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Osificación aislada del ligamento amarillo torácico: una rara causa de mielopatía en nuestro medio

Isolated ossification of the thoracic yellow ligament: a rare cause of myelopathy in our general population

José C Méndez a, Cristina Cortés b, Pedro Ruiz c, Gertrudis Saucedo d

a
b
c
d

Palabras Clave

Osificación. Ligamento amarillo. Mielopatía. TC. RM

Keywords

Ossification. Yellow ligament. Myelopathy. Computed tomography. Magnetic resonance.

Resumen

La mielopatía debida a osificación del ligamento amarillo vertebral es una entidad clínica relativamente frecuente en la población asiática, especialmente en Japón, pero extremadamente rara en nuestro medio, habiéndose descrito muy pocos casos en pacientes occidentales. Presentamos un caso en el que la osificación del ligamento amarillo torácico a nivel D9-D11 produjo un síndrome compresivo medular en una mujer caucasiana de 45 años previamente asintomática. Revisamos la bibliografía y evaluamos el papel de las dos técnicas de imagen fundamentales en el diagnóstico de la entidad: TC y RM

Artículo

COMUNICACIONES BREVES


Osificación aislada del ligamento amarillo torácico: una rara causa de mielopatía en nuestro medio

Isolated ossification of the thoracic yellow ligament: a rare cause of myelopathy in our general population

José C. Méndez * Cristina Cortés * Pedro Ruiz * Gertrudis Saucedo

Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica «Puerta de Hierro». Madrid.

Correspondencia:
JOSÉ CARLOS MÉNDEZ CENDÓN. 
Hilarión Eslava, 27-5º A. 
28015 Madrid.

Recibido: 30-VII-99.
Aceptado: 24-I-2000.


La mielopatía debida a osificación del ligamento amarillo vertebral es una entidad clínica relativamente frecuente en la población asiática, especialmente en Japón, pero extremadamente rara en nuestro medio, habiéndose descrito muy pocos casos en pacientes occidentales. Presentamos un caso en el que la osificación del ligamento amarillo torácico a nivel D9-D11 produjo un síndrome compresivo medular en una mujer caucasiana de 45 años previamente asintomática. Revisamos la bibliografía y evaluamos el papel de las dos técnicas de imagen fundamentales en el diagnóstico de la entidad: TC y RM

Palabras clave: Osificación. Ligamento amarillo. Mielopatía. TC. RM

Myelopathy secondary to ossification of the vertebral yellow ligament is a relatively common finding among Asians, especially in Japan, but it is extremely rare in our region of the world, with very few cases reported in the western world. We present a case in which the ossification of the yellow ligament at the thoracic level (T9-T11) produced spinal cord compression in a previously asymptomatic 45-year-old Caucasian woman. We review the literature and assess the role of the two major imaging techniques, computed tomography and magnetic resonance, in the diagnosis of this entity.

Key words: Ossification. Yellow ligament. Myelopathy. Computed tomography. Magnetic resonance.

Méndez JC, Cortés C, Ruiz P, et al. Osificación aislada del ligamento amarillo torácico: una rara causa de mielopatía en nuestro medio. Radiología 2000;42 (2):121-3.


Entre las diferentes causas de mielopatía de origen compresivo, la osificación del ligamento amarillo ha sido descrita de manera excepcional en pacientes no orientales. Sin embargo, conviene tener presente esta entidad para incluirla en el diagnóstico diferencial ante un paciente que se presenta clínicamente con mielopatía o radiculopatía de instauración subaguda.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una mujer de 45 años de edad, sin antecedentes clínicos de interés, que acudió a urgencias por presentar, desde hacía varios días, episodios de parestesias en ambas extremidades inferiores (EEII). La paciente relacionaba el comienzo de cuadro con un episodio gripal tres semanas antes, a raíz del cual empezó a notar sensación de «acorchamiento» en ambas piernas desde las rodillas, con mayor intensidad en las plantas de los pies. Los síntomas aparecían al comienzo de la marcha, referidos como una sensación de «pesadez» que obligaba a interrumpir la deambulación y cedían al poco tiempo tras el reposo.

A la exploración, se evidenció espasticidad en ambas EEII de predominio derecho y, al andar, la paciente presenta ligera inestabilidad así como una marcha atáxico-espástica, desviándose hacia el lado derecho.

En la radiografía simple de columna lumbar únicamente se apreció la existencia de escoliosis y espondiloartrosis y el resto de pruebas en urgencias fueron normales, siendo remitida la paciente a las consultas de neurología para la valoración específica del cuadro.

Entre los diversos estudios complementarios solicitados, el de función hormonal reveló la existencia de una hipofunción tiroidea subclínica. Esto, unido a la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal, anticuerpos ANA y ANCA positivos en los exámenes inmunológicos y pequeñas lesiones dérmicas que se encontraron en la paciente tras una exploración más minuciosa, indujo a sospechar inicialmente la existencia de un proceso sistémico de origen inmunológico con repercusión medular. Posteriormente se descartó esta eventualidad.

A continuación se realizó una RM craneal con el objetivo de descartar la presencia de una enfermedad desmielinizante, evidenciándose la presencia de un angioma cerebeloso derecho como único hallazgo relevante. Posteriormente se amplió el estudio a la columna cérvico-dorsal. En esta ocasión, los hallazgos sí ayudaron a orientar el diagnóstico.

El estudio se realizó con secuencias eco del espín potenciadas en T1 y T2 en proyección sagital y en T1 en proyección axial en un equipo de 1,5 T. En las imágenes sagitales (Fig. 1) se evidenció la presencia de unas lesiones con morfología triangular y márgenes bien definidos en la región posterior del conducto raquídeo. Se encontraban agrupadas en dos formaciones a la altura de D9-D10 y D10-D11 y presentaban una señal baja tanto en T1 como en T2 con una pequeña área central de hiperseñal en T1, reforzándose escasamente tras la administración de contraste. La médula se hallaba improntada posteriormente por estas lesiones, sobre todo a nivel D9-D10, donde se evidenció una importante raquiestenosis. Existía una tenue hiperseñal intramedular a dicho nivel que sugería la presencia de gliosis y/o sufrimiento medular.

AB

Fig. 1.--RM. Secuencias potenciadas en T1 (A) y en T2 (B) en proyección sagital. Lesiones con baja señal en la región posterior del conducto raquídeo que producen compresión medular, más acusada a nivel D9-D10. La médula presenta un área hiperseñal a este nivel sugestiva de sufrimiento medular. La lesión superior es mayor y posee una morfología trapezoidal, presentando áreas centrales de hiperseñal que se corresponden con elementos de grasa dentro de la médula ósea. Asimismo, obsérvese el desplegamiento de la dura con deformidad en «tienda de campaña».

Para caracterizar mejor la lesión, se realizó una TC de columna dorsal (Figs. 2B y C) que confirmó los hallazgos de la RM, apreciándose la presencia de dos zonas focales de calcificación a la altura de D9-D11 en directa relación con los ligamentos amarillos vertebrales.

AB

C

Fig. 2.--RM, secuencia potenciada en T1 axial (A) y TC en ventana ósea (B y C). En A y B observamos dos cortes axiales al mismo nivel de la columna dorsal con distintas técnicas. Nótese la superioridad de la TC (B y C) para demostrar la presencia de calcificación-osificación. En C, donde la calcificación es menos prominente, se observa su directa conexión con los ligamentos amarillos vertebrales.

Ante la sospecha de mielopatía por osificación del ligamento amarillo se intervino quirúrgicamente a la paciente, confirmándose la presencia de una masa de características óseas con algún fragmento de tejido cartilaginoso en su interior, en relación con el ligamento amarillo vertebral, que producía una importante compresión de la médula espinal a nivel D9-D11. El análisis histopatológico de la pieza fue compatible con un tumor condroide benigno o la presencia de tejido óseo en formación (Fig. 3). Tras la intervención, la paciente evolucionó sin complicaciones y desapareció progresivamente su sintomatología neurológica.

Fig. 3.--Microfotografía de la pieza quirúrgica (tricrómico de Masson * 150). Fragmentos de cartílago hialino sin atipia citoestructural, focalmente calcificados, con cambios degenerativos en continuación con hueso laminar y tejido adiposo.

DISCUSIÓN

La mielopatía y la radiculopatía producidas por cambios espondilóticos, protrusión discal u osificación de los ligamentos vertebrales ocurren principalmente en las regiones cervical y lumbar, ya que la columna dorsal es menos propensa a los cambios degenerativos debido a su reducida movilidad. La mielopatía dorsal compresiva por elementos medulares posteriores constituye una entidad clínica poco frecuente (1).

El ligamento amarillo es una banda de tejido fibroelástico que une los arcos vertebrales posteriores a lo largo de la columna vertebral. Cada mitad del ligamento amarillo se extiende lateralmente desde la línea media hasta los forámenes de conjunción. La osificación del ligamento amarillo (OLA) fue descrita por primera vez por Polgar en 1920 (2) y constituye una causa infrecuente de mielopatía torácica, habiéndose descrito casi exclusivamente entre la población japonesa mayor de 65 años de edad. No existe predilección por ningún sexo, se presenta con mayor frecuencia a nivel D9-D12 y puede asociarse a otras entidades como la osificación del ligamento longitudinal posterior (OLLP), la hiperostosis anquilosante senil o la hiperostosis esquelética difusa idiopática (3).

La patogenia de la OLA todavía no es bien conocida. En la mayoría de los casos no se encuentran alteraciones en el metabolismo del calcio. Algunos autores postulan que la hipertrofia del ligamento amarillo precede al desarrollo de la OLA. Otros consideran que la hipertrofia del ligamento se produce como consecuencia de factores mecánicos. Las últimas revisiones japonesas consideran que estos factores mecánicos locales probablemente son los responsables del desarrollo de la OLA (4).

El análisis histológico de la OLLP y la OLA en los casos de autopsia muestra las distintas fases de osificación, con proliferación inicial de pequeños vasos y colágeno en el ligamento y la subsiguiente formación ósea (5). Existen áreas de hueso esponjoso que contienen elementos de médula ósea. Estos elementos grasos dentro de las áreas de osificación probablemente se corresponden con las pequeñas áreas de hiperseñal en T1 observadas en las imágenes por RM de algunos de estos pacientes (6), como ocurre en nuestro caso.

En la mayoría de los casos, los pacientes se presentan clínicamente con progresivas parestesias, paraparesias y/u otros síntomas de radiculomielopatía de instauración subaguda. En la radiografía simple de columna lumbar no suele evidenciarse signos que hagan sospechar esta alteración, especialmente cuando la osificación es poco significativa.

La TC es la técnica que mejor demuestra el contorno característico y la atenuación de los cambios óseos del ligamento y además muestra claramente la relación de estos cambios con el conducto raquídeo y la médula espinal (7). El principal diagnóstico diferencial debe establecerse con los pequeños osículos accesorios no fusionados. A diferencia de la OLA, éstos son pequeños fragmentos óseos con bordes lisos de hueso cortical, suelen encontrarse junto a la punta de las apófisis articulares vertebrales y no poseen traducción clínica al no interesar al conducto raquídeo (8).

La RM permite evaluar la localización de la lesión y la extensión y el grado de compromiso medular en varios planos, evidenciándose las zonas de osificación como áreas de morfología típicamente triangular o hemisférica en el margen posterior del conducto raquídeo, con baja señal tanto en T1 como en T2 y sin apenas realce tras la inyección de contraste (2, 7, 9).

Actualmente, ante la sospecha clínica de OLA, la combinación de ambas técnicas de imagen (TC y RM) constituye el método más útil para el diagnóstico preciso de esta entidad.


BIBLIOGRAFÍA

1. Barnett GH, Hardy RW Jr, Bay JW, Sypert GW. Thoracic spinal canal stenosis. J Neurosurg 1987;66:338-44.

2. Yamashita Y, Takahashi M, Matsuno Y, Sakamoto Y, et al. Spinal cord compression due to ossification of ligaments: MRI imaging. Radiology 1990;175:843-8.

3. Okada K, Oka S, Tohge K, et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligament flavum. Clinicopathological study and surgical treatment. Spine 1991;280-7.

4. Shiraishi T, Crock HV, Lewis P. Thoracis myelopathy due to isolated ossification of the ligamentum flavum. J Bone Joint Surg (Br) 1995;
77-B:131-3.

5. Arafat QW, Jackowski A, Chavda SV, West RJ. Case report: Ossification of the thoracic ligamenta flava in a caucasian: a rare cause of myelophathy. Br J Radiol 1993;66:1193-6.

6. Tobias JA, Solla KP, Sheldon JJ, Shapiro R. MR demonstration of falx ossification: recognition and diferential diagnosis. AJNR 1987;8:577-8.

7. Hanakita J, Suwa H, Ohta F, Nishi S, et al. Neuroradiological examination of thoracic radiculo-myelopathy due to ossification of the ligamentum flavum. Neuroradiology 1990;32:38-42.

8. Pech P, Haughton VM. CT appearance of unfused ossicles in the lumbar spine. AJNR 1985;6:629-31.

9. Sugimura H, Kakitsubata Y, Suzuki Y, et al. MRI of ossification of ligamentum flavum. JCAT 1992;16(1):73-6.