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doi: 10.1016/S0033-8338(05)72816-2

Embolización portal prequirúrgica

Presurgical Portal Embolization

José Ignacio Bilbao a, Octavio Cosín a, Gorka Bastarrika a, Isabel Vivas a, Antonio Martínez de la Cuesta a, Fernando Rotellar b, Fernando Pardob b

a Servicio de Radiología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
b Servicio de Cirugía General y Digestiva. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave

Percutáneo. Tumores hepáticos. Embolización portal.

Keywords

Percutaneous. Hepatic tumors. Portal embolization.

Resumen

En pacientes con tumores hepáticos, el tratamiento más eficaz es la cirugía. Sin embargo, no todos pueden ser tratados de esta manera. Uno de los motivos que contraindican el tratamiento quirúrgico es que el parénquima hepático que queda tras la resección de la zona tumoral sea insuficiente para asegurar la función hepática del paciente. Es conocido que el hepatocito, tras determinados estímulos, tiene la posibilidad de desdiferenciarse y clonarse. La embolización portal prequirúrgica (EPP) del volumen hepático que se va a resecar puede generar, tras este estímulo y respuesta (que será diferente en hígados fibróticos y no fibróticos), un crecimiento hepático que alcanzará niveles adecuados en 3-4 semanas. Por tanto, la EPP puede incrementar el número de candidatos a recibir tratamiento quirúrgico y, del mismo modo, puede disminuir la aparición de posibles complicaciones postoperatorias. En este artículo se presentan lo criterios de inclusión y exclusión que, de forma comúnmente aceptada, se utilizan para realizar una EPP. No hay acuerdo, sin embargo, sobre la técnica más adecuada para acceder al sistema portal, por ejemplo, la vía contralateral (con punción de los segmentos portales que no van a ser resecados) tiene considerables ventajas técnicas, pero pone en riesgo de trombosis a las ramas portales del tejido hepático sano. Son muchos los materiales embolizantes que se han usado en EPP, algunos autores recomiendan el empleo de «pegamentos», pues son relativamente sencillos de utilizar, de bajo coste y altamente eficaces pero, por otra parte, generan una importante inflamación periportal que puede dificultar la resección quirúrgica. Si se emplean partículas, éstas deben ser de un tamaño que oscile entre las 100 y las 300 micras. En conclusión, aunque todavía hay muchos aspectos de la EPP que requieren ser investigados, la técnica debería de estar disponible en todos los centros en los que se realice cirugía hepática, pues los beneficios clínicos derivados de ésta son muy satisfactorios.

Abstract

Surgery is the most efficacious treatment for hepatic tumors; however, not all patients with hepatic tumors can be treated surgically. One condition in which surgery is contraindicated is when the amount of liver parenchyma remaining after resection of the affected zone is considered to be insufficient to ensure hepatic function. The hepatocyte is known to be able to dedifferentiate and clone itself after certain stimuli. Presurgical portal embolization (PPE) of the hepatic volume to be resected can generate hepatic growth after this stimulus and response (which will be different in fibrotic and nonfibrotic livers), achieving adequate levels within 3-4 weeks. Therefore, PPE can increase the number of candidates for surgical treatment and decrease the number of possible postsurgical complications. This article describes the commonly accepted inclusion and exclusion criteria used for PPE. There is no consensus, however, regarding the most appropriate technique for accessing the portal system. For example, the contralateral approach (with puncture of the portal segments that are not to be resected) has considerable technical advantages, but places the portal branches of healthy liver tissue at risk for thrombosis. Many different materials have been used for embolization in PPE. Some authors recommend the use of "glues", as these are relatively easy to use, low cost, and highly efficacious; however, they also generate significant periportal inflammation that can make surgical resection more difficult. If particles are used, they should measure between 100-300 micras. In conclusion, although many aspects of PPE still need to be investigated, this technique should be made available in all centers performing hepatic surgery, as it can result in significant clinical benefits.

Artículo

El tratamiento de elección en pacientes con tumores hepáticos, primarios o metastásicos, sin afectación extrahepática y con función hepatocelular conservada, es la cirugía1-3. Con ella se consigue una supervivencia a los cinco años del 37%3, que aunque es baja, es marcadamente superior que la que se consigue con otros tratamientos (p. ej., quimioterapia) en este período (< 5%). Son, sin embargo, pocos los pacientes que se pueden beneficiar de esta modalidad terapéutica debido, fundamentalmente, a que en el momento del diagnóstico el tumor se encuentra en un estadio muy avanzado (muchas lesiones o extensa afectación hepática), la lesión se sitúa en la proximidad de los grandes vasos impidiendo una resección «económica» o el parénquima restante, tras la resección, no sería suficiente para asegurar la función hepatocelular del paciente. El avance de las técnicas de detección precoz tumoral ha logrado mejorar parcialmente la indicación de la cirugía; sin embargo, todavía son muchos los casos en los que no se consigue detectar todas las lesiones4 y los pacientes son «rechazados» para el tratamiento quirúrgico durante la laparotomía. Del mismo modo, son rechazados pacientes, durante la exposición, palpación hepática y realización de ecografía intraoperatoria, debido a una inadecuada ubicación preoperatoria de las lesiones5. Estos dos aspectos (detección y estadificación), si bien son de gran importancia en cirugía hepática oncológica, no serán objetivo del presente artículo.

La embolización portal prequirúrgica (EPP) surgió de la necesidad de aumentar el número de candidatos a la cirugía, sobre todo en aquellos pacientes en los el «futuro remanente hepático» (FRH) no iba a asegurar la función hepatocelular. En la década de 1980, en Japón, varios estudios condujeron al desarrollo de la EPP; por una parte, se comenzaron a embolizar, durante la cirugía, las ramas aferentes portales de los hepatocarcinomas, para evitar la diseminación transportal al territorio sano. En el período previo a la intervención o en aquellos pacientes que, por razones diversas, no pudieron ser intervenidos, se observó una notable hipertrofia del tejido no embolizado6. Se conocía además, que en pacientes con tumores hepáticos (tipo colangiocarcinoma) con una progresiva infiltración de una rama portal, se producía un aumento de volumen del territorio sano (fig. 1). Estas observaciones llevaron a Makuuchi et al a practicar embolizaciones portales buscando el crecimiento del hígado que no iba a ser resecado7. Desde entonces, son muchas las series, artículos, comunicaciones y revisiones presentadas en la bibliografía sobre EPP, y todavía permanece la controversia sobre la técnica de abordaje, el material de embolización idóneo, o sobre las indicaciones y contraindicaciones. En esta revisión se hará un resumen de lo que se ha publicado, centrándonos en los temas más controvertidos.

F ig. 1.--Colangiocarcinoma que afecta al lóbulo derecho hepático y provoca infiltración de la rama portal. Marcada hipertrofia del lóbulo

OBJETIVOS Y FUNDAMENTOS DE LA EMBOLIZACIÓN PORTAL PREQUIRÚRGICA

El objetivo fundamental será inducir atrofia de la zona tumoral hepática con hipertrofia del FRH (fig. 2). Con ello se pretende aumentar el número de candidatos a la cirugía, ofreciendo unas tasas de supervivencia similares a las de los grupos de pacientes en los que la estadificación prequirúrgica era más favorable. Además, mejorando la reserva funcional hepática, se pretenderá disminuir la posibilidad de encontrarse con complicaciones posquirúrgicas relacionadas, fundamentalmente, con la insuficiencia hepática.

Por causas todavía no bien conocidas, tras una agresión hepática (resección parcial quirúrgica, oclusión de una rama portal) se desencadenan mecanismos celulares de regeneración hepática. El hepatocito tiene una gran capacidad para su desdiferenciación (aparición de hepatocitos de «tipo fetal») y para la expansión clónica8. El principal encargado de esta función será el factor de crecimiento hepático (hepatic growth factor [HGF]), otros factores de liberación intrahepática como los tissue necrotic factor (TNF), o de liberación extrahepática, como la insulina, actuarían como comitogénicos con el HGF. Por ello, en pacientes diabéticos, la respuesta a la EPP será menor que en pacientes que no lo son. Otro punto a tener en cuenta es que en el territorio embolizado no se producirá necrosis celular, por tanto, no habrá citólisis (aumento de transaminasas, dolor, fiebre, etc.) sino apoptosis, razón por la que el síndrome postembolización es mínimo tras una embolización portal8. Permanece el debate sobre si el agente embolizante, de cuya elección se tratará más adelante, deberá producir inflamación periportal o no ya que esta inflamación, además de condicionar la cirugía, podrá desencadenar mecanismos celulares de necrosis2.

Fig. 2.--A) Tomografía computarizada (TC) realizada antes de la embolización portal; se observa un lóbulo izquierdo de pequeño tamaño. B) TC realizada 4 semanas después de la embolización portal, en la que se aprecia un importante crecimiento del lóbulo izquierdo no embolizado.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

La EPP se podrá practicar a todos aquellos pacientes que no presentan afectación tumoral extrahepática en los que sea necesario asegurar una buena función hepática posquirúrgica. Para hígados no fibróticos, el FRH deberá ser superior al 25% del volumen total hepático. En estos pacientes, el crecimiento en volumen del territorio no embolizado será de 12-21 cm3/día8. Del mismo modo que no se conoce exactamente el mecanismo y el momento en el que se libera el HGF y empieza la regeneración, tampoco se sabe en qué momento, ni la razón, por la que deja de actuar. Parece que, en estos pacientes, el tiempo de espera para asegurar un buen resultado quirúrgico es de 2-3 semanas.

En hígados fibróticos (p. ej., cirróticos) pero también en diabéticos, en aquellos que hayan recibido quimioterapia intravenosa durante 12 meses, o intraarterial durante 6 meses, el crecimiento celular es más lento (aproximadamente de 9 cm3/día)8; por tanto, el FRH deberá ser mayor (del 40%) y el tiempo de espera en la cirugía será de 3-4 semanas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

En primer lugar, se encuentra la falta de indicación para la cirugía. Por tanto, la estadificación tumoral previa a cualquier discusión terapéutica, pasará a tener una importancia capital pues, como ya se ha dicho, tumores con afectación masiva o con adenopatías en el hilio hepático pasarán a contraindicar la cirugía y, por tanto, la posible EPP prequirúrgica.

Es muy importante valorar la situación de la vía biliar pues es conocido que si hay dilatación biliar, el crecimiento del tejido no embolizado será menor. En estos casos, se deberá practicar un drenaje biliar antes del EPP9.

Son contraindicaciones relativas la presencia de coagulopatías o los casos en los que exista la necesidad de atravesar zonas tumorales para la realización de la EPP.

Varias series han publicado datos clínicos sobre aquellos pacientes a los que la EPP no debería practicarse, pues no se llegarán a obtener los resultados esperados. Se ha apuntado que en pacientes con hepatocarcinoma que afecta a más de tres segmentos, la cirugía tras EPP no ofrecerá un aumento de la supervivencia10. También pacientes con una presión portal superior a 16 cmH2O, con una colinesterasa sérica inferior 160 µ/l o un hialuronato sérico superior 130 mg/ml, antes de la EPP, no obtendrán ningún beneficio terapéutico tras la EPP11. Esta misma serie, indica que sólo deberán tratarse quirúrgicamente aquellos pacientes que tras la EPP tengan una presión portal inferior a 25 cmH2O, un aclaramiento de verde de indiocianina inferior a 16% o un hialuronato sérico inferior a 160 mg/ml11.

ASPECTOS TÉCNICOS

Medida de volumen hepático (fig. 3)

Fig. 3.--A) Tomografía computarizada (TC) realizada antes de la embolización portal; se observa el pequeño tamaño del lóbulo izquierdo hepático. B) TC realizada al mes de la embolización, en la que se aprecia un crecimiento del lóbulo izquierdo. C) TC realizada 4 meses tras la hepatectomía.

La tomografía computarizada multicorte (TCMC) del hígado permite un estudio preoperatorio satisfactorio del parénquima, de las estructuras vasculares y del volumen hepático. Los datos obtenidos mediante esta técnica influyen en la planificación quirúrgica, de manera que la TCMC se ha convertido en una parte esencial de la evaluación prequirúrgica. La combinación de un escaneado rápido, un procesado de la imagen en tres dimensiones y la obtención de reconstrucciones multiplanares ha dado lugar a una marcada mejoría en la calidad de la imagen y en la posibilidad de observar al detalle la anatomía vascular12.

En nuestro centro, para la determinación volumétrica hepática se realizó una TC del hígado con un escáner multicorte Somatom Volume Zoom (Siemens, Forcheim, Alemania). El estudio hepático, efectuado desde la cúpula hasta la parte más inferior del hígado, se llevó a cabo tras la administración de 120 ml de contraste yodado, y la imagen se adquirió en fase portal (en esta fase se consigue una clara visualización de las ramas portales intrahepáticas y de las venas hepáticas) con los siguientes parámetros: grosor de corte 5 mm, colimador de 2,5 e intervalo de reconstrucción de 2,5 mm. Mediante un ratón electrónico se trazaron manualmente los perímetros de los lóbulos hepáticos en cada corte axial, obteniéndose el volumen de manera automática. El volumen total se calcula mediante el sumatorio de los volúmenes calculados en cada corte axial. Para el cálculo del volumen del lóbulo hepático izquierdo, se traza un plano imaginario verticalmente (paralelo a la vena hepática media en la parte superior del hígado y el borde izquierdo de la vesícula biliar en la parte más caudal), excluyendo el lóbulo caudado y las estructuras vasculares de mayor calibre. Para calcular el volumen del lóbulo derecho, se traza un plano imaginario de corte vertical marcando como límite medial la vena hepática media12,13.

Otros sistemas de análisis de imagen14, también con trazado manual del perímetro hepático en cada corte axial, obtienen el área, y posteriormente el volumen hepático se calcula mediante la siguiente ecuación:

V = S * A

donde S es el intervalo de corte (cm) y A es el área calculada.

Algunos autores15 calculan los volúmenes hepáticos mediante resonancia magnética (RM) de manera similar, trazando electrónicamente los márgenes de cada lóbulo en cada imagen. Las áreas calculadas mediante el ordenador se multiplican por el grosor de corte (incluyendo el gap) para obtener el volumen total.

Estudio detallado de la anatomía y planificación quirúrgica

Una vez seleccionado el caso y conociéndose los volúmenes hepáticos, será fundamental planificar el procedimiento de embolización. Conocer la técnica quirúrgica y discutir con los cirujanos cuál es la decisión terapéutica más adecuada para cada paciente en concreto, pasará a tener una importancia relevante. Por ejemplo, saber si el paciente va a recibir una hemihepatectomía (habitualmente derecha) o una trisegmentectomía (con resección añadida de segmento IV) es de gran importancia antes de realizar la EPP. En el primer supuesto, hemihepatectomía, la embolización preventiva del segmento IV, que persigue obtener un mayor crecimiento de los segmentos II y III, parece que no es una técnica recomendada, la razón es tanto técnica, pues la posibilidad de producir una trombosis portal completa aumenta16, como clínica, pues no parece que haya un beneficio claro tras la cirugía17. Sin embargo, si lo que se plantea quirúrgicamente de entrada es realizar una trisegmentectomía, por presencia de tumor en el segmento IV, se deberá realizar la embolización portal de todo el territorio (incluido el segmento IV). La razón es que el crecimiento, en el caso de practicar una EPP exclusiva del lóbulo derecho, se producirá tanto en los segmentos que se van a dejar (II y III) como del IV, lo que interferirá en un mayor crecimiento del FRH (II y III); además, los diferentes factores de crecimiento hepático que por el flujo portal irán hacia el lóbulo izquierdo, podrán favorecer el crecimiento, no ya sólo del parénquima sano, sino también de las metástasis que se encuentren en el segmento IV14,18. De la decisión quirúrgica que se tome dependerá, por tanto, no sólo el territorio hepático que se va a resecar y embolizar, sino quizá también, como se discutirá mas adelante, la vía de abordaje portal más adecuada para realizar la EPP.

Antes de realizar la punción y cateterización portal y, por tanto, la portografía directa previa a la embolización, se debería conocer con máxima precisión, utilizando técnicas seccionales, la anatomía portal19. Las variantes anatómicas de bifurcación y segmentación portales son muy comunes y toda información morfológica previa al procedimiento será de inestimable ayuda para evitar sorpresas y complicaciones (figs. 4 y 5 ).

Fig. 4.--Portografía realizada tras la inyección de CO2 a través de un balón enclavado en vena hepática. Se observa como la rama posteroinferior derecha es de pequeño tamaño y conecta con la porta principal en una zona extrahepática del hilio.

Fig. 5.--Tomografía computarizada (TC) coronal, en la que se aprecia una variante anatómica de la bifurcación portal con doble rama portal derecha.

Vías de abordaje portal y técnica de cateterización

Transileocólica

Las primeras embolizaciones portales se realizaron cateterizando una vena ileocólica, rama de la mesentérica superior, tras ser expuesta quirúrgicamente. Esta técnica, que se puede realizar por laparotomía o minilaparotomía, tiene sus ventajas y sus inconvenientes (derivados del hecho de que el paciente requerirá una apertura quirúrgica del abdomen). Pero las ventajas vendrán por el hecho de que se facilicitará una exploración directa (palpación y ecografía intraoperatoria) del hígado20. Con ello se podrá seleccionar de forma más ajustada a los mejores candidatos para ser tratados con hepatectomía.

Además, caso de que el paciente presente algún pequeño nódulo tumoral en el FRH, éste podrá ser tratado mediante resección quirúrgica o por ablación por radiofrecuencia, así se controlará su crecimiento y se evitará la posibilidad de que haya un crecimiento tumoral excesivo durante el tiempo de espera de la hepatectomía.

Ligadura quirúrgica de la rama portal derecha

En pacientes con metástasis hepáticas de aparición sincrónica, ha sido, durante años, una práctica quirúrgica habitual el ligar, en el momento de la resección del tumor primario, la rama portal del lóbulo hepático que va a ser, en un segundo tiempo, resecado (casi siempre el derecho). Un estudio reciente ha demostrado la ineficacia de esta técnica; en él se han comparado los resultados obtenidos con ligadura portal y con EPP. Se ha visto que hay diferencias significativas en cuanto al aumento del volumen del FRH hepático y de la presencia de complicaciones posquirúrgicas (medidas en días de estancia hospitalaria), recomendándose la no realización de ligadura portal21 (fig. 6).

Fig. 6.--A) Portografía indirecta (inyección de contraste en arteria mesentérica superior), en la que se observa flujo, a pesar de haber sido ligada quirúrgicamente en la porta derecha. B) Portografía directa realizada antes de la embolización portal. La oclusión de la rama portal derecha y la compresión extrínseca por metástasis de las ramas segmentarias es llamativa. C) Inyección «forzada» de contraste tras la embolización portal, en la que se observan unas pequeñas colaterales portales situadas en el lecho vesicular (colecistectomía previa), que pueden justificar la repermeabilización portal derecha, a pesar de la ligadura quirúrgica.

Transyugular

La vía transyugular es una alternativa interesante. Con ella se evitan los problemas, bien conocidos, que un abordaje transparietohepático conlleva en aquellos pacientes con función hepática pobre y alteración de la coagulación o presencia de ascitis22. Sin embargo, esta técnica, que se debe de tener presente como alternativa, será aplicable en pocos casos, ya que pacientes con ascitis refractaria no son buenos candidatos a cirugía. Además, el acceso a la porta desde una vena hepática será técnicamente bueno para cateterizar la porta y hacer una derivación portosistémica intrahepática (TIPS) o una recanalización de una trombosis portal; sin embargo, no lo es tanto cuando sea necesario cateterizar selectivamente ramas portales, ya que la entrada al sistema portal no se podrá practicar por el sitio más favorable sino que lo será por aquel lugar en el que la doble anatomía venosa (portal y hepática) lo permita (fig. 7). Posiblemente, el riesgo de trombosis portal aumente debido a un necesario incremento de las maniobras que se precisan para la cateterización segmantaria selectiva.

Fig. 7.--Portografía transyugular (previa a la realización de un TIPS). La punción se ha realizado en la confluencia entre porta izquierda y la rama anterosuperior de porta derecha.

Acceso transparietohepático

En primer lugar, comentar que el acceso a la vena portal se debe practicar con una técnica similar a la que habitualmente se utiliza para practicar un drenaje biliar. La aguja puede guiarse con ecografía o con fluoroscopia con opacificación directa de las diferentes estructuras tubulares intrahepáticas. Posiblemente con el uso complementario de la ecografía se consiga una cateterización más precisa, más rápida y más periférica de la vena que se desee utilizar. La técnica se debe realizar con técnicas de micropunción, y se evitará cualquier tipo de manipulación brusca que dañe el endotelio portal y genere trombosis.

Esta última razón (trombosis portal durante la manipulación) es la que ha generado la importante controversia sobre si el abordaje debe ser ipsilateral o contralateral. El acceso portal ipsilateral presenta como ventajas el que se evita todo tipo de manipulación en el territorio portal que no va a ser embolizado, además las manos del operador están fuera del campo de radiación9,23. Parece que hay diferencias en cuanto a complicaciones se refiere, si se utiliza como entrada la rama anterior o la posterior, pues son superiores las complicaciones en este segundo caso24. El mayor inconveniente que presenta este abordaje radica en la gran cantidad de variantes anatómicas que presenta la vena porta derecha (fig. 8). En no menos del 15% de los casos25, la bifurcación portal presenta variaciones en la morfología y, en un porcentaje todavía no bien conocido, hay variaciones en cuanto al calibre, distribución y orientación de las venas segmentarias intrahepáticas5. En opinión de algunos, estas variaciones podrán conducir a un aumento en el número de maniobras necesarias para cateterizar sus ramas. Conviene recordar nuevamente que en el territorio portal se requiere una cuidadosa técnica, pues un inapropiado uso de los dispositivos intravasculares generará lesión endotelial y trombosis.

El acceso contralateral presenta como inconveniente el hecho de que se utiliza la vena que se va a mantener tras la cirugía y cualquier complicación tendrá repercusiones posquirúrgicas. Sin embargo, al ser mucho más constante en cuanto a sus variantes anatómicas, su cateterización facilitará el rápido acceso a cualquier territorio portal del lóbulo derecho3 (fig. 9). Mención aparte merece el segmento IV, pues sus muchas variantes hacen que su embolización pueda resultar dificultosa, independientemente del acceso que se haya decidido tomar. Quizá en los casos en los que haya que embolizar todo el lóbulo derecho y el segmento IV, la vía recomendada de abordaje sea la ipsilateral (derecha).

Siempre, antes de retirar el catéter transhepático, se debe ocluir el tracto utilizando la técnica con la que el operaddeseable ocluir el tracto en dos sitios, tanto en la zona próxima a la entrada a la porta como en la zona subcapsular hepática (fig. 10).

Fig. 8.--A) Portografía previa a la embolización portal tras cateterización de la porta izquierda. Se observa una variante anatómica con doble porta derecha (trifurcación portal). B) Portografía realizada tras la oclusión selectiva de las dos ramas portales derechas.

Fig. 9.--A) Portografía realizada por abordaje izquierdo (contralateral) previa a la embolización portal. B) Portografía tras la embolización.

Fig. 10.--Tomografía computarizada (TC) realizada tras la embolización portal prequirúrgica (EPP). Se observan coils en la rama principal de la porta derecha (flecha negra) así como en el tracto de punción de la porta izquierda (flecha blanca).

Materiales de embolización

Se han descrito una gran variedad de materiales de embolización para realizar EPP, y no todos muestran la misma eficacia26. La gran discusión se plantea en la elección entre agentes sólidos y agentes líquidos y dentro de éstos, entre agentes relativamente inertes y los que producen un intenso efecto inflamatorio periportal. La esponja de fibrina10, uno de los que se emplearon en los inicios de la técnica, es, quizá, el agente que todavía más se utiliza; al ser de difícil control, su administración debe ser cuidadosa. Debido a su precoz repermeabilización y al escaso efecto oclusivo que produce a corto plazo, se ha ido abandonando por otros más permanentes. Entre ellos se encuentra el polivinilalcohol (PVA), solo27 o asociado a otros como coils9 o esponja de fibrina más coils28 (fig. 11). El objetivo de utilizar coils de mediano tamaño, situados en el inicio de las ramas segmentarias, es doble: por una parte, evitar el paso de material embolizante hacia territorios cuya embolización no se desea y, por otra, cerrar permanentemente la entrada de sangre portal, así se dificulta la repermeabilización del trombo. No hay publicaciones con el uso del nuevo PVA esférico, pero sí con otras partículas esféricas, por ejemplo microsferas de trys-acril (embospheres)29. Los resultados iniciales con estas últimas parecen prometedores, aunque la cantidad de partículas, y por tanto el gasto derivado del procedimiento, parece que es elevado. Recientes observaciones han permitido conocer que las partículas esféricas de trys-acril (de 100 a 300 micras), debido a su baja coalescencia y a la posibilidad de deformarse, alcanzan las ramas portales mas próximas a los espacios sinusoidales. Con ello se ha observado una importante disminución en la repermeabilización distal del trombo, dado que será menor la posibilidad de entrada de flujo desde derivaciones arterioportales.

Entre los agentes líquidos, hay experiencias con agentes de uso clásico para esclerosar vasos, como el oleato de etanolamina30, la trombina31 o el alcohol32. Por lo que se conoce del uso del alcohol en otros territorios venosos (varices gastroesofágicas) y arteriales (riñón, hepatocarcinoma), parece que el uso de este agente líquido, por lo demás barato y altamente trombogénico, no es del todo controlable, pudiendo pasar a través de canales vasculares a otros territorios como, por ejemplo, ramas arteriales hepáticas, aumentando así la posibilidad de complicaciones, tipo citólisis, derivadas del procedimiento. El agente líquido de mayor uso y recomendado por el grupo de Villejuif2 es el cianoacrilato. En manos expertas, su uso es sencillo y rápido, es de bajo coste y produce un efecto oclusivo permanente. Presenta como característica el hecho de que produce una intensa reacción inflamatoria periportal. Para unos es un efecto deseado, pues acelera la liberación de TNF, comitogénico con el HGF, aumentando el efecto regenerador-hipertrófico en el territorio no embolizado. Para otros esta inflamación aumentará la dificultad quirúrgica, pues haría mas difícil el aislamiento y la resección de las ramas portales embolizadas. Otro agente líquido utilizado para EPP es el Embol-78, se trata de una mezcla de aceteto de polivinilo y alcohol33. Aunque no es un producto comercializado, parece que los resultados obtenidos con él son satisfactorios, tanto en cirróticos como en no cirróticos, con un índice bajo de efectos adversos. Quizá, el agente ideal para embolizar debería ser un líquido radiopaco, con efecto oclusivo permanente, barato, de fácil manejo y sin efecto inflamatorio periportal. Por tanto, permanece abierta la búsqueda del agente embolizante más adecuado para la EPP.

Fig. 11.--A) Imagen de una pieza quirúrgica en la que se observa una oclusión completa de la rama portal. Toda la vena está ocupada por un molde que corresponde al material de embolización, polivinil-alcohol y coils así como a un trombo organizado. Hay una buena delimitación con el parénquima hepático en el que no hay signos macroscópicos de necrosis ni de inflamación. B) Imagen que corresponde al trombo, con polivinil-alcohol y pequeños capilares debidos a recanalización parcial del trombo. C) Partículas de polivinil-alcohol próximas a espacios sinusoidales, se observan algunas células inflamatorias.

COMPLICACIONES

Conviene recordar, en este momento, que la EPP no produce citólisis sino que induce a la apoptosis hepatocitaria. Por tanto, al no existir histolisis, no habrá, o será muy raro, el síndrome postembolización. Las complicaciones de la EPP, descritas hasta en un 15% de los casos pueden ser de varios tipos:

-- Complicaciones derivadas del acceso transparietohepático24. Se han descrito casos de neumotórax, hematoma subcapsular, punción y lesión arterial con formación de seudoaneurismas y hemobilia. La identificación de estas complicaciones debe ser rápida y la solución deberá buscarse utilizando técnicas percutáneas.

-- Complicaciones derivadas de la manipulación y la oclusión portal. El flujo portal es irregular, lento, oscilante en ocasiones, por tanto el manejo del agente embolizante debe ser muy cuidadoso. Una embolización excesivamente ambiciosa, o mal controlada, conducirá muy probablemente al paso de partículas a territorios no deseados y por ello se ha recomendado practicar toda la embolización, incluso la liberación de los coils, con un balón de oclusión de baja presión enclavado en el inicio de la rama portal, segmentaria o lobar28 (fig. 12).

La asociación de embolización de territorios no deseados y de una manipulación intraportal inadecuada puede producir trombosis portal completa. Probablemente es la complicación más importante del procedimiento, ya que somete al paciente a riesgo por hipertensión portal y, sobre todo, impide los efectos buscados con la EPP y, por tanto, la posibilidad de tratamiento quirúrgico del paciente20. El tratamiento, en estos casos, deberá ser la fibrinólisis directa y quizá un TIPS temporal para favorecer el flujo de salida de la porta. Aunque la oclusión al flujo portal sea parcial, sobre todo en pacientes cirróticos, se producirá un aumento de la presión portal. Se ha descrito la aparición de ascitis tras el procedimiento y se ha comunicado un caso en el que al terminar la EPP, fue necesario realizar un TIPS de urgencia pues el paciente presentó un brusco episodio de hemorragia digestiva por rotura de varices gastroesofágicas.

Aunque no es propiamente una complicación directamente derivada del procedimiento, la progresión tumoral es un importante aspecto que se debe de tener en cuenta, pues puede conducir a que el paciente deje de ser un candidato quirúrgico. Se ha descrito el crecimiento de las metástasis en el lóbulo embolizado34, lo cual tiene su importancia, pues puede alterar la planificación quirúrgica, modificando los criterios de resección. Más importante es la aparición o el crecimiento incontrolado de pequeñas metástasis en el FRH. Con el fin de evitarlo, se ha recomendado el tratamiento quirúrgico de estos pacientes en dos etapas, la primera consistirá en una laparotomía en la que se analizará la estadificación exacta en la que se encuentran las lesiones, procediendo a la resección de las posibles pequeñas metástasis que se encuentren en el FRH, una alternativa sería la aplicación de radiofrecuencia en estas lesiones20. En este primer paso, si se desea, se puede realizar además la embolización portal, no la ligadura, del territorio que se desea resecar20,35. En un segundo paso, se procedería a la hepatectomía previamente planificada. Durante el tiempo de espera, los pacientes se deberán seguir con técnicas radiológicas con el objeto de detectar cambios en el FRH y aplicar, si procede, técnicas ablativas como la radiofrecuencia. Además, se buscará acortar al máximo este tiempo de espera. Quizá en pacientes no cirróticos este período entre EPP y cirugía se puede acortar a 2-3 semanas.

Fig. 12.--Imagen tomada durante la embolización portal prequirúrgica (EPP). El catéter entra a porta desde una rama del segmento II (flecha). El balón (de baja presión) está inflado ocluyendo la rama portal que se está embolizando (puntas de flecha).

RESULTADOS

Funcionales

En los primeros días tras la EPP, los pacientes pueden presentar un aumento en la bilirrubinemia y del tiempo de protrombina. Además, se observará un aumento transitorio, reversible antes de 10 días, de las cifras de transaminasas en sangre36.

Como es de esperar, también habrá un aumento en la velocidad y el flujo portales, medidas con ecografía en la porta no embolizada37. El flujo arterial hepático también aumentará, y se observará un claro aumento de éste en las fases arteriales tardías, evaluadas con TC, en el territorio embolizado38. En la gammagrafía se observará igualmente un aumento de la reserva funcional del territorio no embolizado39.

Volumen hepático

Dependiendo del método que se ha utilizado para medir el FRM, así como la proporción entre éste y el volumen que se va a resecar, los resultados serían variables. Por término medio, se calcula que este crecimiento será del 10-25%8 (fig. 3). Con ello, el número de candidatos a cirugía aumenta considerablemente, y es posible su realización, tras EPP, en un 63-100%8. Aunque hay alguna serie que indica resultados similares, en cuanto a aumento de volumen, entre pacientes cirróticos y no cirróticos10, lo más comúnmente publicado es lo contrario40. Es precisamente en los pacientes cirróticos, en los que según otras series mayor será el beneficio terapéutico de la EPP, observándose una marcada disminución en la incidencia de complicaciones postoperatorias cuando, tras la EPP, se ha obtenido un aumento del volumen del FRH41. Con el fin de obtener una devascularización completa del lóbulo que va a ser resecado, se ha publicado la posibilidad de añadir quimioembolización arterial del hepatocarcinoma a la EPP42.

Supervivencia

El fin último de la realización de una embolización portal es conseguir que pacientes con tumores hepáticos, en los que por su distribución intrahepática no se puedan beneficiar de un tratamiento quirúrgico, puedan ser rescatados y tratados de esta manera. Este hecho es importante pues las posibilidades de curación, o de supervivencia, sin cirugía son prácticamente nulas a los 3 años20.

Otro aspecto importante a estudiar es si estos pacientes que, para ser candidatos a cirugía, han sido sometidos a EPP presentan una supervivencia posquirúrgica y una tasa de complicaciones postoperatorias similares a las que no la requerían. Hay varias series que lo han analizado, entre ellas conviene resaltar la presentada por Elias et al3 en pacientes con metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal, en la que observaron como en pacientes que no requerieron EPP la supervivencia global a los cinco años era del 34%, siendo la supervivencia libre de enfermedad del 24%. Estos datos no representaron ninguna diferencia con respecto a los que requirieron EPP, en éstos la supervivencia global era del 37% y la libre de enfermedad, en el mismo período, del 21%. Datos similares presentan Azoulay et al43 para pacientes con hepatocarcinoma, en pacientes sin EPP previa la supervivencia a uno, tres y cinco años era del 89, 67 y 44%, respectivamente, y para pacientes que no la requirieron estas cifras eran del 80, 53 y 53%. También se conoce que, a pesar de presentar adecuados criterios de inclusión, paciente con hepatocarcinoma que afecta a más de tres segmentos (y que han requerido previamente EPP) no van a presentar buenas cifras de supervivencia; Wakabayashi et al10 presentan cifras del 76,9, 46,2 y 24,6% (al año, a los 2 y a los 3 años) en pacientes con afectación de menos de tres segmentos que son claramente superiores al 42,9, 28,6 y 0%, para los mismos períodos, cuando la extensión tumoral afecta a más de tres segmentos. Estos últimos datos deben hacer recapacitar acerca de los criterios de inclusión para la realización de cirugía (con o sin EPP) en pacientes con hepatocarcinomas multinodulares o masivos, pues a pesar de cumplir criterios y de realizar adecuadas actuaciones quirúrgicas, la supervivencia estaría relacionada con el hecho de que el hígado cirrótico es, oncológicamente hablando, «de alto riesgo», pudiendo manifestarse nuevas lesiones, falsamente interpretadas como recidivas, en el remanente hepático posquirúrgico.

CONCLUSIÓN

La embolización portal prequirúrgica es una técnica con la que se consigue aumentar los candidatos a cirugía hepática en pacientes con tumores, fundamentalmente metastásicos, que afectan exclusivamente al hígado.

No hay acuerdo sobre la vía de abordaje, pues la intraoperatoria, a pesar de permitir un mayor control local, está asociada a una mayor morbilidad. La percutánea es segura, con bajo índice de complicaciones, repetible si se precisa y con excelentes resultados clínicos.

Permanece el debate sobre el agente embolizante ideal que se debe utilizar. Igualmente, no hay acuerdo sobre el tiempo de espera en cuanto a su duración y en cuanto a las técnicas radiológicas de seguimiento y control oncológico que se deben aplicar.

La EPP debe incluirse entre las herramientas terapéuticas que se deben ofrecer en el manejo multidisciplinar de los pacientes con patología hepática.

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