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Presentaciones típicas y atípicas del aspergiloma.

Typical and atypical presentations of aspergilloma

Maite Villajos a, Anna Darnell b, Xavier Gallardo c, Eva Castañer d, Josep M Mata e, Esther F Pardavila f

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b
c
d
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f

Palabras Clave

Aspergiloma. Micetoma. Pulmón, infección. Aspergiloma, TC.

Keywords

Aspergilloma. Mycetoma. Lung, infection. Aspergilloma, CT.

Artículo

ORIGINALES


Presentaciones típicas y atípicas del aspergiloma

Maite Villajos * Anna Darnell * Xavier Gallardo * Eva Castañer * Josep M. Mata * Esther F. Pardavila

SDI-UDIAT. Corporació Sanitària del Parc Taulí. Sabadell (Barcelona).


Objetivo: Ilustrar las diferentes formas de presentación radiológica del aspergiloma, resaltando la importancia de reconocer las formas atípicas.

Material y métodos: Se revisaron retrospectivamente las exploraciones de 11 pacientes con aspergiloma entre 1993 y 1997. Estos pacientes se estudiaron mediante Rx convencional y TC. Se observaron hallazgos radiológicos típicos y atípicos. En dos pacientes que presentaban hemoptisis de repetición se realizó insti lación percutánea intracavitaria de anfotericina B bajo control tomográfico.

Resultados: De los 11 pacientes, dos eran mujeres y nueve hombres. En ocho casos los hallazgos radiológicos fueron una lesión intracavitaria con distintas formas evolutivas, mientras que en tres fue un engrosamiento pleural progresivo. En los dos pacientes tratados percutáneamente no se observaron cambios radiológicos significativos; no obstante, ninguno volvió a presentar hemoptisis.

Conclusiones: El engrosamiento pleural adyacente a la cavidad o el engrosamiento de la pared de la cavidad son presentaciones radiológicas atípicas del aspergiloma que pueden acompañar o preceder la aparición del mismo.

Palabras clave: Aspergiloma. Micetoma. Pulmón, infección. Aspergiloma, TC.

Typical and atypical presentations of aspergilloma

Objective: To show the different forms of radiological presentations of aspergilloma, emphasising the importance of recognising the atypical forms.

Material and methods: The explorations of 11 patients with aspergilloma were examined retrospectively between 1993 and 1997. These patients were studied using conventional X-rays and computed tomography (CT). Typical and atypical radiological findings were observed. In two patients, who presented recurrent hemoptysis, a percutaneous instillation of amphotericin B was carried outo with tomographic control.

Results: Out of the 11 patients, two were female and nine male. In eight of the cases the radiological findings showed an intercavity injury with different evolutionary forms, while in three of the cases there was a progressive pleural swelling. In the two patients treated percutaneously, no significant radiological changes were observed, however, neither of them showed hemoptysis again.

Conclusions: The pleural swelling adjacent to the cavity and/or the swelling of the cavity wall are atypical radiological presentations of the aspergilloma, that can accompany or precede the appearance of this illness.

Key words: Aspergilloma. Mycetoma. Lung, infection. Aspergilloma, CT.


Las infecciones por Aspergillus se clasifican en cuatro formas básicas: saprofíticas, invasivas, semiinvasivas y alérgicas. La forma saprofítica la constituye el aspergiloma o micetoma, que es el resultado del crecimiento de los micelios fúngicos junto con fibrina, mucina y células inflamatorias en cavidades pulmonares secundarias a tuberculosis o a otras enfermedades fibróticas pulmonares.

Los aspergilomas tienen múltiples formas de presentación radiológica. Teniendo en cuenta los hallazgos de la radiología convencional, podríamos considerar una forma de presentación típica la bola de hongos móvil intracavitaria. No obstante, como veremos, esta masa de hongos puede presentar distintas formas madurativas con imágenes serpiginosas o espongiformes intracavitarias, siendo en estos casos el diagnóstico únicamente posible mediante TC (1). Las formas atípicas de presentación son poco conocidas y se manifiestan con un engrosamiento progresivo de la pared de la cavidad o de la pleura adyacente. En estos casos también la TC puede aportar datos que sugieran el diagnóstico de aspergiloma.

Por otra parte, se intentan realizar tratamientos no agresivos en esta entidad, considerando lo complicado de la cirugía en estos pacientes y la alta morbimortalidad postoperatoria. El tratamiento percutáneo del aspergiloma con instilación intracavitaria de anfotericina B bajo control tomográfico ofrece importantes ventajas por su facilidad de realización y por presentar pocas complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron retrospectivamente las exploraciones radiológicas de 11 pacientes diagnosticados de aspergiloma entre 1993 y 1997. Se valoró la unilateralidad o bilateralidad de las lesiones, edad, sexo y patología de base. Estos pacientes se estudiaron mediante radiología convencional y TC. Se observaron hallazgos radiológicos típicos en nueve pacientes (lesión intracavitaria en distintos estadios evolutivos) y atípicos en dos pacientes (engrosamiento de la pared de la cavidad y engrosamiento pleural progresivo). En dos pacientes que presentaban hemoptisis de repetición se realizó instilación percutánea intracavitaria de anfotericina B bajo control por TC.

RESULTADOS

De los 11 pacientes dos eran mujeres y nueve hombres. En un caso se observaron lesiones bilaterales. La edad media fue de 61,4 años. La patología de base en 10 casos fue tuberculosis y en uno silicosis. En nueve casos los hallazgos radiológicos fueron una lesión intracavitaria con distintas formas evolutivas, mientras que en dos fue un engrosamiento pleural progresivo. En los dos pacientes tratados percutáneamente no se observaron cambios radiológicos significativos; no obstante, ninguno volvió a presentar hemoptisis.

DISCUSIÓN

La aspergilosis pulmonar es una infección oportunista que tiene cuatro formas de presentación: aspergilosis broncopulmonar alérgica, aspergiloma y aspergilosis semiinvasiva e invasiva. Estas formas están intrínsecamente relacionadas con el estado inmune del paciente o de la presencia de enfermedad parenquimatosa pulmonar previa (2).

El aspergiloma es una masa de micelios que se desarrolla en una cavidad pulmonar preexistente o en un parénquima pulmonar patológico, apareciendo en pacientes inmunocompetentes.

La etiología más frecuente de la cavidad subyacente es la tuberculosis, aunque otras causas que se han asociado al desarrollo del aspergiloma son la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar y más raramente el cáncer pulmonar y las bronquiectasias.

El diagnóstico puede ser realizado mediante radiología convencional. Sin embargo, la TC es más sensible en su detección, desempeñando un importante papel diagnóstico en el caso de las formas inmaduras y en los casos de presentación atípica, así como en el estudio de su extensión y en la determinación del número de aspergilomas. La imagen por TC del aspergiloma es característica.

Los hallazgos radiológicos típicos del aspergiloma vienen dados por una lesión intracavitaria en diferentes estadios evoluti-vos (Fig. 1). La forma madura se presenta como una masa móvil en el interior de una cavidad, más frecuentemente localizado en los lóbulos superiores, que presenta el signo del menisco (Fig. 2). En ocasiones, con la radiología convencional no se aprecia el halo típico alrededor del aspergiloma. La TC en estos casos muestra tractos fúngicos conectando el aspergiloma con la pared de la cavidad e interrumpiendo la continuidad del espacio aéreo. En otros casos el espacio es tan estrecho que sólo puede ser idenficado mediante cortes de TC (Fig. 3).

Fig. 1.--Representación de los diferentes estadios evolutivos del aspergiloma. Los tractos fúngicos adheridos a la pared de la cavidad pueden unirse unos con otros y dar lugar a formas espongiformes que a su vez pueden coalescer para formar la bola de hongos madura o permanecer sin cambios.

A

B

Fig. 2.--Aspergiloma con presentación radiológica típica. La sección de TC en decúbito supino (A) y en decúbito prono (B) muestran una bola de hongos móvil intracavitaria.

A

B

Fig. 3.--Aspergiloma maduro. La radiografía de tórax (A) muestra una lesión nodular y un engrosamiento pleural adyacente. En la sección de TC (B) se comprueba que existe una lesión intracavitaria con un discreto signo del menisco, difícilmente visible en la radiografía.

Las formas inmaduras representan diferentes estadios evolu-tivos y se presentan como tractos fúngicos que están adheridos a la pared de la cavidad, intersectándose unos con otros para formar una red irregular. Estas formas espongiformes pueden coalescer y dar lugar a la bola de hongos madura o permanecer sin cambios (1, 2) (Fig. 4).

Fig. 4.--Aspergiloma en una fase inmadura. La sección de la TC muestra una lesión espongiforme intracavitaria.

Por otro lado existen unas formas atípicas de presentación del aspergiloma (3-5) como son el engrosamiento de la pared de la cavidad o el engrosamiento pleural adyacente, que pueden acompañar o preceder a la aparición de la bola de hongos (Fig. 5). Cualquier nuevo engrosamiento pleural o de la pared de la cavidad puede ser el signo radiológico más precoz de la formación del aspergiloma.

A

B

C

Fig. 5.--Presentación atípica del aspergiloma. La radiografía simple (A) muestra varias cavidades y un engrosamiento pleural. En una radiografía realizada dos años más tarde (B) se observa un aumento del engrosamiento pleural y la aparición de una lesión seudonodular. El estudio por TC muestra una masa intracavitaria y el engrosamiento pleural adyacente.

El tratamiento quirúrgico ha sido la primera opción en el tratamiento del aspergiloma; no obstante, considerando la dificultad técnica de la cirugía en estos pacientes y la importante morbi-mortalidad postoperatoria se intentan realizar tratamientos no agresivos. La embolización de arterias bronquiales es útil en el tratamiento paliativo de la hemoptisis, aunque sin terapia definitiva del aspergiloma la hemoptisis casi siempre recidivará. El tratamiento con instilación percutánea intracavitaria de anfotericina B u otras drogas antifúngicas bajo control tomográfico ofrece ventajas por su facilidad de realización y por presentar pocas complicaciones, siendo útil en el tratamiento del aspergiloma y secundariamente de sus complicaciones en casos selectivos (6, 7).

CONCLUSIONES

La presentación radiológica más típica del aspergiloma es la bola móvil en el interior de una cavidad, aunque estas lesiones intracavitarias pueden mostrar diferentes morfologías. El engrosamiento de la pared de la cavidad o de la pleura adyacente son presentaciones atípicas del aspergiloma y pueden ser el signo radiológico más precoz de su formación.


BIBLIOGRAFÍA

1. Roberts CM, Citron KM, Strickland B. Intrathoracic aspergilloma: role of CT in diagnosis and treatment. Radiology 1987;165:123-8.

2. Gefter WB. The spectrum of pulmonary aspergillosis. J Thorac Imaging 1992;7(4):56-74.

3. Castañer E, Gallardo X, Mata JM. Common and uncommon complications of reactivation tuberculosis in immunocompetent patients: role of TC. European Journal of Radiology 1998;27:43-52.

4. Thompson BH, Stanford W, Galvin JR, Kurihara Y. Varied radiologic appearances of pulmonary aspergillosis. Radiographics 1995;15:1273-84.

5. Aquino SL, Kee ST, Warnock ML, Gamsu G. Pulmonary aspergillosis: imaging findings with pathologic correlation. AJR 1994;163:811-4.

6. Giron JM, Poey CG, Fajadet PP, et al. Inoperable pulmonary aspergilloma: percutaneous CT-guided injection with glycerin and amphotericin B paste in 15 cases. Radiology 1993;188:825-7.

7. Lee KS, Kim HT, Kim YH, Choe KO. Treatment of hemoptysis in patients with cavitary aspergilloma of the lung: value of percutaneous instillation of amphotericin B. AJR 1993;161:727-31.