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Estenosis esofágicas malignas: tratamiento con prótesis Wallstent ®

Laura Paúl a

a

Artículo

Radiología 1998; 40 (1): 13-19.VASCULAR-INTERVENCIONISTALaura Paúl * Isabel Pinto

Estenosis esofágicas malignas: tratamiento con prótesis Wallstent® Malignant esophageal stenosis: treatment with
the Wallstent™ prosthesis

Departamento de Radiología. Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid).

Resumen

Objetivo: Comentar los aspectos técnicos y valorar los resultados clínicos del tratamiento de la disfagia esofágica maligna mediante colocación bajo control radioscópico de prótesis Wallstent®.

Material y métodos: En los últimos seis años hemos colocado 63 prótesis metálicas Wallstent en 40 pacientes con disfagia maligna inoperable de origen esofágico (34 varones y seis mujeres), con una edad media de 72 años de edad. Siete de las neoplasias presentaban fístula. Seis eran recidiva sobre anastomosis quirúrgica. Tras la implantación los pacientes fueron evaluados clínica y radiológicamente a las 48 horas y luego periódicamente hasta su fallecimiento o hasta la finalización de este estudio en septiembre de 1996.

Resultados: La colocación de la prótesis se logró en todos los pacientes. Surgieron problemas técnicos inmediatos (malposición o falta de expansión) en el 27,5% de los casos. Aquejaron dolor el 40% de los pacientes y se produjo una muerte por hematemesis masiva. Se obtuvo mejoría evidente de la disfagia en el 79% de los pacientes y se cerró solo una de las siete fístulas. Durante el seguimiento la complicación principal fue la obstrucción de la prótesis (25%) por sobrecrecimiento tumoral (nueve episodios en ocho pacientes) o por impactación de restos alimenticios (cuatro episodios en tres pacientes). La tasa de retratamiento fue del 27,5%. La vida media tras la implantación de la prótesis fue de 132 ± 207 días y el 62,5% de las prótesis estaban permeables cuando el paciente falleció.

Conclusión: La implantación de prótesis Wallstent® en estenosis malignas esofágicas es fácil y segura y supone un tratamiento efectivo de la disfagia. Aun así, el conocimiento de los aspectos técnicos asegura mejores resultados y la valoración estricta de las indicaciones una mejor relación coste-beneficio de esta técnica.

Palabras clave: Esófago, injerto y prótesis. Esófago, radiología intervencionista. Esófago, tumores.

Summary

Objective: To discuss the technical aspects and assess the clinical results of treatment of malignant esophageal dysphagia by placement of a Wallstent prosthesis under fluoroscopic guidance.

Material and methods: Over the past six years, we have implanted 63 Wallstent metallic prostheses in 40 patients with unoperable malignant dysphagia of esophageal origin. The series consisted of 36 men and 6 women with a mean age of 72 years. Seven of the neoplasms were associated with fistula. Six involved recurrent tumors at the point of the surgical anastomosis. Following implantation, the patients were evaluated clinically and radiologically at postoperative hour 48 and periodically thereafter until their death or until the study was completed in September 1996.

Results: The placement of the prostheses was achieved in all the patients. Immediate technical problems (malposition or failure to expand) in 27.5% of cases. Forty percent of the patients complained of pain, and there was one death due to massive hematemesis. A clear improvement in dysphagia was obtained in 79% of patients and only one of the 7 fistulas was closed. During follow-up, the main complication was obstruction of the prosthesis (25%) as a result of tumor overgrowth (9 episodes in 8 patients) or due to food impaction
(4 episodes in 3 patients). The rate of retreatment was 27.5%. The mean survival time after prosthesis implantation was 132 ± 207 days and 62.5% of the devices were still permeable when the patient died.

Conclusion: Implantation of a Wallstent prosthesis in cases of malignant esophageal stenosis is easy and safe, and constitutes an effective treatment of dysphagia. Nevertheless, thorough knowledge of the technical aspects ensures better results and the strict assessment of the indications guarantees an improved cost-benefit ratio for this technique.

Key words: Esophagus, graft. Esophagus, prosthesis. Esophagus, interventional radiology. Esophagus, tumors.

INTRODUCCIÓN

En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con carcinoma de esófago o de la unión esofagogástrica presentan enfermedad incurable. La supervivencia a los cinco años es inferior al 5% y el problema clínico principal es la disfagia (1, 2). El tratamiento debe ir encaminado a paliar dicha disfagia, que frecuentemente asocia malnutrición, dolor y aspiración pulmonar

En los últimos años la colocación de prótesis esofágicas metálicas bajo control radioscópico se ha convertido en la terapéutica paliativa de elección para las estenosis esofágicas malignas inoperables. Es preferible a la radioterapia, cuya eficacia no es universal ni inmediata (3, 4), a la electrocoagulación con láser, que ofrece intervalos libres de disfagia demasiado cortos (5, 6), y a la implantación endoscópica de prótesis plásticas, que asocia una elevada tasa de complicaciones inmediatas (7, 8).

Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de la disfagia maligna con prótesis Wallstent®, comentando los aspectos técnicos y describiendo los problemas y la eficacia de esta terapéutica a lo largo del seguimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero de 1990 y julio de 1996 hemos colocado 63 prótesis metálicas Wallstent (tres de ellas recubiertas) en 40 pacientes con carcinoma irresecable afectando al esófago, y hemos seguido su evolución hasta septiembre de 1996. El grupo de pacientes consistió en 34 varones y seis mujeres, con una edad media de 72 ± 12 años.

El estudio histológico de las lesiones mostró 17 adenocarcinomas (10 esofágicos, seis sobre anastomosis quirúrgica y un adenocarcinoma de pulmón), 18 carcinomas epidermoides (14 esofágicos, tres de laringe y uno de pulmón) y dos carcinomas esofágicos indiferenciados. En tres casos se carecía de diagnóstico anatomopatológico, pero la clínica y las pruebas de imagen eran concluyentes.

El tumor afectaba al tercio superior del esófago en seis pacientes (15%), al tercio medio en 15 (37,5%) y al tercio inferior en 19 (47,5%). Dentro de estos últimos, seis casos correspondían a recurrencias anastomóticas postgastrectomía (tabla I). La longitud de la estenosis esofágica provocada por la neoplasia osciló entre 1,5 y 15 cm, con una media de 6 cm.

Siete neoplasias presentaban fístula, tres a mediastino, dos a bronquio, una a tráquea y el séptimo era una masa necrosada con múltiples tractos fistulosos en su interior.

El síntoma clínico predominante en todos los pacientes fue la
disfagia; para sólidos en el 100% de los casos y para semisólidos en el 73%.

En todos los casos se utilizaron prótesis metálicas Wallstent® (Wallstent® Endoprosthesis. Schneider. Europe AG) de distintos tamaños (de 42 a 100 cm de longitud) dependiendo de la longitud de la estenosis. Fueron un total de 63 endoprótesis; 55 se colocaron
como tratamiento inicial y ocho para solventar complicaciones durante el seguimiento. Tres prótesis eran recubiertas y se utilizaron ante la presencia de fístula.

Para realizar el procedimiento se requirió un esofagograma que demostrara la estenosis, su longitud y características y se medicó al paciente ocasionalmente con midazolam (1 mg i.v.)

La técnica de implantación puede resumirse de la siguiente manera: a través de la boca y habitualmente con un catéter Berenstein de 7 Fr (0,38". 110 cm. USCI. Bard Ireland Limited) se alcanza la estenosis y se marca con contraste midiéndose su longitud. A continuación se supera con guía 0,035" (Terumo guidewire) y el mismo ca-téter. Se sustituye la guía por otra más rígida teflonada (Teflon Coated Guide Wire 0,035". 260 cm. USCI CR. Bard Ireland Limited ) y se implanta la prótesis guiándonos por marcas metálicas colocadas previamente en la piel del paciente o simplemente por referencias óseas. Finalmente se realiza un control con bario para descartar perforación.

Los cuidados postintervención consistieron en dieta líquida durante 24 horas y progresiva ingestión de semisólidos y sólidos después. Analgésicos en caso de dolor (metimazol, 5-10 mg/8 h v.o.) y antiácidos (ranitidina, 300 mg/24 h v.o., y almagato, 1,5 g /8 h v.o.) si la prótesis supera el cardias o la anastomosis quirúrgica.

Todas las prótesis se colocaron de forma ambulatoria salvo los casos en los que el paciente estaba ingresado por otros motivos. Se realizó un primer control radiológico a las 48 horas para comprobar la completa expansión de la prótesis, su situación y longitud final y el paso de contraste a su través. Después el seguimiento consistió en controles clínicos y radiológicos uno, tres y seis meses tras la implantación de la prótesis y/o contactos telefónicos hasta el fallecimiento del paciente.

RESULTADOS

La colocación de la prótesis se pudo llevar a cabo en todos los casos. Inicialmente se implantó más de una prótesis en 13 pacientes (32,5%). En un caso para corregir la angulación de una primera prótesis situada en el cardias, en otro para favorecer la expansión proximal de otra prótesis en el tercio superior del esófago (Fig. 1) y en el resto para cubrir totalmente la estenosis (Fig. 2).

En la tabla II se detallan las complicaciones técnicas inmediatas, que se produjeron en 11 pacientes (27,5%). Únicamente dos de ellas no fueron solucionadas por nuestra parte: la migración distal de una prótesis colocada en el cardias y la intolerancia a otra en el caso descrito en la figura 1.

Las complicaciones clínicas tempranas (primera semana postintervención) se enumeran en la tabla III. Se produjo una muerte por hematemesis masiva a las dos horas de colocar una prótesis y el 40% de los pacientes experimentaron dolor durante los dos a tres días siguientes a la intervención. La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 20% (ocho pacientes); sólo en el caso mencionado anteriormente la muerte tuvo relación con la implantación de la endoprótesis.

Siete neoplasias presentaban fístula, siendo una de ellas una masa necrosada comunicada por múltiples trayectos fistulosos con la luz esofágica (Fig. 3). En ésta se implantó inicialmente una prótesis recubierta, mientras que en el resto se colocaron prótesis no recubiertas, cerrándose solamente una de estas seis fístulas.

Tras la colocación de la prótesis se obtuvo alivio de la disfagia en el 79% de los casos.

Se completó el seguimiento en 35 pacientes (87,5%). En el momento de finalizar el estudio habían muerto 32 pacientes, siendo su vida media tras la colocación de la prótesis de 132 ± 207 días. Permanecían vivos tres pacientes con supervivencias de 150, 130 y 70 días. Se perdió contacto en cinco casos (12,5%), con un seguimiento medio de 71 días.

Las complicaciones a medio y largo plazo y su tratamiento se detallan en la tabla IV. Durante el seguimiento la disfagia recurrió en 10 pacientes (25%), en dos por impactación de restos alimenticios, en siete por sobrecrecimiento tumoral y en un paciente primero por restos y luego por invasión tumoral. El período medio de reobstrucción por impactación de alimentos fue de 25 ± 6 días y por invasión tumoral de 80 ± 57 días. En un caso apareció fístula esofagobronquial que no se solucionó con la implantación sucesiva de dos prótesis recubiertas (Fig. 4). En ningún caso se produjo migración de la prótesis durante el seguimiento.

Requirieron retratamiento 11 pacientes (27,5%). Nosotros tratamos ocho de ellos, realizando seis dilataciones y colocando ocho nuevas prótesis.

El 47,5% de las prótesis permanecían permeables cuando el paciente falleció, ascendiendo este porcentaje al 62,5% si incluimos las sometidas a reintervención.

DISCUSIÓN

Desde hace algunos años se ha generalizado el tratamiento de la disfagia maligna con prótesis esofágicas metálicas colocadas bajo control radioscópico. Dichas prótesis suponen una alternativa eficaz a las endoprótesis plásticas que, aunque capaces de solucionar la disfagia, conllevan mayor tasa de complicaciones (perforación, migración, obstrucción...) (7-11).

Dentro de las prótesis metálicas no está establecida la superioridad de ninguna de ellas respecto a las demás, y nosotros hemos utilizado la Wallstent® por su facilidad de implantación y la buena experiencia obtenida con ella en la vía biliar.

El bajo perfil y la gran fuerza expansiva de esta prótesis hacen innecesarias las dilataciones con balón antes y después de su liberación. En nuestro caso sólo hemos realizado una dilatación a las 48 horas de colocar un Wallstent® en el tercio superior del esófago cuyo extremo superior no había expandido completamente, implantando a continuación una segunda prótesis coaxial proximal. Creemos que en este caso la falta de expansión dependió más del inadecuado centraje de la prótesis respecto a la estenosis y de la cercanía al esfínter esofágico superior que de la incapacidad de la prótesis para vencer una estenosis muy acusada. Algunos autores refieren una experiencia similar (12, 13), pero otros siguen dilatando antes e incluso después de colocar la prótesis (9, 10, 14).

El principal problema técnico inicial ha sido para nosotros la necesidad de colocar más de una prótesis por la inadecuada situación de la primera respecto a la lesión. Sobre todo en los primeros casos quedaban «bajas» y «cortas» respecto a la estenosis y teníamos que ampliarlos con una segunda endoprótesis coaxial proximal. La misma solución se aplicó ante la angulación de una prótesis liberada en el cardias. Progresivamente hemos preferido Wallstents de 70 o mejor de 100 mm de longitud, que cubren sobradamente la lesión, se alinean bien con el esófago sano y no presentan desventajas respecto a las más cortas.

Coincidimos con otros autores en que la prótesis debe superar la lesión 3 cm proximal y distalmente (10, 13), e incluso 5 cm proximalmente si está en el cardias, aunque no quede perfectamente centrada, para contrarrestar la tendencia a la migración distal. Tampoco el solapamiento inicial entre dos prótesis debe ser inferior a 3 cm para que no quede tumor entre ellas cuando se expandan totalmente y se acorten a las 24-48 horas (15). En estenosis muy largas o de la unión gastroesofágica las prótesis de nitinol (Strecker Stent. Ultraflex, Microinvasive Boston Scientific, MA, EE. UU.) dispo-
nibles en mayor longitud pueden ser una alternativa efi-
caz (11, 14).

En cuanto al diámetro de la prótesis, actualmente aplicamos 20 mm y sólo nos planteamos reducirlo en las lesiones sobre anastomosis y unión esofagogástrica para disminuir el posible reflujo.

Una vez colocada la prótesis el esofagograma suele mostrar un paso de contraste estenótico e irregular a su través que nada tiene que ver con la eficacia clínica del procedimiento. No está claro a qué se debe esta imagen que, por otro lado, hace muy difícil valorar reestenosis por crecimiento tumoral durante el seguimiento. Pero sea como fuere será la evolución de la disfagia y no la imagen radiológica tras el procedimiento la que nos defina el resultado del tratamiento.

Desde el punto de vista clínico el dolor es el problema más frecuentemente asociado a este tipo de prótesis. Nosotros lo constatamos en un 40% de los casos y está en relación con la expansión de la misma (10). Normalmente cede a los tres o cuatro días de su implantación y puede ser controlado con analgésicos, que pautamos sistemáticamente. Aun así hay casos en que la odinofagia es intensa e incoercible y únicamente cabe variar o aumentar las dosis de analgésicos y realizar una endoscopia para descartar úlceras en los extremos de la prótesis. Nosotros encontramos esta complicación en uno de los tres casos de dolor no controlable con analgésicos.

Por otro lado, en el tercio superior del esófago la prótesis debe quedar por debajo del esfínter esofágico superior para evitar problemas de intolerancia y falta de expansión (aunque se han publicado excepciones a esta regla) (16). Y en el tercio inferior, cuando se sobrepasa el cardias, cabe esperar pirosis por reflujo (11, 17). En nuestra serie esta última complicación se presentó con mayor intensidad en pacientes gastrectomizados por ser el reflujo intestinal más irritante que el gástrico, y en dos casos no respondió a antiácidos ni medidas posturales.

La mortalidad relacionada directamente con la implantación de endoprótesis esofágicas es nula en la mayoría de las series. En nuestro grupo de pacientes solamente hubo un caso (2,5%): una mujer con una masa en el tercio superior del esófago que infiltraba el mediastino y que había sido radiada previamente, que murió por hematemesis masiva a las dos horas de que se le colocase una prótesis recubierta. Probablemente la prótesis al expandirse perforó algún vaso invadido por la masa. La paciente refirió un dolor intenso durante y tras la intervención que cedió a los 30 minutos. Ésta es nuestra única experiencia con neoplasias esofágicas radiadas, pero parece que este factor favorece la fistulización de la masa y la perforación con la implantación de una prótesis (18, 19). También Reinoud en 1994 (12) presenta seis casos radiados que hicieron fístulas en el seguimiento; dos de ellos murieron por hematemesis masiva. Ésta es la serie publicada con mayor mortalidad en relación directa con la implantación de prótesis metálicas esofágicas, un 25%.

Apenas tenemos experiencia sobre el papel de las prótesis recubiertas en el cierre de fístulas. En seis casos que presentaban fístula ya en la primera intervención se colocaron prótesis no recubiertas y sólo se cerró una de ellas. En una masa con áreas de necrosis en su interior comunicadas con la luz esofágica se colocó una prótesis recubierta y la paciente murió a las dos horas del procedimiento por hematemesis masiva. Implantamos dos prótesis recubiertas sucesivas en una masa que se fistulizó durante el seguimiento (la única en nuestra serie), sin conseguir el cierre de la fístula. La mayoría de los autores refieren porcentajes de fistulización durante el seguimiento mayores que los nuestros (hasta el 19%) (9, 12, 15) y encuentran las prótesis recubiertas efectivas en su tratamiento (16, 20).

A medio y largo plazo en un 20-60% de los pacientes se producirá obstrucción de la prótesis (8-20) por impactación de restos alimenticios o por invasión tumoral. Aunque el período de reobstrucción y el aspecto del esofagograma pueden ayudarnos a discernir la causa, la exploración endoscópica es imprescindible. En caso de impactación la misma endoscopia suele ser terapéutica; atravesar la prótesis con un balón de dilatación es otra solución. La obstrucción por crecimiento tumoral se trata con electrocoagulación con láser o con implantación de una prótesis coaxial. En nuestro centro se utiliza esta última medida. Hemos colocado una segunda prótesis en cinco de los ocho pacientes que sufrieron reobstrucción por crecimiento tumoral. Sólo uno de ellos volvió a obstruirse por segunda vez antes de fallecer.

La reobstrucción es el principal problema de las prótesis esofágicas y el que en mayor medida condiciona los elevados porcentajes de retratamiento en estos pacientes (20-70%). Las prótesis recubiertas no parecen ser una solución, pues se han constatado infiltraciones tumorales a través de dicho recubrimiento (16, 23) y es tan frecuente la invasión tumoral proximal y distal a la malla como a su través. Así ocurrió en nuestra serie donde seis de los ocho casos de sobrecrecimiento tumoral se produjeron por los extremos de la prótesis, sobre todo el proximal.

No está comprobado que la prótesis Wallstent® por el gran tamaño de los orificios de su malla sea invadida por la neoplasia con mayor facilidad que otros tipos de prótesis (10, 14, 23).

El resultado clínico de esta técnica se describe como excelente en la mayoría de las series, obteniéndose mejorías de la disfagia en el 80-100% de los casos. Sin embargo, algunos autores y nosotros mismos encontramos discrepancias entre el resultado técnico y el resultado clínico, y este último nos es muchas veces difícil de valorar (13, 14). Factores asociados como la alteración del peristaltismo esofágico en estos enfermos, la odinofagia ocasionalmente relacionada con la prótesis y el mal estado general del paciente hacen que la mejoría clínica sea menor que lo que cabría esperar. Muchos enfermos por falta de apetito nunca volverán a comer sólidos. Otros llegan a nosotros en un estado casi terminal por extensión de su enfermedad a otros niveles y su esperanza de vida es muy corta.

Nosotros empezamos colocando prótesis prácticamente en todas las disfagias malignas, pero progresivamente hemos ido convenciéndonos de ser más estrictos con sus indicaciones: aplicarlas sólo en disfagias para semisólidos y en pacientes con esperanza de vida superior a 30 días.

En conclusión, y tras estos cinco años de experiencia, confiamos en las prótesis esofágicas como mejor tratamiento de la disfagia maligna inoperable. Somos precavidos con las masas radiadas previamente y con las estenosis esofágicas altas. Elegimos prótesis cuanto más largas mejor. Limitamos el uso de las recubiertas a la presencia de fístulas. Contamos con la reobstrucción como principal problema durante el seguimiento y sabemos que una cuarta parte de los pacientes volverán a nosotros para retratamiento. Y, por último, nos planteamos en cada caso la potencial mejoría de calidad de vida que podemos ofrecer con nuestra actuación.

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Paúl L, Pinto I. Estenosis esofágicas malignas: tratamiento con prótesis Wallstent®. Radiología 1998;40(1):13-9.

Correspondencia:

LAURA PAÚL DÍAZ. Departamento de Radiología. Hospital Universitario de Getafe. Carretera de Toledo, km. 12,500. 28905 Getafe (Madrid).

Recibido: 21-V-97.

Aceptado: 12-XI-97.

-- 13 --Laura Paúl y col. Enero-Febrero 1998TABLA I

ETIOLOGÍA DE LA DISFAGIA

N.° pac. % pac.

Esófago 26 65

-- Ca. epidermoide 14

-- Adenocarcinoma 10

-- Ca. indiferenciado 2

Anastomosis quirúrgica (adenocarcinoma) 6 15

-- Esófago-yeyunostomía 4

-- Esófago-gastrostomía 2

Laringe (Ca. epidermoide) 3 7,5

Pulmón (Ca. epidermoide) 3 7,5

Sin diagnóstico anatomopatológico 3 7,5

-- 14 --Estenosis esofágicas malignas: tratamiento con prótesis Wallstent®

Fig. 1.--A) Estenosis maligna esofágica
inmediatamente por debajo del esfínter
esofágico superior (flecha). B) Tras dilatar con balón de 15 mm de diámetro se implanta una segunda prótesis coaxial proximal para favorecer la expansión de la primera (flecha) sin conseguirlo. Persiste disfagia, sensación de cuerpo extraño y dolor. Ambas prótesis tuvieron que ser extraídas endoscópicamente.AB

ABCDFig. 2.--A) Carcinoma epidermoide en el tercio medio esofágico que provoca estenosis de 10 cm de longitud. B) Se colocan dos prótesis de
62 mm de longitud acabalgadas cubriendo la lesión. C) En el control realizado a las 48 horas se observa expansión completa, acortamiento y falta de solapamiento de las prótesis (flechas). D) Se implanta una tercera prótesis intermedia (asteriscos), quedando cubierta la zona tumoral central.

-- 15 --Laura Paúl y col. Enero-Febrero 1998TABLA II

COMPLICACIONES TÉCNICAS

N.° %

Tratamiento

pac. pac.

Inadecuada situación inicial 9 22,5 8 prótesis adicionales.

1 no disfagia. No tratamiento.

Migración en cardias (48 h) 1 2,5 No tratamiento.

Falta de expansión del ex- 1 2,5 Extracción endoscópica.

tremo proximal en EES*

Total 11 27,5

*.Esfínter esofágico superior.

ABFig. 3.--A) Proyección anteroposterior del esofagograma de una paciente con neoplasia en tercio superior del esófago previamente radiada. No se observa progresión de contraste a esófago distal, apreciándose teñido irregular y persistente de una masa necrosada con múltiples tractos fistulosos en su interior. Paso de contraste a vía respiratoria. B) Superada la estenosis con guía, se libera una prótesis recubierta cuyo extermo superior no distiende completamente. Ante la evidencia de aspiración y el mal estado de la paciente no se realiza control baritado inmediato. La paciente fallece

a las dos horas por hematemesis masiva.

TABLA III

COMPLICACIONES CLÍNICAS (PRIMERA SEMANA)

N.° pac. % pac.

Dolor 16 40

Pirosis 2 5

Hipo 2 5

Intolerancia (esfínter esofágico superior) 1 2,5

Vómitos en posos de café 1 2,5

Hematemesis masiva 1 2,5

Mortalidad en relación directa 1 2,5

Mortalidad en 48 horas 3 7,5

Mortalidad en 30 días 8 20

-- 16 --Estenosis esofágicas malignas: tratamiento con prótesis Wallstent®TABLA IV

COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO

N.° pac. % pac. t días Retratamiento Evolución

Obstrucción por crecimiento tumoral 8 20 80 ± 57 5 prótesis adicional ± dilatación. 4 no disfagia, 1 reobstrucción.

1 cirugía.

2 no tratamiento.

Obstrucción por restos alimenticios 3 7,5 26 ± 67 2 dilatación con balón. 1 no disfagia. Fístula.

1 endoscopia. 1 reobstrucción por restos*.

1 reobstrucción por creci-

miento tumoral**.

Fístula 1 2,5 195 Prótesis recubiertas (2 sucesivas). Persiste fístula.

*.Paciente incluido también en el apartado de obstrucción por crecimiento tumoral. **.Paciente incluido también en el apartado de fístula.

AFig. 4.--A) TC realizada seis meses después de la
implantación de una prótesis por carcinoma epidermoide del tercio medio esofágico. El paciente ingresa por neumonía en el lóbulo inferior izquierdo. En la broncoscopia se observó la malla de la prótesis esofágica asomando en el bronquio izquierdo. La TC confirma este hallazgo. B) Se coloca prótesis coaxial recubierta intentado cubrir el origen de la fístula, pero los episodios de aspiración y neumonía
continúan cuatro meses después. El esofagograma sigue demostrando fístula al bronquio izquierdo. C) Tras colocar una segunda prótesis recubierta, la fístula bronquial persiste. Probablemente el trayecto fistuloso se origina en el bolsón esofágico proximal a las prótesis (flecha) y no en la pared lateral de las mismas (asterico).BC-- 17 --Laura Paúl y col. Enero-Febrero 1998-- 18 --Estenosis esofágicas malignas: tratamiento con prótesis Wallstent®-- 19 --