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Solución del caso 16. Patrón atigrado de desmielinización en la leucodistrofia metacromática

Solution to case 16. Tigroid pattern of demyelination in metachromatic leukodystrophy

C. Leiva-Salinas a, , T.P. Naidich b, L. Flors a

a Servicio de Radiología, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
b Departamento de Radiología y Neurocirugía, Mount Sinai School of Medicine, New York, Estados Unidos

Artículo

Historia clínica

Varón de 6 años con inestabilidad y alteraciones de la marcha. Desarrollo intelectual normal.

Hallazgos de imagen

Alteración difusa de la señal de la sustancia blanca (SB) periventricular y del centro semioval que respeta las tractos lineales de SB orientados radialmente así como las fibras subcorticales en U. Hiperintensidad de señal de la porción central del cuerpo calloso. Volumen cerebral normal. Aumento del coeficiente de difusión aparente de la SB lesionada.

Discusión

El patrón de desmielinización «atigrado» describe la presencia de líneas hipointensas radiales en el seno de una SB hiperintensa en secuencias potenciadas en T2, fenómeno descrito en ciertas leucodistrofias1 (figura 1). Se observa en la mayoría de los pacientes con leucodistrofia metacromática (LDM)2 y se ha descrito en la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher (EPM) y en la leucodistrofia globoide o enfermedad de Krabbe1,3,4.

A) Imagen axial potenciada en T2 que muestra múltiples líneas radiales hipointensas (flechas negras) en el seno de un aumento difuso y simétrico de la intensidad de señal de la sustancia blanca periventricular que le confiere un aspecto «atigrado». Respeto de las fibras subcorticales en U (flechas negras cortas). B) En la imagen sagital potentada en T1, estas líneas aparecen como puntos hiperintensos (flechas blancas). C) Imagen sagital T2: aumento de intensidad de señal de la porción central del cuerpo calloso (flechas discontinuas). D) La persistencia de la hiperintensidad de la sustancia blanca (asteriscos) en el mapa de coeficiente de difusión aparente (CDA) indica un aumento CDA.

Figura 1. A) Imagen axial potenciada en T2 que muestra múltiples líneas radiales hipointensas (flechas negras) en el seno de un aumento difuso y simétrico de la intensidad de señal de la sustancia blanca periventricular que le confiere un aspecto «atigrado». Respeto de las fibras subcorticales en U (flechas negras cortas). B) En la imagen sagital potentada en T1, estas líneas aparecen como puntos hiperintensos (flechas blancas). C) Imagen sagital T2: aumento de intensidad de señal de la porción central del cuerpo calloso (flechas discontinuas). D) La persistencia de la hiperintensidad de la sustancia blanca (asteriscos) en el mapa de coeficiente de difusión aparente (CDA) indica un aumento CDA.

Las 2 primeras entidades se caracterizan fundamentalmente por la alteración de la señal de la SB periventricular en la RM1,3.

En la EPM, este hallazgo representa la detención de la mielinización en una fase normal para un niño de escasos meses, pero anormal para la edad del paciente5. En algunos casos se identifica mielina en el tronco del encéfalo, los hemisferios cerebelosos, el tálamo o el brazo posterior de la cápsula interna; en otros no se detecta en absoluto5. Las fibras subcorticales no están mielinizadas5,3. Habitualmente existe una reducción del volumen de la SB que se acompaña de dilatación ventricular, prominencia del espacio subaracnoideo, adelgazamiento del cuerpo calloso y una llamativa atrofia del cerebelo y el tronco del encéfalo. Todo ello es la causa de la microcefalia que presentan los pacientes5.

En la LDM se produce una desmielinización simétrica progresiva que afecta fundamentalmente a la SB periventricular y al centro semioval. Característicamente, las fibras arcuatas subcorticales están respetadas hasta las fases terminales de la enfermedad3,6. Lo mismo sucede con el volumen cerebral6. El cuerpo calloso está invariablemente afectado6. Salvo de forma anecdótica7, no existe realce neural ni parenquimatoso tras administración de contraste2,3,6.

La enfermedad de Krabbe puede presentar unos hallazgos radiológicos propios. En algunos pacientes, la TC puede mostrar precozmente áreas simétricas de alta atenuación en los tálamos y los centros semiovales, hallazgo que precede a cualquier alteración identificable en la RM8 debido a la hiperseñal normal de la mielina en T2 en edades tempranas. El empleo de secuencias de difusión podría evitar los falsos negativos de las secuencias T2. Otro hallazgo característico es el engrosamiento y el realce de los pares craneales y, de forma menos frecuente, de los nervios espinales3,7. También se describe un realce tenue en la zona de unión de las fibras arcuatas subcorticales y la SB patológica subyacente3. En las fases más evolucionadas, la RM muestra una afectación de la SB periventricular que, como en la LDM, respeta inicialmente las fibras subcorticales3.

En la LDM y la enfermedad de Krabbe existe habitualmente una disminución del coeficiente de difusión aparente en las zonas de progresión del proceso inflamatorio, debida, presumiblemente, a la presencia de edema citotóxico en las vainas de mielina9. En fases avanzadas, cuando la desmielinización es casi completa, se produce un aumento de la difusión isotrópica del agua debido a la rarefacción de la matriz de SB9. En la EPM, debido a la ausencia inicial de mielina, existe una disminución inicial y generalizada de la anisotropía9,10.

La LDM es la leucodistrofia más frecuente, con una prevalencia de 1 entre 100.000 recién nacidos2. Es una enfermedad por depósito lisosomal autosómica recesiva causada por un déficit en la actividad del enzima catabólico arilsulfatasa A, que resulta en el acúmulo de un material lipídico metacromático (galactosil sulfato) en el sistema nervioso central que caracteriza histológicamente a la enfermedad2,3,6. Si bien el galactosil sulfato es un constituyente normal de la membrana del oligodendrocito y de las vainas de mielina, su depósito lisosomal masivo en los oligodendrocitos conlleva una desmielinización progresiva6.

De acuerdo con la edad del paciente al diagnóstico, la enfermedad se clasifica en 3 variantes: infantil tardía, juvenil y del adulto2,3,6. Las distintas formas se relacionan con los diferentes niveles residuales de actividad enzimática6. La más común es la infantil tardía, que debuta habitualmente en niños de 6 meses a 3 años con una neuropatía periférica con signos motores, seguida de un deterioro del intelecto, del habla y de la coordinación. Lleva a la muerte transcurridos de 4 meses a 6 años de su inicio2,3,6.

Las secuencias de RM con tiempo de repetición largo revelan una hiperintensidad simétrica y confluente de la SB periventricular y del centro semioval que, con frecuencia, respeta las áreas perivenulares y muestra un patrón atigrado2. Un estudio reciente1 de correlación radiopatológica ha demostrado que las líneas radiales corresponden histológicamente a áreas de SB perivenular en las que existe una relativa preservación de la mielina y un acúmulo de células gliales y de macrófagos con depósitos grasos. La alta densidad celular y, sobre todo, el alto contenido lipídico intracelular de estas regiones contribuyen a acortar los valores de relajación T1 y T21. De forma característica, la desmielinización respeta las fibras subcorticales1,2,3,6. En la forma juvenil y del adulto se describe una afectación de predominio frontal6; otros autores han publicado un predominio occipital en la forma infantil tardía2. El cuerpo calloso está invariablemente afectado6. En fases avanzadas de la enfermedad se produce una atrofia corticosubcortical6. En ocasiones, se observa afectación de la SB cerebelosa. Es característica la ausencia de realce lesional2,3,6.

A pesar de que los hallazgos de imagen son característicos, el diagnóstico se basa en la determinación de la actividad del enzima arilsulfatasa A en leucocitos de sangre periférica o en orina de 24h3,6.

No se conoce un tratamiento efectivo hasta el momento. El trasplante de medula ósea ha obtenido algún resultado prometedor6.

Diagnóstico

Leucodistrofia metacromática.

Recibido 28 Noviembre 2008
Aceptado 11 Febrero 2009

Autor para correspondencia. leiva_carsal@gva.es

Bibliografía

1.Van der Voorn JP, Pouwels PJ, Kamphorst W, Powers JM, Lammens M, Barkhof F, et-al. Histopathologic correlates of radial stripes on MR images in lysosomal storage disorders. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26:442-6.
Medline
2.Kim TS, Kim IO, Kim WS, Choi YS, Lee JY, Kim OW, et-al. MR of childhood metachromatic leukodystrophy. AJNR Am J Neuroradiol. 1997; 18:733-8.
Medline
3.Cheon JE, Kim IO, Hwang YS, Kim KJ, Wang KC, Cho BK, et-al. Leukodystrophy in children: A pictorial review of MR imaging features. Radiographics. 2002; 22:461-76.
Medline
4.Nandhagopal R, Krishnamoorthy S.G. Neurological picture. Tigroid and leopard skin pattern of dysmyelination in metachromatic leucodystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77:344.
Medline
5.Van der Knaap M, Valk J. Pelizaeus-Merzbacher disease. En: Van der Knaap M., Valk J., editors. Magnetic resonance of myelin, myelination, and myelin disorders. 2 ed. Berlin: Springer; 1995. 184-9.
6.Van der Knaap M, Valk J. Metachromatic leukodystrophy. En: Van der Knaap M., Valk J., editors. Magnetic resonance of myelin, myelination, and myelin disorders. 2 ed. Berlin: Springer; 1995. 58-64.
7.Maia AC, Da Rocha AJ, Da Silva CJ, Rosemberg S. Multiple cranial nerve enhancement: A new MR imaging finding in metachromatic leukodystrophy. AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28:999.
Medline
8.Farina L, Bizzi A, Finocchiaro G, Pareyson D, Sghirlanzoni A, Bertagnolio B, et-al. MR imaging and proton MR spectroscopy in adult Krabbe disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2000; 21:1478-82.
Medline
9.Sener R.N. Metachromatic leukodystrophy: Diffusion MR imaging findings. AJNR Am J Neuroadiol. 2002; 23:1424-6.
10.Barkovich A.J. Concepts of myelin and myelination in neuroradiology. AJNR Am J Neuroradiol. 2000; 21:1099-109.
Medline