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Estabilidad mamográfica de lesiones malignas: presentación de dos casos

Mammographic evidence of malignant breast lesion stability: a report of two cases

Mariana Elorz a, Luis Pina a, Paula Martínez-Miravete a, Fernando Bregas a, Gorka Bastarrika a

a Servicio de Radiología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra.

Palabras Clave

Mama. Cáncer de mama. Mamografía. Biopsia de mama.

Keywords

Breast. Breast cancer. Mammography. Breast biopsy.

Resumen

Presentamos dos casos de imágenes mamográficas sospechosas que permanecieron estables durante largos intervalos de tiempo (44 y 24 meses). Las biopsias practicadas demostraron un carcinoma ductal infiltrante y un carcinoma ductal in situ. En un caso la lesión fue una agrupación de microcalcificaciones, mientras que el otro consistió en una distorsión arquitectural. Las referencias en la bibliografía sobre este tema son muy escasas. Se debe concluir que siempre hay que practicar una biopsia de toda lesión mamográfica sospechosa, a pesar de que en los estudios previos se demuestre su estabilidad, incluso en el caso de que ésta sea evidenciada durante largos períodos de tiempo.

Abstract

We present two cases of suspicious mammographic images that remained stable over long periods of time (44 and 24 months). The biopsies revealed infiltrating ductal carcinoma and ductal carcinoma in situ. In one case, the lesion consisted of a cluster of microcalcifications, while the other was characterized by architectural distortion. There are very few references to this subject in the literature. We conclude that all suspicious mammographic lesions should be biopsied, despite previous evidence suggesting their stability, even over long periods of time.

Artículo

Debido a que el tiempo medio necesario para duplicar el volumen de la mayoría de los cánceres de mama oscila entre 212 y 325 días (1, 2), parece razonable considerar como benigna a una lesión mamaria que permanezca sin cambios mamográficos durante al menos ese intervalo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que existen carcinomas de crecimiento muy lento, que pueden permanecer estables durante largos período de tiempo (1-4). Este comportamiento mamográfico es muy poco frecuente. Presentamos dos ejemplos de lesiones mamográficas sospechosas, confirmadas como carcinomas, que ya eran visibles en las mamografías previas aportadas por las pacientes, sin que se objetivasen cambios significativos.

PRESENTACION DE LOS CASOS

Caso 1

Mujer de 57 años de edad a la que se realizaron mamografías rutinarias en octubre de 1998. En el estudio practicado se detectó una distorsión arquitectural no palpable en el cuadrante supero-externo de la mama derecha de unos 25 mm de diámetro máximo (Fig. 1). La paciente aportó mamografías realizadas en febrero de 1995 (Fig. 2) en las que claramente se identificaba la lesión, siendo incluso más visible que en las mamografías recientes. No obstante, este hecho puede estar en relación con factores achacables a la proyección mamográfica, ya que en el estudio previo el posicionamiento mamario era diferente. A pesar de este hallazgo, se realizó una biopsia con aguja gruesa de calibre 14-G previa a la extirpación. El resultado anatomopatológico en ambos casos fue concluyente de carcinoma ductal infiltrante grado 1, siendo su diámetro máximo de 22 mm. Dicha lesión asentaba sobre una cicatriz radial. El vaciamiento axilar no demostró afectación ganglionar metastásica.

Fig. 1.--Imagen de distorsión arquitectural de unos 25 mm de diámetro máximo en cuadrante súpero-externo de la mama derecha (octubre 1998). Proyección oblicua mediolateral de 45° (detalle).

Fig. 2.--Mamografía previa (febrero 1995), en la que se identifica claramente la distorsión. Incluso parece tener mayor densidad, aunque puede ser debido a las diferentes características técnicas. Proyección oblicua mediolateral de 45° (detalle).

Caso 2

Mujer de 56 años de edad, que acudió a nuestro hospital para la realización de mamografías rutinarias. En dicho estudio (octubre de 1999) se apreció una lesión no palpable consistente en una agrupación de microcalcificaciones puntiformes, mínimamente heterogéneas, en unión de cuadrantes superiores de la mama izquierda, con una dimensión máxima de unos 20 mm (Fig. 3). En las mamografías previas aportadas por la paciente (septiembre de 1997) se apreció claramente dicha lesión, que incluso era más visible, aunque probablemente debido a diferencias de técnica mamográfica (Fig. 4). No obstante, se indicó una biopsia direccional con aguja asistida por vacío, que arrojó un resultado de hiperplasia ductal atípica. Dado el riesgo que supone esta entidad en una biopsia fragmentada, se optó por la biopsia quirúrgica, que demostró la existencia de múltiples focos de carcinoma ductal in situ de bajo grado en el contexto de una hiperplasia ductal atípica.

Fig. 3.--Pequeña agrupación de microcalcificaciones de predominio redondeado, aunque discretamente polimórficas (octubre 1999). Proyección craneocaudal izquierda (detalle).

Fig. 4.--La mamografía previa (septiembre 1997) pone de manifiesto dicha agrupación, en la que incluso se aprecian más microcalcificaciones (probablemente debido a diferente técnica mamográfica).

DISCUSION

El seguimiento mamográfico es, probablemente, la mejor opción para anomalías mamarias poco sospechosas (5,6). Habitualmente se trata de nódulos sólidos bien delimitados, densidades focales asimétricas o microcalcificaciones homogéneas, puntiformes o redondeadas. Estas lesiones, con valores predictivos positivos para carcinoma inferiores a un 5%, pueden ser controladas cada seis meses durante dos o tres años. Al finalizar dicho período de tiempo, sin producirse cambios significativos, pasan a control anual como el resto de mujeres asintomáticas. Sin embargo, si durante el seguimiento se detecta crecimiento de la lesión u otros cambios significativos, se debe indicar una biopsia para obtener una confirmación histológica. La gran mayoría de estos casos permanecen estables en el tiempo, evitándose procedimientos más agresivos y costosos. No obstante, hay que conocer que, de modo excepcional, algunos cánceres pueden ser estables durante largos períodos de tiempo. Las referencias en la bibliografía sobre este tema son muy escasas (3, 4).

Los casos que presentamos, aunque heterogéneos, son ejemplos de cómo los cánceres de mama pueden tener comportamientos infrecuentes. El caso 1 pone de manifiesto la sorprendente estabilidad de una distorsión arquitectural durante 44 meses, siendo el diagnóstico final de carcinoma ductal infiltrante grado 1, asentado sobre una cicatriz radial. Cabe pensar que quizá la imagen inicial correspondiera sólo a la cicatriz radial, sobre la que posteriormente apareció un carcinoma infiltrante. No obstante, al no disponer de biopsia en aquella ocasión, no se puede conocer la verdadera evolución de la lesión. Por otra parte, tanto el grado histológico como el comportamiento del tumor (estabilidad mamográfica de larga evolución y ausencia de afectación axilar) sugieren un carcinoma poco agresivo de buen pronóstico.

El caso 2 demuestra una vez más la necesidad de realizar una adecuada correlación entre el diagnóstico anatomopatológico, la técnica de biopsia empleada y la lesión mamográfica, de modo que diagnósticos tales como hiperplasia ductal atípica o lesiones papilares requieren una biopsia quirúrgica en todos los casos para descartar una lesión maligna. A pesar de que los sistemas de biopsia direccional con aguja asistida por vacío disminuyen la probabilidad de fallo diagnóstico en relación a la punción con aguja fina o a la biopsia con aguja gruesa convencional, continúa siendo indispensable la biopsia excisional en resultados borderline.

Como conclusión, las lesiones mamarias sospechosas (categorías 4 y 5 BIRADS) deben ser siempre sometidas a biopsia, correlacionando adecuadamente el resultado de la misma, según el tipo de técnica practicada, con la imagen mamográfica. El seguimiento no es una opción para estos casos, dado el riesgo que supone su elevado valor predictivo positivo para carcinoma. Los ejemplos que presentamos ilustran el hecho de que, aunque se disponga de mamografías previas que demuestren la estabilidad de la lesión, ésta debe ser estudiada nuevamente y reclasificada, de modo que si es sospechosa se debe practicar una biopsia.

Bibliografía

1.Fournier DV, Weber W, Hoeffken M, Bauer R, Bank V. Growth rate of 147 mammary carcinomas. Cancer 1980;45:2198-207.
Medline
2.Heuser L, Spratt J, Polk H. Growth rates of primary breast cancers. Cancer 1979;43:1888-94.
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3.Meyer JE, Kopans DB. Stability of a mammographic mass: a false sense of security. AJR 1981;137:595-8.
Medline
4.Lev-Toaff AS, Feig SA, Saitas VL, Finkel GC, Schwartz GF. Stability of malignant breast microcalcifications. Radiology 1994;192:153-6.
Medline
5.Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: results in 3.184 cases. Radiology 1991;179:153-6.
6.Adler DD, Helvie MA, Ikeda DM. Nonpalpable, probably benign breast lesions: follow-up strategies after initial detection on mammography. AJR 1990;155:1195-201.
Medline