x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

Bibliomed, Biosis, Cab Health, Embase Alert, EMBASE/Excerpta Médica, Energy Science and Technology, IME, MEDES, Medline, Nuclear Science Abstracts, Scisearch

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank

Utilidad de la ecografía transvaginal en patología no ginecológica

Usefulness of Transvaginal Ultrasonography in Non-Gynecological Pathology

M Dolores Serrano a, Tomás Ripollés a, M Jesús Martínez-Pérez a, Sara D Picó a

a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España.

Palabras Clave

Ecografía transvaginal. Ultrasonidos. Órgano pélvico. Cáncer de recto.

Keywords

Transvaginal Ultrasonography, Ultrasound Scans, Pelvic Organ, Rectal Cancer

Resumen

Objetivo: Describir el espectro de aplicaciones no ginecológicas de la ultrasonografía transvaginal (TV), comparando su utilidad diagnóstica con la de otras técnicas de imagen. Material y métodos: 50 pacientes con patología peritoneal y/o pélvica fueron evaluados mediante ultrasonografía TV: cáncer de recto (n = 11) o de sigma (n = 10); diverticulitis de sigma (n = 11); apendicitis pélvica (n = 3); quistes entéricos (n = 2); implantes peritoneales (n = 5); enfermedad de Crohn (n = 3); litiasis ureteral (n = 3) y neoplasia de vejiga (n = 2). Comparamos estos hallazgos con los obtenidos mediante ultrasonografía abdominal, tomografía computarizada (TC) y enema de bario. Resultados: La ecografía TV es de utilidad para: a) la valoración de las estenosis rectales y neoplasias de sigma que son inaccesibles a la sonda transrectal, que obtiene una evaluación de la estadificación prequirúrgica similar a la aportada con la TC; b) diferenciar la etiología neoplásica o inflamatoria (diverticulitis) de las estenosis de sigma, no aclarada previamente con la ultrasonografía transabdominal, transrectal y/o la TC; c) evaluar las complicaciones rectales y/o perianales en la enfermedad de Crohn; d) el diagnóstico de apendicitis pélvica y/o diverticulitis, en asociación con la ecografía abdominal; e) caracterizar los implantes peritoneales malignos, y f) identificar litiasis y/o tumoraciones de vejiga y del uréter distal. Conclusión: La ecografía TV es una técnica complementaria a la ecografía transabdominal o transrectal en la valoración de patología no ginecológica, especialmente del tracto intestinal inferior, uréter distal, vejiga y cavidad peritoneal. Recomendamos su empleo cuando el diagnóstico no es concluyente, y en la valoración del peritoneo inferior/pélvico.

Artículo

L a ecografía transvaginal (TV) es una técnica de imagen con utilidad claramente establecida en la valoración de patología ginecológica. La sonda transvaginal permite asimismo la evaluación de otras áreas anatómicas ubicadas en la pelvis, entre las que se incluyen las asas intestinales (intestino delgado, sigma, recto, apéndice pélvico y canal anal), el peritoneo inferior, el aparato urinario (uréter distal, vejiga y uretra), la pared pélvica y los ganglios linfáticos. Proporciona además una excelente resolución espacial, superior a la obtenida con la ecografía transabdominal1. La ecografía TV puede aportar información diagnóstica importante en estas patologías, así se mejora la eficacia terapéutica y/o el manejo de pacientes2.

Nuestro objetivo es mostrar un espectro de aplicaciones no ginecológicas de la ecografía TV, comparando su aportación diagnóstica con la de otras técnicas de imagen.

MATERIAL Y MÉTODOS

Mediante ecografía TV se evaluaron 50 pacientes, que presentaban: cáncer de recto (n = 11) o sigma (n = 10); diverticulitis de sigma (n = 11); apendicitis pélvica (n = 3); quistes entéricos (n = 2); implantes peritoneales (n = 5); enfermedad de Crohn (n = 3); litiasis ureteral (n = 3) y neoplasia de vejiga (n = 2). Comparamos las aportaciones de esta técnica con las obteni das mediante ecografía transabdominal, TC y enema de bario.

Técnica

Utilizamos transductores de frecuencias comprendidas entre 5 MHz y 7,5 MHz. Para visualizar estructuras localizadas por delante del útero, desplazamos el extremo del transductor an teriormente, mediante inclinación manual en sentido posterior. La manipulación del transductor se facilita elevando las caderas del paciente con una almohada. Para valorar estructuras en situación posterior al útero, la mano del transductor se desplaza anteriormente, de modo que la punta de la sonda se localice posteriormente. Estructuras laterales al útero se valoran angulando el transductor a lo largo de las paredes pélvicas, y puede ser necesario colocar al paciente en posición oblicua, o realizar maniobras de compresión abdominal.

La pared intestinal se visualiza también en la ecografía TV en forma de capas concéntricas, alternativamente ecogénicas e hipoecogénicas. La capa muscular hipoecogénicas suele ser la mejor visualizada, se sitúa en la periferia (fig. 1). En adultos, el grosor máximo es de 2-3 mm para el intestino delgado normal o el colon. El edema de pared, la inflamación o la infiltración neoplásica pueden aumentar el grosor de la pared, disminuir el peristaltismo y alterar la ecogenicidad. La infiltración neoplásica además oblitera la estructura normal de capas de pared3.

Fig. 1.--Ecografía TV que muestra imagen de sigma normal, situado posteriormente al útero. La capa hipoecogénica más externa es la muscular (M). Pequeña cantidad de líquido libre (LL).

NEOPLASIAS DE RECTO O SIGMA INFERIOR

La ecografía endoanal tiene una alta especificidad y sensibilidad en la estadificación de las neoplasias de recto, y es considerada por muchos autores como la técnica de referencia4. Sin embargo, algunas neoplasias son inaccesibles a la sonda transrectal, bien por su localización a más de 12 cm del margen anal (fig. 2) o por tratarse de estenosis infranqueables con la sonda transrectal (fig. 3)4. La ecografía TV es una técnica de fiabilidad comprobada en la estadificación preoperatoria de las neoplasias de recto y del sigma inferior3, ya que permite la valoración adecuada de las estenosis que son inaccesibles a la sonda transrectal. Comparando con la ecografía (US) transrectal, las imágenes obtenidas mediante ecografía TV son más precisas en la valoración de la longitud de la estenosis, y de resultados similares en la evaluación de la extensión a la grasa perirrectal. La estadificación prequirúrgica de estas neoplasias mediante ecografía TV no difiere a la obtenida con la TC o la US endoanal, visualizando con mayor nitidez si existe infiltración del espacio rectovaginal y la presencia de adenopatías5,6. En general, se obtienen mejores resultados en la estadificación preoperatoria combinando la US transrectal y la ecografía TV2. En algunos casos puede ser de utilidad la aplicación de un enema de agua para identificar la mucosa del rectosigma y para evaluar la presencia de masas1.

Fig. 2.--Neoplasia de la unión rectosigmoidea, que no se consigue alcanzar con ecografía transrectal. A) TC con enema de agua con masa (punta de flecha) en sigma (S), sin claro plano de separación con útero (U). B) Ecografía TV con masa excéntrica en sigma (S) que destruye las capas de la pared, claramente separada del útero (flechas).

ESTENOSIS BENIGNA FRENTE A NEOPLÁSICA

En ocasiones resulta difícil establecer la naturaleza inflamatoria (diverticulitis) o neoplásica de las estenosis de sigma mediante ecografía transabdominal o TC. La ecografía TV permite visualizar de cerca las áreas estenóticas localizadas en la pelvis profunda, diferenciando claramente el engrosamiento concéntrico de la capa muscular con preservación de la estructura de capas que se observa en la enfermedad diverticular (fig. 4), en la diverticulitis (fig. 5) o en la endometriosis pélvica (fig. 6), de las masas excéntricas con pérdida de la estructura de capas producidas por las neoplasias (fig. 7). La ecografía TV también puede utilizarse para diferenciar una estenosis posquirúrgica de una recurrencia neoplásica en la anastomosis (fig. 8).

Fig. 3.--Neoplasia de recto estenosante que no se pudo franquear con ecografía transrectal. A) Ecografía TV que muestra un engrosamiento excéntrico de la pared del recto por masa ecogénica (M) que oblitera la luz, y la desplaza anteriormente, con destrucción de la estructura de capas parietales. Infiltración de la grasa perirrectal (T3). B) Imagen correspondiente de TC.

Fig. 4.--Obstrucción intestinal por enfermedad diverticular. A) Enema opaco con estenosis de sigma, de bordes irregulares, con divertículos, sin poder definir su origen benigno o maligno. B) TC con enema de agua que muestra un segmento de sigma de paredes engrosadas (flecha) con presencia de divertículos, que produce una estenosis de origen indeterminado. C) Ecografía TV que muestra la zona estenótica del sigma (S) con engrosamiento concéntrico de la muscular (M) y estructura de capas conservada, hallazgo típico de patología benigna

Fig. 5.--Obstrucción intestinal por diverticulitis. A) TC con enema de Gastrografín con signos de obstrucción intestinal por estenosis de sigma (flecha) que sugiere malignidad. No existe plano de separación con el útero (U). B) Ecografía TV que muestra sigma con engrosamiento de la capa muscular (M), con estructura de capas conservada, que sugiere benignidad.

Fig. 6.--Endometriosis pélvica. A) Enema opaco con estenosis concéntrica de sigma, de bordes abruptos, indistinguible de una neoplasia. B) TC con enema de Gastrografín que muestra una masa (flecha) que envuelve la pared del sigma. C) Ecografía TV, corte trasversal de sigma con masa hipoecogénica que respeta mucosa y submucosa, afecta a la capa muscular y se extiende a los tejidos adyacentes (flechas). Anexo izquierdo (OI).

Fig. 7.--Neoplasia de sigma perforada. A) TC con enema de agua que muestra un engrosamiento de las paredes del sigma y colección lateral con gas (flecha), que plantea diagnóstico diferencial entre diverticulitis y neoplasia perforada. B) Ecografía TV en la que se observa una masa (M) que reemplaza y destruye la estructura de capas del sigma, imagen típica de neoplasia.

Fig. 8.--Estenosis posquirúrgica benigna. A) TC: dilatación del segmento proximal (flecha) a la zona de la anastomosis (con clips metálicos). B) Ecografía TV que muestra la dilatación previa (flecha) a la zona de anastomosis, con preservación de las capas y ausencia de masa en la pared del recto (R).

ENFERMEDAD DE CROHN

La valoración por vía transrectal de la afectación rectal o perianal por enfermedad de Crohn, puede ser muy dolorosa para el paciente. La ecografía TV es una alternativa más tolerable para visualizar las lesiones perianales3, e identificar la afectación rectal en la enfermedad de Crohn. Permite valorar la inflamación de la grasa mesentérica, el engrosamiento de la pared intestinal, la presencia de adenopatías y las complicaciones asociadas con la enfermedad, como abscesos, flemones, fístulas o estenosis3 (figs. 9 y 10). Las fístulas rectovaginales y enterovesicales se identifican con mayor nitidez mediante la ecografía TV2.

Fig. 9.--Enfermedad de Crohn con afectación rectal. A) Ecografía TV que muestra engrosamiento de las paredes del recto con estructura de capas conservada. b) Colección (*) cercana al recto (R).

Fig. 10.--Enfermedad de Crohn con fístula enterovesical. Ecografía TV donde se observa un engrosamiento de las paredes del sigma (S) situado junto a vejiga (V), con un trayecto ecogénico (flecha) entre ambos, relacionado con una fístula enterovesical.

APENDICITIS AGUDA/DIVERTICULITIS PÉLVICA

El diagnóstico de apendicitis aguda o diverticulitis se pue de realizar con ecografía transabdominal o con tomografía computarizada (TC)7,8. Sin embargo, cuando el proceso inflamatorio se localiza en la pelvis menor, la presencia de gas en las asas intestinales puede interferir el examen ecográfico por vía abdominal. En estos casos, la ecografía TV permite eva luar adecuadamente los signos inflamatorios de un apéndice pélvico3 o de una diverticulitis del sigma inferior9,10, que clí nicamente podrían ser confundidos con patología gineco lógica2.

La identificación de una estructura tubular, aperistáltica, con fondo de saco ciego, y diámetro mayor de 6 mm son signos de apendicitis aguda, similares a los obtenidos con la ecografía abdominal (fig. 11). La compresión del apéndice y la dependencia del ciego no puede ser valorada por vía transvaginal, pero ésta no es una limitación importante, dada la calidad de la imagen obtenida del apéndice inflamado.

Fig. 11.--Apendicitis pélvica. Ecografía TV que muestra un corte longitudinal del apéndice engrosado (> 6 mm) situado cerca del útero (U).

En los casos de diverticulitis aguda podemos ver un engrosamiento de las paredes del sigma, divertículos inflamados con o sin fecalito, situados en el margen externo de la pared engrosada, aumento de la ecogenicidad de la grasa pericolónica y abscesos (figs. 12 y 13). La afectación pélvica en las diverticulitis agudas, de forma aislada o junto a otras localizaciones, es muy frecuente (80%)11. La utilización de la ecografía TV o la endoanal aumenta la sensibilidad de la ecografía abdominal en el diagnóstico de la diverticulitis aguda, porque permite la detección de numerosos casos que pasarían desapercibidos con la US abdominal11. La ecografía TV es, por tanto, recomendable en todas las mujeres con fiebre y dolor pélvico si mediante la ecografía abdominal y pélvica no se ha podido diferenciar claramente una enfermedad gastrointestinal o ginecológica.

Fig. 12.--Diverticulitis del sigma distal. Ecografía TV que muestra un corte trasversal del sigma (S), con engrosamiento concéntrico de la pared. Aumento de la ecogenicidad de la grasa (*) adyacente, atravesada por tractos hipoecogénicos (líquido).

Fig. 13.--Diverticulitis complicada con absceso pélvico. A) Ecografía TV con gran colección (A) de bordes anfractuosos, situada entre recto (R) y sigma (S). B) TC con enema de Gastrografín que muestra el absceso secundario a diverticulitis (flecha).

IMPLANTES PERITONEALES

El fondo de saco de Douglas es la porción más caudal de la cavidad peritoneal, y frecuentemente muestra alteraciones en la afectación difusa peritoneal. Aunque la sonda suprapúbica puede mostrar evidencia de masas o líquido libre en dicha área, la sonda transvaginal muestra una resolución superior en la caracterización de estas entidades, e incluso permite detectar mínimas cantidades de líquido libre peritoneal2.

Los implantes peritoneales se presentan como nódulos, masas o en forma de placas, envolviendo órganos o paredes de la cavidad pélvica. La ecografía TV permite identificar estas lesiones, mejorando la estadificación de las neoplasias pélvicas (fig. 14). La ecografía TV también aporta información diagnóstica valiosa en la detección y caracterización de ascitis y/o afectación peritoneal. El empleo de la US TV en la evaluación del fondo de saco pélvico en todas las pacientes con afectación peritoneal de novo o sospecha de recurrencia, ha incrementado la precisión diagnóstica en la estadificación del carcinoma de ovario2.

Fig. 14.--Carcinomatosis peritoneal. Ecografía TV. A) Ascitis en fondo de saco de Douglas con masa hipoecogénica (flecha) en la pared peritoneal por implante tumoral. B) Masa (M) excéntrica de pared del sigma (S), con afectación de la capa muscular y extensión a los tejidos blandos adyacentes. Integridad de capas superficiales de la pared intestinal.

ANOMALÍAS VESICOURETERALES

El ureter distal y la vejiga se pueden valorar normalmente por ecografía transabdominal. En algunas ocasiones, cuando la vejiga está vacía (estudio posmiccional) o si no puede lograrse una repleción adecuada (pacientes con infección urinaria, embarazadas o personas mayores), la ecografía TV permite visualizar el uréter distal, la unión ureterovesical y las paredes vesicales3. La pared de la vejiga normal es homogénea, relativamente lisa y de aproximadamente 6 mm de grosor1. Es preferible una valoración con distensión vesical media o moderada, ya que la distensión excesiva limita el estudio, ya que situa los márgenes vesicales fuera del campo de visión. El uréter distal en la ecografía TV está situado ligeramente anterior y lateral a la vagina, con una longitud visible de aproximadamente 3 cm3,12. Es posible identificar litiasis en uréter terminal y tumores vesicales de forma más precisa y rápida que con otras técnicas de imagen12 (figs. 15 y 16).

Fig. 15.--Litiasis uréter distal. Ecografía TV que muestra dilatación del uréter distal izquierdo con pequeña imagen litiásica (flecha) en su interior.

Fig. 16.--Neoplasia vesical múltiple, fácilmente visualizada con ecografía TV, que además permite valorar el grado de infiltración parietal.

CONCLUSIONES

La ecografía TV es una técnica complementaria de la ecografía transabdominal o transrectal en la valoración de patologías no ginecológicas de la pelvis femenina, especialmente en las alteraciones del tracto intestinal o urinario inferior, y de la cavidad peritoneal/pélvica.

La ecografía TV es útil para: a) valorar las estenosis neoplásicas rectales o del sigma distal que son inaccesibles a la vía transrectal; b) distinguir el origen neoplásico o inflamatorio (diverticulitis) de las estenosis del sigma inferior; c) valorar las complicaciones rectales y perianales de la enfermedad de Crohn; d) el diagnóstico de apendicitis o diverticulitis pélvicas; e) caracterizar implantes peritoneales malignos y f) detectar litiasis en uréter distal o tumores vesicales.

Recomendamos su uso en pacientes con hallazgos inespecíficos de hemiabdomen inferior y/o pelvis detectados mediante la ecografía de rutina, y en mujeres con sospecha de enfermedad peritoneal no diagnosticada previamente.

Bibliografía

1.Chang TS, Bohm-Velez M, Mendelson EB. Non-gynecological applications of transvaginal sonography. AJR Am J Roentgenol 1993;160:87-93.
Medline
2.Damiani N, Wilson SR. Nongynecologic applications of transvaginal US. Radiographics 1999;19:179-200.
3.Serafini G, Gandolfo N, Gandolfo N, et al. Transvaginal ultrasonography of nongynecologic pelvic lesions. Abdom Imaging 2001;26:540-9.
Medline
4.Kruskal JB, Kane RA, Sentovich SM, Longmaid HE. Pitfalls and sources of error in staging rectal cancer with endorectal US. Radiographics 1997;17:609-26.
Medline
5.Badea R, Badea G, Dejica D, Henegar E. The role of transvaginal sonography as compared with endorectal sonography in the evaluation of rectal cancer: preliminary study. Surgical Endosc 1991;5:89-91.
6.Wang KY, Kimmey MB, Nyberg DA, et al. Colorectal neoplasms: accuracy of US in demonstrating the depth of invasion. Radiology 1987;165:827-9.
Medline
7.Jeffrey RB, Laing FC, Townsend RR. Acute appendicitis: sonographic criteria based on 250 cases. Radiology 1988;167:327-9.
Medline
8.Pradel JA, Adell JF, Taourel P, Djafari M, Monnin-Delhom E, Bruel JM. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology 1997;205:503-12.
Medline
9.Schiller VL, Schreibe.r, L Seaton C, et al. Transvaginal sonographic diagnosis of sigmoid diverticulitis. Abdom Imaging 1995;20:253-5.
Medline
10.Broekman BA, Puylaert JB, Van Dessel T. Sigmoid diverticulitis in the female: transvaginal sonographic findings. J Clin Ultrasound 1993:21:393-5.
Medline
11.Hollerweger A, Rettenbacher T, Macheiner P, Brunner W, Gritzman N. Sigmoid diverticulitis: value of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1155-60.
Medline
12.Laing FC, Benson CB, DiSalvo DN, Brown DL, Frates MC, Loughin KR. Distal ureteral calculi: detection with vaginal US. Radiology 1994;192:545-8.
Medline