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doi: 10.1016/j.rx.2011.03.007

La tomografía computarizada multidetector en el abdomen agudo

Multidetector computed tomography in acute abdomen

M. Carreras Aja a, , I. Arrieta Artieda a, S. Borruel Nacenta b

a Radiología de Urgencia, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España
b Radiología de Urgencia, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. España

Palabras Clave

Abdomen agudo. Tomografía computarizada multidetector.

Keywords

Acute abdomen. Multidetector computed tomography.

Resumen

La TCMD se ha convertido en la herramienta fundamental en el diagnóstico de las causas de abdomen agudo.

Se considera que la TC es la técnica de elección en el diagnóstico del dolor abdominal agudo tanto localizado como difuso, excepto cuando la sospecha es la colecistitis aguda, la patología ginecológica aguda, así como el dolor abdominal en niños, jóvenes y embarazadas, donde la ecografía es la exploración de elección. La radiología convencional ha quedado relegada al manejo inicial del cólico renal, sospecha de cuerpos extraños y obstrucción intestinal.

Uno de los inconvenientes de la TCMD es la utilización de radiaciones ionizantes, lo que obliga a filtrar y dirigir las exploraciones así como a utilizar los protocolos más adecuados. Por ello se han desarrollado los protocolos de baja dosis con los que se pueden realizar estudios diagnósticos con una dosis de radiación de 2-3 mSv que se emplean de forma generalizada en el diagnóstico del cólico renal y pueden utilizarse también en pacientes seleccionados con sospecha de apendicitis y diverticulitis aguda.

Artículo

Introducción

El abdomen agudo es un término utilizado para describir un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal intenso, de comienzo brusco, evolución inferior a una semana, con repercusión importante del estado general, que requiere tratamiento médico o quirúrgico urgente.

La clínica y la exploración de los pacientes con abdomen agudo es en ocasiones imprecisa y las técnicas de imagen se han hecho imprescindibles en su manejo.

La TC se ha convertido en la herramienta fundamental en el diagnóstico de las causas de abdomen agudo, ya que con la excepción de la colecistitis aguda donde la ecografía sigue jugando un papel fundamental, es la técnica de elección más eficaz, al proporcionar un diagnóstico seguro y reproducible1.

La evolución tecnológica de la TC, con la llegada de los equipos multidetector (TCMD) a los servicios de urgencia, ha supuesto un gran avance y un impulso definitivo al diagnóstico de estos pacientes. Gracias a la rapidez de estos equipos y a la alta resolución espacial, con grosores de corte inferiores a 1mm, permiten realizar, además de los estudios viscerales, series angiográficas abdominales de excelente calidad, imprescindibles para la valoración del abdomen agudo sobre todo de causa vascular.

Son muy útiles también las técnicas de posprocesado con las reconstrucciones multiplanares (MPR) que obtienen imágenes de una manera directa y sencilla en cualquier plano del espacio con alta calidad diagnóstica por la resolución isotrópica, siendo posible efectuar reconstrucciones en diferentes planos con la misma resolución espacial que en el plano axial. Otras técnicas de posprocesado como la proyección de máxima intensidad (MIP), proyección de mínima intensidad (MinIP) o reconstrucción volumétrica (VR) proporcionan también una ayuda importante y en conjunto mejoran la confianza diagnóstica del radiólogo y hacen de la TCMD una herramienta imprescindible en el diagnóstico del abdomen agudo.

Todo esto ha provocado que la TCMD en el dolor abdominal haya relegado definitivamente a un segundo plano a la radiología convencional, la cual estaría indicada en el cólico renal, en la sospecha de cuerpos extraños y en la obstrucción intestinal, sobre todo cuando la TCMD no está disponible2, 3. En el caso de la perforación, la radiología convencional puede seguir teniendo utilidad, aunque la TCMD es más sensible detectando neumoperitoneo y la causa de la perforación4, 5.

La utilidad de la TCMD en el manejo del abdomen agudo es innegable y prácticamente no hay protocolos clínicos de abdomen agudo que no incluyan su utilización. Esto ha hecho que el número de exploraciones se haya incrementado exponencialmente y así, por ejemplo en Estados Unidos, las exploraciones de TCMD han aumentado un 141% entre 1996 y 20056.

La TCMD ha supuesto una verdadera revolución en los servicios de radiología de urgencia porque además de incrementar el nivel de certeza diagnóstica, es capaz de ofrecer diagnósticos alternativos, excluir patologías graves, diagnosticar patologías incidentales clínicamente relevantes, ayudar a planificar el tipo de cirugía más apropiado, reducir laparotomías innecesarias y evitar ingresos hospitalarios, con la consiguiente disminución del gasto sanitario. Esto ha supuesto una mejora en la calidad asistencial y en la gestión hospitalaria7.

Ya hay estudios que demuestran la rentabilidad y el coste-efectividad de la TCMD en el caso de la apendicitis8 y cómo el uso de la alta tecnología en el manejo del paciente urgente, realizada de forma precoz, acorta la estancia hospitalaria si lo comparamos con los pacientes en los que los estudios de imagen se realizan más tarde9.

Sin embargo la presencia y accesibilidad de la TCMD en los servicios de urgencia no nos exime de una utilización adecuada y responsable. La TCMD emplea radiaciones ionizantes y muchos de los pacientes con abdomen agudo, como ocurre en la apendicitis, son pacientes jóvenes, lo que nos obliga a filtrar y dirigir más que nunca las exploraciones.

En la urgencia más que en cualquier otro sitio, el papel del radiólogo clínico desempeña una labor fundamental al decidir, junto con el médico, cuál es la mejor estrategia diagnóstica y qué técnicas de imagen son las más adecuadas para descartar una determinada patología, dependiendo siempre del paciente, la sospecha clínica, la localización topográfica del dolor así como de la disponibilidad de las diferentes técnicas de imagen en cada centro hospitalario, dentro de un concepto de radiología integrada.

La utilización de protocolos de baja dosis o de la ecografía como técnica inicial dejando la TCMD para los casos no diagnosticados con ecografía, permiten disminuir las dosis de radiación y han demostrado una alta sensibilidad diagnóstica10.

La telerradiología, actualmente en expansión, puede ofrecernos algunas ventajas ya que indudablemente la TCMD es una técnica fácilmente reproducible. El radiólogo debe jugar un papel activo liderando su desarrollo, con el fin de establecer protocolos y modos de actuación claros. Se debe evitar, por ejemplo, hacer una TCMD como prueba inicial en una sospecha de colecistitis o apendicitis en un paciente joven sin hacer previamente una ecografía. Hay que imponer unos límites que nos permitan obtener las ventajas de la telerradiología, pero que en ningún caso alejen al radiólogo de su vocación clínica.

Manejo básico del abdomen agudo

En general la TC debe ser considerada la técnica de elección en el diagnóstico del dolor abdominal agudo tanto localizado como difuso, excepto cuando se sospecha colecistitis aguda1, patología ginecológica aguda y en el dolor abdominal agudo que afecta a niños, jóvenes y embarazadas, donde la ecografía es la exploración inicial de elección.

Las guías del Colegio Americano de Radiología (ACR) determinan un nivel de indicación de 8 a la TC abdominopélvica con contraste en los pacientes adultos con fiebre y dolor abdominal difuso sin cirugía reciente; la TC sin contraste, la ecografía y la radiología convencional se consideran menos adecuadas11.

La radiología convencional solo ha mostrado utilidad en la obstrucción intestinal, perforación intestinal, cálculos del tracto urinario o cuerpos extraños2, 3.

La resonancia magnética (RM) se emplea en pocas ocasiones por su escasa disponibilidad en los servicios de urgencias. En la actualidad se utiliza en las pacientes embarazadas con dolor abdominal agudo cuando la ecografía no es concluyente o diagnóstica. La RM es una técnica multiplanar con un amplio campo de visión que no está limitada como la ecografía por los cambios anatómicos que se producen durante el embarazo, sobre todo en el 2° y 3° trimestre12. Hasta la fecha no se han documentado efectos adversos fetales de la RM y en general se acepta que se puede utilizar en pacientes embarazadas cuando los beneficios superan los riesgos, teniendo en cuenta que el factor más importante en la morbimortalidad de estas pacientes es el retraso en el diagnóstico. El ACR ha concluido que la RM de 1,5 T es segura durante el embarazo, con independencia de la edad gestacional13.

Ventajas e inconvenientes de la utilización de la tomografía computarizada multidetector

Las ventajas principales de la TCMD son la mejoría sustancial de la cobertura anatómica y la capacidad para examinar el abdomen y la pelvis en una única apnea por el empleo de tiempos de adquisición muy cortos, con escasas molestias para el paciente, sin limitaciones por el gas, el hueso y la obesidad. Es una técnica reproducible, que puede ser revisada por otros radiólogos, lo que no sucede con la ecografía.

Los inconvenientes son el empleo de dosis significativas de radiación ionizante y el riesgo inherente del contraste intravenoso (IV). El uso de colimaciones finas y las técnicas posproceso son beneficiosos porque incrementan la certeza diagnóstica, pero generan una «explosión de datos» con un aumento espectacular en el número de imágenes de TC que se deben revisar.

Técnica básica de la tomografía computarizada en el abdomen agudo

El estudio convencional de TC consiste en un protocolo que utiliza contraste IV no iónico, con un volumen de 100-120ml dependiendo del peso del paciente y con un flujo de inyección de 3ml/s. Se realiza una sola fase con un retraso fijo de 70-80s (fase venosa portal). No se debe emplear contraste IV iodado en pacientes con insuficiencia renal o si se sospecha urolitiasis. El contraste enteral (oral y rectal) no se usa de forma rutinaria.

Cuando se sospecha isquemia intestinal, rotura de aneurisma de aorta abdominal, hemorragia abdominal u obstrucción intestinal además es necesario efectuar antes una fase angiográfica con un tiempo de retraso que puede ser fijo (25-30s) o calcularse mediante técnicas de detección automática de contraste. En estos casos el volumen de contraste IV viene definido por el tiempo de hélice y el flujo de contraste y no por el peso del paciente como en los estudios viscerales. El flujo debe ser mayor que en el estudio convencional (4-5ml/s).

El abdomen agudo y la radiación

Debido a las dosis de radiación ionizante de la TCMD, es necesario que los radiólogos y técnicos conozcan los métodos de reducción de dosis y que se diseñen protocolos en los equipos de TC dedicados a la Urgencia que optimicen al máximo los parámetros de imagen para conseguir una exploración diagnóstica utilizando la menor dosis de radiación posible, sobre todo cuando estudiamos a la población joven.

Existen varios métodos para disminuir la dosis reduciendo la intensidad de corriente del tubo, aumentando el índice de ruido (IR) y acotando el rango de la exploración.

Se están empleando protocolos de TCMD de baja dosis sin contraste IV (30 mAs) (2-3 mSv) en la sospecha de apendicitis y diverticulitis, que no muestran diferencias significativas con respecto a la TCMD convencional (100 y 120 mAs) (10 mSv)14, 15. La TCMD de baja dosis en la apendicitis no presenta diferencias en la exactitud diagnóstica, pero sí en la visualización del apéndice normal y en la aportación de diagnósticos alternativos16, 17, 18 (Figura 1). En la diverticulitis aguda conlleva una sensibilidad, especificidad y unos valores predictivos iguales15 y sobre todo tiene interés en pacientes jóvenes y en el control evolutivo de la enfermedad (Figura 2).

Apendicitis aguda. Varón de 39 años con dolor abdominal de menos de 24 horas de evolución. Ecografía abdominal no concluyente. TC de baja dosis (1,44 mSv) sin contraste IV. Apéndice retrocecal distendido (flecha hueca) con apendicolito en la base (flecha).

Figura 1. Apendicitis aguda. Varón de 39 años con dolor abdominal de menos de 24 horas de evolución. Ecografía abdominal no concluyente. TC de baja dosis (1,44 mSv) sin contraste IV. Apéndice retrocecal distendido (flecha hueca) con apendicolito en la base (flecha).

Diverticulitis aguda no complicada. Varón de 34 años. Ecografía abdominal con cambios inflamatorios en fosa iliaca izquierda de etiología indeterminada. TC de baja dosis (2,25m Sv) sin contraste IV. A) Imagen axial y B) reconstrucción sagital. Engrosamiento parietal del sigma, con un divertículo en su cara anterior (flecha fina) y cambios inflamatorios en la grasa de vecindad (flecha gruesa). Microperforación adyacente al divertículo inflamado (flecha hueca).

Figura 2. Diverticulitis aguda no complicada. Varón de 34 años. Ecografía abdominal con cambios inflamatorios en fosa iliaca izquierda de etiología indeterminada. TC de baja dosis (2,25m Sv) sin contraste IV. A) Imagen axial y B) reconstrucción sagital. Engrosamiento parietal del sigma, con un divertículo en su cara anterior (flecha fina) y cambios inflamatorios en la grasa de vecindad (flecha gruesa). Microperforación adyacente al divertículo inflamado (flecha hueca).

Más generalizada es la utilización de protocolos de TCMD de baja dosis sin contraste IV en el cólico renal (Figura 3)19, 20 que emplean colimaciones de 1-3mm, limitan el rango de exploración al estudio de riñones, uréter y vejiga, y reducen el miliamperaje (a 30-100 mAs). Esto permite visualizar litiasis mayores o iguales a 3mm con una sensibilidad y especificidad similares a las de protocolos estándar en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) menor de 3019, 20, 21. Otras técnicas de reducción de dosis consisten en elevar el IR hasta 35, sobre todo en los estudios de control de la evolución de la urolitiasis, y reducir el kilovoltaje de 120 a 80 Kvp en pacientes seleccionados según el IMC. Con estas recomendaciones se pueden realizar estudios diagnósticos con dosis de radiación de solo 3 mSv.

TC de baja dosis sin contraste IV. MPR coronal oblicuo. Dilatación ureteropielocalicial con litiasis en el tercio medio del uréter derecho (cabeza de flecha).

Figura 3. TC de baja dosis sin contraste IV. MPR coronal oblicuo. Dilatación ureteropielocalicial con litiasis en el tercio medio del uréter derecho (cabeza de flecha).

La TCMD de baja dosis también se ha usado en pacientes con dolor abdominal agudo difuso, obteniéndose una alta sensibilidad (100%) y especificidad (98,5%) en la detección de aire libre, cuerpo extraño, urolitiasis y obstrucción intestinal, comparables a las de TC convencional sin contraste22 y con una reducción del 78% de la dosis de radiación. Esta técnica se puede realizar en pacientes mayores con dolor abdominal no localizado y de difícil valoración clínica, como cribado de patologías graves en sustitución de la radiología convencional triple (radiografía de abdomen en decúbito supino y bipedestación y radiografía de tórax en bipedestación), con dosis de radiación similares.

Es importante acotar siempre al máximo el rango de las exploraciones. Hay alguna referencia reciente sobre estudios de TC abdominal centrados en una región anatómica en pacientes que acuden a urgencias con dolor abdominal; estos demuestran utilidad en los pacientes que presentan síntomas y signos de patología de abdomen superior a los cuales se les podría realizar una exploración limitada al abdomen superior sin incluir la pelvis, no así en los pacientes con sospecha de patología en hipogastrio y/o fosas iliacas donde puede haber una pérdida de hallazgos relevantes si la región superior del abdomen no se explora23.

Cómo enfrentarse al diagnóstico del abdomen agudo

El primer paso es confirmar o excluir las causas más frecuentes: si el dolor se localiza en fosa iliaca derecha la apendicitis aguda, en hipocondrio derecho la colecistitis aguda y en fosa iliaca izquierda la diverticulitis aguda.

En el caso de no encontrar hallazgos radiológicos de estas patologías se debe realizar una búsqueda sistemática en todo el abdomen de los siguientes signos: grasa inflamada, engrosamiento de la pared intestinal, dilatación de asas intestinales, líquido libre y neumoperitoneo.

La grasa inflamada se muestra en forma de grasa reticulada en la TC. Es útil porque señala dónde y cuál es el problema. Por regla general, el órgano o estructura en el centro o cercano a la grasa inflamada es la causa de la inflamación24.

El engrosamiento de la pared intestinal indica inflamación o tumor y tiene un diagnóstico diferencial amplio. El engrosamiento del intestino delgado suele indicar inflamación, porque los tumores del intestino delgado son relativamente poco frecuentes. El engrosamiento segmentario de la pared del colon sugiere neoplasia o diverticulitis.

La dilatación de las asas intestinales sugiere obstrucción o íleo paralítico. Primero hay que determinar los tramos del intestino afectados: intestino delgado, intestino grueso o ambos. Después hay que valorar si hay asas intestinales de calibre normal o si la dilatación es difusa. Cuando existe una patología obstructiva, se visualizan asas de calibre normal y la causa de la obstrucción se encuentra en el cambio de calibre (zona de transición); si la dilatación es difusa, todas las asas están dilatadas lo que sugiere íleo paralítico, generalmente como respuesta a una peritonitis generalizada. En la obstrucción intestinal además de determinar la causa y el nivel es fundamental establecer la existencia de complicaciones (la estrangulación y la perforación), lo cual conlleva un tratamiento quirúrgico urgente25. La detección de una disminución o un aumento del realce de un segmento de la pared intestinal son signos incipientes de estrangulación. Estas complicaciones son más frecuentes en un tipo de obstrucción intestinal, la obstrucción en asa cerrada, en la cual un segmento intestinal está obstruido en dos puntos, adoptando una morfología en «C» o en «U».

La presencia de líquido libre, excepto en el Douglas, que es normal en mujeres en edad fértil, es un signo inespecífico de la patología abdominal cuya etiología puede ser líquido intestinal, pus, sangre, orina o bilis.

El neumoperitoneo es un signo de perforación intestinal e indica una urgencia quirúrgica. Las causas más frecuentes son la perforación de una úlcera gastroduodenal o la diverticulitis del colon. La apendicitis perforada no suele provocar aire libre intraperitoneal.

Causas de abdomen agudo

El dolor abdominal agudo puede estar relacionado con una infinidad de diagnósticos. La apendicitis aguda, la diverticulitis, la colecistitis aguda y la obstrucción intestinal son las causas más frecuentes. Otros procesos menos frecuentes son el cólico renal, la perforación intestinal y la isquemia mesentérica1. No obstante, en un tercio de los pacientes no se identifica patología que justifique el dolor.

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico.

El papel exacto de las técnicas de imagen en la apendicitis aguda sigue siendo un tema de debate. La radiografía de abdomen no tiene ninguna utilidad. Se debe realizar ecografía y/o TC según la disponibilidad de cada centro y experiencia.

Aunque la TC se está imponiendo, la ecografía, sin embargo, por la ausencia de radiación, la disponibilidad y la alta sensibilidad y especificidad en manos expertas, sigue jugando en nuestro medio un papel fundamental y es la técnica de elección en niños, jóvenes (sobre todo mujeres) y embarazadas.

La TC ofrece algunas ventajas sobre la ecografía, al tener más sensibilidad y especificidad diagnóstica, ofrecer más diagnósticos alternativos y tener más sensibilidad y especificidad diagnóstica en apendicitis perforadas.

Los principales criterios de calidad en el manejo de la apendicitis son la mortalidad, la morbilidad, el número de apendicectomías negativas y el porcentaje de apendicitis perforadas. La TC ha demostrado reducir las apendicectomías negativas sin aumentar la tasa de perforación apendicular26 y su uso rutinario es rentable, ya que reduce el coste hospitalario por paciente al evitar hospitalizaciones y exploraciones quirúrgicas innecesarias.

No hay consenso sobre si hay que realizar pruebas de imagen a todos los pacientes o sólo en aquellos que presentan una clínica atípica o dudosa, lo cual representa el 35-45% de los casos. Sí hay acuerdo en que los métodos de imagen se deben emplear en niños y ancianos porque los síntomas son más inespecíficos y en mujeres jóvenes porque la patología ginecológica simula apendicitis27. En varones jóvenes con signos y síntomas clásicos se puede efectuar una apendicectomía sin necesidad de estudios de imagen previos.

Existe controversia sobre la mejor forma de realizar una TC por sospecha de apendicitis aguda. El protocolo convencional utiliza la radiación habitual (120kV, 100 mAs, 8-10 mSv) y se realiza con contraste IV. Actualmente el empleo de contraste oral, además de retrasar el diagnóstico, no ha mostrado ventajas respecto a la técnica de contraste iodado IV solo28. El uso de contraste rectal no se emplea de forma rutinaria, pero puede ser útil en pacientes delgados y pediátricos, en pacientes con ciego pélvico o con abundante cantidad de líquido intraluminal en las asas intestinales.

El estudio debe incluir el abdomen y la pelvis. La realización de una TC sólo del abdomen inferior y pelvis permite disminuir la radiación, manteniendo una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, pero deja escapar otros diagnósticos alternativos, lo cual ocurre en un 43% de los pacientes con sospecha de apendicitis.

Una práctica razonable sería hacer primero una ecografía y sólo efectuar la TC cuando la sospecha clínica es alta y la ecografía no es concluyente, bien porque presenta importantes limitaciones, bien porque no se identifica el apéndice normal. En estos casos sería adecuado llevar a cabo inicialmente la exploración con baja dosis sin contrate IV y si los resultados no son concluyentes, a continuación repetir la TC con un protocolo de dosis convencional con contraste IV18.

Diverticulitis aguda

La diverticulitis aguda es la segunda causa más frecuente de dolor abdominal agudo y la más frecuente de dolor en fosa iliaca izquierda. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento médico y sólo entre el 15-30% necesitan cirugía debido a la presencia de complicaciones (abscesos, fístulas, obstrucción y/o perforación).

Según el ACR la exploración más adecuada para valorar los pacientes con dolor en fosa iliaca izquierda es la TC con contraste oral e IV29.

La TC se utiliza no sólo para el diagnóstico, sino también para la estadificación de la enfermedad (clasificación modificada de Hinchey)30, el manejo terapéutico y el pronóstico. También establece diagnósticos alternativos y ayuda a diferenciar cáncer colorrectal de diverticulitis.

No obstante en la práctica diaria la ecografía es en muchos centros la exploración inicial y la TC se utiliza cuando la ecografía no es concluyente, existen signos de diverticulitis complicada o hay discrepancia entre la clínica y los hallazgos ecográficos.

La técnica convencional es la TC con contraste oral e IV. El contraste IV facilita la detección de colecciones asociadas, sobre todo cuando son pequeñas. El contraste oral no se utiliza de forma rutinaria porque tiene la desventaja de retrasar la exploración 1-2 horas. Una alternativa más rápida es la administración de contraste hidrosoluble por vía rectal (400-800ml de solución diluida con yodo al 2-4%) que distiende la luz del colon, lo cual permite una mejor valoración del engrosamiento parietal31.

Otra opción es realizar inicialmente la TC de baja dosis (120kV y 30 mAs) sin contraste IV, sobre todo en pacientes jóvenes y, en el caso de que existan dudas diagnósticas, repetir la TC con la técnica convencional. La TC de baja dosis se puede emplear también en el control evolutivo de la enfermedad15 (Figura 2).

El diagnóstico diferencial principal es con el carcinoma colorrectal:

  • - Signos que orientan hacia diverticulitis: afectación de un segmento con extensión superior a 10cm, presencia de líquido en el mesenterio e ingurgitación vascular.

  • - Signos que orientan hacia carcinoma colorrectal: afectación de un segmento con extensión inferior a 5cm, presencia de masa luminal y existencia de adenopatías.

A pesar de estos criterios siempre se precisa de otros estudios para establecer el diagnóstico (colonoscopia o enema opaco) en todos los casos de diverticulitis que no se intervengan.

Estudios recientes de TC perfusión con mediciones cuantitativas permiten establecer mejor la diferencia entre cáncer y diverticulitis que los criterios morfológicos32.

Colecistitis aguda

La colecistitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, en el 90-95% tiene una etiología litiásica y un tercio de los pacientes con colelitiasis la presentarán.

La ecografía es la exploración de elección por su alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, con un valor predictivo positivo del 94%33. Debe utilizarse siempre que exista sospecha de colecistitis aguda, ya que la clínica y la analítica solas no permiten confirmar o descartar el diagnóstico con seguridad sin una prueba de imagen.

Aunque la ecografía es la técnica de imagen más adecuada para estudiar los pacientes con dolor abdominal en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis y signo de Murphy positivo (nivel de indicación de 9 según el ACR)34, la TC se emplea cuando la clínica es confusa y atípica, el diagnóstico diferencial clínico es más amplio, el dolor abdominal se localiza más allá del hipocondrio derecho, la ecografía no es concluyente, o como complemento de ésta si sospechamos colecistitis complicada. La TC es más exacta que la ecografía para valorar las complicaciones de la colecistitis aguda (colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa y perforación vesicular) que requieren cirugía urgente. Se debe sospechar colecistitis complicada cuando se objetiva gas intraluminal y parietal, contenido intraluminal hemorrágico, defectos de realce focales parietales, colecciones perivesiculares y líquido libre intraperitoneal.

Las limitaciones de la TC son la imposibilidad de determinar la selectividad del dolor, la escasa sensibilidad para detectar colelitiasis y que puede subestimar el engrosamiento de la pared vesicular.Cuando la TC se realice inicialmente sin ecografía previa y se observen hallazgos de colecistitis aguda, los resultados deben ser interpretados con precaución debido al valor predictivo positivo bajo de la TC (50%) y probablemente esté justificado efectuar una ecografía para su confirmación. Cuando los hallazgos de la TC sean negativos se puede excluir el diagnóstico de colecistitis aguda por su valor predictivo negativo relativamente alto (89%), aunque si persiste la sospecha clínica puede ser necesaria una ecografía para descartar el diagnóstico con mayor seguridad35.

Cólico renal

La radiografía simple de abdomen es muchas veces la primera prueba de imagen que se efectúa ante la sospecha clínica de cólico renal, aunque sólo tiene una sensibilidad del 59%36 para la detección de la urolitiasis. Si se identifica el cálculo y el cuadro clínico es sugestivo de cólico renoureteral puede ser suficiente con esta exploración. Se utiliza también en pacientes con historia conocida de litiasis radioopaca, que presentan clínica de dolor agudo en flanco similar a episodios anteriores. Así mismo la radiografía simple permite monitorizar la evolución de una litiasis visualizada en la TC36. No debe hacerse radiografía simple si se va a realizar posteriormente la TC.

La ecografía permite descartar obstrucción excepto en pacientes deshidratados y es la técnica de elección en el manejo inicial del cólico renal en niños así como en mujeres embarazadas, en quienes también tiene un papel la RM.

La TCMD sin contraste tiene una alta sensibilidad (95-98%) y especificidad (96-100%) en el diagnóstico de la urolitiasis37 y se considera la técnica de elección. El protocolo que hay que hacer está supeditado a la sospecha clínica de cólico renal por lo que se efectuará de forma dirigida. Se realiza una exploración sin contraste IV desde el polo superior renal hasta la sínfisis del pubis con protocolo de baja dosis y al no utilizar contraste puede emplearse en enfermos alérgicos o con insuficiencia renal.

Las reconstrucciones coronales a partir de la reconstrucción axial de 1-3mm permiten visualizar la litiasis con similar sensibilidad que en las imágenes axiales y reduce el tiempo de revisión del estudio, aunque no se ha demostrado que aporten información adicional38.

La realización posterior de una TC con contraste estaría indicada en casos seleccionados cuando aparecen en la TC sin contraste los siguientes hallazgos39: reticulación de la grasa perirrenal unilateral sin hidronefrosis, colección perirrenal, masa o quiste complicado o hallazgos negativos en la TC sin contraste en paciente con hematuria no explicada.

Los signos radiológicos de la urolitiasis en la TCMD son:

  • - Visualización de la litiasis en el interior de la luz ureteral.

  • - Hidrouréter, hidronefrosis, reticulación de la grasa perirrenal, edema periureteral y aumento de tamaño renal de forma unilateral, como signos secundarios.

Cuando se visualiza hidroureteronefrosis pero no urolitiasis el diagnóstico diferencial incluye: pielonefritis, litiasis expulsada (paso reciente de la urolitiasis) y litiasis radiolucente o de muy pequeño tamaño.

Con los equipos de TCMD recientes es posible una caracterización más exacta de la litiasis, lo cual tiene un valor pronóstico en cuanto a la posibilidad de éxito del tratamiento conservador así como a la hora de elegir el tipo de tratamiento invasivo. Los parámetros que se deben evaluar son: el volumen de la litiasis (medido en la ventana de hueso y con magnificación), la fragilidad (cuanto más heterogénea más frágil y más fácil de tratar con litotricia) y la composición química.

En este último parámetro hay que mencionar el papel que tienen los equipos de TCMD de energía dual. Estos permiten diferenciar el yodo del calcio así como las litiasis de ácido úrico de los tejidos blandos mediante la valoración de la atenuación de las estructuras a distintas energías (normalmente a 80 y a 140 Kvp) sin necesidad de realizar una serie sin contraste previa. Así se podría distinguir un quiste hemorrágico de un carcinoma renal, identificar una litiasis en el interior de un uréter relleno de contraste o determinar las distintas sustancias que componen la litiasis40.

Isquemia mesentérica

La TCMD es la prueba de elección en la isquemia mesentérica con una sensibilidad diagnóstica próxima al 90%41.

El protocolo de exploración puede incluir una serie sin contraste que permite valorar calcificaciones vasculares, un posible trombo hiperdenso intraluminal así como la hemorragia intramural en la pared intestinal. La serie con contraste IV es obligada y dado que la isquemia puede ser debida a causas arteriales o venosas, debe incluir siempre una fase arterial y venosa, con el fin de valorar además de la causa, un posible trombo en los vasos mesentéricos, el realce anormal de la pared intestinal y posibles embolismos o infartos en otros órganos (Figura 4A y B).

Isquemia mesentérica. TC con contraste IV. A) VR oblicuo. Oclusión de la arteria mesentérica superior sin recanalización distal (flecha). Ateromatosis aortoiliaca. B) MPR coronal oblicuo. Dilatación de asas intestinales con escaso realce parietal (estrellas) y neumatosis intestinal (flecha hueca). Asas con realce parietal normal (flecha blanca). Trombosis de arteria mesentérica superior (cabeza de flecha).

Figura 4. Isquemia mesentérica. TC con contraste IV. A) VR oblicuo. Oclusión de la arteria mesentérica superior sin recanalización distal (flecha). Ateromatosis aortoiliaca. B) MPR coronal oblicuo. Dilatación de asas intestinales con escaso realce parietal (estrellas) y neumatosis intestinal (flecha hueca). Asas con realce parietal normal (flecha blanca). Trombosis de arteria mesentérica superior (cabeza de flecha).

Son especialmente útiles en estos casos las reconstrucciones MIP y VR en la estación de trabajo, que nos permiten una valoración completa del árbol vascular.

Los hallazgos radiológicos dependen de la causa de la isquemia y de la fase evolutiva, ya que estos cambian según la afectación sea o no transmural.

El hallazgo más importante es el cambio en el patrón de realce intestinal (aumentado precozmente y reducido o ausente en la fase de isquemia). Otros hallazgos son el engrosamiento parietal con o sin el signo del halo o de la diana, la ingurgitación vascular del mesenterio, el edema mesentérico difuso, la ascitis, la hiperdensidad de la pared intestinal en la TC sin contraste, la neumatosis, la dilatación de asas intestinales y el defecto de repleción vascular.

Para valorar el realce parietal se ha mostrado útil la medición de la máxima atenuación con un ROI localizado en la pared intestinal, valorando la diferencia de la misma entre las series sin y con contraste IV42.

Perforación intestinal

La TCMD es la técnica de elección no sólo para el diagnóstico de la perforación del tracto gastrointestinal, sino para la determinación de la localización de la misma, lo cual tiene implicaciones en la técnica quirúrgica.

Los hallazgos que tienen un mayor valor predictivo positivo para determinar el lugar de la perforación son: la presencia de burbujas aéreas agrupadas adyacentes a la pared del asa intestinal, el engrosamiento parietal y el defecto o discontinuidad de la pared del asa intestinal (Figura 5)4. El defecto de la pared intestinal se considera un hallazgo directo de perforación.

Perforación duodenal. TC con contraste IV. MPR sagital. Defecto mural en la cara posterior de la primera porción duodenal (flecha) con cambios inflamatorios en la grasa y neumoperitoneo subfrénico anterior (cabeza de flecha).

Figura 5. Perforación duodenal. TC con contraste IV. MPR sagital. Defecto mural en la cara posterior de la primera porción duodenal (flecha) con cambios inflamatorios en la grasa y neumoperitoneo subfrénico anterior (cabeza de flecha).

Los equipos de 64 detectores tienen una sensibilidad elevada (95%) para la detección de perforación del tracto superior utilizando una colimación igual o menor a 1mm y una reconstrucción axial de 2mm asociada a una reconstrucción MPR de 1mm5.

Obstrucción intestinal

La radiografía simple en decúbito supino suele ser la primera exploración radiológica que se realiza ante la sospecha de obstrucción intestinal, aunque la TC es la técnica de elección ya que permite valorar no sólo la existencia de obstrucción, sino el grado, el punto de transición, la causa de la misma, y la presencia de complicaciones43 (Figura 6).

Obstrucción intestinal. TC con contraste IV. MPR coronal. Engrosamiento parietal circunferencial de un segmento corto del colon ascendente (flecha) compatible con neoplasia de colon como causante de la obstrucción intestinal, con dilatación del colon ascendente proximal y ciego.

Figura 6. Obstrucción intestinal. TC con contraste IV. MPR coronal. Engrosamiento parietal circunferencial de un segmento corto del colon ascendente (flecha) compatible con neoplasia de colon como causante de la obstrucción intestinal, con dilatación del colon ascendente proximal y ciego.

En cuanto a la técnica, una única fase portal con un retraso de 70-80s suele ser suficiente, aunque una fase previa sin contraste puede ser de ayuda para valorar el patrón de realce mural a la hora de determinar las complicaciones (isquemia)1. No es necesaria la administración de contraste oral. La realización de reconstrucciones MPR puede aumentar la capacidad de detección del punto de obstrucción con respecto a la evaluación únicamente de las imágenes axiales1.

Conclusión

No hay duda de que la TCMD ha revolucionado el manejo diagnóstico del abdomen agudo en la urgencia con importantes beneficios sobre la calidad asistencial y la gestión hospitalaria. Aun así la ecografía permanece como técnica de elección para la valoración inicial del dolor en hipocondrio derecho, así como para el manejo del abdomen agudo en pacientes jóvenes y embarazadas. Este cambio ha supuesto un incremento importante del número de exploraciones de TCMD, y consecuentemente de la radiación ionizante a la que se somete a la población. Su uso, tanto por parte del clínico como del radiólogo, ha de ser racional y justificado, siendo obligatorio el empleo de protocolos que resulten diagnósticos utilizando la menor dosis de radiación posible.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 15 Noviembre 2010
Aceptado 26 Marzo 2011

Autor para correspondencia. magdalenasofia.carrerasaja@osakidetza.net

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