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Páncreas divisum: tratamiento combinado por cirugía abierta y radiología intervencionista

Pancreas divisum: combined treatment with open surgery and interventional radiology

José H García-Vila a, José L Salvador-Sanchis b, José Jornet a, Marta Redondo a, Carlos Díaz a

a Departamento de Radiología. Hospital General de Castellón.
b Departamento de Cirugía. Hospital General de Castellón.

Palabras Clave

Páncreas divisum. Pancreatitis. Ecografía intraoperatoria. Esfinteroplastia.

Keywords

Pancreas divisum. Pancreatitis. Intraoperative ultrasound. Sphincteroplasty.

Resumen

Presentamos un caso de páncreas divisum con dolor abdominal recurrente, siendo el intento de canalización endoscópica de la papila accesoria infructuoso. Guiados por ecografía intraoperatoria canalizamos el conducto pancreático; el ductograma evidenció una estenosis papilar y del tercio proximal. El tratamiento consistió en la dilatación con balón de la estenosis y la esfinteroplastia quirúrgica. Cinco años más tarde la paciente sigue asintomática.

Artículo

El páncreas divisum (PD) es la anomalía congénita más frecuente de este órgano (1). Se encuentra en alrededor del 6% de todas las colangiopancreatografías endoscópicas retrógradas (CPER) (2), llegándose a detectar hasta en un 11% de los casos en las series autópsicas (3).

Embriológicamente, la glándula pancreática se forma a partir de dos yemas originadas de la cubierta endodérmica del duodeno. La yema ventral forma el proceso uncinado y la parte inferior de la cabeza pancreática, mientras que el resto de la glándula deriva de la yema dorsal. El conducto pancreático principal (conducto de Wirsung) se desarrolla desde la porción distal del conducto pancreático dorsal y todo el conducto ventral. El segmento proximal del conducto pancreático dorsal habitualmente se oblitera o persiste como un conducto de pequeño calibre (el conducto pancreático accesorio o de Santorini). Cuando los sistemas ductales ventral y dorsal no se fusionan, la glándula pancreática permanece dividida. En este caso el páncreas dorsal drena a través del conducto accesorio o de Santorini dentro de la papila accesoria, mientras que el páncreas ventral drena en la papila principal (papila de Vater) junto con el colédoco (1-4).

No existe unanimidad, entre los diversos autores, a la hora de considerar el PD como causa de pancreatitis aguda o crónica, o de episodios recurrentes de «dolor pancreático». Muchos autores piensan que el PD es una variante anatómica normal, no implicada directamente en la etiología de la pancreatitis (2-4). Otros autores encuentran una relación causal entre la pancreatitis aguda recidivante idiopática, pancreatitis crónica y PD (1, 5, 6).

El tratamiento habitual en los casos sintomáticos consiste en mejorar el drenaje pancreático, con esfinterotomía endoscópica de la papila accesoria, esfinteroplastia quirúrgica o pancreáticoyeyunostomía longitudinal (6-11). Recientemente también se ha descrito la inserción endoscópica o percutánea de endoprótesis metálicas en la papila accesoria y el duodeno (12-15).

Presentamos un caso de páncreas divisum con dolor abdominal recurrente debido a pancreatitis crónica del segmento dorsal. La aproximación inicial fue hecha endoscópicamente, pero no fue posible canalizar la papila accesoria. El procedimiento siguiente combinó una aproximación quirúrgico-radiológica intervencionista. La ecografía intraoperatoria mostró el conducto pancreático y dirigió su canalización. El ductograma evidenció una estenosis ductal y papilar que fue corregida mediante dilatación con balón y esfinteroplastia quirúrgica.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 79 años de edad, ingresada en nuestro centro por episodios de dolor epigástrico y en hipocondrio derecho acompañados de vómitos biliosos. La ecografía abdominal revela una colecistolitiasis única (2,5 cm de diámetro) y un parénquima hepático y vía biliar normales. Así mismo se aprecia un conducto pancreático dilatado (8 mm) con un cálculo localizado en la región cefálica (Fig. 1). Posteriormente se realiza una CPER, que muestra un pequeño conducto de Wirsung cefálico y una opacificación intensa canalicular y acinar, así como una débil opacificación, a través de canalículos secundarios, del conducto pancreático dorsal dilatado, con una morfología típica de PD (Fig. 2). No se logra identificar la papila accesoria de drenaje del páncreas dorsal.

Fig. 1.--Corte transversal correspondiente a la exploración ecográfica que muestra el conducto pancreático dorsal dilatado (W) y un cálculo localizado en la región cefálica (C). AMS = Arteria mesentérica superior, Ao = Aorta, SS = Sombra sónica.

Fig. 2.--Imagen de la CPER en la que se ve el pequeño conducto cefálico (de Wirsung) y una intensa opacificación de los canalículos y acinis. Nótese el conducto pancreático dorsal débilmente opacificado, así como el cístico y la vía biliar extrahepática.

La paciente fue sometida a cirugía abierta, apreciándose una pancreatitis aguda que desaconsejaba la realización de pancreatoyeyunostomía. Se practicó colecistectomía y acto seguido se procedió a una duodenotomía para realizar esfinteroplastia de la papila accesoria, no obstante no se logró identificar el orificio papilar. La ecografía intraoperatoria mostró el conducto accesorio pancreático y dirigió su canalización anterógrada, insertándose una guía hasta el duodeno. El ductograma intraoperatorio evidenció la dilatación del conducto pancreático dorsal hasta el tercio proximal que presentaba una marcada estenosis, así como un cálculo en su interior (Fig. 3). Dilatamos la estenosis ductal y la papila con un balón de 8 mm de diámetro (Fig. 4). Intentamos infructuosamente eliminar el cálculo con una cesta de Dormia y con un balón de oclusión, pero éste estaba impactado en la pared ductal. Finalmente realizamos una biopsia pancreática y se dejó un drenaje en el conducto pancreático.

Fig. 3.--El ductograma intraoperatorio muestra un conducto dilatado con una marcada estenosis del tercio proximal.

Fig. 4.--Imagen intraoperatoria en el momento de la dilatación del segmento estenótico y de la papila, con un balón de 8 mm de diámetro.

Tres semanas más tarde repetimos la dilatación de 8 mm y el intento de eliminación del cálculo, esta vez en la sala de radiología intervencionista, a través del trayecto del drenaje colocado peroperatoriamente. El intento volvió a ser infructuoso, permaneciendo el cálculo englobado en el parénquima pancreático. En el ductograma de control la morfología y el paso de contraste al duodeno fueron buenos (Fig. 5).

Fig. 5.--Ductograma de control tras la segunda dilatación (en la sala de radiología intervencionista): buen paso de contraste al duodeno.

El estudio histopatológico de la biopsia peroperatoria reveló alteraciones compatibles con pancreatitis aguda sobre cambios de pancreatitis crónica. Cinco años más tarde la paciente permanece asintomática.

DISCUSIÓN

Habitualmente el diagnóstico de PD se hace por CPER, aunque en estudios recientes se ha propuesto la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para pacientes en los que no ha sido factible la canulación endoscópica de la papila accesoria. Mediante CPRM se puede visualizar el conducto pancreático normal así como diversas alteraciones, incluyendo anomalías congénitas del tracto biliar y el conducto pancreático (16). La tomografía computarizada no suele mostrar alteraciones específicas de PD, aunque en algunos casos se identifican dos mitades diferentes pancreáticas o dos conductos no fusionados, sugiriéndonos el diagnóstico de esta anomalía (3).

El hallazgo habitual de la CPER es un conducto corto (1-6 cm) y delgado (2 mm de diámetro) drenando el segmento ventral de la cabeza pancreática (1).

La incidencia de PD es significativamente más alta en pacientes con pancreatitis idiopática (50%), o pancreatitis aguda biliar (24%) que en la población general (4). En otras formas de pancreatitis y cáncer pancreático no se ha detectado una mayor incidencia de PD (4). Para otros autores, el PD no es causa de pancreatitis y por lo tanto desaconsejan la realización sistemática de la esfinterotomía de la papila accesoria, reservando este tratamiento para aquellos casos raros de pancreatitis idiopática recurrente con dilatación del conducto pancreático accesorio y estenosis de la papila menor (2). Existen otros trabajos en que pacientes con dolor pancreático recurrente causado por PD sin otra patología, son sometidos a esfinterotomía endoscópica o esfinteroplastia quirúrgica, mejorando habitualmente su sintomatología (76,5%), mientras que estos resultados son peores en pacientes con pancreatitis crónica (26%) (7).

Es importante la adecuada selección de los pacientes para las diversas modalidades de tratamiento, a fin de obtener los resultados óptimos. Sin embargo, resulta difícil establecer recomendaciones precisas, debido al reducido número de estudios controlados, a un seguimiento breve en la mayoría de las series y a la ausencia de estudios comparativos entre el tratamiento endoscópico frente al quirúrgico (13).

Los resultados de la esfinterotomía endoscópica o quirúrgica son variables. La canalización endoscópica de la papila accesoria es a menudo dificultosa, cuando no imposible, como en nuestro caso, aunque algunos autores lo logran en el 90% de los casos con fines diagnósticos (14). Por otra parte, en algunas series, la posibilidad de realizar con éxito una esfinterotomía endoscópica no llega al 50% de los casos (9). La esfinterotomía endoscópica obtiene sus mejores resultados en pacientes con pancreatitis aguda recurrente, mientras que para la pancreatitis crónica la mejor terapéutica es la quirúrgica, bien sea practicando una pancreatoyeyunostomía o una resección (6, 8, 9, 11, 15, 17).

Con el fin de mantener la permeabilidad de la papila menor, varios autores han implantado endoprótesis metálicas por vía endoscópica o percutánea (12-15). Con esta técnica se ha logrado a corto plazo reducir tanto el dolor abdominal como los episodios de pancreatitis aguda en pacientes con PD. Aunque los resultados a largo plazo son una interrogante y, por la experiencia que se tiene en la implantación de estas endoprótesis en otros territorios, no cabe esperar que sean buenos, por ello según nuestra opinión, la aproximación quirúrgica es la mejor opción; bien sea mediante una técnica que mejore el drenaje pancreático o con la resección.

En conclusión, en un paciente con pancreatitis y PD, y una CPER terapéutica infructuosa, la exploración transduodenal y la pancreatografía intraoperatoria con esfinteroplastia de la papila menor son los pasos siguientes más adecuados para el tratamiento. Cuando esto no es posible, la realización de un abordaje del conducto pancreático guiado por ecografía seguida de la dilatación con balón guiada por fluoroscopia, es una buena alternativa terapéutica.

Bibliografía

1.Agha FP, Williams KD. CITA
2.Burtin P, Person B, Charneau J, Boyer J. CITA
3.Zeman RK, Mc Vay LV, Silverman PM, Cattau EL, Benjamin SB, Fleischer DF, Garra BS, Jaffe MH. Pancreas divisum: thin section CT. CITA
Medline
4.Sugawa C, Walt AJ, Nuñez DC, Masuyama H. CITA
5.Bernard JP, Sahel J, Giovannini M, Sarles H. CITA
6.Moossa AR, Bell RH. CITA
7.Lehman GA, Sherman S, Nisi R, Hawes RH. CITA
8.Keith RG, Shapero TF, Saibil FG, Moore TL. CITA
9.Russell RC.G, Wong NW, Cotton PB. Accessory sphincterotomy (endoscopic and surgical) in patients with pancreas divisum. CITA
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10.Lans JI, Geenen JE, Johanson JF, Hogan WJ. CITA
11.Siegel JH, Ben Zvi JS, Pullano W, Cooperman A. CITA
12.Mathieson JR, Cooperberg PL, Murray DJ, Dashefsky S, Christensen R, Schmidt N. Pancreatic duct obstruction treated with percutaneous anterograde insertion of a metal stent. Report of two cases. CITA
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13.Bhasin DK, Sriram PV, Nagi B, Verma V, Singh K. CITA
14.Somogyi L, Forsmark CE. CITA
15.Sherman S, Lehman GA. CITA
16.Bret PM, Reinhold C, Taourel P, Guibaud L, Atri M, Barkun AN. Pancreas divisum: Evaluation with MR cholangiopancreatography. CITA
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17.Widmaier U, Schmidt A, Schlosser W, Beger HG. CITA