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Hallazgos en tomografía computarizada del derrame pleural metastásico: revisión de 100 pacientes.

Computed tomography (CT) findings of the pleural mestastasis effusion: the examination of 100 patients

Juan José Arenas a, Sergio Alonso a, Santiago Gil a, Francisco Fernández a, Maximiliano Lloret a

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Palabras Clave

Derrame pleural. Metástasis pleurales. Pleura. Tomografía computarizada.

Keywords

Pleural effusion. Pleural metastasis. Pleura. Computed tomography.

Artículo

ORIGINALES


Hallazgos en tomografía computarizada del derrame pleural metastásico: revisión de 100 pacientes

Juan José Arenas* * Sergio Alonso* * Santiago Gil* * Francisco Fernández* * Maximiliano Lloret**

Servicios de Radiodiagnóstico. * Hospital General Universitario de Alicante. ** Hospital Universitario «La Fe». Valencia.


Objetivo: Evaluar los hallazgos en tomografía computarizada (TC) en una serie de 100 derrames pleurales metastásicos.

Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo consistente en la valoración de las imágenes de TC de 100 derrames pleurales malignos metastásicos evaluando la cantidad de derrame, su distribución, la presencia de engrosamiento o nódulos en las diferentes superficies pleurales, la existencia y características de la grasa extrapleural y las alteraciones en otras localizaciones diferentes a la cavidad pleural, principalmente mediastino y parénquima pulmonar.

Resultados: El derrame estaba loculado en 12 pacientes. La cantidad de derrame fue escasa en el 14% y masiva en el 10% de los enfermos. Se detectaron nódulos pleurales en el 19% de los estudios, en todos ellos afectando la pleura parietal costal, siendo menos frecuentes en las otras superficies pleurales. La pleura parietal costal estaba engrosada en el 43% de los enfermos. En 52 enfermos no existía engrosamiento ni nódulos pleurales, siendo el derrame pleural la única manifestación de metástasis pleurales. Son frecuentes las alteraciones en el resto del tórax en relación con la enfermedad maligna que origina el derrame, apareciendo en el 67% de los enfermos.

Conclusiones: Los pacientes con derrames pleurales de etiología maligna presentan hallazgos en TC variables, generalmente inespecíficos, y en cerca de la mitad de los casos pueden no presentar ninguna alteración pleural aparte del derrame.

Palabras clave: Derrame pleural. Metástasis pleurales. Pleura. Tomografía computarizada.

Computed tomography (CT) findings of the pleural mestastasis effusion: the examination of 100 patients

Objective: To evaluate the computed tomography (CT) findings in a series of 100 pleural metastasis effusions.

Material and methods: A retrospective study was carried out that consisted of assessing the CT images of 100 malignant pleural metastasis effusions, evaluating the amount of the effusion, its distribution, the presence of swelling or nodules in the different pleural surfaces, the existence and the characteristics of the extrapleural fat and the changes in other locations different to the pleural cavity, mainly the mediastinum and the pulmonary parenchyma.

Results: The effusion was loculated in 12 patients. The amount of the effusion was slight in 14% and massive in 10% of the sick patients. Pleural nodules were detected in 19% of the studies, in all those that affected the costal pariental pleura, being less frequent in the other pleural surfaces. The costal pariental pleura was swollen in 43% of the sick patients. 52 sick patients did not have any swelling nor pleural nodules, with the pleural effusion being the only sign of pleural metastasis. Changes in the rest of the thorax were frequent in relation to the malignant illness that causes the effusion and appeared in 67% of the sick patients.

Conclusions: The patients with pleural effusions of malignant etiology showed variable CT findings, that in general were non-specific, and in almost half the cases no pleural changes can be seen apart from the effusion.

Key words: Pleural effusion. Pleural metastasis. Pleura. Computed tomography.


El derrame pleural es un problema clínico muy frecuente cuya etiología es variable en las diversas series (1, 2). Los derrames pleurales trasudados (secundarios principalmente a insuficiencia cardíaca), los derrames asociados a infecciones pulmonares y los derrames pleurales metastásicos, constituyen las tres causas más frecuentes de derrame pleural, variando su frecuencia según el grupo de edad que se considere.

El diagnóstico etiológico del derrame pleural se basa en la historia, en la exploración clínica y en la toracocentesis diagnóstica del líquido pleural, evaluando el mismo mediante análisis bioquímicos, citológicos, microbiológicos, etc. Si tras la realización de la toracocentesis se sigue sin llegar al diagnóstico, se plantea la realización de técnicas diagnósticas más agresivas como la biopsia pleural a ciegas o dirigida por técnicas de imagen (como ecografía o tomografía computarizada) o la toracoscopia.

El derrame pleural constituye la manifestación más frecuente de las metástasis pleurales y representa un importante grupo de derrames, sobre todo en pacientes mayores de 50 años y en aquellos que presentan tumores malignos conocidos.

A excepción del trabajo de O''Donovan y Eng (3), que estudian 86 pacientes, los estudios que valoran los hallazgos en TC de derrames pleurales malignos incluyen un número relativamente pequeño de pacientes. Nosotros revisamos los hallazgos en TC de 100 pacientes con derrame pleural maligno metastásico, comparando nuestros hallazgos con los de otras series publicadas (3-7).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron en nuestro estudio 100 pacientes con derrame pleural de etiología maligna metastásica recogidos entre junio de 1996 y junio de 1998 procedentes del registro del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital «La Fe» de Valencia (por haber sido remitidos para estudio histológico o citológico de muestras de biopsia pleural, punción con aguja fina de lesiones pleurales, líquido pleural o piezas quirúrgicas) y del registro de toracocentesis y biopsias pleurales del Servicio de Neumología del Hospital General Universitario de Alicante.

Cuarenta pacientes eran mujeres y 60 varones, con edades comprendidas entre los 32 años y los 84 años (edad media: 67,2 años).

Se ha realizado un estudio retrospectivo basado en la revisión de la historia clínica y en la interpretación de las imágenes de tomografía computarizada en enfermos con derrame pleural con diagnóstico definitivo de malignidad confirmado mediante citología de líquido pleural o biopsia pleural. Se excluyeron del estudio los mesoteliomas malignos.

Se llegó al diagnóstico de derrame pleural metastásico por medio de citología del derrame en 65 enfermos, biopsia pleural ciega en 30, biopsia pleural por toracoscopia en cuatro y en la toracotomía para resección de una neoplasia pulmonar en un enfermo.

Sólo se han incluido en el estudio aquellos pacientes en los que la tomografía computarizada se realizó en el plazo máximo de dos semanas desde la realización del diagnóstico por toracocentesis, biopsia o toracoscopia. Igualmente fueron excluidos del estudio los enfermos que habían sido sometidos a pleurodesis y aquellos pacientes con derrames pleurales de larga evolución para evitar la inclusión de pacientes con derrames malignos avanzados.

Los estudios se llevaron a cabo con dos equipos de tomografía computarizada convencional (General Electric 9800 y General Electric Pace Plus) y con dos equipos helicoidales (Elscint Helicat II). En todos los pacientes se realizó un estudio del tórax en decúbito supino tras la administración de 100 ml de contraste intravenoso con una concentración de 240-300 mg I/ml. En los equipos convencionales se realizaron cortes contiguos de 10 mm de espesor, mientras que en los aparatos con tecnología helicoidal el grosor de los cortes osciló entre 6,5 mm y 10 mm con pitch 1,5 ó 2. Las imágenes obtenidas fueron impresas con las ventanas de mediastino y de parénquima pulmonar.

La lectura de las tomografías computarizadas fue realizada de manera independiente por dos radiólogos sin conocimiento de datos clínicos ni del diagnóstico final del derrame junto con imágenes de tomografías computarizadas de enfermos con derrames de otras etiologías, y las diferencias entre los dos lectores fueron resueltas por consenso entre ambos y un tercer lector.

Los hallazgos evaluados y los criterios de valoración de esos hallazgos en las tomografías computarizadas fueron los siguientes:

-- Lateralidad del derrame. Sólo se consideró en el resto de la lectura de la tomografía computarizada aquel hemitórax sobre el que se llevaron a cabo los procedimientos diagnósticos del derrame.

-- Distribución del derrame. Típico o loculado (los típicos son aquellos que adoptan morfología en semiluna en la parte inferior del hemitórax, mientras que los derrames pleurales loculados eran definidos como aquellos que aparecían compartimentalizados, con septos, con morfología convexa respecto al pulmón o acumulados en las cisuras sin continuidad con el resto del derrame).

-- Cantidad del derrame. Los criterios para clasificar la cantidad del derrame fueron diferentes para derrames libres y loculados. Los derrames libres se dividieron arbitrariamente en cuatro grupos: a) se consideró un derrame como escaso o medio cuando correspondía a una lámina de derrame hasta el nivel de la carina o supera este nivel con un grosor de la semiluna de derrame entre 1 cm y 3 cm; b) la cantidad alta de derrame la definimos como un derrame que supera el nivel de la carina y que presenta un grosor máximo de la lámina de líquido mayor de 3 cm; c) consideramos un derrame como masivo cuando el mismo ocupaba todo el hemitórax, comprimiendo el pulmón de forma prácticamente completa, y d) cuando un derrame masivo producía inversión del diafragma fue clasificado como otra categoría diferente de la anterior. Los derrames pleurales loculados fueron clasificados en tres grupos: a) se consideró una cantidad escasa o media de derrame loculado cuando el grosor del lóculo mayor era menor de 5 cm; b) la categoría alta incluía derrames con grosor máximo de 5 cm a 10 cm, y c) un derrame pleural loculado masivo era aquel que presentaba loculaciones con grosor superior a los 10 cm.

-- Existencia de nódulos o masas pleurales. Cuando eran escasos se apuntó su número, y en caso de ser muchos fueron anotados como «numerosos», sin contabilizarlos. La localización de los nódulos fue clasificada según la pleura sobre la que se situaban: costal, visceral, diafragmática y mediastínica. El tamaño medio de los nódulos fue referido en milímetros.

-- Existencia de engrosamiento en las diferentes superficies pleurales. El engrosamiento de las superficies pleurales se consideró cuando la pleura era visible en las zonas en las que normalmente no lo es, tales como la superficie interna de la costilla, en la superficie pulmonar o en contacto con el mediastino o el diafragma. Se hizo especial referencia a la presencia o no de engrosamiento pleural circunferencial, entendiendo como tal la afectación a un nivel de todo el perímetro torácico, incluyendo el mediastino. Se anotó el grosor más representativo del engrosamiento en milímetros. Además se valoró la morfología del engrosamiento, clasificándolo como: a) regular si presentaba un contorno liso y continuo; b) irregular si presentaba un contorno discontinuo o mal definido, y c) nodular si el engrosamiento presentaba un contorno «abollonado», sin delimitar claramente nódulos aislados.

-- Presencia o ausencia de grasa extrapleural. Se consideró que existía grasa extrapleural cuando se observó la misma por fuera de la superficie pleural y por dentro de la superficie costal interna. La existencia, el grosor y la situación de esta grasa se valoraron al menos 5 cm lateral a la línea media. Cuando existía grasa extrapleural se anotó su grosor más representativo en milímetros y la densidad de la misma, valorando la existencia de aumento de densidad.

-- Finalmente se valoró la existencia de otras alteraciones en la tomografía computarizada en la pared torácica, en el parénquima pulmonar, en el hígado, la existencia de adenopatías mediastínicas o axilares, las alteraciones en las mamas y la presencia de otros hallazgos.

RESULTADOS

El tumor primario de los derrames metastásicos incluidos en el estudio aparece reflejado en la tabla I.

 

TABLA I TUMOR PRIMARIO EN LOS 100 ENFERMOS CON DERRAME METASTÁSICO


Tumor primario N.° de enfermos

Primario desconocido 14
Pulmón 33
Mama 19
Tumor digestivo 11
Linfoma 16
Varios* 7

* Dos adenocarcinomas de ovario, un condrosarcoma, un coriocarcinoma, un carcinoma suprarrenal, un carcinoma de la base de la lengua y una leucemia linfoide crónica.

Los hallazgos encontrados en la TC fueron los siguientes:

-- Lateralidad del derrame. El derrame fue bilateral en 25, unilateral derecho en 40 y unilateral izquierdo en 35.

-- Distribución del derrame. Loculado en 12 (Fig. 1) y libre en 88.

Fig. 1.--Metástasis pleurales de adenocarcinoma. Derrame loculado debido a adherencias entre las pleuras parietal y visceral costal por fusión de nódulos (flechas finas). Existen además engrosamiento de las pleuras costal y mediastínica, y nódulos en la pleura mediastínica paracardíaca y ocupando el receso acigoesofágico (flecha gruesa).

-- Cantidad del derrame. Cincuenta y dos pacientes con derrame pleural escaso o medio, 38 con alta cantidad, ocho derrames pleurales masivos y dos enfermos con inversión del diafragma (ambos correspondían a metástasis de carcinoma primario desconocido) (Fig. 2).

Fig. 2.--Metástasis de adenocarcinoma con tumor primario desconocido. Derrame pleural bilateral con inversión del diafragma izquierdo y engrosamiento nodular de la pleura. Existen además varias metástasis hepáticas.

-- Nódulos y masas pleurales. En 19 enfermos se observaron imágenes de nódulos o masas en alguna de las superficies pleurales (Figs. 3 y 4). La distribución de nódulos en las diferentes superficies pleurales aparece reflejada en la tabla II. En ocho pacientes el número de nódulos era de cuatro o menos y en los 11 restantes eran muy numerosos. Los nódulos variaron de tamaño desde 2 mm a 40 mm, con una media de 1,5 cm. En siete de los 19 pacientes los nódulos eran de mayor tamaño o predominaban en el tercio inferior de la cavidad pleural.

Fig. 3.--Metástasis pleurales de carcinoma de pulmón. Nódulos en la pleura parietal costal izquierda (asteriscos).

Fig. 4.--Metástasis pleurales de carcinoma de pulmón. Pequeñas irregularidades en la superficie del pulmón (cabeza de flecha), que en la toracoscopia se comprobó que representaban nódulos de pequeño tamaño situados en la pleura visceral del lóbulo inferior izquierdo, que estaba completamente atelectasiado.

 

TABLA II DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON NÓDULOS O ENGROSAMIENTO DE LAS DIFERENTES SUPERFICIES PLEURALES


Superficie pleural Nódulos Engrosamiento

Costal 19 43
Visceral 3 3
Mediastínica 2 14
Diafragmática 7 5

-- Engrosamiento pleural. En 43 enfermos existía engrosamiento en alguna de las superficies pleurales (Fig. 1). La distribución del engrosamiento en las diferentes superficies pleurales aparece reflejada en la tabla II. El engrosamiento pleural existente se consideró como circunferencial en ocho enfermos (Figs. 5 y 6). El engrosamiento pleural fue de grosor menor o igual a 5 mm en 25 enfermos y mayor de este grosor en los 18 enfermos restantes. En 25 enfermos el engrosamiento fue calificado como regular, en 12 irregular y en seis como engrosamiento pleural nodular (Fig. 2).

Fig. 5.--Engrosamiento pleural circunferencial debido a metástasis de carcinoma de pulmón. Se observan hallazgos secundarios a síndrome de vena cava superior (opacificación de venas colaterales en la pared costal anterior, de la ácigos y de una vena intercostal derecha) debidos a invasión de la cava por el tumor primario en un nivel inferior.

Fig. 6.--Derrame pleural masivo metastásico por carcinoma de pulmón que ocupa el bronquio intermediario (asterisco) y provoca atelectasia completa del pulmón derecho. Existe un engrosamiento pleural circunferencial y aumento de densidad de la grasa extrapleural (cabezas de flecha).

-- Grasa extrapleural. En 36 enfermos existía grasa extrapleural significativa, en nueve de ellos esta grasa era de grosor mayor de 2 mm y en tres estaba aumentada de densidad (Fig. 6).

-- Otras alteraciones en la TC. En siete pacientes se observaron masas costales que estaban en relación con metástasis. En 31 pacientes se detectaron masas pulmonares (Fig. 6), de las que 28 correspondían a carcinomas primarios de pulmón que eran los causantes del derrame; dos se debían a afectación pulmonar por linfoma, y la masa restante correspondía a un coriocarcinoma, comprobándose en la toracotomía que el derrame pleural era debido a ese mismo tumor. Se observaron nódulos pulmonares múltiples en 13 enfermos que se atribuyeron en todos los casos a metástasis. Las metástasis hepáticas aparecieron en 11 enfermos (Fig. 2), en ocho de los cuales el derrame pleural maligno era derecho y en los tres restantes fue bilateral. Existían adenopatías mediastínicas en 31 enfermos, de ellos en 23 afectando a múltiples estaciones ganglionares o masivas (carcinoma de pulmón en nueve, cuatro de mama, siete linfomas, dos de carcinoma gástrico y un carcinoma de esófago). En 14 enfermos aparecían adenopatías axilares que se relacionaban con metástasis de mama en seis enfermas, linfoma en siete y leucemia linfoide crónica en uno. En cinco enfermas existía una masa visible en la tomografía computarizada en la mama o en la cicatriz de una mastectomía y en todas ellas el derrame pleural era metastásico de origen mamario. En seis enfermos existía derrame pericárdico asociado, en cuatro existían signos radiológicos de síndrome de la vena cava superior (Fig. 5) y en tres se observaron lesiones vertebrales líticas que correspondían a metástasis.

DISCUSIÓN

El derrame pleural metastásico constituye una causa frecuente de derrame pleural en la edad adulta. Los tumores primarios que con mayor frecuencia lo producen son, en la mayoría de las series, el carcinoma de pulmón, el de mama y el linfoma (1, 8, 9) al igual que en nuestra serie.

El derrame pleural metastásico puede ser debido a uno o varios mecanismos, aceptándose en la actualidad que la disminución de la reabsorción del líquido pleural por obstrucción de los estomas de la pleura parietal por células tumorales o por alteración del drenaje linfático a nivel ganglionar son los mecanismos más probables, siendo menos importante el aumento de permeabilidad de la superficie pleural (1, 2, 9).

La existencia de un derrame en un paciente con un tumor maligno conocido supone en la mayoría de los casos una afectación de la pleura por el tumor y un cambio en la estadificación del mismo. Existen, sin embargo, otras posibles etiologías para los derrames de tales pacientes (1, 2, 9). Por este motivo resulta importante la búsqueda detallada de otros hallazgos que permitan orientar o etiquetar definitivamente el derrame como maligno.

A excepción del trabajo de O''Donovan y Eng (3), que valora los hallazgos en TC de 86 derrames pleurales malignos, los restantes estudios publicados acerca de los hallazgos en TC de derrames pleurales de diferentes etiologías incluyen en sus series un número relativamente pequeño de pacientes con derrames malignos, siendo la nuestra la serie más larga de las publicadas. Maffessanti et al (4) incluyen 14 derrames metastásicos, Leung et al (5) 24 enfermos con metástasis pleurales (tres de ellos sin derrame pleural), Waite et al (6) 30 derrames pleurales malignos y Aquino et al (7) incluyen 31 derrames (14 de ellos con citología positiva y 17 con citología negativa, pero asociados a enfermedad maligna).

En nuestro estudio el 52% de los pacientes con derrame pleural metastásico presentaban únicamente derrame sin otros hallazgos pleurales asociados como nódulos o engrosamiento. Otras alteraciones existentes en el mediastino o en el pulmón pueden ser en estos enfermos los únicos indicios que nos orienten hacia un derrame de etiología metastásica.

Cualquier cantidad de líquido pleural puede corresponder a un derrame maligno. En nuestra serie el 10% de los derrames eran masivos, hecho ya descrito por Maher y Berger (10), que encontraron que el 67% de los derrames masivos incluidos en su estudio eran de etiología maligna.

La loculación del derrame pleural es un hallazgo característico en los empiemas (6), aunque también se presenta en los derrames malignos debido a la formación de adherencias carcinomatosas o a sínfisis de nodulaciones (11).

La existencia de nódulos pleurales múltiples es el hallazgo más característico de los derrames pleurales metastásicos. Tales nódulos representan implantes tumorales en la pleura. La presencia de estos nódulos en las diversas superficies pleurales ha sido descrita en un número relativamente bajo de enfermos con derrames de etiología metastásica: Maffessanti et al (4) los encontraron en el 21% de los enfermos de su serie, Waite et al (6) en sólo dos de 30 (6,7%), O''Donovan y Eng (3) en el 10% de sus pacientes y nosotros los hemos encontrado en 19 de los 100 pacientes estudiados. Estos resultados contrastan con las observaciones extraídas de la toracoscopia diagnóstica, que encuentran nódulos en un importante número de pacientes con derrames malignos (11, 12). En este sentido, en dos de los pacientes incluidos en nuestro estudio la realización de una toracoscopia con escasa separación temporal de la tomografía computarizada demostró la existencia de numerosos nódulos de pequeño tamaño (alrededor de 5 mm) que se extendían por toda la pleura a pesar de que la misma aparecía de aspecto normal en la tomografía computarizada, incluso en una valoración retrospectiva y con ajuste de las ventanas. Este mismo hecho, toracoscopia positiva con TC normal, fue también descrito en un enfermo por Leung et al (5). Sin embargo, en otros pacientes eran evidentes en la TC nódulos de muy pequeño tamaño, hasta de 2 mm. Por tanto, de nuestro estudio y de otros estudios con TC, y de los trabajos que describen los hallazgos en toracoscopia en un número importante de pacientes (11), se puede concluir que la TC no detecta un número importante de nódulos existentes en los derrames pleurales. Como se ha comentado anteriormente, la fusión de estos nódulos puede ser la responsable de la loculación del derrame como se describe en las toracoscopias (11) y como se muestra en la figura 1.

El engrosamiento pleural es un hallazgo frecuentemente relacionado con el derrame pleural, casi exclusivamente a exudados (7). Es un hallazgo inespecífico que se relaciona tanto con derrames de etiología maligna como con derrames pleurales relacionados con infecciones y otras etiologías benignas (7). El engrosamiento en la pleura parietal costal ocurrió en el 43% de los enfermos de nuestro estudio, mientras que apareció en el 27% en el estudio de Waite et al (6); en el 52% de los exudados malignos incluidos por Aquino et al (7), y en el 62% de los derrames malignos de la serie de O''Donovan y Eng (3). Cuando se valoran las otras superficies pleurales observamos engrosamiento de la pleura mediastínica en el 14% de los enfermos, hallazgo similar al de O''Donovan (3), que lo encuentra en el 15%. Sin embargo, estos resultados difieren de los encontrados por Leung et al (5), que encuentran este hallazgo en el 54% de los enfermos con derrame pleural metastásico. Igualmente son llamativas las diferencias entre los resultados de estos últimos autores (5) y los nuestros en referencia a la afectación de la pleura visceral (3% en nuestra serie frente al 45%), a la afectación pleural circunferencial (33% frente al 8% de nuestro estudio) y el engrosamiento pleural nodular (50% frente al 6%). Estas discrepancias pueden atribuirse a las diferencias en los criterios de selección de los pacientes de nuestro estudio y el de Leung et al (5). Además, los derrames malignos en su evolución muestran un aumento del tamaño de las lesiones y del engrosamiento de la pleura según los hallazgos de la toracoscopia (12), hecho que hemos comprobado en alguno de estos pacientes en las TC de control efectuadas en la evolución de su enfermedad maligna.

El aumento de densidad de la grasa extrapleural se ha considerado un signo muy específico de empiema (6, 13). Sin embargo, nosotros hemos encontrado este hallazgo en tres derrames malignos, al igual que lo hicieron Aquino et al (7) y Waite et al (6) en tres y un enfermo, respectivamente. Este aumento de densidad puede ser debido a infiltración por el tumor o a cambios inflamatorios (6).

En nuestro estudio 31 pacientes mostraban masas pulmonares que correspondían al tumor primario del derrame, 13 presentaban nódulos múltiples atribuibles a metástasis pulmonares, cinco enfermas presentaban masas en las mamas sugestivas de neoplasia, siete enfermos presentaban metástasis costales, tres vertebrales y 11 presentaban metástasis hepáticas. Todos estos hallazgos son evidencias de afectación tumoral primaria o metastásica y ha sido encontrada con una frecuencia similar por O''Donovan y Eng (3). Las adenopatías mediastínicas aparecían en nuestro estudio en el 31% de los enfermos y éstas eran masivas o afectando a múltiples estaciones ganglionares en 23. En el estudio de O''Donovan y Eng (3) el 43% de los enfermos con derrame maligno presentan adenopatías en el mediastino.

En conclusión, los pacientes con derrames pleurales de etiología maligna presentan hallazgos en la pleura y en la grasa extrapleural variables, generalmente inespecíficos, y en cerca de la mitad de los casos pueden no presentar ninguna alteración pleural aparte del derrame. La presencia de nódulos pleurales es un hallazgo característico, aunque poco frecuente. Son frecuentes, en cambio, las alteraciones en el resto del tórax en relación con la enfermedad maligna que origina el derrame.


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