x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

Bibliomed, Biosis, Cab Health, Embase Alert, EMBASE/Excerpta Médica, Energy Science and Technology, IME, MEDES, Medline, Nuclear Science Abstracts, Scisearch

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/S0033-8338(06)75154-2

Estudio mediante técnicas de imagen de las fístulas del seno piriforme

Diagnostic imaging of piriform sinus fistulas

R Molina Fábrega a, D Muro Velilla a, Ma D Monedero Picazo a, M Izquierdo Renau a, C Sangüesa Nebot a, J M Sanchis García a

a Servicio de Radiodiagnóstico Infantil. Hospital Universitario la Fe. Valencia. España.

Palabras Clave

ecografía, fístulas del seno piriforme, abscesos cervicales, esofagograma con bario.

Keywords

ultrasound, piriform sinus fistulas, cervical abscesses, barium esophagram.

Resumen

Objetivos. Establecer la utilidad de la ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y estudios baritados en el diagnóstico de las fístulas del seno piriforme (FSP). Material y métodos. Se han revisado las historias clínicas y los estudios de imagen de cuatro pacientes de edad pediátrica diagnosticados de FSP. La primera técnica de imagen que se realizó en todos los casos fue la ecografía cervical; a tres se les realizó posteriormente TC con contraste intravenoso y a uno RM; a todos ellos, de forma diferida, se les practicó esofagograma con bario. En todos los casos hubo comprobación quirúrgica. Resultados. En los cuatro pacientes la ecografía permitió identificar la localización de las lesiones en el lado izquierdo, así como la existencia de colecciones heterogéneas en tiroides y tejido peritiroideo. Posteriormente, mediante la TC y la RM se delimitaron las lesiones abscesificadas. El esofagograma con bario demostró la existencia de la FSP en los cuatro casos. Conclusiones. La presencia de un proceso inflamatorio de repetición y de tiroiditis supuradas agudas de localización izquierda debe hacernos sospechar la existencia de FSP. Tanto la TC como la RM son útiles en el estudio de la FSP pero, en nuestra experiencia, la ecografía es la técnica de elección en su valoración inicial y seguimiento evolutivo. Tras el proceso agudo, el esofagograma con bario sigue siendo el principal método diagnóstico del trayecto fistuloso.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La fístula del seno piriforme (FSP) es una anomalía poco frecuente del desarrollo de la tercera y cuarta bolsas faríngeas, caracterizada por la presencia de un remanente embrionario que, en forma de trayecto fistuloso, parte del seno piriforme y se dirige caudalmente por el cuello hasta el tiroides y tejido peritiroideo1,2.

Dicha entidad está relacionada con la presencia de cuadros de tiroiditis agudas supuradas, así como de abscesos cervicales, especialmente recurrentes y de localización izquierda, en la edad pediátrica. La demostración del trayecto fistuloso mediante las técnicas de imagen permite establecer el diagnóstico e instaurar un tratamiento adecuado. La extirpación completa de la fístula es esencial para una curación definitiva.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el diagnóstico por imagen de las FSP en la edad pediátrica y evaluar la utilidad de las diferentes técnicas en el manejo de esta patología: ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y estudio baritado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron retrospectivamente los hallazgos de imagen y la presentación clínica de cuatro pacientes diagnosticados de FSP en un período de dos años y medio, de los que tres eran varones. El rango de edades estaba comprendido entre los 3 y los 11 años (edad media de 8).

Todos los pacientes presentaban un aumento de reactantes de fase aguda y en la exploración se evidenció la presencia de una tumoración cervical izquierda en proximidad a la línea media, con signos inflamatorios, asociada a fiebre y adenopatías regionales.

La ecografía cervical modo B fue el estudio inicial que se realizó a los cuatro pacientes. Se obtuvieron múltiples imágenes en cortes transversales y longitudinales con un aparato Toshiba (Power vision 6000). Se utilizó un transductor lineal multifrecuencia de 6-12 mHz y se valoró la presencia de una masa cervical izquierda de ecogenicidad heterogénea localizada en el interior de la glándula tiroidea izquierda o en sus proximidades. El estudio evolutivo de la lesión se llevó a cabo mediante ecografías seriadas.

La TC cervical con contraste intravenoso (2 ml/kg) y grosor de corte de 5 mm se realizó en tres pacientes, a dos de ellos en las primeras 48 horas de iniciado el cuadro y al tercero durante el segundo episodio clínico. En todos ellos se valoró la presencia de un absceso en tiroides o en tejido peritiroideo izquierdo. En el momento del ingreso, uno de los pacientes aportaba un estudio de RM de 1,5-T.

El esofagograma con bario se practicó a los cuatro pacientes una vez enfriado el proceso inflamatorio agudo tras tratamiento antibiótico. Todos los resultados fueron comprobados mediante cirugía.

RESULTADOS

En los tres pacientes varones existía un antecedente de infección de vías respiratorias altas en la semana previa a la aparición del proceso inflamatorio. El cuadro clínico de la paciente de sexo femenino fue de tiroiditis supurada aguda sin antecedentes de cuadro infeccioso. La presentación clínica y los hallazgos de imagen quedan resumidos en la tabla 1.

La ecografía identificó las lesiones en el lado izquierdo y mostró colecciones heterogéneas en tiroides en un caso y en tejido peritiroideo en dos; el caso restante mostraba afectación tanto de tiroides como de tejido peritiroideo, no evidenciándose un claro espacio de separación entre ambos. En un paciente la ecografía demostró la presencia de aire en el interior de la colección.

En dos casos, la TC con contraste intravenoso confirmó la existencia de un absceso en el lóbulo tiroideo izquierdo. En un paciente, la colección era hipodensa, con captación en anillo en periferia y aire en su interior, mientras que en otro mostró una hipodensidad global del lóbulo tiroideo izquierdo con pérdida de sus márgenes glandulares.

La RM delimitó la zona de inflamación como un área de intensidad de señal intermedia en secuencias potenciadas en T1 y de alta intensidad en secuencias potenciadas en T2 y en T1 con saturación grasa tras la administración de medio de contraste intravenoso.

En los cuatro casos, el esofagograma con bario mostró la existencia de un trayecto fistuloso que unía el seno piriforme izquierdo con el tiroides y tejido peritiroideo. Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico en la fase inicial y posteriormente se realizó extirpación quirúrgica de la fístula. En dos pacientes se produjo recurrencia del fenómeno inflamatorio, un caso se resolvió con tratamiento antibiótico y el otro requirió nueva intervención quirúrgica. De los cuatro pacientes, tres permanecieron eutiroideos, mientras que uno mostró un cuadro transitorio de hipertiroidismo.

DISCUSIÓN

La FSP es un tipo de fístula derivada de la tercera o cuarta bolsa faríngea o branquial. Como consecuencia de una alteración en el desarrollo de cualquiera de estas dos bolsas faríngeas, que forman el seno piriforme entre otras estructuras, se origina un remanente que en forma de trayecto fistuloso parte de dicho seno y se dirige caudalmente por el cuello hasta finalizar en el interior de la glándula tiroidea, en el tejido peritiroideo o abriéndose a superficie cutánea2,3. Dependiendo de que la fístula se origine de la tercera o cuarta bolsa faríngea, su ostium o inicio del orificio del trayecto fistuloso en el seno piriforme se va a localizar en una u otra topografía de éste. Los trayectos fistulosos originados del tercer arco se abren en la base del seno piriforme, mientras que aquellos originados del cuarto arco, los más frecuentes, se abren en el ápex del seno4,5.

En ocasiones, el extremo caudal de este trayecto fistuloso puede estar representado por una dilatación quística, denominada quiste del seno piriforme que, aunque relacionado con la fístula, es una entidad histológicamente diferenciada de ésta2,6.

La aparente relación de las FSP con la glándula tiroidea tiene también un origen embrionario en los denominados cuerpos ultimobranquiales, estructuras formadas por la unión de las cuartas bolsas faríngeas y de las bolsas rudimentarias del quinto par branquial, que se incorporan al esbozo de la glándula tiroidea para formar las células C o parafoliculares3,6.

Aunque el término de FSP es ampliamente utilizado en la descripción de esta patología, no es etimológicamente correcto. El término fístula exige la presencia de una apertura de uno de sus extremos a víscera hueca y del otro a superficie cutánea, lo cual raramente ocurre en las FSP, por lo que sería más correcto hablar de trayecto fistuloso del seno piriforme antes que de FSP7.

Pese a que se han descrito algunos casos de FSP de presentación en el lado derecho8,9, uno de los hechos más característicos de esta entidad es su localización izquierda. La causa de esta predominancia no está clara; posiblemente se deba al desarrollo asimétrico del aparato branquial3-5. En los cuatro pacientes que presentamos, la localización fue izquierda.

La situación del ostium del trayecto fistuloso en la porción dependiente del seno piriforme hace que se encuentre en contacto con secreciones orofaríngeas y restos alimentarios. Este hecho determina que las FSP sean sintomáticas en fases precoces y que la flora bacteriana aislada en los abscesos y tiroiditis supuradas sea orofaríngea en la mayoría de los casos.

Es frecuente la existencia de un cuadro respiratorio de vías altas en la semana previa a la aparición del cuadro inflamatorio cervical4,10. Tres de los cuatro pacientes tenían el antecedente de infección de vías altas.

Las secreciones infectadas se dirigen desde el seno piriforme a través del trayecto fistuloso hasta la glándula tiroidea o tejido peritiroideo, causando cuadros de abscesos intratiroideos, peritiroideos o tiroiditis agudas supuradas. Estos cuadros clínicos son raros en la edad pediátrica, ya que el tiroides es un órgano altamente resistente a los procesos infecciosos, debido a su alto contenido en yodo, su elevada vascularización y drenaje linfático, así como a la existencia de una cápsula fibrosa que individualiza a la glándula del resto de estructuras vecinas.

La forma de presentación clínica también varía dentro de la edad pediátrica, de forma que, debido al efecto compresivo de la colección, en neonatos predomina la sintomatología por compromiso de la vía aérea, mientras que en niños mayores predomina la clínica derivada de masa local con componente inflamatorio y fiebre, sin repercusión sobre la vía aérea7. En su primera recurrencia, uno de los pacientes de 9 años presentó, no obstante, desviación de la vía aérea secundaria a la masa inflamatoria cervical izquierda (fig. 1). Se han descrito presentaciones de FSP excepcionales, tales como la de un lactante de cinco meses de edad con una masa cervical quística izquierda, intratiroidea y asintomática5.

Fig. 1.--Radiografía antero-posterior (AP) de vía aérea donde se observa la existencia de una masa de partes blandas (M), que provoca un desplazamiento de la tráquea hacia la derecha (flechas).

La ecografía cervical realizada de urgencia suele ser la primera prueba que se realiza en estos pacientes para la caracterización de la masa cervical. En general, la ecografía muestra masas complejas de ecogenicidad heterogénea y mal delimitadas, de localización intra o extraglandular que, en función del tamaño de la colección, pueden ejercer cierto efecto masa sobre las estructuras adyacentes.

Las colecciones de localización extratiroidea suelen mantener planos fasciales de separación respecto a la glándula tiroidea, pero se pierden si existe una afectación secundaria de ésta a partir del foco extraglandular. En nuestra serie, en dos casos la afectación fue extratiroidea (de los que en uno no había un claro plano de separación) (fig. 2), en otro hubo afectación intraglandular a partir de un foco extratiroideo y en el restante la afectación fue únicamente intraglandular (fig. 3).

Fig. 2.--Ecografía cervical, corte axial. Colección heterogénea, hipoecogénica (flechas), localizada por delante del lóbulo tiroideo izquierdo (TI), sin un plano claro de separación.

Fig. 3.--Ecografía cervical, corte axial. Aumento de tamaño del lóbulo tiroideo izquierdo (TI), en cuyo interior se aprecia una colección de ecogenicidad heterogénea (flechas).

Ocasionalmente puede evidenciarse la presencia de aire en la colección, lo que indicaría que se trata de un absceso o de una comunicación con la vía aérea. En dos pacientes, con la ecografía y la TC se demostró la existencia de contenido aéreo en el interior de la colección (figs. 4 y 5).

Fig. 4.--Absceso intratiroideo izquierdo. Mismo paciente que en la figura 3. Tomografía computarizada (TC) con contraste donde se muestra la presencia de una colección hipodensa con captación de contras te en anillo (flechas negras) y la presencia de una pequeña burbuja aérea en su interior (flecha blanca). Alteración de la grasa regional y desviación de la vía aérea hacia la derecha.

Fig. 5.--Ecografía cervical, corte axial. Muestra la presencia de una colección heterogénea (flechas), que se localiza por delante del lóbulo tiroideo izquierdo (TI). Se observa una imagen lineal hiperecogénica que corresponde a la presencia de aire en el interior de la colección (flecha blanca).

Algunos autores opinan que la ecografía no es una herramienta útil para objetivar el trayecto fistuloso3,7; sin embargo, realizando la maniobra de Valsalva modificada, denominada «la maniobra de la trompeta», se pueden observar burbujas aéreas atravesando el trayecto fistuloso hacia la cavidad del absceso. El paciente tiene que exhalar aire contra sus labios con la boca cerrada, de modo que se distienda el seno piriforme; no obstante, la efectividad de esta maniobra no ha sido correctamente documentada4. En nuestros casos esta maniobra no nos sirvió de ayuda en la visualización del aire en el interior de absceso.

En los cuatro pacientes la ecografía fue útil en el estudio inicial del proceso inflamatorio, como guía en la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y en la valoración evolutiva de la respuesta de la lesión al tratamiento.

La información que puede aportar la TC con contraste intravenoso es múltiple6,9, ya que es capaz de demostrar la afectación del tejido tiroideo y peritiroideo, valorar la extensión a través del trayecto fistuloso hasta el seno piriforme (figs. 6 y 7) y demostrar el trayecto fistuloso, ya sea de forma directa o utilizando aire como medio de contraste7. Esta técnica consiste en la administración de un preparado carbonatado con el paciente en bipedestación, tras lo cual se estimula al paciente para que eructe y, sin aplicar retardo temporal alguno, se le realiza la TC. La presencia de burbujas aéreas en la fosa piriforme, en el lóbulo tiroideo izquierdo o en tejidos contiguos del cuello permite demostrar la existencia de una FSP.

Fig. 6.--Absceso cervical intra y extratiroideo izquierdo. Tomografía computarizada (TC) cervical con contraste. Muestra una hipocaptación del medio de contraste en lóbulo tiroideo izquierdo (TI), con pérdida de sus márgenes glandulares (flechas) y extensa afectación de los tejidos extratiroideos por delante de la glándula (E).

Fig. 7.--Tomografía computarizada (TC) cervical con contraste. Corte a través de ambos senos piriformes que muestra la extensión del proceso inflamatorio en espacio cervical anterior izquierdo y espacio retrofaríngeo (flechas).

Los hallazgos por imagen obtenidos mediante RM (fig. 8) son superponibles a los de la TC, por lo que se puede considerar igualmente una técnica útil para la demostración de la extensión del proceso inflamatorio, tanto a nivel local como a lo largo del trayecto fistuloso. No obstante, la TC es superior en la demostración de la presencia de aire en el trayecto fistuloso y en la delimitación de la afectación glandular tiroidea, por lo que se prefiere esta técnica en la valoración de la extensión del proceso inflamatorio y de las posibles complicaciones3.

Fig. 8.--Mismo paciente que en la figura 2. A) Resonancia magnética (RM) cervical. Imagen axial potenciada en T1. Alteración de la intensidad de señal por delante del lóbulo tiroideo izquierdo (TI), que corresponde a la zona de la colección inflamatoria (flechas). B) Imagen axial potenciada en T1 con saturación grasa e inyección de contraste paramagnético. Se observa una captación difusa de contraste en la zona inflamada por delante del lóbulo TI.

Aunque la gammagrafía tiroidea puede demostrar una disminución de la captación del isótopo en el lóbulo tiroideo afecto, la información que aporta es poca e inespecífica; algunos autores opinan que debería excluirse del algoritmo diagnóstico del manejo de los pacientes con FSP7. De los tres pacientes a los que se realizó gammagrafía tiroidea, únicamente en uno de ellos se observó un nódulo hipocaptante.

El esofagograma con bario es la prueba de elección para evidenciar el trayecto fistuloso cuando existe la sospecha clínica de FSP4,5,8,10,11. Aunque algunos autores realizan esta prueba en la fase aguda de la enfermedad obteniendo buenos resultados8, es recomendable la realización de la prueba una vez enfriado el proceso agudo4,5,11. Nosotros realizamos el esofagograma con bario a los cuatro pacientes de forma diferida (figs. 9 y 10) y en los cuatro se observó el trayecto fistuloso.

Fig. 9.--Esofagograma con bario. Se observa la presencia del trayecto fistuloso (F) que, partiendo del seno piriforme izquierdo (SPI), se dirige caudalmente hacia tiroides-región peritiroidea (flechas).

Fig. 10.--Esofagograma con bario. Muestra la presencia del trayecto fistuloso originado desde el seno piriforme izquierdo y una amplia colección de contraste en zona peritiroidea (flechas).

Frecuentemente, durante la fase aguda no es posible demostrar el trayecto fistuloso mediante el esofafograma debido a la no penetración del contraste por el edema inflamatorio de su pared. Por otra parte, existen casos en los que, a pesar de realizarse esta prueba de forma programada, no es posible la evidencia del trayecto fistuloso, o bien éste sólo se ve en su trayecto inicial. De hecho, en uno de nuestros pacientes, que recidivó en varias ocasiones tras la realización de la fistulectomía, únicamente pudimos demostrar el trayecto fistuloso en el estudio inicial y no en los practicados durante las recurrencias. En estos casos, se pueden realizar otras técnicas como es la TC utilizando aire como medio de contraste o visualizar directamente el ostium del trayecto en el seno piriforme mediante laringoscopia7,10. En casos problemáticos puede ser útil la maniobra de la trompeta durante la realización del esofagograma4.

El tratamiento consiste en la resección de todo el trayecto fistuloso para conseguir la curación definitiva, precedida de antibioterapia de amplio espectro durante el proceso inflamatorio agudo12,13. La fistulectomía mediante abordaje anterior fue la técnica quirúrgica empleada en nuestros casos. Un paciente presentó recurrencias posteriores del proceso inflamatorio que hizo necesaria una nueva intervención.

Como conclusión podemos decir que ante la aparición de abscesos cervicales y tiroiditis agudas supuradas de localización izquierda, que se presenten de forma recurrente y dentro del rango de edad pediátrica, hay que pensar en la existencia de una FSP.

En nuestra experiencia, en el diagnóstico por imagen de las FSP, la ecografía es la técnica de elección en el estudio inicial del proceso inflamatorio, como guía en la PAAF y en la valoración evolutiva de la respuesta de la lesión al tratamiento. Por otra parte, el esofagograma es el método más preciso para la visualización de trayecto fistuloso. Tanto la TC como la RM, aunque especialmente útiles para la valoración de la extensión del proceso inflamatorio, se pueden considerar como pruebas de imagen de segunda línea en el manejo de esta entidad patológica.

Bibliografía

1.Nicollas R, Ducroz V, Garabedian EN, Triglia JM. Fourth branchial pouch anomalies: a study of six cases and review of the literature. Int J Otorhinolaryngol. 1998;44:5-10.
2.Herman TE, McAlister WH, Siegel MJ. Branchial fistula: CT manifestations. Pediatr Radiol. 1992;22:152-3.
Medline
3.Park SW, Han MH, Sun MH, Kim IO, Kim KH, Chang KH, et al. Neck infection associated with Pyriform sinus fistula: Imaging Findings. AJNR. 2000;21:817-22.
Medline
4.Wang HK, Tiu CM, Chou YH, Chang CY. Imaging studies of pyriform sinus fistula. Pediatr Radiol. 2003;33:328-33.
Medline
5.Bloom DA, Adler BH, Forsythe RC, Mutabagani K, Teich S. Congenital piriform fossa sinus tract presenting as an asymptomatic neck mass in an infant. Pediatr Radiol. 2003;33:360-3.
Medline
6.Hib J. Capítulo 20: Cara, nariz, cuello. Embriología Médica. 6.a ed. México: Editorial Interamericana-Mc Graw Hill; 1994. p. 182-5.
7.Bar-ziv J, Slasky BS, Sichel JY, Lieberman A, Katz R. Branchial pouch sinus tract from the piriform fossa causing acute suppurative thyroiditis, neck abscess or both: CT Appearance and the use of air as a contrast agent. AJR. 1996;167:1569-72.
Medline
8.Ahuja AT, Griffiths JF, Roebuck DJ, Loftus WK, Lau KY, Yeung CK, et al. Role of Ultrasound and Oesofagography in the management of suppurative Thyroiditis in children associated with congenital Pyriform Fossa Sinus. Clin Radiol. 1998;53:209-11.
Medline
9.Taylor WE, Myer CM, Hays LL, Cotton RT. Acute suppurative thyroiditis in children. Laringoscope. 1982;92:1264-73.
10.Martín del Rey R, Ortí Martín A, Gregori Roig P, Andrés Lozano V, Otero Reigada MC, Pérez Tamarit D, et al. Fístulas del seno Piriforme. Anales españoles de Pediatría. 2002;56:185-8.
Medline
11.Lucaya J, Berdon WE, Enríquez GC, Regas J, Carreno JC. Congenital pyriform sinus fistula: a cause of acute left-sided suppurative thyroiditis and neck abscess in children. Pediatr Radiol. 1990;21:27-9.
Medline
12.Schneider U, Birnbacher R, Schick S, Ponhold W, Schober E. Recurrent suppurative thyroiditis due to pyriform sinus fistula: A case report. Eur J Pediatr. 1995;154:640-2.
Medline
13.Ballesteros A, Martín G, Lassaletta L, Melchor MA, Álvarez JJ. Suppurated acute tiroiditis secondary to fistula of the pyriform sinus. Acta Otorrinolaring Esp. 1998;49:663-6.