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Mesotelioma peritoneal maligno. Aspecto radiológico a propósito de dos casos.

Malignant peritoneal mesothelioma. Radiological findings in two cases

Maite Mellado a, Pilar Caballero a, José Luis Cordero a, Carmen Sánchez a

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Palabras Clave

Mesotelioma peritoneal maligno. Mesenterio, neoplasias.

Keywords

Malignant peritoneal mesothelioma.

Artículo

COMUNICACIONES BREVES


Mesotelioma peritoneal maligno. Aspecto radiológico a propósito de dos casos

Maite Mellado * Pilar Caballero * José Luis Cordero * Carmen Sánchez

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital «Virgen del Camino». Pamplona.

Correspondencia:
MAITE MELLADO RODRÍGUEZ. Pedro Malón de Chaide, 31, 7.° izda. 31008 Pamplona (Navarra).
Recibido: 10-VII-97.
Aceptado: 20-II-98.


El mesotelioma peritoneal maligno (MPM) es una neoplasia poco frecuente que se origina a partir de las células mesoteliales de la cavidad peritoneal. Representa el 10-20% de todos los mesoteliomas (1).

La ecografía y la TC son útiles tanto para la orientación diagnóstica como para realizar la estadificación de los tumores, siendo en muchas ocasiones difícil establecer el diagnóstico previo a la cirugía o autopsia (2).

Presentamos dos pacientes con MPM, describimos los hallazgos en ecografía y TC y revisamos la bibliografía existente.

Palabras clave: Mesotelioma peritoneal maligno. Mesenterio, neoplasias.

Malignant peritoneal mesothelioma. Radiological findings in two cases

Malignant peritoneal mesothelioma (MPM) is an uncommon neoplasm from mesothelial cells in the peritoneal cavity. It represents 10-20% of all mesotheliomas (1).

Ultrasound and CT are useful both for diagnosing as for tumoral staging, being difficult in many circumstances to establish a diagnosis prior to surgery or necropsy (2).

We present two patients with MPM, describing sonographic and CT findings and a revision of the literature.

Key words: Malignant peritoneal mesothelioma.


El mesotelioma maligno del peritoneo es una neoplasia de mal pronóstico con una incidencia aproximada de un caso por millón de habitantes (2). Ocurre generalmente en varones hacia la quinta o sexta década.

Clásicamente se ha relacionado con la exposición al asbesto; no obstante, en los dos casos que presentamos, así como en otros reflejados en la bibliografía, no se confirma la exposición al mismo, barajándose otras asociaciones tales como la radiación previa, la inflamación crónica y otras (3).

Presentamos dos casos de mesotelioma maligno peritoneal en los que el diagnóstico se confirmó quirúrgicamente en un caso y con biopsia en el otro y descubrimos los hallazgos mediante TC y ecografía.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Varón de 46 años de edad que ingresa para estudio de masa abdominal palpable. No se conoce antecedente de exposición al asbesto.

En la ecografía abdominal se observan múltiples imágenes ocupantes de espacio hepáticas sugestivas de metástasis, ascitis de escasa cuantía que permite la visualización de implantes nodulares peritoneales perihepáticos y engrosamiento difuso peritoneal con englobamiento de colon derecho e imagen de masa más importante en vacío y fosa ilíaca derecha (Fig. 1). La TC confirma estos hallazgos, demostrando además la afectación del mesenterio, que adopta un aspecto estrellado con borramiento de la grasa mesentérica (Fig. 2).

Fig. 1.--Ecografía de FID y del vacío derecho. En la imagen de la izquierda, en la fosa ilíaca derecha, se observa una masa ecogénica de contornos lobulados rodeada por una fina capa de líquido ascítico. A la derecha se aprecian múltiples nódulos de ecogenicidad heterogénea que repre sentan metástasis hepáticas. Implantes peritoneales perihepáticos (flecha).





B

Fig. 2.--TC de abdomen realizada tras la inyección de contraste. A) Metástasis hepáticas, implantes nodulares perihepáticos. B) Masa sólida que ocupa el flanco hasta la FID. Afectación difusa del mesenterio que adopta una disposición estrellada siguiendo la raíz del mismo.

Se realiza toma de biopsias de la masa en FID y de hígado con diagnóstico anatomopatológico de mesotelioma peritoneal sarcomatoide y metástasis hepáticas.

Desde su ingreso el paciente sufre empeoramiento progresivo de su estado general y fallece al mes.

Caso 2

Mujer de 21 años de edad, que ingresa por cuadro de una semana de evolución de distensión abdominal y ascitis, con náuseas y vómitos, sin fiebre ni ictericia. No refiere antecedentes de toma de anticonceptivos orales ni intervenciones quirúrgicas previas. No se constata contacto con asbesto ni historia familiar de tuberculosis. La radiografía de tórax es normal.

En la ecografía abdominal se confirma una ascitis importante ampliamente distribuida por todo el abdomen. La citología del líquido ascítico es intensamente hemorrágica con presencia de mesotelio activo y sin células neoplásicas. La TC abdominopélvica revela, además de ascitis de densidad próxima al agua, la presencia de un omento muy engrosado, de superficie groseramente nodular tipo omental cake (Fig. 3). Se observa engrosamiento de las superficies peritoneales y borrosidad de la grasa mesentérica que configuran un aspecto estrellado de los paquetes vasculares mesentéricos (Fig. 4). En el hígado no se observan lesiones focales. Tampoco se demuestra la presencia de adenopatías ni masas ováricas.

Fig. 3.--TC de pelvis que demuestra engrosamiento nodular del omento (omental cake). Ascitis.

Fig. 4.--Corte tomográfico a través de los polos inferiores de los riñones. Ascitis de importante cuantía que produce desplazamiento medial de las asas intestinales. Engrosamiento radial de la raíz del mesenterio con borramiento de la grasa mesentérica.

La paciente fue sometida a laparotomía exploradora que confirma los hallazgos radiológicos. Se realiza toma de biopsias de peritoneo y epiplón para estudio histológico e inmunohistoquímico con resultado de negatividad para el antígeno carcinoembrionario y positividad para la vimentina y queratina entre otros marcadores. El diagnóstico anatomopatológico es de mesotelioma maligno de epiplón mayor de tipo epitelial.

Tras una evolución tórpida, la paciente fallece a los pocos meses.

DISCUSIÓN

El mesotelioma maligno del peritoneo es una neoplasia poco frecuente, con una incidencia aproximada de uno o dos casos por millón de habitantes (1, 2). Se distinguen tres tipos anatomopatológicos: epitelial, el más frecuente; fibroso o sarcomatoide y mixto (4).

Los mesoteliomas peritoneales malignos son más frecuentes en hombres y tienen pronóstico fatal; sin embargo, el mesotelioma papilar bien diferenciado del peritoneo, un subtipo de mesotelioma epitelial que ocurre preferentemente en mujeres, es de curso más benigno (4, 5).

Generalmente, el cuadro clínico es el de un paciente que se presenta con cuadro de dolor y distensión abdominal de poco tiempo de evolución, síndrome constitucional y en ocasiones masa abdominal palpable.

Los hallazgos de imagen no son específicos. La ecografía sirve para demostrar la presencia de ascitis que se observa aproximadamente en el 80% de los casos. Uno de nuestros pacientes debutó con ascitis importante. Clásicamente se ha considerado que la ascitis en el MPM es, cuando existe, de mínima cuantía y desproporcionada con la extensión del tumor. Sin embargo, en nuestra experiencia, así como la descrita por Guest en su serie de 15 pacientes de los que 10 de ellos presentaban ascitis extensa o moderada (6), sugiere que la presencia de ascitis, aunque ésta sea masiva, no excluye el diagnóstico de MPM. Asimismo, la ascitis sirve para dibujar el engrosamiento peritoneal, sobre todo cuando es nodular, y las masas omentales. Akhan et al señalan la utilidad de los ultrasonidos como guía para realizar la biopsia percutánea y como método de selección en grupos de alto riesgo (1).

La TC puede poner de manifiesto la afectación de peritoneo, mesenterio y omento de forma difusa o modular, la existencia de masas peritoneales u omentales, así como la presencia de ascitis (5). Conforme la enfermedad progresa se puede producir una infiltración en «sábana» del mesenterio que condiciona un aspecto estrellado del mismo, secundario al revestimiento y enderezamiento de los vasos mesentéricos como hemos visto en estos dos casos. También puede observarse engrosamiento e irregularidad de la pared del intestino debida a la extensión directa del tumor o bien a implantes peritoneales (4). Aunque pueden verse adenomegalias retroperitoneales y calcificaciones intraabdominales, nosotros no lo hemos observado. La presencia de metástasis hepáticas vista en uno de nuestros pacientes se describe como un hallazgo poco frecuente en los pacientes con MPM (4).

En mujeres es necesario realizar un estudio de la pelvis encaminado a excluir causa ginecológica, ya que los avances en el tratamiento del carcinoma de ovario pueden ofrecer actualmente mejor supervivencia en pacientes con afectación peritoneal por cáncer de ovario que en aquellos con mesotelioma maligno (7).

La dificultad diagnóstica no es sólo desde el punto de vista radiológico, en ocasiones el anatomopatólogo tiene también dificultades para distinguir histológicamente el mesotelioma maligno del adenocarcinoma seroso y por ello se realizan la determinación de marcadores inmunohistoquímicos, tales como antígeno carcinoembrionario, citoqueratinas, algunas glicoproteínas, etc. (7).

El diagnóstico diferencial radiológico, según las distintas formas de presentación, se plantea con carcinomatosis, seudomixoma y tuberculosis peritoneal. En mujeres, la carcinomatosis peritoneal secundaria a adenocarcinoma seroso del ovario, incluso aunque la masa anexial no sea visible. En todos los casos de afectación intestinal con reacción desmoplásica debe considerarse posibilidad de un tumor carcinoide.

El diagnóstico final de MPM se basa en los datos histológicos e inmunohistoquímicos. La TC y la ecografía son útiles para dar una orientación diagnóstica, realizar la biopsia dirigida y valorar la extensión de estos tumores.


BIBLIOGRAFÍA

1. Akan O, Kalyoncu F, Özmen MN, Demirkazik FB, Cekirge HS, Sahin A, et al. Peritoneal mesothelioma: sonographic findings in nine cases. Abdom Imaging 1993;18:280-2.

2. Gourtsoyannis N, Bays D, Missas S, Gallis P, Filippides Th. Solitary malignant mesothelioma of the small intestine: radiological appearances. Abdom Imaging 1996;21:258-60.

3. Gilks B, Hegedus C, Freeman H, Fratkin L, Churg A. Malignant peritoneal mesothelioma after remote abdominal radiation. Cancer 1988; 61:2019-21.

4. Smith TR. Malignant peritoneal mesothelioma: marked variability of CT findings. Abdom Imaging 1994;19:27-9.

5. Alan Lowel F, Cranston PE. Well-differenciated papilary mesothelioma of the peritoneum. ARJ 1990;155:1245-6.

6. Gues PJ, Reznek RH, Selleslag D, Geraghty R, Slevin M. Peritoneal mesothelioma: the role of computed tomography in diagnosis and follow up. Clinical Radiology 1992;45:79-84.

7. Bollinger DJ, Wick MR, Dehner LP, Mills SE, Swanson PE, Clarke RE. Peritoneal malignant mesothelioma versus serous papilary adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1989;13:659-70.