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Estenosis benignas de anastomosis biliodigestivas: tratamiento mediante dilatación con balón en una sesión única

Benign stenoses of bilioenteric anastomoses: treatment by single-session balloon dilatation

Silvia Ambit a, José H García-Vila b, Manuel González-Añón c, Fernanda Bordón d

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d

Palabras Clave

Vía biliar, radiología intervencionista. Estenosis u obstrucción de la vía biliar.

Keywords

Bile duct, interventional radiology. Bile duct stenosis or obstruction.

Artículo

COMUNICACIONES BREVES


Estenosis benignas de anastomosis biliodigestivas: tratamiento mediante dilatación con balón en una sesión única

Silvia Ambit * José H. García-Vila * Manuel González-Añón * Fernanda Bordón

Servicio de Radiología. Hospital General de Castellón.

Correspondencia:
SILVIA AMBIT CAPDEVILA. Servicio de Radiología. Hospital General de Castellón. Avda. Benicásim, s/n. 12004 Castellón.
Recibido:
16-VI-97.
Aceptado:
29-X-98.


El tratamiento percutáneo mediante dilatación con balón de las estenosis en anastomosis biliodigestivas es una buena alternativa a la cirugía.

Existen diversos protocolos de tratamiento percutáneo, variando según los autores el número de veces y el tiempo que debe permanecer hinchado el balón, la colocación o no de un drenaje biliar posterior y el tiempo que éste debe permanecer.

Con la finalidad de aumentar la efectividad de la técnica y de que el dolor que conlleva sea más soportable, la mayoría de los autores realizan varias sesiones de dilatación durante 7 a 14 días empleando generalmente analgesia y sedación. Recientemente dos grupos de trabajo han comunicado el protocolo de dilatación en una única sesión empleando anestesia general.

En este artículo presentamos cuatro casos (de un total de ocho) de estenosis benigna en anastomosis biliodigestiva en los que bastó una sesión única de dilatación con balón para lograr la curación sin necesidad de anestesia general. El seguimiento ha sido de 3,3 años (2,3-5 años).

Se concluye la efectividad de la técnica, aunque no es aplicable a todos los casos.

Palabras clave: Vía biliar, radiología intervencionista. Estenosis u obstrucción de la vía biliar.

Benign stenoses of bilioenteric anastomoses: treatment by single-session balloon dilatation

Percutaneous treatment of stenoses of bilioenteric anastomoses by means of balloon dilatation is a good alternative to surgery.

A number of different authors have proposed protocols for percutaneous management. They vary in terms of the number of times the procedure must be performed and the length of time that the balloon should remain inflated, whether or not drainage is necessary and if used, the length of time is should remain in place.

In the attempt to increase the efficacy of this technique and minimize the accompanying pain, most authors perform several sessions of dilatation over 7 to 14 days, generally employing analgesia and sedation. Two groups have recently reported a protocol for dilatation in a sigle session under general anesthesia.

We present four cases (out of a series of eight) of benign stenosis of a bilioenteric anastomosis that required only one session of balloon dilatation for successful results, without general anesthesia. The mean follow-up time is 3.3 years (range: 2.3 to 5 years).

We conclude that this technique is effective, although it can not be employed in all cases.

Key words: Bile duct, interventional radiology. Bile duct stenosis or obstruction.


Más del 90% de las estenosis benignas biliares están en relación con la cirugía habitual de la vesícula y del tracto biliar. Otras etiologías son traumatismos no quirúrgicos que incidan sobre el árbol biliar, colangitis esclerosante, etc., es decir, procesos que desarrollen una inflamación o isquemia sobre la vía biliar (1-9). Las estenosis benignas biliares más frecuentes son las que asientan en anastomosis biliodigestivas (1-9).

Los resultados, la menor agresividad, morbilidad y mortalidad del tratamiento por radiología intervencionista de las estenosis benignas de la vía biliar han hecho que en la actualidad éste sea considerado el tratamiento de elección en muchos centros, a no ser que la cirugía esté indicada por algún otro problema concomitante.

Pero si actualmente existe un consenso sobre la utilidad de la dilatación con balón por radiología intervencionista como tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con esta patología, no lo hay sobre la técnica a seguir. Según los autores varía el número de veces y el tiempo que debe permanecer hinchado el balón, la colocación o no de un drenaje biliar posterior y el tiempo que éste debe permanecer, así como otras cuestiones (1-9).

Con la finalidad de aumentar la efectividad de la técnica y de que el dolor que conlleva sea más soportable, la mayoría de autores realizan varias sesiones de dilatación durante 7 a 14 días, empleando en la mayoría de los casos analgesia y sedación (1-4, 7, 8). Sin embargo, recientemente dos grupos de trabajo han comunicado el protocolo de dilatación en una única sesión con anestesia general (5, 9).

El objetivo de este trabajo es exponer nuestra experiencia de dilatación con balón en una sesión única, sin anestesia general en estenosis benignas de anastomosis bilioentéricas.



A

B

Fig. 1.--A) Caso 1. Imagen de colangiografía a través de drenaje biliar interno-externo. Se visualiza una estenosis en la anastomosis biliodigestiva. B) Caso 1. Imagen de colangiografía posterior a la dilatación de la estenosis. Se aprecia buen paso del contraste a través de la anastomosis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio retrospectivo de los últimos ocho años de los pacientes con estenosis benignas de anastomosis biliodigestivas tratados en nuestro Servicio mediante dilatación con balón en una sesión única por radiología intervencionista. De un total de ocho pacientes, cuatro de ellos no requirieron más de una sola sesión.

Todos los pacientes presentaron una alteración de la bioquímica hepática, consistente en un incremento de la bilirrubina total y directa, así como una elevación de las transaminasas: GOT, GPT, GGT y de la fosfatasa alcalina.

En todos ellos se administró profilaxis antibiótica, anestesia local, analgesia (meperidina) y sedación profunda (midazolam) por vía intravenosa.

En todos los casos utilizamos balones Blue-Max de alta presión (Medi-tech), aunque no se llegó a sobrepasar las seis atmósferas. El balón se hincha hasta que desaparece la muesca, manteniéndolo dos a tres minutos y se repite el hinchado hasta tres veces.

En el seguimiento de estos pacientes se han efectuado controles analíticos (bioquímica hepática) y estudio ecográfico hepático que han sido normales.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Mujer de 68 años de edad con crisis de colangitis de repetición. Había sido intervenida 14 meses antes de una colecistectomía y hepaticoyeyunostomía por síndrome de Mirizzi.

En el estudio ecográfico se aprecia una dilatación de la vía biliar intrahepática. Se realiza drenaje biliar y se comprueba la existencia de una estenosis en la anastomosis biliodigestiva. Tres días después se procede a la dilatación de la estenosis biliodigestiva mediante un balón de 8 mm de diámetro.

Se deja un catéter de drenaje biliar externo-interno (8,3 F) que se retira a los cuatro días de la dilatación tras comprobar el buen aspecto morfológico y una presión normal de la vía biliar.

No hubo complicaciones inmediatas.

La paciente tiene una buena evolución, encontrándose asintomática cinco años más tarde.

Caso 2

Varón de 75 años de edad que desde hace varios meses presenta crisis de colangitis de repetición. Como antecedente, 14 meses antes se le efectuó una colecistectomía por colecistitis aguda, reinterviniéndose en el postoperatorio por una colección subhepática al descubrirse una necrosis del colédoco que requirió una hepaticoyeyunostomía y reconstrucción en Y de Roux.

En el estudio ecográfico se visualizó una dilatación de la vía biliar intrahepática. Se realiza un drenaje biliar percutáneo, comprobándose la existencia de una estenosis en la anastomosis biliodigestiva.

Dos días después se procede a la dilatación de la estenosis mediante un balón de alta presión de 8 mm de diámetro, dejando un catéter de drenaje externo-interno (8,3 F), que se retira al cuarto día de la dilatación.

No hubo complicaciones inmediatas.

El paciente se encuentra asintomático tres años más tarde.

Caso 3

Varón de 36 años de edad con crisis de colangitis de repetición. Nueve años antes, a raíz de un traumatismo por herida de bala que interesó al hígado, páncreas y duodeno, se le practicó una colecistectomía y coledocoyeyunostomía laterolateral, con sutura del extremo distal del colédoco. El paciente sufrió múltiples reintervenciones.

El estudio ecográfico muestra una dilatación de la vía biliar intrahepática y una lesión ecogénica redondeada, sin sombra acústica posterior, en la vía biliar extrahepática. Se procede a la realización de un drenaje biliar percutáneo, comprobándose la existencia de una estenosis en la anastomosis biliodigestiva y un defecto de repleción, muy próximo a la anastomosis, que corresponde a la lesión ecogénica visualizada en la ecografía.

Seis días después se procede a la dilatación de la estenosis mediante un balón de alta presión de 10 mm de diámetro, se efectúan varios pases sucesivos con un balón de oclusión, comprobándose que el defecto de repleción visualizado en la zona de la anastomosis no variaba su posición, tomándose biopsia endoluminal y comprobándose que correspondía a un granuloma de la anastomosis.

Se deja un drenaje externo que se retira a los cuatro días de la dilatación.

Durante el procedimiento se produjo una hemobilia transitoria que no requirió transfusión.

El paciente se encuentra actualmente asintomático dos años y medio más tarde.

A

BC

Fig. 2.--A) Caso 3. Imagen de ecografía. Se aprecia una dilatación de la vía biliar común y una lesión ecogénica, redondeada, sin sombra acústica posterior (cursores). B) Caso 3. Imagen de colangiografía a través del drenaje biliar. Se visualiza una estenosis en la anastomosis biliodigestiva y un defecto de repleción que corresponde a la lesión ecogénica visualizada en la ecografía. Obstrucción total del colédoco por ligadura quirúrgica. C) Caso 3. Imagen de colangiografía posterior a la dilatación de la estenosis. Se aprecia buen paso del contraste a través de la coledocoyeyunostomía.

Caso 4

Mujer de 75 años de edad a la que se efectuó hepaticoyeyunostomía 29 años antes por iatrogenia secundaria a una colecistectomía. Presenta en los últimos seis años episodios de colangitis cada vez más frecuentes e intensos. Acude con ictericia obstructiva, practicándose drenaje biliar percutáneo interno-externo por el lóbulo izquierdo tras sobrepasar la obstrucción anastomótica. Cinco días más tarde tomamos biopsia endoluminal y dilatamos con un balón de 6 mm de diámetro, dejando un drenaje externo de seguridad. El resultado de la biopsia descarta malignidad, la paciente tolera el cierre del drenaje externo y la presión biliar intrahepática es de 14 cmH2O, procediendo a la retirada del drenaje 21 días después de la dilatación.

La paciente se encuentra actualmente asintomática dos años más tarde.

DISCUSIÓN

Las técnicas de radiología y endoscopia intervencionista consistentes en el drenaje biliar e implantación de endoprótesis son en la actualidad los métodos de elección para el tratamiento de la obstrucción biliar maligna irresecable (10). Sin embargo, el tratamiento de la obstrucción biliar de etiología benigna difiere de la maligna, puesto que suele presentarse en personas con una perspectiva de vida normal y de edad media, e incluso jóvenes. En consecuencia, la solución terapéutica debe ser efectiva a largo plazo.

El tratamiento de la estenosis benigna de la vía biliar es difícil y controvertido, la dilatación por radiología o endoscopia intervencionista o bien la cirugía reparativa son las dos alternativas a escoger. La revisión de la bibliografía se presta a cierta confusión debido a la diversidad de los tipos de estenosis abordadas, los distintos protocolos de tratamiento y el diferente seguimiento (tabla I). Muchos trabajos nos revelan que a corto plazo el porcentaje de éxito es similar en los dos casos, superior a un 90% (2-5, 7, 9). Pero a largo plazo los resultados de la dilatación con balón son más dispares, mientras unas series refieren una permeabilidad primaria inferior al 40% (4), otras refieren resultados superiores al 90% (5, 9).

Respecto a la cirugía, Warren y Jefferson (11) en sus series de 987 pacientes refieren un porcentaje de éxito del 78%. La recidiva tras la cirugía oscila entre un 20% y un 30% (1, 11). La morbilidad y mortalidad de la cirugía reparativa está en torno al 25% y el 13%, respectivamente (11), con un mayor riesgo y porcentaje de fracaso tras una segunda o tercera intervención quirúrgica.

Respecto a la radiología intervencionista, en la revisión bibliográfica efectuada la dilatación con balón aplicada a 115 pacientes con estenosis de anastomosis biliodigestivas (de un total de 198 con estenosis benignas biliares) fue efectiva en el 75%, con un seguimiento medio de 36 meses. La morbilidad (hemorragia e infección) fue del 14% y la mortalidad del 0% (1, 2, 4, 5, 7, 9). En nuestros casos sólo se produjo hemobilia transitoria en un paciente.

El acceso a la vía biliar puede ser transhepático tras realizar colangiografía percutánea (1, 2, 4, 5, 7-9), endoscópico o a través de un asa de yeyuno abocada quirúrgicamente al espacio subcutáneo (6).

Uno de los puntos controvertidos es el número de veces y el tiempo que debe permanecer hinchado el balón, así como el número de sesiones. La mayoría de autores realizan varias sesiones de dilatación durante 7 a 14 días empleando habitualmente analgesia y sedación (1-4, 7, 8) con la finalidad de aumentar la efectividad de la técnica y de que el dolor que conlleva sea más soportable, siendo variable la presión transmitida al balón durante la maniobra de dilatación, oscilando entre 4 y 15 atmósferas. Sin embargo, recientemente dos grupos de trabajo han comunicado el protocolo de dilatación en una única sesión con anestesia general (5, 9), proponiéndolo como pauta a seguir en todos los casos. Nosotros intentamos seguir este protocolo en ocho pacientes, pero sólo tuvimos éxito en los cuatro casos presentados, por lo que la aplicabilidad de la técnica se reduce a la mitad; hemos efectuado una única sesión de dilatación hinchando el balón hasta la desaparición de la muesca que forma la estenosis sobre el balón durante dos a tres minutos hasta tres veces, con una presión que no ha sobrepasado las seis atmósferas sin necesidad de una anestesia general, sólo anestesia local, analgesia y sedación profunda. El proceso es bien tolerado por el paciente, evitando una anestesia general, múltiples sesiones de dilatación y acortando la estancia hospitalaria. No obstante, según nuestra experiencia este protocolo no es aplicable a todos los casos, de hecho en otros cuatro pacientes con estenosis de anastomosis bilioentéricas tratados por nosotros fueron necesarias varias sesiones de redilatación.

El último punto en controversia es el papel del catéter de derivación, que se deja a través de la estenosis dilatada su necesidad y tiempo de permanencia. Muchos autores sugieren que un catéter de derivación externo-interno a través de la zona de estenosis durante largo tiempo (1,5-6 meses) es importante, ya que no sólo reduce la proporción de reestenosis, sino que además conlleva un acceso directo a la vía biliar si la reestenosis tiene lugar (2-4, 5, 7). Otros, opinando que la presencia de un drenaje favorece la reacción fibrosa creada por el cuerpo extraño, lo retiran a los pocos días (9). Nosotros lo solemos retirar a los cuatro días si no se ha producido ninguna complicación o reestenosis.

Concluimos que la dilatación percutánea de las estenosis de anastomosis biliodigestivas en una única sesión es un tratamiento efectivo, bien tolerado, no siendo imprescindible una anestesia general, aunque no todos los casos presentan la misma respuesta.


BIBLIOGRAFÍA

1. Mueller PR, Van Sonnenberg E, Ferrucci JT, Weyman PJ, Butch RJ, Malt RA, et al. Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients. Radiology 1986;160:17-22.

2. Moore A, Illescas F, Mills S, Wertman D, Heaston D, Newman G, et al. Percutaneous dilation of benign biliary strictures. Radiology 1987;163:625-8.

3. Rusell E, Yrizarry J, Huber J, Nuñez D, Hutson D, Schiff E, et al. Percutaneous transjejunal biliary dilatation: alternate management for benign strictures. Radiology 1986;159:209-14.

4. Williams H, Bender C, May G. Benign postoperative biliary strictures: dilation with fluoroscopic guidance. Radiology 1987;163: 629-34.

5. Citron S, Martin L. Benign biliary strictures: treatment with percutaneous cholangioplasty. Radiology 1991;178:339-41.

6. Morrison M, Lee M, Saini S, Brink J, Mueller P. Percutaneous balloon dilatation of benign biliary strictures. Radiol Clin North Am 1990;28(6):1191-1201.

7. Trambert J, Bron K, Zajko A, Starzl T, Iwatsuki S. Percutaneous transhepatic balloon dilatation of benign biliary strictures. AJR 1987;149:945-8.

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9. Lee M, Mueller P, Saini S, Hahn P, Dawson S. Percutaneous dilatation of benign biliary strictures: single-session therapy with general anesthesia. AJR 1991;157:1263-6.

10. Boguth L, Tatalovic S, Antonucci F, Heer M, Sulser H, Zollikofer CL. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self expanding metal pros-theses. Radiology 1994;192:669-74.

11. Warren KW, Jefferson MF. Prevention and repair of strictures of the extrahepatic bile ducts. Surg Clin North Am 1973;53:1169-90.