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Diverticulitis del colon derecho. Hallazgos en ecografía y tomografía computarizada

Right Colon Diverticulitis

Marcos Agramunt a, Tomás Ripollés a, Esther Blanc a, M Jesús Martínez a, Segundo Gómez-Abril a

a Departamento de Radiodiagnóstico y Cirugía. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España.

Palabras Clave

Diverticulitis del colon derecho. Ecografía. Tomografía computarizada.

Keywords

Right Colon Diverticulitis. Ultrasound Scan. Computerized Tomography.

Resumen

Objetivo: Describir los hallazgos de la diverticulitis del colon derecho (DCD) en ecografía (Eco) y tomografía computarizada (TC) y mostrar que ambas técnicas pueden ser complementarias en su diagnóstico. Material y métodos: Se revisaron los hallazgos clínicos y radiológicos de 14 pacientes diagnosticados de DCD en nuestro hospital en los últimos siete años. Se realizó Eco en todos los casos y TC en 11. Se valoraron los siguientes hallazgos: visualización del divertículo, afectación de la grasa pericolónica, engrosamiento de las paredes del colon e identificación del apéndice. Resultados: Tanto en la Eco como en la TC se observó en todos los casos afectación de la grasa pericolónica y engrosamiento de las paredes del colon. La imagen de divertículo fue visualizada con Eco y TC en 13 (93%) y 11 (100%) casos, respectivamente. El apéndice normal se identificó en siete (58%) casos con Eco y en cinco (55%) con TC. El diagnóstico radiológico en urgencias fue DCD en nueve casos, apendicitis aguda (AA) o neoplasia de colon en dos casos cada una y masa inflamatoria de origen no definido en un paciente. Conclusiones: Los hallazgos más frecuentes en Eco son la visualización de un divertículo junto a la pared de un segmento engrosado de colon, rodeado de un área de grasa hiperecoica. La confirmación de estos hallazgos en la TC permiten aumentar el nivel de confianza en el diagnóstico. El conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos diagnósticos entre los radiólogos ayudará a reconocerla preoperatoriamente, y se evitarán cirugías innecesarias.

Artículo

L a diverticulitis del colon derecho (DCD) es una entidad poco frecuente en los países occidentales, aunque en estudios recientes se ha comprobado una incidencia mayor de la publicada previamente1. Se presenta generalmente en pacientes jóvenes de 30-45 años en un contexto clínico que simula apendicitis aguda (AA), con la que se confunde en el 80% de los casos2,3. Su diagnóstico preoperatorio era raro hasta hace unas décadas, incluso en pacientes apendicectomizados, y era un hallazgo inesperado en la cirugía por sospecha de AA.

Si una AA no se interviene pueden aparecer complicaciones, como abscesos, fístulas, obstrucción, perforación libre o peritonitis; sin embargo el curso natural de la DCD es generalmente benigno, y estas complicaciones son muy raras. Algunos autores abogan por la hemicolectomía derecha como medida terapéutica4, especialmente en casos en que el cirujano no puede diferenciar la masa inflamatoria de una neoplasia de colon o bien para prevenir nuevos brotes de DCD en pacientes jóvenes. Sin embargo, en la actualidad, a no ser que haya complicaciones, la tendencia es hacia un manejo conservador ya que se consigue una alta tasa de curaciones1,5,6. Su diagnóstico preoperatorio con técnicas de imagen, ecografía (Eco) o tomografía computarizada (TC), podría evitar por tanto muchas cirugías innecesarias, a veces tan dramáticas como la hemicolectomía derecha.

Nuestro objetivo es describir y correlacionar los hallazgos en Eco y TC en 14 pacientes con diagnóstico de DCD y mostrar que ambas técnicas pueden ser complementarias para un diagnóstico precoz. Presentamos además, los hallazgos del estudio Doppler color en siete de los casos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas e informes radiológicos de 14 pacientes con diagnóstico final de DCD, desde mayo de 1995 hasta diciembre de 2002 (12 de los 14 casos fueron diagnosticados desde enero de 2000). Se trataba de nueve varones y cinco mujeres, con una media de edad de 50 años (rango: 24-88 años); el 79% de los pacientes eran menores de 55 años. Los datos clínicos que se valoraron fueron: duración del dolor abdominal hasta la admisión en urgencias, presencia de signos peritoneales en la exploración física (palpación abdominal), temperatura corporal, recuento leucocitario y porcentaje de polimorfonucleares (desviación izquierda). La sospecha clínica inicial fue de AA en 12 casos y neoplasia de colon en dos pacientes apendicectomizados.

De acuerdo con la sistemática habitual empleada en nuestro hospital en la valoración de los pacientes con dolor abdominal agudo, todos los casos tenían Eco abdominal realizada por el residente de guardia con equipos Sonolayer SSH-140A o POWERVISION 500 (Toshiba). Se utilizaron transductores convex de 3,5 MHz para el estudio general del abdomen. En pacientes delgados o con colon ascendente y ciego cercanos a planos superficiales se completó el estudio con sonda lineal de 7,5 MHz. Se estudiaron retrospectivamente las imágenes ecográficas y los informes radiológicos, y se valoró la presencia de los siguientes hallazgos: signos de apendicitis o apéndice normal; visualización de imagen de divertículo como un foco redondo u oval de ecogenicidad interna variable y en continuidad a la pared del colon, tanto en plano transversal como longitudinal; contenido del mismo (hipoanecogénico con o sin pequeños focos hiperecogénicos en su interior, que corresponden a un absceso o ecogénico con sombra acústica posterior representando un fecalito)7; grado de afectación de la grasa pericolónica (leve-moderada o severa-masa); engrosamiento segmentario de la pared del colon (3-5, 5-15 y > 15 mm); aire extraintestinal (focos ecogénicos con reverberación en planos grasos adyacentes), y líquido libre. En 10 pacientes se realizó control ecográfico durante la estancia hospitalaria, realizado por un radiólogo de la sección de abdomen con experiencia ecográfica, y se anotaron los cambios evolutivos del proceso inflamatorio. En siete pacientes se realizó estudio complementario con Doppler color, tanto en el examen de urgencias como en el control ecográfico posterior. Los parámetros de Doppler color utilizados estaban previamente programados en cada equipo, e incluyeron un filtro para flujos de bajo volumen, un PRF lo más bajo posible sin aliasing y la máxima ganancia sin artefactos de color. Se utilizó duplex Doppler para confirmar la naturaleza arterial o venosa de la señal color identificada en la pared del colon.

Tras la realización de la Eco, en 11 pacientes se completó el estudio con TC abdominal (ocho casos sin y tres con contraste intravenoso [i.v.]; seis casos sin y cinco con enema de gastrografin), con cortes desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis de pubis. La decisión de realizar la TC abdominal fue a criterio del radiólogo en todos los casos. Los estudios fueron realizados en equipos helicoidales uni o multicorte (PQ 2000S, Picker International, Cleveland, Ohio y Somaton AR, Siemens, Erlangen, Alemania, respectivamente), con grosor de corte e intervalo de reconstrucción variables. Las imágenes fueron evaluadas de forma retrospectiva analizando los siguientes hallazgos5: signos de apendicitis o apéndice normal; presencia del divertículo y contenido del mismo; grado de afectación de la grasa pericolónica (leve-moderada o severa-masa) y engrosamiento de la fascia lateroconal; engrosamiento mural del colon (leve, moderado o marcado), y presencia de aire extraintestinal. También se valoró la presencia de más de un divertículo dentro del proceso inflamatorio. Los divertículos se clasificaron según su localización con respecto al eje del colon en anteromedial y lateral y según el segmento afectado del colon en ciego, colon ascendente proximal y colon ascendente distal.

Se anotó el diagnóstico original del informe, hecho por el radiólogo de guardia a partir de la Eco y TC iniciales. El diagnóstico de DCD fue confirmado quirúrgicamente en cinco casos. Todos los pacientes no operados tuvieron seguimiento clínico para descartar otras patologías (media: 12 meses; rango: 6-24 meses). Se realizó enema opaco en ocho pacientes, y en todos los casos se descarto neoplasia de colon. Se observaron diver tículos en colon derecho en seis de los estudios, sin verse signos de diverticulitis en ninguno de ellos.

RESULTADOS

Hallazgos clínicos y de laboratorio

La duración del dolor abdominal hasta la admisión en urgencias osciló entre horas y una semana, y fue menor de dos días en 10 (71%) casos. Todos los pacientes presentaron signos de peritonismo focalizado en fosa ilíaca derecha (FID), sin existir ningún caso de peritonitis difusa a la exploración física. Seis pacientes presentaron al inicio de la enfermedad cifras de temperatura corporal superiores a 37,5 °C. En 11 casos se encontró un recuento leucocitario superior a 11,5 * 109/l, aunque sólo tres de ellos tuvieron un porcentaje de polimorfonucleares mayor del 80%.

Hallazgos en imagen (tabla 1)

Hallazgos ecográficos

Se encontró alteración de la grasa pericolónica y engrosamiento de las paredes del colon en el 100% de los casos. La afectación de la grasa fue leve-moderada en ocho casos y severa en seis, descrita como una «masa» tras compresión ecográfica en algunos informes radiológicos. El engrosamiento de la pared del colon, a expensas de la capa muscular hipoecoica, fue discreto (3-5 mm) en tres, moderado en 10 (5-15 mm) y marcado en un solo paciente (> 15 mm). La imagen de divertículo fue descrita en el informe radiológico en 13 (93%) pacientes; sin embar go, en cuatro de los casos se interpretó inicialmente como AA o neoplasia y en dos se visualizó en el control ecográfico. La ecogenicidad interna de divertículo fue variable: en cinco casos el contenido era hipoanecogénico, con o sin pequeños focos hiperecogénicos en su interior (líquido con o sin aire) (figs. 1 y 2), y en ocho casos con contenido ecogénico y sombra acústica posterior (fecalito) (figs. 3 y 4). La presencia de aire extraintestinal indicando microperforación o de mínima cantidad de líquido libre fue detectado en tres y dos pacientes, respectivamente, sin embargo no se observaron colecciones en ningún paciente. El apéndice normal fue visualizado en siete (58%) pacientes, en cuatro no se consiguió visualizar, y los otros dos pacientes estaban apendicectomizados.

Fig. 1.--Varón de 48 años de edad con dolor en fosa ilíaca derecha (FID) y vacío derecho de un día de evolución. Diverticulitis de colon ascendente. A) Corte transversal ecográfico de flanco derecho que muestra divertículo en cara lateral de colon ascendente con pequeñas burbujas en su interior (D). Engrosamiento de la pared del colon (m) y alteración de la grasa pericolónica (flechas). B) TC abdominal con enema de Gastrografín, sin contraste intravenoso (i.v.), que muestra el divertículo de colon con pequeñas burbujas en su interior y aumento de la densidad de la grasa pericolónica (flecha). Engrosamiento de la pared del colon (m) y de la fascia lateroconal (flecha curva).

Fig. 2.--Mujer de 38 años de edad con dolor en fosa ilíaca derecha (FID) de un día de evolución. Diverticulitis cecal. Corte transversal ecográfico de FID que muestra divertículo (D) en cara anteromedial de ciego (C) con una línea ecogénica con reverberación posterior que indica aire en su interior (puntas de flecha). Se puede apreciar la grasa pericolónica inflamada, no compresible, descrita en la exploración como masa (flechas).

En los casos en que se realizó control ecográfico (n = 10), se observó disminución del grosor de la pared del colon y de la afectación de la grasa adyacente (fig. 5). Las alteraciones ecográficas persistieron al alta en todos los casos, a pesar de la mejoría clínica. El divertículo fue mejor visualizado en dos casos en el control realizado a las 24 h. En siete casos se realizó estudio Doppler color, y en el estudio inicial se visualizó un aumento de la vascularización en la pared engrosada del segmento del colon afectado y en la grasa de alrededor. En dos casos se observó en la fase aguda vascularización en la pared del propio divertículo (fig. 3C). En todos los controles ecográficos realizados posteriormente, se pudo comprobar disminución o ausencia de señal Doppler color.

Fig. 3.--Mujer de 81 años de edad con dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) de dos días de evolución. Diverticulitis cecal. A) Corte oblicuo ecográfico de FID que muestra un divertículo (flechas) con contenido ecogénico en su interior y sombra acústica posterior (puntas de flecha) en pared anterolateral de ciego (C). B) TC abdominal con contraste intravenoso (i.v.) que muestra divertículo con fecalito en su interior (flecha), leve afectación de la grasa pericolónica (flecha curva) y discreto engrosamiento de la pared del colon (m). C) Ecografía power Doppler que muestra aumento de la vascularización de las paredes del divertículo. Ciego (C). Obsérvese la similitud de los hallazgos con los de la apendicitis aguda (AA).

Hallazgos en TC

Se vio afectación de la grasa pericolónica y engrosamiento de la pared del colon en los 11 pacientes a los que se realizó TC. La afectación de la grasa era leve en siete y marcada en cuatro, y en seis de ellos se objetivó un engrosamiento de la fascia lateroconal derecha (cinco con divertículo inflamado en la parte lateral del colon y uno en situación anteromedial). El engrosamiento de la pared del colon fue leve (3-5 mm) en cuatro, moderado (5-15 mm) en seis y marcado en uno (> 15 mm). El divertículo se visualizó en los 11 pacientes, y su contenido fue de densidad agua con o sin aire en su interior en seis casos (figs. 1, 2 y 6) y de densidad calcio en cinco (figs. 3 y 4). En dos pacientes se confirmó la presencia de aire extraintestinal y en otros dos se observaron dos divertículos dentro del proceso inflamatorio. En cinco (55%) pacientes se observaron apéndices normales; en todos estos casos el apéndice había sido visualizado previamente en la Eco.

Fig. 4.--Varón de 77 años de edad con dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) de un día de evolución. Diverticulitis cecal. A) Corte transversal ecográfico de FID que muestra divertículo en cara lateral de ciego (C) con contenido ecogénico y sombra acústica posterior indicando un fecalito en su interior (flecha). Alteración de la grasa adyacente (asterisco). B) TC abdominal sin contraste intravenoso (i.v.) que muestra divertículo en cara lateral de ciego (C) con fecalito en su interior (punta de flecha) y moderada afectación de la grasa peridiverticular. En una localización más medial se puede observar la salida del apéndice de grosor normal (flecha).

Los divertículos se localizaron en ciego (n = 9), en colon ascendente proximal (n = 3) o en colon ascendente distal (n = 2). Con respecto al eje del colon, el divertículo tuvo una disposición anteromedial en ocho casos y lateral en seis.

El diagnóstico realizado por el radiólogo de guardia fue: DCD en nueve casos (ocho casos con una TC de urgencias), neoplasia de colon derecho en dos (uno con TC), AA en dos (uno con TC) y masa inflamatoria de origen no definido en el caso restante (con TC urgente).

Cirugía o seguimiento

Se realizó cirugía en cinco pacientes, en uno se practicó diverticulectomía y en los otros cuatro, se visualizó una masa inflamatoria en la pared cecal. Se practicó apendicectomía preventiva en los cinco pacientes, que demostró apéndices normales en todos los casos. El diagnóstico radiológico preoperatorio de los cinco pacientes intervenidos fue DCD en uno, masa inflamatoria en uno, neoplasia en uno y AA en dos.

Se realizó enema opaco diferido (al menos un mes después del brote) en ocho pacientes. Se observaron divertículos en el colon derecho en todos los casos excepto en dos (uno de ellos una DCD con confirmación quirúrgica). Seis (43%) pacientes tenían divertículos en otras partes del marco cólico (colon transverso, descendente o sigma). No se observaron signos de diverticulitis en ningún caso.

No hubo recurrencias ni molestias abdominales importantes durante el seguimiento clínico.

De enero de 2000 a diciembre de 2002, se realizaron 843 apendicectomías en nuestro hospital. Durante este período fueron diagnosticadas 12 DCD, lo que corresponde a una DCD por cada 70 apendicectomías.

DISCUSIÓN

La DCD es una enfermedad que se presenta generalmente en adultos jóvenes (30-45 años), con una sintomatología muy similar a la de la AA, por lo que no es de extrañar que antes de la utilización de las técnicas de imagen (Eco y TC) en el diagnóstico del dolor abdominal agudo, un 80% de las DCD se descubrieran en laparotomías realizadas por sospecha de AA8,9. Es una entidad menos frecuente en países occidentales que en orientales, en estos últimos se han publicado frecuencias de un caso por cada 6-12 apendicectomías6,10. Recientemente, Oudenhoven et al1, han comprobado un incremento de las DCD en países occidentales comparado con publicaciones anteriores, detectando una DCD por cada 34 apendicectomías, comparado con tasas previas de una por cada 300 apendicectomías11,12. En nuestro estudio se observó una DCD por cada 70 apendicectomías. Al igual que Oudenhoven et al, pensamos que dicho aumento se debe al mayor uso de la Eco y la TC en la valoración de los pacientes con dolor abdominal agudo.

Ninguno de nuestros pacientes tuvo sospecha clínica de DCD, ni siquiera los dos pacientes con apendectomía previa en los que por palparse una masa en FID, se sospechó una neoplasia de colon perforada. Por otra parte, el diagnóstico radiológico de urgencias fue erróneo en cinco casos, tres de ellos con TC, a pesar de describirse en el informe radiológico una imagen de divertículo con signos inflamatorios adyacentes. En otro caso, el radiólogo de guardia diagnosticó una DCD, sin embargo al no haberse visualizado el apéndice, el cirujano optó por realizar una laparoscopia exploradora que confirmó el diagnóstico de DCD. Estos datos nos indican varios aspectos de esta patología, ya comentados en publicaciones anteriores: la baja sospecha clínica inicial, la escasa familiarización de los radiólogos con los hallazgos en imagen que hace que se confunda con una AA o una neoplasia de colon complicadas y, por último, la escasa confianza del cirujano cuando el radiólogo hace un diagnóstico preoperatorio de DCD1,4,6,13.

Se visualizó una imagen de divertículo en todos los estudios ecográficos de nuestra serie, excepto en uno de los casos, que fue confundido con una neoplasia. Coincidiendo con otras series, observamos dos patrones ecográficos diferentes en cuanto al contenido del divertículo, en unos casos el contenido es ecogénico y tiene sombra acústica posterior y en otros, el contenido es hipoecogénico con o sin pequeños focos hiperecogénicos en su interior1,6,10. De acuerdo con la descripción de Neff y Van Sonnenberg14, realizada para las diverticulitis de sigma, el primero correspondería al estadio 0, que representa la fase inicial o de flemón de la diverticulitis, y en el que existe un fecalito en el interior del divertículo, y el segundo al estadio 1, que implica la presencia de líquido y gas en el divertículo, como si se tratara de un pequeño absceso pericólico, y representa la fase previa al vaciamiento del divertículo. El estadio 1 sería indistinguible de un absceso fuera del divertículo (fig. 6). En alguno de los controles ecográficos pudimos comprobar el vaciamiento del divertículo con la desaparición del fecalito, junto a una disminución del grosor de la pared del colon y de la inflamación de la grasa (fig. 5B), hallazgo que se ha descrito como estadio R o residual, relacionado con una gradual resolución del proceso inflamatorio1.

Fig. 5.--Mujer de 39 de años de edad con dolor en el flanco derecho de dos días de evolución. Diverticulitis de colon ascendente. A) TC abdominal con contraste intravenoso (i.v.) y enema de Gastrografín que muestra divertículo en cara anteromedial de colon ascendente con un fecalito en su interior (flecha) y moderada afectación de la grasa pericolónica (asterisco). B) Control ecográfico realizado al mes. Paciente asintomática. Imagen de divertículo cecal (D) con contenido anecogénico por vaciamiento de éste. Mínima afectación de la grasa peridiverticular (flechas).

Fig. 6.--Varón de 45 años de edad con dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) de cinco días de evolución. TC abdominal con contraste intravenoso (i.v.) y enema de Gastrografín. Divertículo en cara anteromedial de ciego con aire en su interior (flecha) y leve aumento de densidad de la grasa pericolónica (asterisco). Difícil diagnóstico diferencial con absceso pericolónico.

Si ecográficamente se identifica un divertículo con engrosamiento mural del colon y alteración de la grasa y además se observa un apéndice normal, el diagnóstico de DCD es seguro y no hace falta realizar más exploraciones. Casi siempre el cirujano pregunta si se ha identificado el apéndice normal, ya que su visualización excluye AA con mayor grado de confianza que la ausencia de signos de AA15. En nuestra experiencia, la visualización del apéndice normal fue determinante para que el cirujano decidiera un manejo conservador del paciente.

La realización de TC después de la Eco puede estar justificada en varias situaciones: lógicamente cuando los resultados de la Eco son equívocos; si necesitamos aumentar el nivel de confianza en el diagnóstico de cara al cirujano, para decidir si cirugía o conducta expectante, y por último, cuando no se visualiza un apéndice normal o patológico ya que no podemos descartar AA. En la TC, el divertículo inflamado se define como una estructura en forma de saco con pared más o menos gruesa en continuidad o adyacente a la pared del colon, la cual también presenta un engrosamiento segmentario. Generalmente, asocia cambios inflamatorios de la grasa pericolónica y peridiverticular vistos como un aumento de la atenuación y de la borrosidad de ésta. El contenido del divertículo puede ser líquido, una mezcla de líquido y aire o un fecalito calcificado que se reconoce como material de alta densidad13. En nuestra serie, la TC detectó en dos casos un divertículo que la Eco no había visualizado inicialmente, por lo que aumentó el grado de confianza en el diagnóstico. En cambio, como en un estudio previo1, no sirvió para identificar el apéndice en los casos no vistos por la Eco. Es posible que la visualización del apéndice en la TC en sólo 5 (55%) casos tenga relación con el grosor de corte empleado. La utilización de cortes finos (5 mm) mejora la identificación tanto de los signos de AA como del apéndice normal en los casos negativos15.

Como en otras series, la afectación de la grasa pericolónica y el aumento del grosor de la pared del colon, fueron visualizadas con ambas técnicas (Eco y TC) en el 100% de los casos1,6. El engrosamiento de la fascia lateroconal fue detectado predominantemente en pacientes con divertículo situado en la pared lateral del colon. Todos estos hallazgos son inespecíficos, y se pueden ver en otras condiciones inflamatorias o neoplásicas que afecten la pared del colon, lo cual no va ayudarnos en el diagnóstico diferencial.

La DCD se presenta la mayoría de las veces como un cuadro de dolor abdominal sin peritonismo, a diferencia de lo que ocurre en el 80% de las AA, por lo que muchas veces se decide un tratamiento conservador16. En estos casos, si la Eco/TC inicial visualiza un proceso inflamatorio en FID, aunque no identifique el origen, si puede ver el apéndice normal y descartar AA, ayudará al cirujano a adoptar una postura expectante. Los controles ecográficos realizados durante los primeros días posteriores al ingreso aumentaron la confianza en el diagnóstico de DCD en todos los casos. Los controles ecográficos servirían también para controlar la disminución del proceso inflamatorio, descartar posibles complicaciones y excluir neoplasia de colon6. Como en otros procesos inflamatorios abdominales, los controles ecográficos nos han mostrado que la resolución de las alteraciones ecográficas en la DCD van retrasadas respecto a la mejoría clínica.

Como en la mayoría de las publicaciones, no se presentaron complicaciones como abscesos, perforación o peritonitis. Los tres casos con pequeñas burbujas de aire extraintestinal mostraron buena evolución con tratamiento conservador.

En ocasiones puede ser difícil diferenciar en Eco o en TC una diverticulitis cecal de una AA, especialmente cuando no se consigue visualizar el apéndice normal. Un divertículo oval puede confundirse con un apéndice inflamado, tanto si tiene fecalito interno como si no, sobre todo cuando el apéndice está roto, ya que en estos casos puede tener una morfología redondeada6. Por otra parte, si observamos un engrosamiento excéntrico de la pared del colon rodeado de una masa inflamatoria, y no identificamos un divertículo en el interior de la masa, los hallazgos pueden confundirse con una neoplasia de colon perforada, como ocurrió en el único caso en el que no se consiguió visualizar el divertículo. La conservación de las capas de las paredes del colon, tanto en la Eco como en la TC si se administra contraste, apoya el diagnóstico de DCD17. Existen muchas otras entidades que pueden iniciar con un dolor abdominal agudo en FID como son la apendicitis epiploica, la enfermedad de Crohn, la tiflitis, la colecistitis aguda perforada, los abscesos tuboováricos, el cólico nefrítico derecho, etc. Estas enfermedades, sin embargo, muestran unos hallazgos tanto ecográficos como en TC muy diferentes, que permiten distinguirlas de la DCD con confianza1,5,9,18.

Se ha publicado previamente que las lesiones inflamatorias gastrointestinales tienen aumento del flujo sanguíneo demostrable con ecografía Doppler color. Este aumento del flujo es variable, y no sólo depende del tipo de enfermedad, sino también de su cronicidad19,20. Nuestra experiencia coincide con publicaciones previas sobre diverticulitis izquierdas, que observan un leve aumento de la vascularización, no sólo de la pared engrosada del colon sino también de la grasa adyacente. Este hallazgo es importante en caso de duda con una apendicitis epiploica o con un infarto omental, entidades que son avasculares19. Sin embargo, no sirve para diferenciarlo de una AA o de una neoplasia de colon, ya que ambas pueden mostrar señal Doppler color. Es más, en dos de los siete casos se vio aumento de la vascularización en la propia pared del divertículo, hallazgo descrito en las AA, donde pueden verse vasos en la pared del apéndice inflamado (fig. 3C)21. En los controles ecográficos se ve una disminución de flujo Doppler color en las DCD, mientras que en las neoplasias de colon no debería disminuir.

Una limitación de nuestros resultados es el escaso número de pacientes con confirmación quirúrgica, aunque no debemos olvidar que la DCD es una enfermedad que evoluciona bien con tratamiento conservador, por lo que el objetivo de las pruebas de imagen es evitar cirugías innecesarias. En los pacientes no intervenidos los hallazgos en imagen fueron similares a los que se operaron. Por otra parte, en el seguimiento clínicorradiológico se descartaron en todos los casos otras patologías, como neoplasia de colon o enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque poco probable, no podemos descartar por completo que alguno de los pacientes tuviese en realidad una masa inflamatoria apendicular (plastrón) que también evoluciona bien con tratamiento conservador con antibióticos.

En dos de los estudios baritados de nuestra serie (uno de ellos con confirmación quirúrgica), no se objetivaron divertículos en colon derecho, hecho ya descrito previamente6. Probablemente, algunos divertículos no se ven en el enema opaco porque tienen un cuello obliterado que impide el relleno de contraste o porque no se obtienen las proyecciones adecuadas si están situados en la cara anterior o posterior.

De nuestros pacientes, seis (43%) mostraron divertículos en colon descendente y sigma, lo que puede significar que en nuestro medio algunos divertículos del colon derecho sean adquiridos y no congénitos como se ha descrito en la bibliografía22. La mayor parte de nuestros casos tenían el divertículo inflamado en el ciego (n = 9), hallazgo similar a otros trabajos publicados4. Por otro lado, se encontró afectación de más de un divertículo dentro del proceso inflamatorio en sólo dos de los 14 casos, lo que contrasta con una serie previa donde se observó este hallazgo en nueve de los 12 casos23. No hubo recurrencias ni molestias abdominales importantes durante el seguimiento clínico de los pacientes. Sin embargo, dado que son pacientes jóvenes, 12 meses de seguimiento puede considerarse corto para descartar posibles recurrencias.

No se ha podido calcular la sensibilidad, ya que sólo fueron operados cinco de los 14 casos. El diagnóstico final del resto de los casos se basó en el cuadro clínico y los hallazgos en el seguimiento. Tampoco podemos calcular la especificidad, ya que no sabemos si durante este período hubo diagnósticos falsos positivos de DCD con Eco/TC. En la Eco se ha descrito una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100% en el diagnóstico de la DCD10.

CONCLUSIÓN

Con la utilización de la Eco y la TC en el diagnóstico de procesos abdominales agudos, se puede realizar un diagnóstico de DCD de forma precoz y fiable y, sobre todo, se puede diferenciar de otros procesos, como la AA. El conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos diagnósticos entre los radiólogos ayudará a reconocerla preoperatoriamente, y se evitarán cirugías innecesarias. En nuestro estudio, los hallazgos más frecuentes en la Eco fueron la visualización del divertículo con contenido interno variable (fecalito o líquido-aire) junto a la pared de un segmento corto engrosado de colon, rodeado de un área de grasa ecogénica. Los hallazgos en la TC permiten aumentar el nivel de confianza en el diagnóstico. Con la Eco podemos realizar además controles evolutivos que permiten controlar la resolución del proceso inflamatorio.

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