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doi: 10.1016/j.rx.2010.12.009

Flujo retrógrado diastólico. Comunicación preliminar

Diastolic retrograde arterial flow: Preliminary report

M.J. Mc Loughlin a, , S. Mc Loughlin a, J. Milei a

a Instituto de Investigaciones Cardiológicas Alberto C. Taquini (ININCA) UBA-CONICET, Buenos Aires, Argentina

Palabras Clave

Flujo retrógrado. Reflujo. Doppler.

Keywords

Retrograde flow. Reflux. Doppler.

Resumen

Objetivo

La existencia de flujo sanguíneo arterial retrógrado holodiastólico es un fenómeno asociado a condiciones patológicas. Sin embargo, hemos observado que en pacientes sanos, la elevación del brazo por encima de la horizontal produce flujo de estas características en la arteria braquial. Por lo tanto, decidimos evaluar la frecuencia y características de dicho fenómeno.

Material y métodos

Diez voluntarios (7 mujeres) con una edad de 43±17 años participaron del estudio. El análisis de la arteria braquial fue realizado utilizando un equipo de ultrasonido con transductor de 12MHz. El estudio incluyó: a) mediciones basales en posición supina; b) una evaluación de 3 minutos con el brazo elevado, y c) una medición a los sesenta segundos después de bajar el brazo a la posición supina en la cual fueron realizadas las mediciones basales.

Resultados

Se encontró flujo retrógrado meso y telediastólico en 8/10 pacientes durante la elevación del brazo. En las mediciones basales y post-elevación ningún paciente presentó reflujo meso o telediastólico (p=0,0007). La velocidad mínima diastólica se incrementó significativamente durante las mediciones con el brazo elevado en comparación con aquellas basales y post-elevación (–13,5±4,9cm/s frente a –2,38±7,5cm/s; p<0,05 y –13,5±4,9cm/s frente a –4,6±5,2cm/s; respectivamente; p<0,05). El índice de resistencia modificado presentó un aumento significativo durante la elevación del brazo (1,20±0,07 frente a 1,04±0,15; p<0,05) y un descenso significativo en las mediciones post-elevación comparado con aquellas basales (1,20±0,07 frente a 1,07±0,08; p<0,05).

Conclusión

Concluimos que el reflujo holodiastólico está presente en pacientes sanos. La comunicación de este nuevo fenómeno fisiológico fomenta futuras investigaciones y podría ayudar a comprender observaciones previas en distintos estados patológicos.

Artículo

Introducción

A pesar de los grandes avances realizados a lo largo del último siglo, la enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de muerte en las sociedades occidentales1. La disfunción endotelial y la rigidez arterial se consideran fenómenos tempranos en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. La evaluación ecográfica de la dilatación mediada por el flujo y el análisis de la presión arterial han sido aceptados como instrumentos válidos y fiables para identificar a los pacientes que requieren una intervención temprana2. Además, se han estudiado diversos mecanismos infecciosos3, cromosómicos4 y físicos5que afectan a la integridad vascular. Por lo que respecta a las consideraciones físicas, la velocidad tangencial de deslizamiento(8. velocidad media/diámetro) se ha relacionado con la disfunción endotelial y, curiosamente, las lesiones ateroscleróticas se localizan preferentemente en zonas que se caracterizan por un carácter oscilatorio (flujo sanguíneo bidireccional) y por una tensión tangencial media baja6, 7. Además, la velocidad tangencial retrógrada induce una atenuación dosis-dependiente de la función endotelial en el ser humano8. La vasodilatación endotelio-dependiente de la arteria braquial es atenuada por el aumento de la presión hidrostática y la reducción de la velocidad tangencial9. La presencia de un flujo arterial retrógrado diastólico (FARD) en la arteria braquial de pacientes jóvenes durante la meso y telediástole se asocia a menudo a trastornos patológicos como el síndrome de robo subclavio10. Tras la observación casual de un FARD meso y telediastólico en individuos jóvenes sanos al elevar el brazo y teniendo en cuenta las posibles repercusiones nocivas de estos patrones hemodinámicos, decidimos ampliar nuestros estudios sobre la frecuencia del FARD braquial y sus características. Para ello, se efectuaron determinaciones de la velocidad del flujo sanguíneo, el índice de resistencia y de pulsatilidad y la presencia de un FARD meso y telediastólico en la situación basal, con la posición del brazo elevada y luego tras bajar el brazo. El estudio fue aprobado por la Universidad de Buenos Aires y se atuvo a lo establecido en la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado de cada uno de los participantes tras explicarles los procedimientos y riesgos del estudio. Participaron en la investigación diez voluntarios (7 mujeres). Todos ellos gozaban de buena salud y no tenían antecedente alguno de hipertensión, diabetes ni enfermedad vascular. Ninguno de ellos tomaba medicamentos, incluidos los anticonceptivos orales. Se les indicó que se mantuvieran en ayunas y que no realizaran ejercicio durante 12 horas, y que no tomaran alcohol durante 48 horas. Debían permanecer en reposo, en posición de decúbito supino, durante 20 minutos antes de las exploraciones de imagen, según lo especificado en una publicación previa11.

Material y métodos

Todo el estudio hemodinámico se llevó a cabo en una sola sesión. Se confirmó la presencia de una presión arterial normal mediante determinaciones indirectas en el brazo izquierdo antes de la evaluación con Doppler. Se realizó la exploración para visualizar la arteria humeral en una posición aproximadamente 5cm proximal a la fosa antecubital en un plano longitudinal, utilizando para ello un aparato de ecografía convencional con un transductor de 12MHz. Se obtuvieron registros de velocidad Doppler con un ángulo de insonación inferior a 50 grados. El filtro de pared se fijó en el nivel más bajo posible (50Hz). Se utilizó un volumen de muestra de 1mm y una técnica simultánea de dúplex modo B-Doppler para asegurar que no se incluían señales venosas en el registro. Los cálculos se realizaron con un programa informático incorporado e incluyeron lo siguiente: velocidad sistólica máxima, velocidad diastólica mínima, índice de pulsatilidad e índice de resistencia modificado (velocidad sistólica máxima menos velocidad diastólica mínima dividido por velocidad sistólica máxima). La velocidad de flujo media se calculó mediante la velocidad sistólica máxima menos la velocidad diastólica mínima dividido por el índice de pulsatilidad. Se utilizó en todos los pacientes el brazo derecho, mientras estaban en decúbito supino, para todas las determinaciones basales, con el brazo elevado y después de la elevación. El estudio hemodinámico incluyó lo siguiente: a) una determinación basal; b) una evaluación de tres minutos con el brazo derecho elevado, y c) una determinación de 60 segundos inmediatamente después de bajar el brazo hasta recuperar la posición basal. La obtención de las imágenes basal y post-elevación se realizó con el paciente en decúbito supino y el brazo apoyado en la camilla. Tras la obtención de la determinación basal, se elevó de forma pasiva el brazo del paciente hasta la posición vertical de 90 grados, perpendicular a la camilla. Se utilizó este ángulo para reducir al mínimo el posible esfuerzo muscular del paciente. El FARD meso y telediastólico no fue siempre constante durante los 3 minutos en los que se mantuvo el brazo elevado. Consideramos que el FARD meso-telediastólico era negativo cuando no se detectaba en ningún momento durante la evaluación de tres minutos. En los pacientes con un FARD meso-telediastólico positivo, las determinaciones se realizaron con el empleo de la mejor señal obtenida durante el periodo de elevación del brazo en el estudio. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS para Windows (versión 18.0). Las variables continuas se expresaron en forma de media±una desviación estándar y se utilizó un ANOVA con análisis post hoc. En el caso de las variables categóricas, se aplicó una prueba exacta de Fisher bilateral.

Resultados

La media de edad de los voluntarios fue de 43±17 (media±DE). La media de peso fue de 65±11kg y el IMC de 24,5±3. La presión del pulso antes del estudio hemodinámico fue de 37,9±9,95mmHg. La media de la frecuencia cardiaca fue de 72±8 lpm, 73±6 lpm y 73±8 lpm en las evaluaciones basal, con el brazo elevado y post-elevación, respectivamente. La velocidad diastólica mínima aumentó de forma significativa durante la posición de elevación del brazo, en comparación con las determinaciones basal y post-elevación (-13,5±4,9cm/s frente a -2,38±7,5cm/s; p<0,05 y -13,5±4,9cm/s frente a -4,6±5,2cm/s; p<0,05). El índice de resistencia modificado aumentó significativamente durante la elevación del brazo, en comparación con las determinaciones basales (1,20±0,07 frente a 1,04±0,15; p<0,05) y se redujo de forma significativa tras bajarlo (1,20±0,07 frente a 1,07±0,08; p<0,05). En la Tabla 1 se presenta la media de las determinaciones Doppler. Por lo que respecta a las características no paramétricas, el FARD meso y telediastólico fue positivo en 0/10 pacientes en las determinaciones basales. En los 3 minutos de elevación del brazo, 8/10 pacientes (p=0,0007) presentaron un FARD meso y telediastólico positivo. Al recuperar la posición basal del brazo, 0/10 pacientes presentaron un FARD (Figura 1).

Tabla 1. Mediciones Doppler

  VSM (cm s-1) VDM (cm s-1) IRM IP Vel. media (cm s-1)
Basal 72,34±34 −2,38±7,5 1,04±0,15 6,77±4,9 13,2±6,7
Elevación del brazo 69,6±28 −13,5±4,9 1,20±0,07 10,6±4,1 9,3±5,2
Post-elevación del brazo 74,0±29 −4,6±5,2 1,07±0,08 5,6±1,8 15,4±8,11

n=10. Los valores corresponden a medias±DE.
DE: desviación estándar; IP: índice de pulsatilidad; IRM: índice de resistencia modificado; n: número de individuos; VDM: velocidad diastólica mínima; Vel. media: velocidad media; VSM: velocidad sistólica máxima.

Arriba, patrón Doppler trifásico durante la evaluación basal. Centro, reflujo holodiastólico durante la elevación del brazo. Abajo, flujo monofásico inmediatamente después de bajar el brazo.

Figura 1. Arriba, patrón Doppler trifásico durante la evaluación basal. Centro, reflujo holodiastólico durante la elevación del brazo. Abajo, flujo monofásico inmediatamente después de bajar el brazo.

Discusión

Investigaciones previas han descrito la presencia de un aumento del FARD braquial en pacientes ancianos con uno o varios factores de riesgo cardiovascular12. Estudios similares realizados en otros lechos vasculares (por ejemplo, la arteria iliaca externa) han descrito la presencia de un FARD meso y telediastólico en individuos ancianos sanos en posición de decúbito supino13. Estos resultados se explicaron por un aumento de la impedancia vascular causado por un estado hiperadrenérgico, influencias hormonales o una disminución de la producción de NO (óxido nítrico)12.

Nuestros resultados han puesto de manifiesto que, en la arteria braquial, se observa un FARD meso y telediastólico en una población joven y sana. Thijsen ha puesto de manifiesto también que puede producirse un FARD con el empleo de manguitos hinchados a diferentes presiones en el brazo8.

Aunque la fuerza de la gravedad podría no ser el único factor responsable de nuestros resultados, la aparición de un FARD durante la elevación del brazo sugiere un papel importante de esta. Creemos que la observación de un FARD durante toda la diástole refleja la interacción entre las fuerzas impulsoras diastólicas y la fuerza hidrostática ejercida por la columna total de sangre. No hemos tenido en cuenta el grado y la distribución del FARD braquial en todo el árbol arterial; sin embargo, consideramos que las fuerzas de impulsión y gravitacional podrían ser iguales en un determinado punto en el árbol arterial, con lo que se impediría un mayor FARD. Ese punto podría reflejar la eficiencia de la función diastólica arterial, la retracción arterial (efecto Windkessel) y la rigidez arterial.

Es importante resaltar que, aunque el reflujo protodiastólico en las arterias musculares es una observación normal (flujo trifásico), el flujo retrógrado meso y telediastólico constituye una diferencia cualitativa entre las determinaciones basales y las realizadas con el brazo elevado. A diferencia de lo que ocurre en el análisis de la velocidad del flujo sanguíneo, esta característica puede ser independiente del ángulo de insonación, y ello tiene importancia, puesto que las determinaciones Doppler con ángulos de insonación superiores a 30 grados tienen una alta variabilidad14, 15.

Una limitación importante de nuestro estudio es que el volumen de la muestra se estableció en 1mm. Dado que el perfil del flujo en la arteria braquial suele ser parabólico, la velocidad máxima y mínima instantáneas obtenidas podrían no indicar la velocidad de flujo total sino reflejar solamente las características del flujo laminar central. Sin embargo, se optó por utilizar el volumen de muestra mínimo posible, con objeto de reducir al mínimo las posibles señales venosas durante la elevación del brazo que pudieran exagerar o simular un flujo retrógrado arterial. La desaparición del FARD en algunos pacientes durante los tres minutos de mantenimiento del brazo elevado puede atribuirse a las dificultades de detectar velocidades de flujo bajas. Además, se observó una variabilidad del FARD durante la inspiración y la espiración a lo largo de la evaluación de tres minutos.

Como conclusión, la correlación entre nuestros resultados y aquellos en los que el FARD se asoció a la edad avanzada y a los factores de riesgo cardiovascular pone de manifiesto que este fenómeno puede detectarse en la población sana. La detección del FARD con métodos de sensibilización (por ejemplo, fuerza gravitacional progresiva o aplicación de un manguito) introduce una nueva técnica (como la dilatación mediada por el flujo o el grosor de íntima y media) para la evaluación temprana de la función vascular. A diferencia de la valoración de la dilatación mediada por el flujo o el grosor de íntima y media, la detección del FARD graduado no requiere un programa informático complementario.

En futuras investigaciones podrán estudiarse los efectos que la velocidad tangencial inversa pueda tener en la función endotelial, así como la influencia de la rigidez arterial y de los movimientos respiratorios sobre el FARD.

Conflicto de intereses

Los autores no declaran ningún conflicto de intereses.

Autorías

  • 1. Responsable de la integridad del estudio: MJMCL.

  • 2. Concepción del estudio: MJMCL, SMCL.

  • 3. Diseño del estudio: MJMCL, SMCL.

  • 4. Obtención de los datos: MJMCL.

  • 5. Análisis e interpretación de los datos: MJMCL, SMCL, JM.

  • 6. Tratamiento estadístico: MJMCL, SMCL.

  • 7. Búsqueda bibliográfica: MJMCL, SMCL.

  • 8. Redacción del trabajo: MJMCL, SMCL.

  • 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JM.

  • 10. Aprobación de la versión final: MJMCL, SMCL, JM.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Guillermo del Bosco sus valiosas perspectivas y críticas aportadas.

Recibido 4 Septiembre 2010
Aceptado 1 Diciembre 2010

Autor para correspondencia. santimcl@gmail.com

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