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Uretrosonografía. Comparación con la uretrografía convencional en la estenosis de uretra masculina

Comparison between transurethral ultrasound and conventional urethrography in male urethral stricture

Gabriel C Fernández a, Celso Rivas a, Beatriz Rivas a, María Pérez a, Daniel Pesqueira b, Francisco Tardaguila a

a Servicios de Radiodiagnóstico. Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra.
b Servicios de Radiodiagnóstico y Urología. Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra.

Palabras Clave

Uretrosonografía. Estenosis de uretra. Uretrografía.

Keywords

Uretrosonography. Urethral stenosis. Uretrography.

Resumen

Objetivo: Definir el papel de la uretrosonografía en el estudio de la estenosis de la uretra masculina. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo de 19 pacientes, con estenosis de uretra masculina, seleccionados consecutivamente mediante uretrografía convencional y a los que, posteriormente, se les practicó la uretrosonografía. Para la realización de la uretrosonografía se introducía una sonda de Foley (8 ó 10 F) inflando lentamente el balón en la fosa navicular de la uretra. A continuación se inyectaba solución salina estéril a un ritmo lento y continuo mientras se realizaba la ecografía colocando el transductor en la cara ventral del pene y en la región perineal para identificar las diferentes partes de la uretra. Se analizaron la localización y mediciones de la estenosis mediante ambos métodos radiológicos y la apreciación ecográfica de áreas de fibrosis adyacente (espongiofibrosis) correlacionándose en 10 casos con los hallazgos anatomopatológicos. Resultados: En la localización de la estenosis existió un buen acuerdo entre ambos métodos (kappa = 0,81). Sin embargo, en la medición de la estenosis hubo diferencias significativas (p = 0,01). La uretrosonografía mostró zonas de espongiofibrosis visualizadas como áreas de diferente ecogenicidad, adyacente a la estenosis, cuya medición no mostró diferencias significativas cuando se compararon con los resultados anatomopatológicos. Conclusiones: La uretrosonografía es una técnica superior a la uretrografía convencional en el estudio de la estenosis de uretra, ya que puede medir y localizar de forma precisa la estenosis y visualizar el área de espongiofibrosis, determinante para la planificación quirúrgica.

Abstract

To define the role of transurethral ultrasound in the study of male urethral structure. Material and methods: A prospective study was carried out in 19 consecutive patients with male urethral structure, diagnosed by means of conventional urethrography, who subsequently underwent transurethral ultrasound. The latter study consisted of the introduction of a Foley catheter (8 or 10 F) and gradual inflation of the balloon within the navicular fossa. Sterile saline solution was then slowly and continuously infused while the ultrasound was carried out by placing the trasducer on the ventral aspect of the penis and in the perineal region to identify the different portions of the urethra. The location and extension of the structure were determined by both radiological techniques, and adjacent areas of fibrosis (spongiofibrosis) were detected by ultrasound. The results correlated with the pathological findings in 10 cases. Results: There was good agreement between the two techniques in the localization of the structure (kappa = 0.81). However, there were statistically significant differences in the measurement of the extension (p = 0.01). Transurethral ultrasound revealed areas of spongiofibrosis adjacent to the structure that presented a different echogenicity. The results of the measurement of their extension were not significantly different from those found in the pathological study. Conclusion: Transurethral ultrasound is more effective than conventional urethrography in the study of urethral structure since it permits the precise measurement and localization of the structure and the visualization of the zone of spongiofibrosis, a determining factor in surgical planning.

Artículo

La uretrografía convencional sigue utilizándose como prueba de cribado radiológico para la valoración de la estenosis de la uretra masculina. Sin embargo, son conocidas sus limitaciones en la medición de la estenosis, tanto en su longitud como en su calibre, ya que existen factores de oblicuidad y magnificación que producen variaciones en estas mediciones. Además, es precisa la tracción del pene para evitar falsos positivos y negativos en el diagnóstico de la estenosis.

McAninch en 1988 preconiza el uso de la ecografía (uretrosonografía) para la valoración de la estenosis uretral (1, 2). Con ello, no sólo pueden solventarse las limitaciones comentadas en la uretrografía convencional, sino que también valora las estructuras adyacentes a la luz de la uretra con especial importancia al área de fibrosis que acompaña a la estenosis (espongiofibrosis) (3). Este hallazgo es fundamental para la planificación quirúrgica y de ello dependerá que ésta sea una técnica cerrada (uretrotomía endoscópica) o abierta (uretroplastia). Si el área de espongiofibrosis es severa, las técnicas de dilatación endoscópicas fallarán debido al alto porcentaje de reestenosis que se producirán.

A pesar de ser una técnica descrita desde hace tiempo, son escasos los artículos en la bibliografía referidos a esta exploración (3, 4); por este motivo describimos nuestra experiencia en 19 pacientes con estenosis de uretra masculina.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudiamos prospectivamente 19 pacientes con estenosis de uretra, seleccionados consecutivamente por uretrografía convencional. Se emplearon dos ecógrafos (Logiq 500, General Electric y Powervision, Toshiba), y sondas lineales de 9 MHz a 12 MHz para estudiar la uretra peneana y con sondas convexas de 3 MHz a 6 MHz para el estudio de la uretra bulbar y el diafragma urogenital. En ambas técnicas se utilizaron sondas de Foley de 8 y 10 F, llenando el balón con 1 ml a 2 ml de suero fisiológico y colocándolo en la fosa navicular de la uretra peneana. A través de la sonda se inyecta manualmente suero fisiológico estéril manteniendo una ligera presión constante para distender la uretra. El transductor lineal se coloca en la zona ventral del pene, aplicando gel sobre la superficie de éste. Se realiza una visualización de la uretra peneana desde la zona distal hasta la proximal (Fig. 1). A continuación usamos un abordaje perineal para estudiar la uretra bulbar y membranosa. En esta última zona, y en la mayoría de los pacientes, se utilizó la sonda de menor frecuencia para una mejor visualización del esfínter vesical y de la posible área de estenosis cuando se sospechaba próxima a esta zona.

Fig. 1.--Uretrosonografía. Uretra normal. Distensión de la uretra peneana con suero fisiológico, observándose un calibre homogéneo y sin alteraciones en el epitelio uretral. Las estructuras adyacentes a la luz son normales (cuerpo esponjoso).

La estenosis se valoró en número y localización, realizándose mediciones de su longitud y calibre, en los planos sagital y transversal. La espongiofibrosis se caracterizó, como un área de ecogenicidad distinta al cuerpo esponjoso y donde se perdía la línea hiperecogénica que representa el epitelio uretral (Fig. 2). Se realizaron medidas tanto en longitud como en grosor. La estenosis fue clasificada como leve, moderada y severa según el calibre de la estenosis fuera menor del 30%, entre el 31-60% o mayor del 61%, comparada con la luz normal de la uretra medida proximalmente a la estenosis (Fig. 3). En 10 casos se compararon los hallazgos de la espongiofibrosis con la anatomía patológica.

Fig. 2.--A) Uretrografía convencional. Estenosis severa en la uretra bulbar. Durante la exploración se ha producido tanto una intravasación como extravasación del material de contraste. B) Uretrosonografía. Se aprecia nítidamente la estenosis severa, así como un área hipoecogénica adyacente (*) que representa fibrosis (espongiofibrosis).

Fig. 3.--Uretrosonografía. Estenosis leve sin espongiofibrosis. No existen alteraciones de la ecogenicidad adyacente a la estenosis, manteniéndose la línea ecogénica del epitelio uretral.

La uretrografía convencional y la ecografía fueron realizadas por diferentes radiólogos. La uretrosonografía se realizó posteriormente a la uretrografía en un plazo inferior a tres semanas, desconociendo los resultados previos de la uretrografía convencional. La evaluación final de los datos fue realizada por un tercer radiólogo.

El método estadístico se realizó comparando ambos métodos (uretrografía convencional y uretrosonografía) obteniéndose el índice Kappa. Las variables cuantitativas de las mediciones se compararon mediante la t de Student para datos pareados. Para la comparación de variables cualitativas se empleó el test de McNemar. El nivel de significación se fijó en el 95% (p < 0,05). Se utilizó el paquete estadístico SPSS.

RESULTADOS

La mediana de edad fue de 60 años (intervalo de 23 a 78 años). La localización de la estenosis fue mayoritariamente en la uretra bulbar, 77% en la uretrosonografía y 62% en la uretrografía convencional, obteniéndose un índice de acuerdo entre ambos métodos del 81% (Kappa = 0,81). La etiología que produjo la estenosis se representa en la tabla I. Respecto a la medición de la estenosis se encontraron diferencias significativas entre ambas pruebas (p = 0,015), con una asociación lineal entre las variables de sólo un 50% (r2 = 0,5). En los 10 casos donde se compararon los resultados ecográficos y anatomopatológicos en cuanto a la espongiofibrosis no se encontraron diferencias significativas en la medición de ésta (tabla II).

DISCUSIÓN

La uretrosonografía se establece como una técnica superior a la uretrografía convencional por varios motivos. En primer lugar no sólo visualiza la luz uretral, sino también las estructuras adyacentes y en especial la fibrosis periuretral, o espongiofibrosis, que suele acompañar a la estenosis (5) (Fig. 4). Merkle observó que hasta un 15% de las estenosis uretrales recurrían cuando se empleaba una técnica quirúrgica cerrada (uretrotomía endoscópica) y en especial en aquellos pacientes con espongiofibrosis severa, de ahí que la visualización y medición de esta zona de espongiofibrosis sea un dato crucial para seleccionar la técnica quirúrgica (5-7).

Fig. 4.--A) Estenosis en uretra bulbar, severa. En la uretrografía convencional (A), la longitud de la estenosis está influenciada por la oblicuidad y la incompleta tracción del pene problema. En la uretrosonografía (B) ésta puede ser medida de forma exacta.

Por otra parte siendo una técnica con un procedimiento de realización similar a la uretrografía convencional, no utiliza radiación ionizante, pudiéndose repetir tantas veces como sea necesaria. Además es un procedimiento poco costoso ya que el medio de contraste empleado es suero fisiológico y no contraste yodado, hecho importante especialmente cuando se produce intra o extravasación (Fig. 2A).

En nuestro estudio hemos observado diferencias significativas con la técnica habitual en cuanto a las dimensiones de la estenosis uretral. La uretrosonografía utiliza métodos de medición más exactos, no teniendo efectos de magnificación ni de oblicuidad, realizándose mediante «calipers» y de forma automática, siendo, por tanto, de mayor precisión. Tampoco necesita una tracción del pene, indispensable para evitar errores en la técnica convencional, eludiendo las consiguientes molestias al paciente. También se evitan fuentes de errores como la aparición de burbujas de aire que pueden ser confundidas con otras patologías.

Una ventaja adicional de la uretrosonografía es que, al tratarse de una técnica en tres dimensiones y en tiempo real, tenemos la posibilidad de observar el esfínter vesical, simplemente solicitando al paciente la contracción voluntaria del mismo. La visualización del esfínter externo o diafragma urogenital se realizaba solicitando al paciente la contracción y relajación voluntaria de esta zona. Así se identifica como una estuctura isoecogénica de morfología triangular que cambia de forma cuando se contrae o relaja. Su borde medial identifica la uretra membranosa (Fig. 6). Cuando una cirugía previa ha alterado el esfínter interno (por manipulación en el cuello vesical), y el paciente presenta una estenosis de uretra, probablemente secundaria a sondajes de repetición, es importante medir la distancia de ésta con el esfínter externo puesto que si la estenosis está próxima al esfínter externo, éste se puede lesionar en la cirugía y producir una incontinencia en el paciente. Algunos autores han propuesto la utilización del Doppler-color no sólo para visualizar flujo en el área de estenosis, sino también para evidenciar una vascularización suficiente que permite interponer un injerto en la zona de estenosis (8).

Por último con los equipos actuales de alta resolución y sondas lineales multifrecuencia que alcanzan hasta 12 MHz, podemos visualizar la uretra peneana con gran detalle anatómico, observando otras patologías como cuerpos extraños, uretritis, etc. (9, 11) (Fig. 5). Para el estudio de la uretra membranosa encontramos de gran utilidad el uso de transductores de 5 MHz ya que alcanza una mayor profundidad de visión mediante la vía transperineal (11) (Fig. 6).

Fig. 5.--Uretrosonografía. Cuerpo extraño en la uretra peneana en su zona distal debido a un pequeño cilindro de plástico.

Fig. 6.--Uretrosonografía. La utilización de sondas de menor frecuencia permiten una mayor profundidad pudiendo observar el diafragma urogenital así como estructuras adyacentes a la uretra membranosa y prostática. D.U. (diafragma urogenital), Pr (próstata).

Nuestro trabajo presenta la limitación de tratarse de una serie pequeña de pacientes, a pesar de lo cual encontramos diferencias significativas en las mediciones de las estenosis y una pobre correlación entre ambos métodos. Además, la calidad de la imagen y el hecho de poder valorar la fibrosis periuretral (espongiofibrosis), la convierten en una técnica superior a la convencional, por el gran valor que representa para el cirujano, ya que permitirá seleccionar la actitud quirúrgica en cada caso.

CONCLUSION

La uretrosonografía es una técnica superior a la uretrografía convencional en el estudio de la estenosis de uretra, ya que puede medir y localizar de forma precisa la estenosis y visualizar el área de espongiofibrosis, determinante para la planificación quirúrgica. No emplea radiación ionizante ni contraste yodado siendo la técnica de elección para el estudio y cribado de la estenosis uretral y, en general, para el estudio de cualquier patología de la uretra masculina.

Bibliografía

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11.Morey A, McAninch J. Sonographic staging of anterior urethral structures. J Urol 2000;163:1070-5.
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