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Neuro-musqueloesquelético Hallazgos en estudios de RM de columna lumbar en pacientes con fracaso del tratamiento con quimionucleólisis

MR findings in lumbar spine of patients with failed chemonucleolysis therapy

M Carmen Saborido a, Luis Martí-Bonmatí a, Pablo Nogués a, Carlos Casillas a

a

Palabras Clave

Quimionucleólisis. Resonancia magnética. Columna vertebral.

Keywords

Chemonucleolysis. Magnetic resonance. Spinal column.

Artículo

Radiología 1998; 40 (3): 181-186.

NEURO-MUSCULOESQUELÉTICO


Hallazgos en estudios de RM de columna lumbar en pacientes con fracaso del tratamiento con quimionucleólisis

MR findings in lumbar spine of patients with failed chemonucleolysis therapy

M. Carmen Saborido * Luis Martí-Bonmatí * Pablo Nogués * Carlos Casillas

Servicio de Radiología. Hospital Universitario «Dr. Peset». Valencia.

Saborido MC, Martí-Bonmatí L, Nogués P, et al. Hallazgos en estudios de RM de columna lumbar en pacientes con fracaso del tratamiento con quimionucleólisis. Radiología 1998;40(3):181-6.

Correspondencia:
M. CARMEN SABORIDO ÁVILA. Servicio de Radiología. Sección de RM. Hospital Universitario «Dr. Peset». Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia.
Recibido: 4-VII-97.
Aceptado: 26-I-98.


Resumen

Objetivo: La quimionucleólisis por la inyección de quimiopapaína en el disco intervertebral es una técnica bien establecida para el tratamiento de las hernias sintomáticas, con un bajo índice de fracasos. Nuestro objetivo es valorar los cambios en RM en los pacientes en los que ha fracasado el tratamiento de quimionucleólisis, relacionando asimismo las modificaciones observadas en los estudios de RM postratamiento respecto al estudio pretratamiento, con la dosis de quimiopapaína administrada y el tiempo transcurrido desde la quimionucleólisis hasta la realización del estudio de RM.

Material y métodos: Se realiza un análisis retrospectivo de 205 pacientes tratados, seleccionándose 15 sujetos sintomáticos tras el tratamiento a los que se les había realizado estudio con RM antes y después del tratamiento.

Resultados: En la lectura se han comparado las modificaciones en los parámetros de: altura y señal en T2 del disco; tamaño y señal de la hernia discal; cambios de edema, grasa o en los platillos articulares adyacentes, y la existencia de tumefacción de partes blandas asociada. Cuando se administró contraste intravenoso se valoró la presencia de captación en el disco y estructuras adyacentes. Se utilizó como test estadístico el test exacto de Fisher para comparar proporciones cualitativas.

Conclusiones: Todos los espacios discales tratados menos uno mostraron cambios en las articulaciones discovertebrales en al menos uno de los parámetros de imagen analizados, no encontrándose relación estadística significativa entre estos parámetros y el tiempo transcurrido desde el tratamiento al estudio RM ni con la dosis de quimiopapaína.

La quimionucleólisis induce cambios en las imágenes de RM en pacientes con fracaso del tratamiento.

Palabras clave: Quimionucleólisis. Resonancia magnética. Columna vertebral.

Summary

Objective: Chemonucleolysis involving of chemopapain into the intervertebral disk is a widely used treatment for symptomatic hernia that seldom fails. Our objective is to assess the changes in the MR findings in patients in whom chemonucleolysis has failed, correlating the changes observed between pretreatment and postreatment MR studies with the chemopapain dose and the time interval between chemonucleolysis and the MR study.

Material and methods: A retrospective analysis was done of 205 patients treated with chemonucleolysis who had undergone MR prior to and after therapy.

Results: The changes in the following parameters were recorded: T2-wighted height and signal in the disk; size and signal of the disk herniation; changes in edema, fat or adjacent joint plates, and the presence of associated soft tissue tumefaction. Upon intravenous administration of the contrast material, the uptake in the disk and adjacent structures was assessed. The statistical significance of the findings was analyzed by Fisher''s exact test for the comparison of qualitative proportions.

Conclusions: All but one of the treated discal spaces showed changes in the disco-vertebral joints in at least one of the imaging parameters analyzed. No statistically significant relationship was observed between these parameters and the time elapsed between treatment and MR and the dose of chemopapain.

Chemonucleolysis induces changes in the MR images of patients in whom this therapy fails.

Key words: Chemonucleolysis. Magnetic resonance. Spinal column.


INTRODUCCIÓN

Los discos intervertebrales forman parte de la articulación no sinovial entre los cuerpos vertebrales. Histológicamente, el disco intervertebral está formado por un núcleo gelatinoso, el núcleo pulposo, rodeado de un anillo fibroso. El núcleo pulposo actúa tanto como amortiguador de fuerzas axiales como de apoyo en los movimientos de flexoextensión de la columna. Cuando por distintos procesos fisiopatológicos el núcleo pulposo protruye a través de fisuras del anillo fibroso se produce una hernia discal. Cuando este disco herniado comprime o induce cambios químicos en una raíz nerviosa adyacente pasa a ser una hernia de disco sintomática (1).

La patología del espacio discal puede estudiarse por distintas técnicas, tales como la discografía, la TC o la RM. Aunque estas técnicas radiológicas pueden dar una información sobre el espacio discal y su patología, la RM es actualmente la de elección para su estudio por incruenta, por no irradiar al paciente y por proporcionar una imagen precisa de la morfología del espacio discal y del grado de hidratación del disco.

La degeneración del disco se relaciona con deshidratación, desintegración de las moléculas largas de los proteoglicanos e incremento en el contenido de colágeno. El daño inicial en el disco son microfisuras por fatiga del anillo fibroso que se van extendiendo radial y centrífugamente, permitiendo la migración del núcleo y produciéndose la hernia discal. Los cambios degenerativos del disco intervertebral se manifiestan en los estudios de RM como una disminución de su altura e intensidad de señal en imágenes potenciadas en T2. Cuando el núcleo pulposo pierde turgencia y la elasticidad del anillo fibroso disminuye, puede producirse una protrusión del disco intervertebral por fuera de los márgenes del cuerpo vertebral. La localización más frecuente de las hernias discales es en los espacios discales L4-L5 y L5-S1, donde se localizan aproximadamente el 90% de las mismas (2). En pacientes mayores de 60 años de edad se pueden encontrar hernias discales asintomáticas hasta en un tercio de los sujetos.

El tratamiento de la hernia discal sintomática incluye una amplia variedad de posibilidades, con grados diversos de intervencionismo quirúrgico, entre las cuales la quimionucleólisis, realizada por la inyección de quimiopapaína en el disco intervertebral, es una técnica bien establecida (3). La quimiopapaína hidroliza los proteoglicanos, disminuyendo la presión del disco con disolución de sus componentes. La quimionucleólisis es un procedimiento intrahospitalario que se realiza bajo anestesia local. Los pacientes se colocan en decúbito lateral o decúbito prono con la columna lumbar en semiflexión, introduciéndose una aguja de unos 7 cm por un abordaje lateral extradural e inyectando la quimiopapaína en el disco intervertebral. En pacientes seleccionados con indicación clara de quimionucleólisis por el pinzamiento de una raíz nerviosa por una hernia de disco (3, 4) el éxito de la técnica está entre el 75-90%. Los pacientes con respuesta insuficiente pueden ser sometidos a otras técnicas quirúrgicas o incluso a una nueva quimionucleólisis, obteniéndose un alto índice de mejoría.

Diversos estudios de RM (5-13) han descrito los cambios observados en los discos tratados con quimionucleólisis. Entre estos cambios se observa la disminución del tamaño de la hernia discal, disminución de la señal del disco intervertebral, disminución del espacio discal y cambios en la señal de los platillos vertebrales. Estos cambios no se han relacionado específicamente con el fracaso o éxito del procedimiento.

El objetivo de este estudio es valorar los cambios en RM de la columna lumbar en aquellos pacientes en los que ha fracasado el tratamiento de quimionucleólisis con quimiopapaína. También es nuestro interés relacionar las modificaciones observadas en los estudios de RM posquimionucleólisis respecto al estudio pretratamiento con la dosis de quimiopapaína administrada y el tiempo transcurrido desde la quimionucleólisis hasta la realización del segundo estudio de RM. Pretende ser un estudio fundamentalmente descriptivo dada su naturaleza retrospectiva.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un análisis retrospectivo de todos los pacientes sometidos a quimionucleólisis en el Servicio de Traumatología de nuestro hospital entre los meses de mayo de 1993 y junio de 1996 para tratamiento de su patología discal lumbar. Todos los pacientes tenían clínica compatible con radiculopatía lumbar y habían sido estudiados mediante RM y electromiografía. Los pacientes se sometieron a quimionucleólisis si cumplían los criterios de Brown et al (4): persistencia de ciática durante 12 meses sin tratamiento o durante tres meses con tratamiento conservador, debilidad homolateral del extensor largo del dedo gordo del pie en pacientes con hernia discal L4-L5, disminución del reflejo aquíleo homolateral en pacientes con hernia discal L5-S1, test de Lasègue positivo, hallazgos positivos en la electromiografía, hallazgos de hernia del núcleo pulposo en TC o RM sin fragmentos discales emigrados distalmente y pacientes que preferían la quimionucleólisis frente a la cirugía o al manejo conservador.

La quimionucleólisis se realizó bajo anestesia local con un abordaje lateral extradural, confirmándose la hernia en todos los casos mediante discografía intraoperatoria. La dosis de quimiopapaína administrada osciló entre 950 y 2.000 UI, estando la mayoría de dosis comprendidas entre 1.500 y 2.000 UI.

De un total de 205 pacientes tratados con quimionucleólisis se seleccionaron 15 sujetos sintomáticos tras la quimionucleólisis a los que se les había realizado estudio con RM de la columna lumbar antes y después del tratamiento. La RM posquimionucleólisis se realizó por exacerbación, persistencia o aparición de nueva sintomatología en posible relación con el fracaso del tratamiento.

En los 15 pacientes seleccionados se trataron 20 discos. En cinco pacientes (una mujer y cuatro hombres) se realizó tratamiento a dos niveles distintos de la columna lumbar. La distribución fue de seis mujeres y nueve hombres, con un intervalo de edad de 29 a 65 años y una media de 44,6 años. Los discos analizados fueron L3-L4 en dos casos, L4-L5 en nueve y L5-S1 en otros nueve.

Los estudios de RM se realizaron con un equipo superconductor Philips Gyroscan S5 que opera con una intensidad de campo de 0,5 teslas. En todos los pacientes se obtuvieron imágenes axiales y sagitales potenciadas en T1 con la secuencia de pulso spin echo (TR: 575 ms; TE: 30 ms) y sagitales potenciadas en T2* con técnica eco de gradiente (TR: 594 ms; TE: 28 ms, ángulo: 17°). En tres casos se realizaron secuencias spin echo potenciadas en T1 pre y postinyección de contraste (20 ml de gadolinio-DTPA-BMA).

El tiempo transcurrido entre el estudio de RM pretratamiento y la realización de la quimionucleólisis osciló entre dos días y 25 meses, con una media de 7,5 meses. En ocho casos este tiempo fue inferior a un mes. El tiempo transcurrido entre la quimionucleólisis y el estudio de RM de control postratamiento varió entre 20 días y 14 meses. En cuatro casos se habían realizado dos estudios postratamiento, el primero entre 1,5 y 7,5 meses y el segundo entre 10,6 y 15,3 meses. El tiempo transcurrido entre el tratamiento y el estudio posquimionucleólisis se agrupó en menor o igual y mayor a tres meses. Se tomó este valor de corte por ser tres meses el tiempo tras el cual la presencia de sintomatología en relación con la quimionucleólisis o la persistencia de manifestaciones clínicas en relación con el nivel discal tratado indican un fracaso del tratamiento (4).

Los estudios de RM pre y posquimionucleólisis fueron analizados por dos radiólogos. Los cambios observados en los discos tratados se valoraron con respecto a la dosis de quimiopapaína administrada y con respecto al tiempo transcurrido entre la administración de la quimiopapaína y la realización del estudio posquimionucleólisis. En la lectura del estudio posquimionucleólisis se compararon los siguientes datos con respecto al estudio prequimionucleólisis: a) altura y señal del disco en imágenes T2; b) tamaño y señal de la hernia discal; c) cambios de edema, grasa o erosiones en los platillos vertebrales, y d) existencia de tumefacción de partes blandas asociada. En los casos en los que se había administrado contraste paramagnético intravenoso se valoró también la presencia o no de captación en el disco y estructuras adyacentes. Se valoraron los cambios acaecidos entre los dos estudios de RM. Los hallazgos en la RM postratamiento que ya existían en el estudio previo en igual grado no se consideraron en la constatación de cambios asociados a la quimionucleólisis.

Se valoraron las relaciones estadísticas entre los cambios en los estudios de RM y la dosis de quimiopapaína administrada y el tiempo transcurrido entre la quimionucleólisis y el estudio de RM posterior. Para su análisis estadístico se agruparon las dosis de quimiopapaína administrada respecto a un punto de corte de 1.500 UI. Se tomó este valor de corte ya que las dosis establecidas hoy día para la realización de quimionucleólisis están situadas por encima de las 1.500 UI (3, 4). Se utilizó como test estadístico el test exacto de Fisher para comparar proporciones cualitativas. Se consideró significativa una p < 0,05.

RESULTADOS

Casi todos los espacios discales evaluados (un 95%) mostraron cambios en las articulaciones discovertebrales en al menos uno de los parámetros de imagen analizados (Fig. 1). En un solo paciente tratado simultáneamente de dos niveles discales, L4-L5 y L5-S1, con inyección de 1.500 UI en cada disco, no se objetivaron cambios en la imagen obtenida mediante RM en el disco intervertebral L5-S1 en dos estudios sucesivos realizados a los 1,5 y a los 11,8 meses. Con respecto a los cambios hallados en el disco tras la quimionucleólisis (tabla I), en 12 de los 20 casos se halló una disminución en la altura del disco y en 13 casos una disminución de la intensidad de señal en estudios potenciados en T2. En ningún caso hubo un aumento de espacio discal ni un aumento en la intensidad de señal del disco. La hernia discal era menor en nueve de los 20 casos, igual en otros nueve y mayor en dos casos. En los dos casos en los que la hernia discal era mayor tras quimionucleólisis se practicó un tercer estudio de RM, siendo en un caso el tamaño final igual y en el otro inferior con respecto al tamaño que presentaban en los estudios previos a la quimionucleólisis. La intensidad de señal del disco en imágenes potenciadas en T2 estaba disminuida con respecto al estudio previo en 13 de los 20 casos no se modificó en siete. Con respecto a los cambios observados en los cuerpos vertebrales adyacentes al disco tratado, en nueve casos apareció edema, en cinco erosión de los platillos vertebrales y captación de contraste en los tres casos en que se administró. En tres casos se halló tumefacción de partes blandas junto al espacio discal y todos estaban asociados a edema en los platillos vertebrales. En uno de ellos, al que se realizó un estudio control con RM, la tumefacción de partes blandas desapareció (Fig. 1).

A1 A2
B1 B2
B3 C

Fig. 1.--Paciente de 53 años de edad tratado con 950 UI de quimiopapaína en el espacio discal L4-L5. A) Secuencias T1 (A1) y T2* (A2) en cortes sagitales donde se observa una hernia discal central L4-L5 (flecha). B) Secuencias T1 (B1), T2* (B2) y T1 tras la inyección de gadolinio (B3) realizadas a los 7,5 meses tras la quimionucleólisis. El disco ha disminuido de altura y de intensidad de señal, la hernia ha aumentado de tamaño y de intensidad de señal (flecha), existe un edema marcado en la porción del soma vertebral adyacente al disco L4 y L5, así como una tumefacción de partes blandas adyacentes a la hernia (cabeza de flecha); tras la administración de contraste tanto la zona edematosa de los cuerpos como la tumefacción de partes blandas captan contraste. C) Secuencia T2* realizada a los 10,6 meses tras la quimionucleólisis. Se observan erosiones en los cuerpos vertebrales L4 y L5 que no aparecían en el control previo, el edema de la porción del soma vertebral adyacente al disco prácticamente ha desaparecido, así como la tumefacción de partes blandas.

TABLA I

CAMBIOS HALLADOS COMPARANDO LOS ESTUDIOS DE RM DE COLUMNA LUMBAR REALIZADOS ANTES Y DESPUÉS DE LA QUIMIONUCLEÓLISIS DEL DISCO


Disco Hernia


Altura Señal T2* Tamaño Señal

Igual 8 7 9 8
Disminuido 12 13 9 12
Aumentado -- -- 2 1

Platillos vertebrales Partes blandas


Edema Erosión Captación Masa

9 5 3 3
No 11 15 -- 17

No se encontró relación estadísticamente significativa entre los hallazgos de imagen analizados, la dosis administrada y el tiempo transcurrido desde la quimionucleólisis hasta la realización del estudio de RM (tabla II).

TABLA II
RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE REALIZACIÓN DE LA RM Y LOS CAMBIOS OBSERVADOS

Disco Hernia Platillos Partes blandas




Altura Señal Tamaño Señal Edema Erosión Masa




Igual Menor Igual Menor Igual Menor Igual Menor No No No

< tres meses 4 1 2 3 2 1 4 1 2 3 1 4 2 3
> tres meses 4 11 5 10 7 8 4 11 7 8 4 11 1 14
Total 8 12 7 13 9 9 8 12 9 11 5 15 3 17

DISCUSIÓN

La quimionucleólisis es una técnica aceptada para el tratamiento de las hernias discales sintomáticas. En un estudio reciente (14) de revisión de los trabajos publicados entre 1985 y 1993 sobre los resultados de la quimionucleólisis, la tasa de éxito de este procedimiento se situaba en un 76,2% frente a un 88% de la laminectomía. La quimionucleólisis presentaba a favor un menor coste, menor tiempo de hospitalización y menos complicaciones, concluyendo que aunque su eficacia es menor puede utilizarse como técnica de elección en pacientes seleccionados sin el trauma, riesgo quirúrgico y fibrosis secundaria asociados a la cirugía lumbar.

Se han publicado diversos estudios (5, 6, 8-13, 15) sobre los hallazgos en RM en los discos tratados con quimionucleólisis. Éstos consisten principalmente en disminución de su altura e intensidad de señal en imágenes potenciadas en T2, disminución del tamaño de la hernia discal y cambios en la intensidad de señal de los platillos vertebrales adyacentes.

En este estudio se analizaron los cambios habidos en los discos sometidos a quimionucleólisis entre dos exámenes realizados antes y después de la inyección de quimiopapaína en el disco intervertebral en un grupo de pacientes con mala evolución tras el tratamiento.

La altura del espacio discal tratado disminuyó en el 60% de los discos y no se modificó en el 40%. No existen relaciones estadísticamente significativas entre la dosis de quimiopapaína administrada y los cambios observados en la altura del disco. En relación con el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la realización del segundo estudio de RM se obtuvo una p = 0,057, por lo que aunque no se ha encontrado relación estadística se aproxima a la significación y parece necesario aumentar el número de la muestra para poner de manifiesto esta posible asociación.

En la bibliografía (8, 11-13, 15) la mayoría de los estudios describen la pérdida de altura del disco como un hallazgo temprano y casi constante tras la quimionucleólisis. En una serie (13) de 31 discos el 100% presentaban una disminución de la altura del disco a los tres meses, sin existir relación estadística entre ésta y la evolución clínica. En otra serie (11) de 26 pacientes asintomáticos el 100% de los discos disminuyeron de altura a las dos semanas, mientras que en otro estudio (12) de 20 pacientes se observó una máxima disminución de la altura a las seis semanas acompañada de pérdida completa de la señal discal. Castro et al (8) en una serie de 14 pacientes, con una media de seguimiento de 72 meses, postulan que la pérdida de altura discal es debida a la acción directa de la quimiopapaína, mientras que la disminución del tamaño de la hernia se debería a su historia natural. Jerosch et al (15) en una serie de 40 pacientes encontraron diferencias estadísticamente significativas en la disminución media del tamaño discal entre hombres y mujeres tras un seguimiento de 6,5 años.

En nuestro estudio el porcentaje de discos con disminución de altura tras la quimionucleólisis es menor que los descritos en la bibliografía, por lo que podría existir una relación entre la no disminución de altura discal y el fracaso de la quimionucleólisis.

En nuestra serie el 65% de los discos disminuyó su intensidad de señal. En la mayoría de las series publicadas se describe una disminución de la intensidad de señal del disco tratado, que ocurre a las pocas semanas tras la quimionucleólisis, en el 100% de los discos (6, 12, 16) o en un alto porcentaje entre el 64,3 (15) y el 86,6% (13). No existe acuerdo sobre la recuperación de esta pérdida de intensidad de señal discal en controles tardíos (9, 11, 12, 15).

En un estudio (11) de seguimiento durante un año de 26 discos tratados con quimionucleólisis se observó una disminución de la señal de la hernia y del disco tratado que comenzaba a las dos semanas y no se recuperaba en los sucesivos controles. El mismo autor en un posterior estudio (9) de seguimiento durante dos y cinco años, de 28 discos tratados (27 con buen resultado), un 67,8% de los discos recuperaban la intensidad de señal en imágenes potenciadas en T2 en los últimos controles.

Otro estudio (12) de seguimiento de 20 discos observó una pérdida constante de señal en todos los discos tratados, que comenzó a las seis semanas, correspondiendo con la máxima pérdida de altura del disco; en un nuevo control a un año no existió recuperación significativa de la intensidad de señal del mismo. En una serie (15) de 40 discos tratados con estudios de RM tras uno y 6,5 años observaron una disminución de la intensidad del disco en el 64,3% de los discos; comparando los estudios realizados a los 6,5 años con respecto al control al año observaron un aumento de la señal en el 70% de los casos.

La hernia discal persiste en el 95% de los discos de nuestro estudio y su tamaño no se ha modificado en el 45% de los discos. No se ha encontrado relación estadística entre el tamaño de la hernia, el tiempo transcurrido desde la quimionucleólisis hasta la realización del estudio RM ni la dosis de quimiopapaína administrada.

Existen grandes diferencias en las distintas series publicadas con respecto a la variación del tamaño de la hernia tras la quimionucleólisis, así como su relación con la evolución clínica. En una serie (11) de 26 pacientes con estudios de RM pretratamiento y a las dos y cuatro semanas, tres y seis meses y un año postratamiento observan una disminución significativa del tamaño de la hernia a partir de las cuatro semanas que sigue disminuyendo en los siguientes estudios. Otra serie de seguimiento en 18 discos cervicales tratados con quimionucleólisis, en el 72% se observa una completa desaparición de la hernia en todos los casos (8). Konings et al (7) en una serie de 30 pacientes tras un seguimiento de tres meses observaron una disminución de la hernia en el 74% que se correlacionaba con los resultados clínicos, aunque persistían herniaciones focales en la mayoría de los casos.

En otras series publicadas no existe relación significativa entre la variación del tamaño de la hernia entre los estudios pre y postratamiento (13, 17) o la persistencia (6, 14) de la misma en el estudio postratamiento y la evolución clínica. Fraser et al (6) compararon los hallazgos tras 10 años en 39 pacientes: 14 tratados exclusivamente con quimionucleólisis, 13 con laminectomía después del fracaso de inyección intradiscal con suero salino (n = 10) o de quimiopapaína (n = 3) y 12 como grupo control tratado exclusivamente con inyección intradiscal de suero salino. La hernia persistía en el 37% de los pacientes con una incidencia similar en los tres grupos y sin relación estadística con la clínica. En otra serie de 91 pacientes (17) no se observaron cambios en los estudios de TC en el tamaño de la hernia en el 43% de los discos, sin existir relación entre la clínica y la variación del tamaño de la hernia. Boumpherey et al (14) en un estudio de RM en 50 pacientes tras tres meses de seguimiento en el 88% no encontraron cambios en el tamaño de la hernia. En otra serie (13) de 31 pacientes no se observó una disminución de la hernia en el 55% de los discos, sin existir relación estadística con la evolución clínica.

En nuestra serie el porcentaje de persistencia de la hernia (95%) o no variación en su tamaño (45%) es mayor que en la mayoría de las revisadas (6, 7, 11, 13, 17), lo que sugiere que pueda existir una relación entre el tamaño de la hernia y la evolución clínica, aunque sería necesario un estudio con un grupo control para confirmarlo.

En nuestro estudio la intensidad de señal de la hernia disminuyó en el 60%, no varió en el 35% y aumentó en el 5% de los casos. En una serie publicada (11) de 26 pacientes tratados con quimionucleólisis estudiados periódicamente con RM durante un año se observó una disminución de la intensidad de señal de la hernia en todos los casos que comenzaba a las dos semanas tras la quimionucleólisis, simultáneamente a la pérdida de intensidad del disco. Nosotros no hemos encontrado relaciones estadísticamente significativas entre la variación de intensidad de la hernia y la variación de señal del disco.

En los cuerpos vertebrales adyacentes al disco tratado observamos erosiones en los platillos vertebrales en el 25% de los casos, edema en el 45% y captación de gadolinio en los tres casos en los que se administró. En ninguno de los casos se observó la aparición de cambios grasos en los cuerpos vertebrales tras la quimionucleólisis.

Fraser et al (6) compararon los hallazgos en RM en tres grupos de pacientes tratados con quimionucleólisis, inyección de suero salino intradiscal y laminectomía a los 10 años del tratamiento, observando como cambios específicos asociados a la quimionucleólisis una menor incidencia en la esclerosis en los platillos vertebrales. En otra serie (8) de 14 pacientes no observaron cambios significativos en los platillos vertebrales, con una media de seguimiento de 72 meses tras la quimionucleólisis. Kato et al (9) observaron dos tipos de cambio de señal: a) un aumento de señal en secuencias T2 transitorio y precoz (en los primeros tres meses) sugestivo de edema en el 21% de los casos, y b) un aumento de señal en las secuencias T1 tardío (a los dos años) en el 17,8% de los casos compatible con cambios grasos en los cuerpos vertebrales asociado a esclerosis en radiología simple. En nuestra serie se observó edema en los platillos vertebrales en el 45% de los casos. Sin embargo, no se encontraron cambios grasos en ningún caso, apoyando el que los cambios grasos tras la quimionucleólisis se trate de un hallazgo tardío, probablemente degenerativo (9).

En tres discos de nuestra serie se observó una tumefacción de partes blandas adyacente al disco intervertebral en los estudios posquimionucleólisis. Esto parece estar en relación con la quimionucleólisis, ya que no se observaba en los estudios previos al tratamiento. En dos de estos casos el estudio posquimionucleólisis se realizó durante el primer mes postratamiento, mientras que en el otro caso el estudio se realizó a los 7,5 meses. En este último paciente la tumefacción de partes blandas asociada desapareció en el estudio realizado a los 10,6 meses. Estos cambios tempranos deben ser debidos a la inflamación de los tejidos blandos adyacentes al disco por la acción de la quimiopapaína. Sería necesario comparar estos hallazgos con los de un grupo control con buena evolución tras el tratamiento para comprobar si existe una relación estadística entre la aparición de tumefacción de partes blandas asociada al disco vertebral y la sintomatología tras el tratamiento.

En conclusión, la quimionucleólisis representa una alternativa terapéutica válida en la hernia discal sintomática con un bajo índice de fracasos (18). Los estudios por imagen de RM permiten comparar los cambios habidos en el disco intervertebral y en las estructuras adyacentes tras la quimionucleólisis. No se han encontrado relaciones significativas entre la dosis de quimiopapaína administrada y la presencia de los cambios estudiados. Tampoco se han encontrado relaciones estadísticamente significativas entre el tiempo transcurrido desde la quimionucleólisis hasta la realización del estudio de RM postratamiento y estos hallazgos.


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