x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

Bibliomed, Biosis, Cab Health, Embase Alert, EMBASE/Excerpta Médica, Energy Science and Technology, IME, MEDES, Medline, Nuclear Science Abstracts, Scisearch

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/j.rx.2010.09.007

Síndrome de Joubert: hallazgos en resonancia magnética convencional y tensor de difusión

Joubert syndrome: findings at conventional magnetic resonance image and at diffusion tensor imaging

A. Burguete Moriones a, , T. Cabada Giadás a, M.C. Bacaicoa Saralegui a, F.J. Annicherico Sánchez b

a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital de Navarra, Pamplona, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital de Navarra, Pamplona, España

Palabras Clave

Síndrome de Joubert. Signo del molar. Resonancia magnética craneal. Tractografía.

Keywords

Joubert syndrome. Molar tooth sign. Cranial MRI. Tractography.

Resumen

Presentamos el caso de un paciente de 20 años con diagnóstico previo de parálisis cerebral infantil y que a la exploración física presentaba un trastorno del desarrollo. Se le realizó una tomografía computarizada (TC) craneal y una resonancia magnética (RM) craneal convencional con lo que se diagnosticó de síndrome de Joubert. Se completó el estudio con un tensor de difusión y una tractografía.

En este artículo se revisan los hallazgos en las técnicas de imagen en este síndrome y la bibliografía.

Artículo

Introducción

El síndrome de Joubert fue descrito por Joubert et al por primera vez en 1969, como un cuadro de malformación cerebelosa con herencia autosómica recesiva. El trastorno aparecía en unos hermanos que presentaban hiperapnea episódica neonatal, movimientos oculares anormales, ataxia, retraso mental y agenesia de vermis cerebeloso1.

Esta enfermedad cursa con malformaciones de la fosa posterior y conexiones aberrantes de sustancia blanca.

La técnica de imagen de elección para su diagnóstico es la resonancia magnética (RM) craneal donde se observa el clásico signo del molar1.

El pronóstico de esta enfermedad es pobre dado que está asociado a retraso mental y motor grave.

No existen muchas series de pacientes publicadas sobre la enfermedad de Joubert, la serie más larga publicada es la de Quisling et al2 en el año 1999 que revisaba los hallazgos en RM en 60 pacientes con síndrome de Joubert.

Presentación del caso

Presentamos el caso de un varón de 20 años de origen paquistaní que acude a consulta con diagnóstico previo de parálisis cerebral infantil. Era el segundo de los cuatro hijos de una pareja consanguínea que llevaba poco tiempo residiendo en nuestro país.

A la exploración física presentaba un trastorno del desarrollo con imposibilidad para caminar desde el nacimiento, alteración del lenguaje, baja estatura, apraxia ocular, distrofia retiniana, movimientos involuntarios cefálicos y ataxia.

Se le realizó una tomografía computarizada (TC) craneal y una RM craneal convencional en la que se observaba una fosa interpeduncular profunda, un engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores, un IV ventrículo con morfología atípica constituyendo el signo del murciélago (Figura 1A) y una hipoplasia del vermis, definiéndose el clásico signo del molar (Figura 1B).

A y B. Cortes axiales de RM con secuencia potenciada en T1 (TI 1000, TR 1880, TE 3.4). En la Figura 1A se observa la morfología atípica del IV ventrículo constituyendo el signo del murciélago y en la 1B se observa el típico signo del molar, condicionado por un engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores, una fosa interpeduncular profunda y una hipoplasia de la parte superior del vermis cerebeloso.

Figura 1. A y B. Cortes axiales de RM con secuencia potenciada en T1 (TI 1000, TR 1880, TE 3.4). En la Figura 1A se observa la morfología atípica del IV ventrículo constituyendo el signo del murciélago y en la 1B se observa el típico signo del molar, condicionado por un engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores, una fosa interpeduncular profunda y una hipoplasia de la parte superior del vermis cerebeloso.

Con estos hallazgos se diagnostica de síndrome de Joubert y se realiza un estudio mediante tensor de difusión (DTI) y tractografía (FT). Este estudio se obtuvo en una RM de 1,5 teslas mediante una secuencia eco-planar ponderada en difusión en 20 direcciones geométricas, con tres factores de b (0, 500 y 1.000s/mm2), un TR de 4.700ms, un TE de 88ms, un FOV de 230 x 230mm y una matriz de 128 x 128. Los datos de esta secuencia fueron procesados mediante el software Neuro 3D (Siemens Medical Solutions) que permitió obtener mapas de fracción de anisotropía y de FT, fusionándose estos últimos con imágenes anatómicas tridimensionales ponderadas en T1. Los mapas de fracción anisotrópica se representaron en colores utilizando la codificación clásica3 que consiste en codificar en color rojo las fibras con dirección izquierda-derecha (x), en azul las fibras con dirección superior-inferior (y) y en verde las fibras con dirección anterior-posterior (z). Las imágenes así obtenidas pusieron de manifiesto un engrosamiento y horizontalización de los pedúnculos cerebelosos superiores (Figura 2A, 2B y Figura 3).

A y B. Mapas de fracción de anisotropía codificados en color a nivel de los pedúnculos cerebelosos superiores. Figura 2A: paciente con síndrome de Joubert donde se demuestra un engrosamiento y una horizontalización de los pedúnculos cerebelosos superiores codificados en color verde (flecha blanca). Figura 2B: sujeto sano donde se observa la decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores identificada como un punto rojo (punta de flecha) dado que estas fibras tienen una orientación transversa.

Figura 2. A y B. Mapas de fracción de anisotropía codificados en color a nivel de los pedúnculos cerebelosos superiores. Figura 2A: paciente con síndrome de Joubert donde se demuestra un engrosamiento y una horizontalización de los pedúnculos cerebelosos superiores codificados en color verde (flecha blanca). Figura 2B: sujeto sano donde se observa la decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores identificada como un punto rojo (punta de flecha) dado que estas fibras tienen una orientación transversa.

Reconstrucción con tractografía de fibras y fusión 3D donde se observa un engrosamiento y una horizontalización de los pedúnculos cerebelosos superiores codificados en color verde.

Figura 3. Reconstrucción con tractografía de fibras y fusión 3D donde se observa un engrosamiento y una horizontalización de los pedúnculos cerebelosos superiores codificados en color verde.

Discusión

El síndrome de Joubert es una enfermedad autosómica recesiva rara (1/100.000 nacidos vivos) que se caracteriza por una clínica de hipotonía, ataxia, retraso en el desarrollo, patrón respiratorio anormal y movimientos oculares anormales.

Esta enfermedad también está asociada a otros hallazgos como son microcefalia, facies dismórfica, distrofia retiniana, protrusión lingual, poliquistosis renal, cardiopatía congénita, lámina tectal troncoencefálica no segmentada y agenesia del cuerpo calloso. La presencia de distrofia retiniana parece tener importancia pronóstica, con una mayor prevalencia de poliquistosis renal y disminución de las tasas de supervivencia. El caso que se presenta se asociaba a una distrofia retiniana sin poliquistosis renal.

Este paciente era el segundo de los cuatro hijos de una pareja consanguínea paquistaní. El resto de los hermanos no presentaban la enfermedad, aunque existía el antecedente de un tío paterno con un cuadro sindrómico similar.

La clave diagnóstica radiológica está en los hallazgos por RM convencional consistentes en aplasia o hipoplasia del vermis cerebeloso con mínima conexión entre ambos hemisferios cerebelosos, una dilatación del IV ventrículo con un techo deformado y un suelo convexo que en plano axial le confiere una morfología tipo «paraguas» o signo del murciélago (Figura 1A), y el engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores con una fosa interpeduncular profunda que confiere al mesencéfalo la típica morfología de un «diente molar» lo que se denomina el signo del molar (Figura 1B).

Las anomalías congénitas del sistema nervioso central a menudo presentan conexiones de sustancia blanca aberrantes, que pueden ser caracterizadas mejor mediante DTI y FT que con RM convencional4. Este es el caso del síndrome de Joubert donde además de las malformaciones del vermis cerebeloso existen conexiones aberrantes entre el cerebelo y la corteza cerebral que son mejor visualizadas mediante estas técnicas.

Poretti et al5 presentan una serie de seis pacientes con síndrome de Joubert a los que se les realizó una DTI. Es la mayor serie de pacientes con Joubert estudiada mediante esta nueva técnica de imagen, en la que se demostró una ausencia de decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores y del tracto corticoespinal. Este estudio confirma los hallazgos de Lee et al4, que examinan los hallazgos mediante FT y DTI en pacientes con anomalías congénitas del sistema nervioso central, entre los que presentan tres pacientes con síndrome de Joubert.

Como en la serie de Poretti et al5 nuestro paciente presentaba en la DTI un engrosamiento y alteración en la disposición de los tractos de los pedúnculos cerebelosos superiores, que se encontraban horizontalizados, como se comprobaba con su representación en color verde codificado en los mapas (Figura 2A) en contraste con los sujetos sanos que presentaban una orientación más vertical.

Según este artículo además en los sujetos control se observaba en los mapas de color la decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores a nivel del mesencéfalo y del tracto corticoespinal a nivel del bulbo como «puntos rojos” (Figura 2B) debido a que las fibras que se decusan tienen una orientación transversa codificada en color rojo. En los pacientes con síndrome de Joubert la ausencia del «punto rojo» (Figura 2A) en estas localizaciones confirma la ausencia de decusación de estos tractos5.

Sin embargo la ausencia de decusación de los tractos mencionados no es un hallazgo específico del síndrome Joubert, también se ha demostrado en el síndrome autosómico recesivo de parálisis horizontal de la mirada y escoliosis progresiva (HGPPS). Pero este síndrome no está asociado al signo del molar y la clínica es totalmente diferente a la de Joubert. También son diferentes desde el punto de vista genético5.

Debido a que este síndrome tiene una herencia autosómica recesiva los padres con un hijo con esta enfermedad tienen un 25% de posibilidades de concebir un feto afectado con cada embarazo6. El diagnóstico prenatal molecular del Joubert es especialmente difícil debido a su heterogeneidad genética7. También mediante ecografía puede ser difícil establecer el diagnóstico por la limitación de esta técnica en el estudio de la fosa posterior fetal, que ofrece unos hallazgos poco específicos, por lo que debe considerarse la RM fetal el método de elección para estudiar las malformaciones de fosa posterior en el feto7.

El pronóstico de este síndrome suele ser pobre, dado que está asociado a retraso mental y motor grave en la mayoría de los casos, con una supervivencia a los cinco años del 50%. La disfunción renal y retiniana puede ser progresiva, por lo que en pacientes con distrofia retiniana debería ser monitorizada la función renal y la realización de una ecografía para detectar enfermedad poliquística renal.

El diagnóstico de esta enfermedad es también importante para futuros procedimientos que requieran anestesia dado que estos pacientes son extremadamente sensibles a los efectos depresores del sistema respiratorio de los agentes anestésicos tales como los opioides o el óxido nítrico1.

El síndrome de Joubert es una entidad multifactorial con alteración en las estructuras de fosa posterior y en la decusación de los tractos de conexión de la fosa posterior. En esta enfermedad la RM es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y la DTI puede ser muy útil para definir las conexiones de sustancia blanca aberrantes que se producen en esta enfermedad y aportar información adicional para el diagnóstico de la misma.

Autorías

  • - Andrea Burguete intervino la concepción y en el diseño del artículo y en la redacción del mismo.

  • - Teresa Cabada intervino en la concepción y diseño del artículo así como en la revisión crítica del mismo, haciendo aportaciones intelectuales relevantes.

  • - M. Carmen Bacaicoa intervino en la revisión crítica del artículo, haciendo aportaciones intelectuales relevantes.

  • - Francisco Javier Annicherico intervino en la concepción y diseño del artículo.

Todos los autores han dado su aprobación final a la versión que se envía para publicar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 22 Julio 2010
Aceptado 27 Septiembre 2010

Autor para correspondencia. andreab_1982@hotmail.com

Bibliografía

1.Van Beek EJ, Majoie CB. Case 25: Joubert syndrome. Radiology. 2000; 216:379-82.
Medline
2.Quisling RG, Barkovich AJ, Maria BL. Magnetic resonance imaging features and classification of central nervous system malformations in Joubert syndrome. J Child Neurol. 1999; 14:628-35.
Medline
3.Hagmann P, Jonasson L, Maeder P, Thiran JP, Wedeen VJ, Meuli R. Understanding diffusion MR imaging techniques: from scalar diffusion-weighted imaging to diffusion tensor imaging and beyond. Radiographics. 2006; 26(Suppl 1):S205-23.
Medline
4.Lee SK, Kim DI, Kim J, Kim DJ, Kim HD, Kim DS, et-al. Diffusion-tensor MR imaging and fiber tractography: a new method of describing aberrant fiber connections in developmental CNS anomalies. Radiographics. 2005; 25:53-65.
Medline
5.Poretti A, Boltshauser E, Loenneker T, Valente EM, Brancati F, Il’yasov K, et-al. Diffusion tensor imaging in Joubert syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28:1929-33.
Medline
6.Brancati F, Dallapiccola B, Valente EM. Joubert Syndrome and related disorders. Orphanet J Rare Dis. 2010; 5:20.
Medline
7.Saleem SN, Zaki MS. Role of MR imaging in prenatal diagnosis of pregnancies at risk for Joubert syndrome and related cerebellar disorders. AJNR Am J Neuroradiol. 201;31:424–9.