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doi: 10.1016/S0033-8338(05)72845-9

La uretrografía como método diagnóstico en la patología benigna uretral

Urethrography in the Diagnosis of Benign Urethral Pathology

Miren Gorriño a, Ane Miren Ibáñez-Zubiarrain a, Laura Oleaga a, Olatz Gorriño a, Estibaliz Gómez-García a, Domingo Grande a

a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Bilbao. España.

Palabras Clave

Uretrografía. Uretra. Patología benigna.

Keywords

urethrography, urethra, benign pathology.

Resumen

Objetivos: Mostrar los hallazgos de patología benigna uretral en uretrografía retrógrada y anterógrada y demostrar la utilidad de la uretrografía en el diagnóstico y localización de la patología uretral benigna. Material y métodos: Se han estudiado 38 pacientes con edades comprendidas entre un día y 81 años, 36 varones y dos mujeres. Todos ellos presentaban sintomatología urinaria. Se realizó uretrografía retrógrada en cuatro pacientes, anterógrada en cinco y ambas en 29. El equipo de fluoroscopia empleado fue Siemens Siregraph. Resultados: La patología benigna uretral que se observó con más frecuencia fue la estenosis uretral benigna, de la que se objetivaron 25 casos: siete en uretra anterior, 13 en uretra posterior, cuatro en ambas y una en uretra femenina. Se diagnosticaron dos casos de hipospadias, cuatro roturas uretrales, dos fístulas uretrales, tres casos de siringocele perforado, dos casos de divertículos uretrales, dos cálculos uretrales y un caso de cuerpo extraño. En tres casos se objetivó más de un hallazgo uretral benigno en un mismo paciente. Conclusiones: La uretrografía constituye una buena técnica para establecer el diagnóstico de la patología uretral benigna y para su localización, datos que son imprescindibles para planificar un correcto tratamiento. Además, es una técnica accesible y disponible en cualquier servicio de radiología.

Artículo

La patología uretral benigna abarca un amplio espectro de enfermedades (estenosis uretrales, malformaciones, roturas uretrales, divertículos, cálculos...) que afectan a un porcentaje no despreciable de la población1-5. El paciente puede encontrarse asintomático o presentar síntomas que interfieren en su vida cotidiana (infecciones urinarias, retención aguda de orina, problemas de eyaculación...), de ahí la importancia de llegar a un diagnóstico correcto.

El diagnóstico por imagen juega un importante papel en el estudio de la patología uretral benigna, ya que puede detectar patología no visible por uretroscopia1. Aunque se han desarrollado nuevas técnicas de imagen en este campo, como la sonografía y la resonancia magnética (RM), los exámenes radiológicos tradicionales como la uretrografía continúan aportando una valiosa información. De hecho, la uretrografía retrógrada y la cistouretrografía miccional o uretrografía anterógrada se consideran las técnicas de imagen estándar para el estudio morfológico y funcional de la uretra1,2.

Los resultados de la uretrografía pueden determinar la necesidad de realizar otros exámenes adicionales como la RM o la ecografía3.

Por estos motivos, creemos que es esencial familiarizarse con los hallazgos uretrográficos de la patología uretral benigna para realizar un correcto diagnóstico que conduzca a un manejo apropiado de ésta.

A continuación se expone nuestra experiencia recogida durante un año mediante uretrografías diagnósticas de patología uretral benigna en pacientes sintomáticos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron en el estudio 38 pacientes, a los que se diagnosticó patología uretral benigna mediante uretrografía en el período de un año, entre febrero de 2003 y febrero de 2004. De estos pacientes, 36 eran varones (tres niños y el resto adultos) y dos eran mujeres adultas. Las edades variaban entre un día y 81 años.

La sintomatología por la que se estudiaron incluye: dificultad miccional, disuria, disminución del chorro miccional, retención aguda de orina, infecciones urinarias, secreción uretral y eyaculación retrógrada.

El equipo de fluoroscopia que se empleó fue un Siemens Siregraph.

Todos los procedimientos se realizaron en condiciones de absoluta asepsia. Los pacientes adultos se sondaron con una sonda de Foley de 10 o 12 Fr, los niños menores de tres meses con una sonda nasogástrica de 6 Fr y los mayores de tres meses con una de 8 Fr. El contraste que se introdujo fue Plenigraf, contraste yodado hidrosoluble.

A los niños se les realizó una cistouretrografía anterógrada con la vejiga rellenada con 30-50 cm3 de contraste y posteriormente se les estudió la uretra durante la micción. En los adultos, para realizar la uretrografía retrógrada, se introdujo la sonda en la uretra peneana distal y se infló el globo en la fosa navicular de la uretra, se inyectaron 20-30 cm3 de contraste yodado para evaluar la uretra anterior, y a los que posteriormente se les realizó uretrografía anterógrada se les introdujo la sonda hasta la vejiga y se rellenó con 250 cm3 de contraste para después estudiar la uretra posterior durante la micción.

A los tres niños y las dos mujeres se les realizó cistouretrografía anterógrada, a cuatro varones adultos uretrografía retrógrada y a 29 varones adultos ambas.

RESULTADOS

De los 38 pacientes que se estudiaron, 25 presentaron estenosis uretrales benignas, y ésta fue la patología benigna que se objetivó con mayor frecuencia. En siete de los casos, la estenosis se localizaba en la uretra anterior, en 13 en la uretra posterior, en cuatro había estenosis tanto en la uretra anterior como en la posterior, y un caso de estenosis se objetivó en una uretra femenina. Tres de los pacientes con estenosis presentaban además otra patología benigna uretral: un hipospadias, una rotura uretral y un cálculo uretral.

Las causas de estas estenosis fueron múltiples: traumatismo (uno), sondajes de repetición (seis) (fig. 1), infecciones previas (tres) (fig. 2), resección transuretral de próstata (RTU) (dos), prostatectomía (uno), hipertrofia prostática benigna (HPB) (cuatro) (fig. 1), válvulas uretrales (dos niños) (fig. 3) y cinco de los pacientes con estenosis uretral no presentaban antecedentes que se pudieran asociar con la patología actual.

Fig. 1.--Estenosis en la uretra peneana asociada a antecedente de sondajes de repetición. Asimismo, existe una estenosis de la uretra prostática por hipertrofia prostática benigna.

Fig. 2.--Estenosis lisa en la uretra anterior de un varón con antecedente de infección gonocócica.

Fig. 3.--Cistouretrografía anterógrada en un niño de siete meses: se observa una banda lineal radiolucente en la uretra posterior que corresponde a una válvula uretral, con dilatación de la uretra proximal a la obstrucción.

Dos pacientes se diagnosticaron de hipospadias: uno se trataba de un niño de tres meses y el otro era un varón que además presentaba una estenosis de la uretra peneana distal (fig. 4).

Fig. 4.--Hipospadias en un varón de 61 años con estenosis en el extremo distal de la uretra peneana.

Se objetivaron cuatro casos de roturas de uretra, dos de los cuales se habían sometido a sondajes traumáticos con sonda rígida y presentaban una doble vía que partía de la uretra peneana, un paciente se había sometido a una meatoplastia por estenosis del meato uretral y presentaba una rotura de la uretra peneana con extravasación de contraste al cuerpo cavernoso (fig. 5), y el cuarto paciente estaba recién intervenido de una prostatectomía radical y presentaba una rotura de la uretra posterior.

Fig. 5.--A) Extravasación de contraste al cuerpo cavernoso del pene tras la realización de una meatoplastia. B) Relleno del cuerpo cavernoso.

Fig. 6.--Trayecto fistuloso que parte de la uretra con paso de contraste al recto.



En dos casos se demostró la existencia de fístulas uretrales: uno de ellos había debutado con orina fecaloidea tras un sondaje vesical traumático y en la uretrografía se demostró la existencia de una fístula uretral a recto (fig. 6), y el otro había sido intervenido en múltiples ocasiones por atresia de ano congénita y presentaba múltiples fístulas perianales y una fístula que partía de la uretra membranosa hasta la piel.

También se objetivaron tres siringoceles perforados (fig. 7), dos divertículos uretrales (fig. 8), dos cálculos uretrales (fig. 9) y una endoprótesis intrauretral (fig. 10).

Fig. 7.--Siringocele perforado: se visualiza la imagen típica de un conducto de Cowper dilatado que comunica con la uretra bulbar, sin observarse la glándula.

Fig. 8.--Divertículos uretrales en el tercio medio de la uretra de una mujer que se había sometido a sondajes de repetición.

Fig. 9.--A) Radiografía simple: se aprecia una imagen de densidad calcio por debajo de la sínfisis del pubis. B) Cistouretrografía: defecto de repleción (cálculo) dentro de una imagen seudodiverticular. También se visualiza una estenosis en la uretra bulbar y otra en la uretra prostática causada por HPB.

Fig. 10.--Endoprótesis intrauretral en un varón con tetraplejía.

Fig. 11.--Relleno de vasos venosos y linfáticos por la inyección de contraste a alta presión en un paciente con una estenosis de la uretra prostática.



Durante la realización de la uretrografía, dos de los 38 pacientes presentaron complicaciones. A un varón con una estenosis uretral se le inyectó el medio de contraste a una presión excesiva, lo que provocó su intravasación (fig. 11). La otra complicación se objetivó en un varón al que se había practicado una cistoscopia recientemente y que durante la uretrografía retrógrada se le inyectó el contraste a una presión elevada. Posteriormente se observó la existencia de una doble vía pero sin poder aclarar si fue la cistoscopia o la uretrografía la causante de la misma.

DISCUSIÓN

La uretrografía se considera como la técnica de imagen estándar para el estudio morfológico de la uretra1,2. Se realiza uretrografía retrógrada para el estudio de la uretra anterior masculina y uretrografía anterógrada para el estudio de la uretra posterior masculina y de la uretra femenina1,4-6.

No obstante, la uretrografía únicamente nos proporciona imágenes de la luz uretral y son necesarias otras técnicas de imagen como la RM para visualizar los tejidos periuretrales y poder objetivar la progresión extrauretral del los procesos uretrales1.

En nuestra experiencia, la uretrografía ha demostrado ser una buena técnica para establecer el diagnóstico de la patología uretral benigna y, además, aporta una información importante como la localización, la extensión y el número de las lesiones uretrales, datos que son fundamentales para un correcto manejo de las mismas. Además, también es una técnica adecuada para el control posquirúrgico de la patología uretral benigna.

Se trata de una técnica accesible, sencilla y fácil de realizar cuyos riesgos y morbilidad son mínimos2, aunque presenta los inconvenientes de ser una técnica invasora (requiere cateterización) y de exponer al paciente a radiaciones ionizantes.

Se debe tener la precaución de no usar una presión excesiva durante la inyección del medio de contraste, ya que puede causar una intravasación de éste y una posible sepsis, o puede provocar una rotura uretral o una doble vía, complicaciones que están favorecidas en los casos en los que existe una estenosis uretral. Asimismo, se debe minimizar el tiempo de escopia para reducir al mínimo la exposición a radiaciones ionizantes, principalmente en la edad pediátrica3.

Hay que evitar utilizar concentraciones elevadas del contraste yodado, ya que pueden inducir una uretritis química por lesión epitelial o enmascarar pequeñas lesiones de la pared por una opacificación excesiva1.

También es importante purgar el catéter antes de la inyección del contraste, de forma que no se introduzcan burbujas aéreas que puedan crear artefactos y confusiones a la hora de interpretar la uretrografia por su parecido con defectos de repleción1.

Otro inconveniente que hay que intentar evitar son las molestias y el dolor que a veces presentan los pacientes durante la inyección del medio de contraste en la uretra. Algunos autores sostienen que la autouretrografía, donde el propio paciente se inyecta el contraste en la uretra, es un procedimiento menos molesto para el enfermo ya que él controla la inyección del contraste y que, además, de esta forma, reduce el nivel de estrés que padece. De todas formas, aunque es una técnica relativamente sencilla de realizar para el paciente colaborador, hay que tener en cuenta que muchos pacientes no son colaboradores, bien por su estado mental o bien por enfermedad grave6.

Si se tienen en cuenta estas precauciones, las complicaciones que se producen durante la realización de la uretrografía son mínimas y poco frecuentes, y se puede considerar esta técnica como segura para el estudio de la uretra.

CONCLUSIONES

La uretrografía constituye una buena técnica para establecer el diagnóstico de la patología uretral benigna. Además, proporciona la localización, extensión y número de lesiones uretrales, datos que son fundamentales para planificar un correcto tratamiento de éstas.

Para ello, es importante familiarizarse con los hallazgos uretrográficos de la patología uretral benigna.

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