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Hernia paraduodenal derecha oclusiva. Diagnóstico por TC

Occlusive right paraduodenal hernia. Diagnosis by CT

Eduard Sanchis-Querol a, Antoni Gallardo b, Alejandro Del Canto a, Carlos Yanguas a

a Servei de Radiodiagnòstic. Hospital Comarcal de Sant Bernabé. Berga. Barcelona.
b Servei de Cirurgia. Hospital Comarcal de Sant Bernabé. Berga. Barcelona.

Palabras Clave

Hernia paraduodenal. Tracto gastrointestinal, diagnóstico TC. Malrotación intestinal congénita.

Keywords

Paraduodenal hernia. Gastrointestinal tract, CT diagnosis. Congenital intestinal malrotation.

Resumen

Las hernias paraduodenales son una causa rara de obstrucción intestinal. La variedad derecha, la menos frecuente, se origina en un defecto de la rotación y migración del intestino medio durante el desarrollo embrionario, que lleva a situar gran parte de yeyuno e íleon a la derecha de la columna, por detrás del mesocolon ascendente y transverso. Presentamos un caso de un paciente con esta alteración y describimos los mecanismos embrionarios que la provocan y los signos radiológicos que permiten su diagnóstico prequirúrgico.

Artículo

L as hernias abdominales internas se definen como el paso de una víscera abdominal a través de un orificio intrape ritoneal1. Representan un 5% del total de las hernias2 y pueden provocar, cuando la estructura herniada es un asa intestinal, un cuadro de obstrucción mecánica (1% de las obstrucciones mecánicas están producidas por hernias internas)2. Las hernias paraduodenales constituyen la mitad de todas ellas3 y pueden distinguirse dos tipos principales: las hernias paraduodenales izquierdas (75%) y las derechas (25%)1-3, con un origen embrionario y unas características anatómicas diferenciadas. El caso presentado nos permite recordar la alteración embriológica que provoca esta anomalía y los signos radiológicos que nos llevan a su diagnóstico prequirúrgico.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 53 años de edad, que acude a nuestro hospital por un cuadro de dolor abdominal, vómitos y distensión abdominal con cierre intestinal. El paciente había presentado en el pasado episodios de dolor autolimitados e intermitentes. Un tránsito intestinal efectuado con anterioridad (fig. 1) mostró una alteración en la situación de las asas de intestino delgado, ciego, colon ascendente y ángulo hepático, adoptando un aspecto clásico de falta de rotación intestinal, con todas las asas de intestino delgado excepto la primera de yeyuno y la última de íleon a la derecha de la columna y con el colon derecho por delante de la columna en la línea media abdominal.

Fig. 1.--Tránsito intestinal: Alteración en la disposición de las asas yeyunales e ileales, a la derecha de la línea media. Colon derecho por delante de la línea media. Disposición propia de la falta de rotación intestinal.

La imagen del topograma del TC abdominal (fig. 2), efectuado durante el ingreso, nos muestra el aspecto radiológico clásico de la obstrucción mecánica de intestino delgado, con dilatación de asas intestinales y falta de contenido en intestino distal a la obstrucción, con la particularidad de la situación de las asas, apelotonadas siguiendo un eje oblicuo descendente y hacia la derecha.

Fig. 2.--Topograma abdominal: Distensión de asas de intestino delgado, apelotonadas en el epigastrio y el cuadrante superior derecho delabdomen.

Los cortes efectuados (fig. 3) en el epigastrio muestran la inversión en la situación de los vasos mesentéricos superiores característica de la falta de rotación del intestino delgado y una dilatación masiva de asas de intestino delgado situadas predominantemente a la derecha de la columna.

Fig. 3.--Sección de TC en el epigastrio: Inversión en la disposición de los vasos mesentéricos superiores, con la arteria (flecha larga) a la derecha de la vena (flecha corta). Distensión de asas intestinales en el hipocondrio derecho (asterisco).

En niveles inferiores (fig. 4) se identifica el punto de obstrucción distal correspondiente a la emergencia del asa de íleon fuera del saco herniario, por detrás de los vasos mesentéricos.

Fig. 4.--Sección de TC en mesogastrio: Punto de emergencia de un asa ileal (flecha) fuera del saco herniario, por detrás de los vasos mesentéricos (asterisco).

El paciente fue intervenido con el diagnóstico de hernia paraduodenal derecha obstructiva, en el contexto de una falta de rotación del intestino delgado. Durante la intervención se objetivó la herniación de gran parte de yeyuno e íleon en el interior de un saco formado por el mesocolon ascendente y transverso, con obstrucción en el punto de salida del asa de íleon distal.

DISCUSIÓN

Las hernias paraduodenales provocan un 0,5% de los casos de obstrucción intestinal2,3, y de ellas sólo una cuarta parte corresponde a la variedad derecha que nos ocupa1-3.

El origen de esta alteración cabe buscarlo en la rotación anómala del intestino medio respecto el eje formado por la arteria mesentérica superior. Este segmento intestinal comprende una porción prearterial que incluye duodeno distal, yeyuno e íleon proximal y una porción postarterial que abarca desde íleon distal hasta ángulo esplénico del colon. Durante el período comprendido entre las 10 y 12 semanas de gestación y hasta el nacimiento, este segmento intestinal que había estado situado temporalmente en el interior del saco umbilical retorna al interior de la cavidad abdominal, al tiempo que efectúa una rotación horaria de 270° respecto el eje formado por la arteria mesentérica superior, partiendo desde una posición paralela al plano sagital. La porción prearterial es la primera en efectuar la rotación y la postarterial la última, hasta adoptar en el período neonatal la disposición definitiva con gran parte del intestino delgado a la izquierda de la línea media y con el ciego en FID3,4. Cuando la rotación del segmento prearterial es incompleta, gran parte del intestino delgado queda situado a la derecha de la línea media, mientras que el segmento postarterial sigue su proceso de reubicación, cubriendo el mesocolon transverso y ascendente la cara anterior del intestino delgado. El ciego y el colon ascendente quedan entonces situados por delante y a la izquierda de las asas de delgado en una situación próxima a la línea media3. La fijación de las hojas de peritoneo del mesocolon al peritoneo parietal posterior acaba formando un saco en cuyo interior queda alojada una porción variable de las asas de intestino delgado3-5.

Las manifestaciones clínicas, habitualmente entre la cuarta y sexta décadas4, están en relación con la obstrucción parcial o completa de las asas intestinales en el interior del saco peritoneal, provocando en los casos leves e intermitentes cuadros autolimitados de dolor abdominal y en los graves desarrollo de obstrucción mecánica (50% de los casos)3,4. El paciente presentado había sufrido diversos cuadros autolimitados de dolor abdominal. Un tránsito intestinal realizado previamente diagnosticó la alteración anatómica subyacente (fig. 1).

El diagnóstico prequirúrgico depende del reconocimiento de dicha alteración. En la exploración con papilla de bario se objetiva por un lado la disposición anómala de las asas de intestino delgado a la derecha de la línea media y por otro la situación del ciego y colon ascendente a la izquierda de las asas de delgado (fig. 1)1,3,4.

Los signos radiológicos observados en TC comprenden los de la alteración anatómica por un lado y los de la obstrucción por otra:

Falta de rotación: Intestino delgado a la derecha, ciego y colon ascendente a la izquierda o paramediales e inversión en la situación de arteria y vena mesentérica superior, es decir con la arteria situada a la derecha de la vena (fig. 3)5.

Obstrucción intestinal: Dilatación y apelotonamiento de asas de intestino delgado, de predominio en el lado derecho (figs. 2, 3 y 4) y transición abrupta entre asas dilatadas y normales coincidiendo con el punto de obstrucción (fig. 4)5.

El conocimiento de los signos radiológicos mencionados y la comprensión del mecanismo embrionario que los provocan permitirán el diagnóstico prequirúrgico, de gran ayuda a la planificación del abordaje terapéutico.

Bibliografía

1.Meyers MA. Paraduodenal hernias: Radiologic and arteriographic diagnosis. Radiology 1995;25:29-37.
2.Dahnert WD. Radiology review manual, 3.#a# edición. Baltimore, Maryland (USA). Williams and Wilkins 1996; p. 605-6.
3.Berardi RS. Paraduodenal hernias. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1981;12:99-110.
4.Dengler WC, Reddy PP. Right paraduodenal hernia in childhood: A case report. Journal of pediatric surgery 1989;24:1153-4.
Medline
5.Warshauer DM, Mauro MA. CT diagnosis of paraduodenal hernia. Gastrointestinal radiology 1992;17:13-5.
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