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doi: 10.1016/j.rx.2009.01.007

Utilidad de la PET/TC en el cáncer de pulmón

The usefulness of PET/CT in lung cancer

I. Pinilla a, N. Gómez León b

a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España.

Palabras Clave

PET/TC. PET. TC. Cáncer de pulmón.

Keywords

PET/CT. PET. CT. Lung cancer.

Resumen

El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer. Para un manejo adecuado de estos pacientes es esencial realizar una estadificación precisa de la enfermedad. La tomografía por emisión de positrones (PET) y, más recientemente, la PET/tomografía computarizada (TC) se han introducido en los algoritmos diagnósticos de los pacientes oncológicos, debido a la valiosa información funcional que proporcionan. La técnica híbrida PET/TC adquiere en una sola sesión las imágenes anatómicas (TC) y metabólicas (PET), combinando los beneficios de cada modalidad y minimizando sus limitaciones.En este artículo se revisa el papel de la PET/TC en la estadificación del cáncer de pulmón, con énfasis en el carcinoma no microcítico, evaluando sus ventajas y limitaciones, así como otras aplicaciones como la planificación de la radioterapia.

Artículo

Introducción

El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en los países occidentales, y el carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM) constituye el 80% de estas neoplasias1. A pesar de los esfuerzos en la realización de un diagnóstico precoz y los avances en el tratamiento de estos pacientes, la supervivencia global continúa siendo muy baja, aproximadamente el 18% a los 5 años2. La supervivencia relativamente baja (30–50%) de los pacientes con enfermedad limitada, potencialmente curable, refleja posiblemente la incapacidad para detectar la enfermedad avanzada en la estadificación inicial. El estadio de la enfermedad se considera el factor pronóstico más importante y que determina las opciones terapéuticas. Por tanto, es crucial la realización de una estadificación inicial correcta para la administración de un tratamiento adecuado, evitando cirugías innecesarias. En este sentido adquiere especial relevancia la identificación de la afectación linfática mediastínica contralateral y de metástasis a distancia, ya que clasifica a los pacientes como estadios IIIB y IV, excluyéndolos de un tratamiento curativo.

La tomografía computarizada (TC), la técnica más utilizada en la evaluación de los pacientes con carcinoma pulmonar, se basa en criterios morfológicos, y tiene una precisión limitada para el diagnóstico de la infiltración tumoral en ganglios de tamaño normal, así como en la detección de enfermedad postratamiento. La tomografía por emisión de positrones (PET), en cambio, proporciona una valiosa información funcional al detectar células tumorales metabólicamente activas antes de que aparezcan alteraciones morfológicas y permite poner de manifiesto enfermedad en localizaciones clínicamente no sospechadas. La 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa ( 18F-FDG) es el radiofármaco más utilizado en las aplicaciones oncológicas de la PET, y en el que se centra esta revisión. La 18F-FDG, un análogo de la glucosa, es captada por las células cancerosas que tienen un aumento en el transporte celular y metabolismo de la glucosa, y su avidez por este radiotrazador depende de la expresión de la proteína transportadora de glucosa de la membrana y de la hexocinasa de la célula tumoral. La 18F-FDG fosforilada no se metaboliza, permaneciendo en el interior celular en una “trampa metabólica” que permite su detección 3. En la última década, la PET se ha convertido en una importante herramienta en la evaluación del cáncer de pulmón debido a su elevada sensibilidad en la detección de metástasis ganglionares y a distancia 4, y se ha incorporado a los protocolos de estadificación prequirúrgica del CPNM 5,6. Sin embargo, la escasa información anatómica de la PET limita la localización precisa de los focos de captación, la evaluación de la infiltración de estructuras adyacentes y la detección de lesiones en órganos con captación fisiológica de 18F-FDG 7,8.

La integración de la TC y la PET en el sistema híbrido PET/TC permite la adquisición en una sola sesión de las imágenes anatómicas y metabólicas, combinando los beneficios de ambas, a la vez que minimiza las limitaciones de cada modalidad. Además de las ventajas técnicas que conlleva9, proporciona una sensibilidad y especificidad mayores que cada uno de sus componentes por separado y, probablemente, que la lectura combinada retrospectiva de ambas exploraciones realizadas por separado10.

En este artículo se revisa el papel de la PET/TC con 18F-FDG en la evaluación de los pacientes con carcinoma pulmonar, con énfasis en el CPNM.

Evaluación del nódulo pulmonar solitario

La PET y PET/TC son útiles en la caracterización del nódulo pulmonar solitario (NPS), ya que la mayoría de los nódulos malignos muestran un metabolismo glucídico aumentado y, por tanto, un incremento en la captación de 18F-FDG. El metabolismo de la 18F-FDG en los estudios clínicos de PET y PET/TC se puede valorar de forma semicuantitativa, utilizando el índice SUV ( standardized uptake value o índice de captación estándar). Este índice es un valor semicuantitativo que expresa la captación de la 18F-FDG en el tejido o lesión en relación a la dosis inyectada, y se define como el cociente entre la concentración tisular de radiotrazador y la dosis inyectada dividida por el peso corporal en gramos. Este valor está afectado por diversos factores, como la glucemia, el peso del paciente, el tiempo desde la inyección del radiotrazador y el tamaño y heterogeneidad de la lesión o el área de interés seleccionada. Aunque, en general, se considera un umbral de SUV >2,5 para indicar malignidad, en la evaluación de los nódulos pulmonares se recomienda utilizar una estimación visual y considerar como sospechosas las lesiones con captación de 18F-FDG aumentada con respecto a la actividad de fondo del órgano o la de los vasos del mediastino 7. Además, la detección de la captación en la PET depende del tamaño del nódulo y de su avidez por la 18F-FDG, y está dificultada en las lesiones de tamaño inferior a la resolución espacial del equipo (6–10 mm) y en tumores bien diferenciados o hipocelulares. Hay también resultados falsos positivos (FP) causados por procesos inflamatorio-infecciosos (véase más adelante “Limitaciones de la PET/TC”). La técnica combinada puede presentar ventajas frente a la TC y la PET al combinar la información morfológica y funcional. Kim et al 11 han comunicado que la PET/TC tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad del 85% y una exactitud diagnóstica del 93% para la caracterización de nódulos >7 mm. En un estudio reciente 12, la PET/TC mostró una especificidad significativamente mayor que la TC y la PET por separado (el 77 frente al 66 y al 71%, respectivamente), manteniendo la misma sensibilidad que la PET (88%), al combinar el análisis de los hallazgos morfológicos y metabólicos de NPS sólidos y parcialmente sólidos. Hay que reseñar, no obstante, que en este estudio se excluyeron los NPS con atenuación en vidrio deslustrado.

Estadificación del carcinoma pulmonar no microcítico

Aunque con variaciones en la significación estadística, posiblemente por diferencias en la metodología, diversos estudios coinciden en la mayor exactitud de la PET/TC con respecto a la PET y/o TC en la estadificación del CPNM (tabla 1)13–18. La técnica combinada mejora la identificación y localización de los focos hipercaptantes, la detección de la infiltración en ganglios linfáticos de tamaño pequeño, la identificación de lesiones con avidez baja por la 18F-FDG, y permite la valoración morfológica de las lesiones. En general, la TC aporta especificidad y aumenta la seguridad en la lectura de los estudios. En un estudio prospectivo 18 la PET/TC fue superior a la TC, a la PET y a la correlación visual de ambas técnicas en la estadificación del CPNM, proporcionando información adicional en un 41% de los casos, mayoritariamente anatómica, como localización exacta de adenopatías, infiltración de la pared torácica o del mediastino y localización de metástasis a distancia.

Tabla 1. Exactitud en la estadificación global de la clasificación TNM

n TC (%) PET (%) PET/TC (%) P
Cerfolio et al13 129 17–83 50–94 *
Halpern et al14 30 57 83 0,01
Shim et al15 106 66 87 0,001
Aquino et al16 45 59–76 71–76 0,01
Antoch et al17 27 70 74 96 TC 0,008
        PET ns

ns: no significativo; PET: tomografía por emisión de positrones; TC: tomografía computarizada.
* Significativo para estadios I y II solamente.

En la evaluación del tumor (componente T de la clasificación TNM), la exactitud diagnóstica de la PET/TC oscila entre el 70 y el 97%, frente al 40-75% de la PET y el 58–79% de la TC13–15,17,18, encontrándose diferencias significativas en todos los estudios entre la técnica combinada y la PET, pero no en todos con la TC18,19. Los beneficios de la PET/TC con relación a la PET, se deben a la información morfológica proporcionada por la TC, que mejora la detección de la infiltración focal de la pared torácica, la invasión mediastínica y vascular18. En este sentido hay que reseñar la importancia de realizar la TC del estudio combinado con contraste yodado intravenoso para una precisa delimitación del tumor y su relación con estas estructuras, especialmente en los pacientes candidatos a radioterapia conformacional 3D y resección quirúrgica no convencional18,20. La TC mejora también la detección de nódulos pulmonares en el mismo lóbulo que el tumor (T4) o en diferentes lóbulos (M1) que tengan un tamaño pequeño, por debajo del umbral de resolución de la PET. En un estudio retrospectivo21 con la PET/TC se consiguió un discreto aumento, aunque no significativo, en la sensibilidad y exactitud diagnóstica (el 100 y el 83%) en la detección de nódulos metastáticos con respecto a la TC y la PET (el 97 y el 82%, el 91 y 78%, respectivamente). Por otra parte, la PET mejora la discriminación de la masa tumoral del parénquima adyacente no infiltrado y la caracterización de los derrames pleurales. La PET/TC permite una mejor diferenciación del tumor hipermetabólico del parénquima pulmonar atelectasiado distal (fig. 1) y áreas de neumonitis adyacentes20,22. Gracias al hipermetabolismo del tejido neoplásico, la masa tumoral aparece con una captación intensa focal, distinguible del parénquima colapsado o con neumonitis que presenta una captación leve-moderada difusa. Aunque hay cierto solapamiento en el grado de captación, medido con el SUV, se ha descrito que la fusión PET/TC mejora la interpretación de estos hallazgos23. La presencia de derrame pleural no es infrecuente en los pacientes con CPNM, pero el diagnóstico de malignidad (T4) puede resultar problemático debido a las limitaciones de la TC en su evaluación y a que la citología sólo es positiva en el 66% de pacientes con derrame pleural maligno. Con otros procedimientos invasivos, como la biopsia pleural guiada por ecografía o por TC, se mejora la sensibilidad diagnóstica para malignidad, alcanzando un 70–83%24. En la caracterización del derrame pleural la PET muestra una elevada sensibilidad y valor predictivo negativo (VPN), próximos al 100% en diferentes series, pero con exactitud diagnóstica algo inferior (80–92%) debido a captaciones falsamente positivas de origen inflamatorio-infeccioso25–27. Además, la afectación maligna pleural puede ocasionalmente pasar inadvertida en la PET si los depósitos malignos pleurales son de tamaño pequeño o planos, debido a la carga tumoral baja o al efecto del volumen parcial28. Si bien no se ha realizado un análisis comparativo específico de la PET/TC y la TC en la evaluación pleural del CPNM, Schaffler et al25 encontraron una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), VPN y exactitud del 100, 71, 63, 100 y 80%, respectivamente, con PET, que mejoró al 100, 76, 67, 100 y 84% cuando correlacionaron las imágenes PET y TC, por lo que la técnica híbrida podría resultar beneficiosa.

Figura 1. Estudio PET/TC de estadificación de un varón de 58 años con carcinoma epidermoide pulmonar. Se evidencia el tumor central con atelectasia del lóbulo superior izquierdo. La intensa captación de <ce:sup loc=18F-FDG por el tumor (flecha) permite diferenciarlo del pulmón colapsado adyacente. La tomografía computarizada realizada con contraste yodado intravenoso delimita mejor la invasión de la arteria pulmonar izquierda. Se observa derrame pleural ipsilateral sin captación de radiotrazador." src="gr1.jpg">

Figura 1. Estudio PET/TC de estadificación de un varón de 58 años con carcinoma epidermoide pulmonar. Se evidencia el tumor central con atelectasia del lóbulo superior izquierdo. La intensa captación de 18F-FDG por el tumor (flecha) permite diferenciarlo del pulmón colapsado adyacente. La tomografía computarizada realizada con contraste yodado intravenoso delimita mejor la invasión de la arteria pulmonar izquierda. Se observa derrame pleural ipsilateral sin captación de radiotrazador.

En la evaluación de la afectación ganglionar (N), el criterio morfológico del tamaño para la caracterización de las adenopatías tiene importantes limitaciones, de manera que el 21% de los ganglios<1 cm tienen infiltración neoplásica en el análisis patológico, mientras que el 40% de los >1 cm muestran cambios benignos29,30. La PET, menos dependiente del tamaño, se ha mostrado superior a la TC en la evaluación ganglionar del CPNM13,14, con una sensibilidad (79–85%) y especificidad (89–92%) significativamente mayores que la TC (sensibilidad 57–61%, especificidad 77–82%)29,31–33. La sensibilidad y especificidad de la PET, y también de la PET/TC, varían, no obstante, con el tamaño ganglionar, de manera que es más sensible (100%) pero menos específica (78%) cuando los ganglios están aumentados de tamaño, y menos sensible (82%) y más específica (93%) con ganglios de tamaño normal32,34. Probablemente el valor más importante es su elevado VPN, superior al 90%35,36, mientras que el VPP permanece relativamente bajo (70%), por FP causados por patologías inflamatorias.

Los trabajos publicados que comparan la PET/TC frente a la PET y/o la TC en la evaluación ganglionar del CPNM muestran también una mayor exactitud diagnóstica de la técnica combinada, oscilando entre el 78 y el 93%, aunque con significación estadística variable (tabla 2)13–15,17,18,37. El beneficio de la PET/TC con relación a la PET en la evaluación del componente N es más modesto y recae en la mayor especificidad aportada por la TC. La técnica híbrida mejora la localización de las captaciones ganglionares focales pequeñas y la identificación precisa de las estaciones ganglionares con captación (fig. 2), especialmente en pacientes con variantes anatómicas, atelectasia y desviación mediastínica importante que dificultan la valoración anatómica en la PET. Así, la PET/TC evita algunas de las fuentes de error en la interpretación de los estudios PET, al diferenciar las lesiones de la actividad vascular mediastínica, distinguir la captación de adenopatías hiliares de adenopatías mediastínicas próximas a los hilios, diferenciar entre un tumor central y la afectación hiliar o distinguir captaciones tiroideas de adenopatías en cadenas cervicales bajas. Con respecto a la TC, el beneficio más importante es el aumento en la sensibilidad de la técnica combinada que, en un estudio reciente37, clasificó correctamente el 81% de las interpretaciones falsamente negativas (por captación en ganglios de tamaño normal) y el 72% de los FP (ganglios de tamaño patológico sin captación) en la TC.

Figura 2. Estudio de estadificación inicial de un paciente de 60 años con carcinoma pulmonar no microcítico. Hay una masa en lóbulo superior derecho con captación de <ce:sup loc=18F-FDG (flecha abierta). En la PET se identifica un depósito de radiotrazador en la región hiliar derecha (flecha negra), que en la PET/TC corresponde a una adenopatía de tamaño limítrofe (flecha blanca) que estaba infiltrada. Se observa también adenopatía subcarinal sin captación de 18F-FDG." src="gr2.jpg">

Figura 2. Estudio de estadificación inicial de un paciente de 60 años con carcinoma pulmonar no microcítico. Hay una masa en lóbulo superior derecho con captación de 18F-FDG (flecha abierta). En la PET se identifica un depósito de radiotrazador en la región hiliar derecha (flecha negra), que en la PET/TC corresponde a una adenopatía de tamaño limítrofe (flecha blanca) que estaba infiltrada. Se observa también adenopatía subcarinal sin captación de 18F-FDG.

Tabla 2. Exactitud diagnóstica para la estadificación N

n Técnica Exactitud (%) P
Cerfolio et al13 129 PET 56 0,008
  PET/TC 78  
Halpern et al14 36 PET 69 ns
  PET/TC 78  
Shim et al15 106 TC 69 0,001
  PET/TC 84  
Antoch et al17 27 TC 63 0,004
  PET 89 ns
  PET/TC 93  
Lardinois et al18 37 TC 59 ns
  PET 49 0,04
  PET/TC 81  
Yang et al37 122 TC 70 0,000
  PET/TC 85  

ns: no significativo; PET: tomografía por emisión de positrones; TC: tomografía computarizada.

La PET y la PET/TC tienen un elevado VPN para la detección de metástasis ganglionares, de hasta un 95%35–39, lo que puede evitar la estadificación invasiva del mediastino en pacientes operables con tumores T1-2 con ganglios mediastínicos de tamaño normal sin captación35,40, siempre que el tumor primario tenga avidez por la 18FDG y en ausencia de tumor central que dificulte la valoración de la captación ganglionar 41. Pero la PET/TC no es el patrón de referencia de la estadificación ganglionar del CPNM y hay falsos negativos (FN), hasta en un 5–8% de pacientes, debidos a la presencia de focos metastáticos<4–5 mm no detectados por la PET. En estos casos, la PET/TC no proporciona más información. De todas formas, estos pacientes parecen tener un pronóstico mejor y se beneficiarían de la cirugía 36. Además, el VPN de la PET/TC varía con el tamaño ganglionar. En un estudio reciente 34, aunque permaneciendo superior al de la TC, el VPN de la PET/TC disminuyó en el subgrupo de ganglios aumentados de tamaño (el 91% para ganglios<1 cm y el 83% en >1 cm), con relación a una menor especificidad. La explicación podría ser una menor capacidad para detectar una carga tumoral baja en un volumen mayor 42. Por este motivo, y dado que la posibilidad de infiltración neoplásica aumenta con el tamaño ganglionar, algunos autores recomiendan realizar mediastinoscopia en pacientes operables con ganglios >1,5 cm sin captación 43.

Por otra parte, el valor de la PET/TC en la estadificación ganglionar está limitado por el VPP relativamente bajo (70–74%) debido a FP por cambios inflamatorios34,37, siendo necesaria la confirmación histológica de los ganglios positivos de pacientes sin otras contraindicaciones quirúrgicas. La PET/TC permite guiar la toma de biopsias y seleccionar la técnica más adecuada según la localización de la captación. No obstante, el VPP está sujeto a variaciones regionales dependiendo de la prevalencia de enfermedad granulomatosa. Estudios realizados en regiones con tuberculosis endémica indican que la PET/TC puede seguir siendo útil en estas poblaciones si se considera a los ganglios con calcificaciones o atenuación >70 UH, incluso con captación de 18FDG, como benignos, ya que tienen una probabilidad elevada (94%) de mostrar únicamente cambios histológicos inflamatorios 15,39,44. Así se consigue aumentar la especificidad al 96%, con una exactitud diagnóstica razonable, 86%, aunque a costa de una menor sensibilidad (61%) 44. Los FP ganglionares se han relacionado con los siguientes factores: antecedentes de tuberculosis o de artritis reumatoide (incluso sin actividad), silicosis, bronquiectasias, neumonitis obstructiva, neumonitis intersticial o cambios de hiperplasia adenomatosa atípica en el parénquima pulmonar resecado 37,45. La interpretación de los estudios PET/TC en pacientes con estos factores debe realizarse con precaución.

En resumen, si bien sigue habiendo controversia acerca de la indicación de estadificación invasiva de los ganglios mediastínicos, el American College of Chest Physicians46 recomienda la confirmación histológica del estadio ganglionar del mediastino en pacientes (sin metástasis a distancia) con ganglios mediastínicos bien definidos aumentados de tamaño, y pacientes con ganglios mediastínicos de tamaño normal y tumor central o adenopatías N1, independientemente de los hallazgos positivos o negativos en PET de los ganglios mediastínicos, así como en pacientes con tumores periféricos con estadio clínico I con ganglios mediastínicos con captación en la PET. En cambio, no precisan confirmación histológica prequirúrgica del mediastino los pacientes con tumores periféricos con estadio I con ganglios mediastínicos de tamaño normal.

Hasta un 40% de pacientes con CPNM presenta metástasis a distancia al diagnóstico47, más frecuentemente en glándulas adrenales, hueso, hígado y cerebro, siendo su detección crucial en el manejo del paciente, ya que les excluye de tratamiento curativo. La PET y la PET/TC son excelentes en el cribado de metástasis a distancia, detectando lesiones no sospechadas en técnicas de imagen convencionales hasta en el 28% de pacientes18,48. La PET/TC permite una localización más precisa y una mejor caracterización de lesiones que resultan equívocas en otras técnicas13,17,18, y un discreto aumento en la exactitud diagnóstica frente a la PET (del 87 al 92%), aunque sin alcanzar significación estadística13. La PET/TC es útil en la evaluación de los nódulos adrenales en los pacientes con CPNM, mostrando una mayor precisión diagnóstica (84–92%) para el diagnóstico de metástasis49,50 y una mayor especificidad que la PET51 al combinar los hallazgos morfológicos y funcionales. La PET tiene una sensibilidad próxima al 100% para la detección de malignidad cuando la captación adrenal de 18FDG es superior a la hepática 52 (fig. 3). Ocasionalmente, los adenomas muestran captación de 18FDG. En estos casos la información proporcionada por la medición de UH en la TC basal, con la posibilidad de realizar una TC dinámica de abdomen superior al final del estudio, ayuda a la caracterización de estos nódulos 20,51,53. Alternativamente, el estudio adrenal con resonancia magnética (RM) permite diferenciar adenoma de metástasis con una sensibilidad y especificidad que oscila entre el 81–100% y el 94–100%, respectivamente 54. También se han descrito FP por feocromocitoma 49. Por otra parte, en raras ocasiones, la captación de 18FDG permite sospechar infiltración neoplásica en una glándula adrenal levemente engrosada 18. Hay que tener en cuenta que pueden haber FN de la PET/TC con lesiones muy pequeñas o con gran componente necrótico o hemorrágico, que dificulte la valoración de la captación 49. En la evaluación de metástasis óseas la PET/TC tiene una sensibilidad de 90%, similar a la de la gammagrafía con tecnecio 99, pero mayor especificidad que ésta (el 98 frente al 61%) 55 (fig. 4). Sin embargo, la PET tiene una menor sensibilidad que la gammagrafía para la detección de metástasis blásticas, aunque éstas son menos frecuentes en el CPNM, por lo que la PET/TC podría sustituir a la gammagrafía con tecnecio 99 en la batería de pruebas de estadificación del CPNM. No hay trabajos que evalúen específicamente el valor de la PET/TC en la evaluación de la afectación secundaria hepática en el CPNM. Se han comunicado sensibilidades y especificidades similares para PET y TC y, es posible, que la técnica combinada pueda ayudar en la caracterización de lesiones indeterminadas en TC. Por el contrario, la PET y PET/TC tienen una utilidad limitada en la evaluación del sistema nervioso central, ya que la detección de metástasis pequeñas está dificultada por la elevada captación fisiológica de 18FDG de la corteza cerebral. Por este motivo, la RM sigue siendo de elección para descartar metástasis cerebrales.

Figura 3. Estudio de estadificación inicial de un paciente con carcinoma pulmonar no microcítico. La PET/TC muestra sendas lesiones nodulares adrenales con captación de radiotrazador (flechas), que correspondieron a afectación metastásica. La lesión de la glándula adrenal izquierda muestra un importante componente necrótico que se corresponde con defecto fotogénico (flechas abiertas).

Figura 3. Estudio de estadificación inicial de un paciente con carcinoma pulmonar no microcítico. La PET/TC muestra sendas lesiones nodulares adrenales con captación de radiotrazador (flechas), que correspondieron a afectación metastásica. La lesión de la glándula adrenal izquierda muestra un importante componente necrótico que se corresponde con defecto fotogénico (flechas abiertas).

Figura 4. Imágenes axiales de tomografía computarizada (A) y PET/TC (B) de un estudio de estadificación inicial de un paciente con carcinoma pulmonar no microcítico. Se aprecia una lesión ósea lítica hipercaptante sacra correspondiente a metástasis (flecha).

Figura 4. Imágenes axiales de tomografía computarizada (A) y PET/TC (B) de un estudio de estadificación inicial de un paciente con carcinoma pulmonar no microcítico. Se aprecia una lesión ósea lítica hipercaptante sacra correspondiente a metástasis (flecha).

La mejor estadificación conseguida por la PET/TC se traduce en cambios en el plan terapéutico del paciente, en el 9–15% de los casos13,17, tanto en la intención del tratamiento (curativo frente a paliativo), como en las modalidades (quimioterapia, radioterapia o cirugía), así como en la planificación de la radioterapia. En un estudio aleatorio56, la inclusión de la PET en el estudio de pacientes con sospecha de CPNM conllevó una disminución significativa de toracotomías innecesarias (del 41 al 21%). El impacto en el manejo es menor en el subgrupo de pacientes con estadio clínico IA, por la menor probabilidad de enfermedad avanzada57.

Valor pronóstico

Otra de las interesantes contribuciones de la PET en la evaluación del tumor es el valor pronóstico de su actividad metabólica. Si bien el estadio TNM es el factor pronóstico más importante en el CPNM, este sistema de estadificación no explica satisfactoriamente las diferencias encontradas entre la aparente extensión de la enfermedad al diagnóstico y la supervivencia libre de enfermedad. La actividad metabólica es un indicador del recambio celular y agresividad biológica del tumor. Se han publicado numerosos estudios que evalúan el valor pronóstico del grado de captación de la 18F-FDG al diagnóstico de un CPNM, mostrando todos que los pacientes con SUV más bajas en el tumor primario tenían supervivencias global y libre de enfermedad significativamente mayores 58,59. En muchos, el análisis multivariante identificó el SUV como un factor pronóstico independiente. No obstante, el punto de corte del SUV discriminatorio fue muy variable, entre 5 y 20, reflejando los múltiples factores que influyen en su medida: diferentes equipos de PET y protocolos de adquisición, tiempo transcurrido entre la inyección de la 18F-FDG y adquisición de las imágenes, método de dibujo del ROI, glucemias, tamaño de la lesión, etc, que hacen necesaria una estandarización del procedimiento. A pesar de estas variaciones todos los estudios concluyen que la captación de 18F-FDG por el tumor primario tiene un valor pronóstico independiente y coinciden en la correlación negativa entre SUV tumoral y la supervivencia. Se ha sugerido que, más que un punto de corte, es más probable que haya una zona de transición a partir de la cual el pronóstico empeora progresivamente 58. El valor pronóstico de la captación ganglionar, en cambio, no es tan claro 58.

Reestadificación del carcinoma pulmonar no microcítico

Los cambios postratamiento producen alteraciones morfológicas que dificultan la valoración de las imágenes de TC, disminuyendo su sensibilidad para el diagnóstico de recurrencias. La 18FDG es captada por las células tumorales viables, pero no por la necrosis ni fibrosis, por lo que la PET es muy sensible para la detección de recidivas, aunque con especificidad menor que al diagnóstico inicial debido a los FP que puede causar la inflamación postratamiento. Para disminuir esta posibilidad se recomienda que el estudio se realice 2–3 meses después de la radioterapia y 1–2 meses tras la cirugía 60,61. La PET/TC es superior a la PET y a la lectura combinada de PET y TC en la revaluación de pacientes con CPNM, con sensibilidad del 72–96% y especificidad del 82–92%, debido a la mejor localización y caracterización de los hallazgos sospechosos en PET, y produce un cambio en el manejo del paciente en el 29% de los casos 62,63.

Debido a que los cambios metabólicos preceden a la reducción del volumen tumoral, se ha investigado la utilidad de la PET y PET/TC en la monitorización de la respuesta a la quimioterapia. Aunque con limitaciones, debido al reducido número de pacientes y heterogeneidad de las series, los estudios muestran una correlación significativa entre la respuesta metabólica tras la quimioterapia y la supervivencia libre de progresión64. Los hallazgos en la PET/TC, realizada tan pronto como 1–3 semanas tras el inicio de la quimioterapia, permiten predecir la respuesta al tratamiento65 y, por tanto, identificar precozmente a los pacientes con quimiorresistencia que se beneficiarían de un cambio en la línea de tratamiento.

Carcinoma pulmonar microcítico

El papel de la PET/TC en el carcinoma pulmonar microcítico (CPM) está menos establecido. El CPM, por su gran agresividad, se presenta frecuentemente con diseminación clínicamente obvia en el momento del diagnóstico, reduciendo la necesidad de una estadificación precisa. El CPM tiene una elevada tasa de proliferación y gran avidez por la 18FDG. La PET tiene alta sensibilidad (100%) y especificidad (95%) para la detección de metástasis, cambiando el manejo del paciente en el 37% de los casos al descubrir lesiones no sospechadas 66. La PET y la PET/TC han mostrado una mayor exactitud diagnóstica que el protocolo estándar de estadificación (el 93 frente al 79%) y cambia el estadio en el 17% de los pacientes 67.

PET/TC en la planificación de la radioterapia

Idealmente, el tratamiento radioterápico debería administrar una dosis de radiación ablativa al tumor respetando los tejidos sanos peritumorales. La radioterapia conformacional 3D permite un cálculo más preciso de las dosis al tumor y tejidos, aumentar el efecto terapéutico y disminuir las complicaciones tóxicas. Para ello se necesita una localización tumoral precisa. La TC proporciona información anatómica y las bases de dosimetría para el cálculo de la absorción de radiación, pero tiene limitaciones importantes en la delimitación de los bordes tumorales, sobre todo en casos con atelectasia y derrame pleural, así como para detectar infiltración en ganglios de tamaño normal, lo que puede llevar a una irradiación innecesariamente grande de parénquima pulmonar o a dejar sin tratar áreas infiltradas por tumor. La PET/TC, al integrar la información estructural y molecular, es más precisa para estimar el tamaño tumoral68, delimitando mejor las áreas con viabilidad tumoral. La utilización de este nuevo “contorno anatomobiológico” en la planificación de la radioterapia en el CPNM resultó en un cambio clínicamente significativo en el volumen de tratamiento radioterápico en un 42% de los pacientes69. El impacto de la PET/TC en la radioterapia está en relación sobre todo con la mejor delimitación del tumor metabólicamente activo de la atelectasia y la identificación de metástasis ganglionares y a distancia, lo que puede cambiar el plan de tratamiento inicial en aproximadamente el 50% de pacientes con CPNM con respecto a la TC69. Puede cambiar la intención de tratamiento, evitar radioterapias radicales innecesarias, así como ajustar los volúmenes de tratamiento con la posibilidad de escalar dosis en ciertas localizaciones.

Entre las limitaciones de la PET/TC se encuentra la dificultad para delimitar los bordes en algunos tumores mal delimitados en la TC, por variaciones en la fusión de imágenes TC y PET debido al movimiento respiratorio o al latido cardíaco, en tumores con baja avidez por la 18FDG o con áreas necróticas no captantes 70. Los equipos PET/TC con “gating” respiratorio 4D podrán mejorar algunos de estos aspectos.

Limitaciones de la PET/TC en el cáncer de pulmón Falsos positivos

La captación de la 18FDG no es específica de los tumores malignos y se observa también en otros tejidos con incremento del metabolismo glucídico. Los leucocitos y macrófagos activados metabolizan glucosa como fuente de energía para la quimiotaxis y fagocitosis, y son los responsables de las captaciones observadas en diferentes procesos infecciosos e inflamatorios. Entre los FP originados por infecciones se encuentran: neumonías, absceso pulmonar, tuberculosis (neumonitis, adenitis, granuloma activo) e infecciones fúngicas. Algunas neumonías con necrosis, cavitación o morfología de seudomasa y los abscesos pulmonares pueden ser indistinguibles de tumores necrosados (fig. 5). Los granulomas tuberculosos con abundantes linfocitos y macrófagos activados son una causa no infrecuente de FP en los estudios de NPS, y pueden acompañarse de captación moderada ganglionar. Se han descrito también FP asociados a numerosos procesos inflamatorios y cicatriciales: sarcoidosis, vasculitis, neumonía organizativa, neumoconiosis, toxicidad pulmonar por fármacos, neumonitis actínica y reparación tisular poscirugía 71 (tabla 3). A pesar de esto, la valoración del estudio PET/TC junto con la información clínica puede minimizar estos problemas en la interpretación.

Figura 5. Falso positivo. A) Estudio PET/TC de un paciente con sospecha de carcinoma pulmonar que muestra una masa en el lóbulo superior derecho (flecha) con realce poscontraste y captación de <ce:sup loc=18F-FDG periféricos (SUV máximo: 7) con centro fotopénico por necrosis, que correspondió a un absceso pulmonar. B) PET/TC de un varón de 78 años con una masa en el lóbulo inferior derecho (flecha), que muestra también realce y captación en la periferia (SUV máximo: 11) con necrosis central, y en el que el estudio histológico reveló carcinoma epidermoide." src="gr5.jpg">

Figura 5. Falso positivo. A) Estudio PET/TC de un paciente con sospecha de carcinoma pulmonar que muestra una masa en el lóbulo superior derecho (flecha) con realce poscontraste y captación de 18F-FDG periféricos (SUV máximo: 7) con centro fotopénico por necrosis, que correspondió a un absceso pulmonar. B) PET/TC de un varón de 78 años con una masa en el lóbulo inferior derecho (flecha), que muestra también realce y captación en la periferia (SUV máximo: 11) con necrosis central, y en el que el estudio histológico reveló carcinoma epidermoide.

Tabla 3. Causas de falsos positivos de la PET/TC en el tórax

Infecciosas Neumonía bacteriana, viral
  Absceso pulmonar
  Neumonía y granulomas tuberculosos y por otras micobacterias
  Infecciones fúngicas: aspergilosis, coccidioidomicosis
Inflamatorias Infecciones parasitarias: paragonimiasis
  Sarcoidosis
  Vasculitis: enfermedad de Wegener
  Nódulos reumatoides
  Neumonía organizativa
  Antracosilicosis
  Neumonitis actínica
  Toxicidad pulmonar por fármacos
  Cirugía/biopsia recientes
Tumores benignos Pleurodesis por talco
  Leiomioma
  Tumor miofibroblástico
  Hemangioma esclerosante

Algunos tumores benignos pulmonares como el hemangioma esclerosante, el leiomioma y el tumor miofibroblástico pueden mostrar también una captación aumentada de 18FDG 71. Además, aproximadamente un 5% de los adenomas adrenales muestra captación de 18FDG, en estos casos es crucial sacar el máximo rendimiento diagnóstico del componente TC 53.

La realización de una segunda adquisición PET/TC tras 2–3 h de la administración del radiotrazador facilita la diferenciación entre lesiones benignas y malignas. Característicamente, la captación de 18FDG en los tumores malignos aumenta durante varias horas tras la inyección del radiotrazador (incremento de SUV máxima >10%), alcanzando el máximo entre 130 y 500 min después de la inyección, mientras que en las lesiones benignas la captación permanece estable o disminuye a partir de los 60 min postinyección 72,73. Aún así siguen describiéndose algunos FP por lesiones inflamatorias, generalmente granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis, aspergilosis, coccidiomicosis) en las que también puede observarse un aumento de la captación en el estudio tardío.

Falsos negativos

Algunos FN están relacionados con limitaciones de la técnica PET/TC. La resolución espacial limitada de la PET impide la detección de una carga tumoral baja. Las lesiones que miden menos de la resolución espacial de la PET (6–10 mm) aparecen con SUV falsamente bajos debido al efecto de volumen parcial. Así, la sensibilidad para detectar la captación de 18FDG en un nódulo pulmonar<5–7 mm es sólo del 40% 74. Además, la PET/TC puede no detectar infiltración ganglionar si los focos metástasicos son<5 mm 29. En general, las lesiones con un mayor metabolismo glucídico se detectan con un tamaño menor que las de menor actividad.

La detección de las lesiones depende también de la actividad de fondo del órgano en el que asientan, por lo que la PET/TC tiene una sensibilidad limitada para la detección de metástasis cerebrales debido al elevado consumo fisiológico cerebral de glucosa.

El corregistro incorrecto de las imágenes TC y PET originado por movimientos del paciente entre las 2 adquisiciones (la TC se adquiere en pocos segundos y la PET durante varios minutos) puede ser causa de FN por la mala localización de la captación fuera de la lesión. Este problema es más común en las bases pulmonares y cúpula hepática subdiafragmática, que experimentan mayor desplazamiento con la respiración y puede minimizarse con la adquisición de la TC en espiración no forzada y una revisión cuidadosa de las imágenes TC y PET8.

Otros FN están originados por las características histológicas de la neoplasia. Algunos tumores malignos de histologías diferenciadas, hipocelulares o productores de mucina, no se muestran hipermetabólicos y estos estudios pueden interpretarse erróneamente como negativos para malignidad. Entre los tumores pulmonares que pueden mostrar una baja avidez por la 18FDG se encuentran: carcinoma broncoalveolar mucinoso y no mucinoso (fig. 6), adenocarcinoma con componente de carcinoma broncoalveolar, carcinoma mucoepidermoide y tumor carcinoide 71. Los hallazgos en la TC con contraste intravenoso pueden facilitar la detección y caracterización de estas lesiones. Además en las lesiones con amplias áreas necróticas, con sólo un fino ribete de tejido tumoral viable, la detección de la captación de la 18FDG puede estar dificultada.

Figura 6. Falso negativo. La PET/TC muestra una lesión pulmonar con broncograma aéreo en el lóbulo inferior izquierdo (flecha), sin aumento del metabolismo glucídico. El análisis histológico evidenció un carcinoma broncoalveolar.

Figura 6. Falso negativo. La PET/TC muestra una lesión pulmonar con broncograma aéreo en el lóbulo inferior izquierdo (flecha), sin aumento del metabolismo glucídico. El análisis histológico evidenció un carcinoma broncoalveolar.

La PET/TC es una técnica valiosa en la evaluación del cáncer de pulmón que ha demostrado su utilidad para el diagnóstico, la estadificación y la reestadificación, y la planificación de la radioterapia, con impacto en el manejo del paciente. Puede simplificar la batería de pruebas de imagen que se deban realizar y guiar la realización de otras invasivas. Diversos trabajos sugieren que la PET/TC es la mejor técnica de imagen no invasiva para la estadificación y reestadificación del CPNM y, en nuestra opinión, debe ser la prueba de primera elección en pacientes con sospecha o diagnóstico de CPNM. No obstante, hay diferencias con el verdadero estadio patológico debido a la presencia de algunos FP y FN.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autor para correspondencia.
I. Pinilla
Dirección: i.pinilla@telefonica.net

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