC bifásica, sin reconstrucciones tridimensionales. La USE no detectó 2 de 19 tumores de tamaño < 2,5 cm, mientras que la TC no identificó la lesión en 9 de ellos. En los 34 casos en los que el tumor era > 2,5 cm la USE lo identificó siempre, mientras que la TC visualizó 33. Una limitación del estudio, comentada por los autores, consiste en que la lectura de las dos técnicas de imagen no era a ciegas con respecto a las pruebas de imagen que ya le hubieran sido realizadas al paciente.

Fig. 8.- Ecoendoscopia. Masa hipoecoica (T) en la cabeza del páncreas con dilatación del colédoco.

La ventaja más patente de la USE es probablemente la posibilidad de intervencionismo diagnóstico que ofrece. La técnica permite, por una parte, una excelente visualización de todo el páncreas, que queda situado a corta distancia de la pared duodenal o de la pared posterior gástrica, y por otra, permite realizar la PAAF bajo control ecográfico continuo. De ahí la facilidad, rentabilidad e inocuidad de la PAAF guiada por USE.

La sensibilidad y especificidad medias de la USE-PAAF en el diagnóstico de masas pancreáticas es de alrededor del 85 y 100% respectivamente. Williams et al76 incluyeron en su estudio 144 pacientes con masas de páncreas, consiguiendo una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica del 82, 100 y 85% respectivamente.

Tomografía por emisión de positrones

El desarrollo de la PET con 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) ha hecho posible demostrar zonas de aumento de la glucolisis en el seno del tejido tumoral. La glucosa análoga FDG entra en la célula del mismo modo que la glucosa y es atrapada después de la fosforilación sin poder proseguir su metabolización. La concentración intracelular de FDG refleja el metabolismo intracelular de la glucosa. El cáncer de páncreas, como la mayoría de las neoplasias, presenta una incorporación de radiotrazador FDG muy intensa y típicamente bien definida. La técnica presenta limitaciones en pacientes con alteraciones en el metabolismo de la glucosa, como es el caso de la diabetes, que ocasionalmente se asocia al carcinoma pancreático.

Varios autores han mostrado la utilidad de la PET en el diagnóstico del cáncer de páncreas. Zymny et al77, en una revisión de la literatura, reflejan sensibilidades para la PET de entre 71 y 100%, con una especificidad promedio del 88%. En cuanto a la detección tumoral y su diagnóstico diferencial con la pancreatitis crónica, Nitzsche et al78 muestran una precisión diagnóstica del 100% al utilizar la cinética de la FDG para discriminar un proceso inflamatorio de uno tumoral. No obstante, un estudio anterior de Nakamoto et al79 de características similares encuentra un notorio solapamiento entre ambas entidades. Más recientemente Higashi et al80 revisan la literatura y resumen su experiencia en 231 pacientes con lesiones pancreáticas. Describen varios falsos positivos para la PET en la detección del cáncer de páncreas, correspondientes a pancreatitis crónica activa, y 8 falsos negativos, muy probablemente debidos a la escasa celularidad del tejido tumoral pancreático. Los autores concluyen que son necesarias más investigaciones para clarificar el valor de la FDG PET en la predicción pronóstica de los pacientes con cáncer de páncreas.

El pobre detalle anatómico que permite la PET hace que la utilidad de la técnica en la detección de lesiones de pequeño tamaño, menores de 2 cm, sea incierta. Sin embargo, la posibilidad de combinar un equipo de PET con un equipo de TC (PET/TC)81 abre nuevas expectativas, muy esperanzadoras para el diagnóstico y estadificación del adenocarcinoma ductal pancreático.

CONCLUSIÓN

No cabe duda de que hemos asistido en los últimos años a un gran adelanto tecnológico en las diferentes técnicas de imagen que nos ha permitido evaluar con mayor eficacia el problema diagnóstico y terapéutico del cáncer de páncreas. La evolución no cesa, y con seguridad vamos a asistir a una nueva redefinición de la eficacia de las pruebas de diagnóstico por imagen en un futuro próximo. Es posible que venga de la mano de los equipos de PET/TC, empleando tecnología TC avanzada, en los que a la exquisita resolución anatómica de la TC se les añada la infor mación funcional tisular de la PET. Hoy en día, pues, se podría decir que la estrategia diagnóstica óptima en los pacientes con sospecha de cáncer de páncreas, está aún por definir.

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