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OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO. ANALISIS Y ESTUDIO EN DIFERENTES PERIODOS HISTORICOS EN COLOMBIA

OSTEOMALACIA AND RICKETTS. ANALYSIS AND STUDY OF DIFFERENT

A Iglesias Gamarra a, M Peña Cortés a, JF Restrepo Suárez a, F Rondón Herrera a, A Sánchez Contreras a, A Iglesias Rodríguez b, M Lacouture Gómez c, A Giraldo Ríos d, E Calvo Páramo d, C Cañas e

a FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. BOGOTA. COLOMBIA.
b JACKSON MEMORIAL HOSPITAL. MIAMI, USA.
c BRIGHAM AND WOMEN HOSPITAL. BOSTON, USA.
d UNIVERSIDAD NACIONAL. BOGOTA, COLOMBIA.
e MANIZALES. COLOMBIA.

Artículo

HISTORIA

La etimología de la palabra raquitismo, nombre que le dio Glisson, no nos da una idea clara de la enfermedad que ella designa; se deriva de una voz griega (rhajis *****), que significa espina del dorso y nos recuerda que la enfermedad puede tener alguna relación con el raquis, aunque esta relación es rara1.

Los médicos alemanes designaron la enfermedad con el nombre de: morbus anglorum, morbus anglicus, mas estas denominaciones hacen relación únicamente al hecho de haber sido Inglaterra la cuna histórica del raquitismo. En Francia se conocía vulgarmente con el nombre de chartres (Carcer, Castrum), que expresa el obstáculo opuesto a los movimientos, asimilando así los raquíticos a verdaderos prisioneros1-5.

Entre los ingleses, el vulgo la llamaba the richets, palabra derivada de la normanda riquets que servía para designar a las personas jorobadas. Glisson le dio el nombre de raquitis y los franceses acuñaron el término raquitismo1,2.

No hay referencia en los textos hipocráticos, pero eso no quiere decir que no existiera en la antigüedad. Hasta comienzos del siglo XX se asoció a pobreza, falta de higiene y deficiencias dietéticas1,2.

Beylard dice que el raquitismo fue conocido en la antigüedad, pero su primera descripción aparece en 1554, cuando Thedosius publicó una observación de raquitismo, tomada de un individuo. Por los años 1620 a 1630 el raquitismo apareció en las comarcas de Sommerset y Dorset; luego se extendió a toda Inglaterra, lo que hizo que en el año de 1645 el Colegio Médico de Londres nombrar a una comisión de ocho miembros para realizar un estudio de esta enfermedad, uno de ellos fue Glisson acompañado de Bate y Regemorter, quienes después de cinco años escribieron su trabajo sobre raquitismo. En 1741 Pettit insistía sobre la etiología y en especial sobre la influencia del destete prematuro. En 1772 Levacher de la Feutrie plantea la distinción entre el raquitismo de los niños y la osteomalacia en el adulto1-5.

Rufz en 1834 en el Gazette Medicale de París realiza la primera descripción del tejido osteoide como un tejido rojizo, elástico y reticular. En 1849 Trousseau y Laségue publicaron un magnífico artículo sobre raquitismo y Trousseau empezó a utilizar el aceite de hígado de bacalao en el tratamiento de la enfermedad y amplió el conocimiento del raquitismo en su clínica de L'Hotel Dieu1-5.

De 1837 a 1839 aparecieron los importantes trabajos de Guérin, quien dio el nombre de esponjoide por la semejanza que presenta con una esponja al tejido rojizo que mencionaba Rufz, e hizo de él una lesión característica del raquitismo2-5.

Broca tomó como punto de partida la osteogénesis fisiológica y mostró que el raquitismo no es sino una desviación, una detención en el proceso de osificación normal. Virchow también realizó un estudio histológico del raquitismo, y llegó a asimilar el proceso a una osteítis parenquimatosa2-5.

Desde el siglo XVII y XVIII, Littré en su diccionario de Medicina, Laveran y Teissier, en su tratado de Patología interna, Trousseau, Dugés, Parrot, todos médicos franceses, planteaban la posibilidad de la herencia como causal de raquitismo2-5.

Guérin, Trousseau, Chossat y Roloff son partidarios de la «etiología alimenticia» en el siglo XVIII y afirmaban que el raquitismo es producido por una alimentación viciosa por insuficiencia en la ingestión, o por lo menos, en la asimilación de las sales calcáreas. También en esta época Fourcroy, Lehmann y Marchand plantean la teoría «tóxica» al encontrar en las orinas de los raquíticos una cantidad de fosfato de cal mayor que la correspondiente al estado normal2-5.

Pommer6 describió la histología de la osteomalacia del adulto en 1885 antes que se señalaran en forma adecuada sus aspectos clínicos.

Morse, a comienzos del siglo XX, en 1900 en la publicación JAMA describe el raquitismo en el 80% de los niños del área de Boston y en los otros estados vecinos7. Dent8 amplía la historia del raquitismo y de la osteomalacia desde 1919 hasta 1969. En 1919 y 1925 Mellanby9,10 a través del British Medical Research Council insistían en el origen nutricional del raquitismo y retomaron la importancia del aceite de hígado de bacalao. Mc Collum et al en 192211 aislan un factor antirraquítico del aceite del hígado de bacalao y sugirieron el término de vitamina D.

Los trabajos de Mellanby y McCollum estimularon el uso del aceite de hígado de bacalao y del factor antirraquítico en el tratamiento del raquitismo, pero ya en esa década Bloomberg12 en 1927 observó algunos casos que eran refractarios al tratamiento, que diez años después Albright et al13 denominaron raquitismo resistente a la vitamina D (RVD), este trabajo influyó en el conocimiento de este síndrome, ya que hasta la década de 1960, casi todos los casos de raquitismo y osteomalacia eran resistentes a la vitamina D. Posteriormente se observó que aquellos casos diagnosticados como raquitismo resistente a la vitamina D agrupaban todos los raquitismos de tipo hereditario, ligado al cromosoma X y las acidosis tubulares renales.

En 1948 Albright y Reifenstein14 describen las características clínicas y bioquímicas de la osteomalacia.

El conocimiento moderno del raquitismo y de la osteomalacia se inicia con el aislamiento de la molécula vitamina D, o 1,2 (3H) vitamina D, por Neville y Hector Deluca15 de la Universidad de Wisconsin en 1966, dos años después, en 1968 Blunt et al16 aislan el calcidiol. A finales de la década de los sesenta e inicio de los setenta se desarrollan los trabajos de Haussler17-22 y Rasmussen20,23 los trabajos de Kodicek24 y de Holick25,26 que identifican y aislan el calcitriol; este último investigador del grupo de Deluca profundiza en el concepto farmacodinámico de la vitamina D.

En la década de los setenta se identifican los tipos de raquitismo dependiente de vitamina D tipo I por el grupo de Fraser y Deluca en 197327, el raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X por Glorieux y Scriver en 197228, Glorieux y Deluca en 197329, y Fraser-Scriver en 197630; Brooks31 del mismo grupo de Deluca en 1978 en un artículo clásico en el New England Journal of Medicine describen el raquitismo dependiente de vitamina D tipo II. En la década de los ochenta el grupo de Marx32-34 desarrolla las técnicas moleculares y los defectos a nivel del receptor de la vitamina D en conjunción con el grupo de Feldman, Chen et al35,36 en los dos tipos de raquitismo mencionado anteriormente. Para el siglo XXI se conocen más de 100 causas de raquitismo y osteomalacia, por lo que consideramos que el síndrome de raquitismo y osteomalacia es un capítulo muy amplio en el campo de las enfermedades metabólicas óseas.

INTRODUCCION

Osteomalacia es el término genérico que se emplea para describir una serie de enfermedades óseas, cuyo hallazgo fundamental es la mineralización anormal de la matriz osteoide, con volumen osteoide mayor del 10%, con relación calcio/fósforo bajo, retardo en la mineralización cuando se practica una biopsia de hueso y se realiza un estudio de doble marcaje con tetraciclina y un retardo en la tasa de oposición en el hueso trabecular37.

La osteomalacia del adulto es rara en la clínica humana, es más frecuente el raquitismo. En una revisión y un análisis prospectivo de las enfermedades metabólicas óseas en Colombia, especialmente relacionados con osteomalacia y raquitismo, encontramos pocos informes en la literatura colombiana y al analizar una revisión de nuestra casuística observamos diferentes etiologías37.

En los niños el defecto de la mineralización se denomina raquitismo. Se traduce en alteraciones en la capa epifisiaria, que retarda el crecimiento endocondral y que originan deformaciones óseas, debido al compromiso de las áreas de crecimiento rápido y a los cartílagos condrocostales37.

La deficiencia de vitamina D en los países latinoamericanos, por ingesta o por falta de exposición solar es rara, excepto en algunas regiones que son endémicas, como ocurre en la Patagonia. En Latinoamérica tenemos poca información sobre las causas más frecuentes de osteomalacia y/o raquitismo37.

El raquitismo y la osteomalacia, ocasionados por diferencia de vitamina D, ha sido endémica en ciertas regiones como el Norte de China, el norte de África y el Medio Oriente. Esta enfermedad, que se describe de 1626 a 1630 en las comarcas de Sommerset y Dorset, se empezó a diagnosticar con la industrialización de la población urbana británica en el siglo XIX; posteriormente durante la deprivación alimentaria en Alemania y Austria, después de la primera Guerra Mundial y la restricción dietaria en Francia y Holanda, durante la Segunda Guerra Mundial. Actualmente la causa principal de osteomalacia en el adulto es la hipovitaminosis D, responsable de la osteomalacia endémica por carencia de exposición a la radiación solar, especialmente entre mujeres y niños en la India por las ropas y los protectores solares que utilizan. También se observa la osteomalacia en los países del noroeste de Europa por la poca exposición solar. La mayoría de los casos de osteomalacia y raquitismo que se informan son esporádicos y gran parte de ellos están relacionados con la mala absorción de vitamina D, por patología gastrointestinal; la que más frecuentemente se observa es la enteropatía por gluten y la osteomalacia postgastrectomía después de diez años de practicada la cirugía37.

DISCUSION

En Colombia, desde finales del siglo XIX ya se había documentado el raquitismo asociado a desnutrición y a hipovitaminosis D por Francisco Sorzano desde 1899 en los hospicios o guarderías en la ciudad de Bogotá; posiblemente sea la primera descripción de esta patología en América, ya que en la ciudad de Boston y los otros estados vecinos, Morse describe un grupo de niños con raquitismo en 19007 también asociado a desnutrición y a hipovitaminosis D, que es ampliamente informado y analizado por Dent8 desde 1917 hasta 1969, pero que resurge nuevamente a partir de 1998 con el artículo de Melissa Thomas et al38, también realizado en Boston, en el que se demuestra que la hipovitaminosis D es causa de osteomalacia o de osteoporomalacia, lo que da una gran importancia al estudio de la vitamina D, especialmente cuando existe deficiencia y es un factor de riesgo para osteopenia y para fracturas, como lo empezó a demostrar el estudio de Baker y Nordin en 197939, Omdahl et al 198240, Bouillon et al en 198741, Webb et al en 198842, Goldray et al en 198943, Webb et al en 199044, Sherman et al en 199045, Krall et al en 199146, Dawson ­Hughes et al en 199147, Mc Kenna et al en 199248 y otros trabajos en los que se clarifica la importancia de la vitamina D en personas de la tercera edad y la posibilidad de osteomalacia y osteoporomalacia, lo que induce a un incremento de las fracturas.

Estos casos de hipovitaminosis D, entre un 25% al 54% de los que se describen en los últimos años especialmente en el norte de Europa, se observan en residencias, asilos, albergues y hospicios en personas mayores de 65 años38. Pero aún falta información, especialmente en los países latinoamericanos, por la falta de políticas claras relacionadas con enfermedades crónicas. Otras condiciones asociadas a la hipovitaminosis D son las dietas vegetarianas, y otras costumbres dietarias en algunas religiones orientales, así como la poca exposición solar, la terapia con multivitaminas que sólo contienen 10 µg de vitamina D, que no son suficientes para proteger a las personas ancianas. Se ha notado un incremento en el número de pacientes con hipovitaminosis D. La osteomalacia relacionada con hipovitaminosis D por la poca exposición solar fue documentada en la Patagonia por Mautalen y Reginato49-51, antes que los investigadores europeos, por lo que América Latina ha sido pionera en el conocimiento de la hipovitaminosis D; primero Francisco Sorzano en Bogotá en 1899, quien describe el raquitismo nutricional y por hipovitaminosis D y además fue el primero en América Latina que utilizó el aceite de hígado de bacalao y los jarabes de fosfato de cal y agua con cal, es decir es el pionero en el estudio del raquitismo en América Latina, así como también Mautalen y Reginato son los pioneros en el estudio de la osteomalacia por falta de exposición solar en el mundo, y Reginato el pionero del estudio de osteomalacia secundaria a diferentes etiologías en América Latina49-51.

La década de 1960 estaba influenciada por el estudio de Albright et al en 193713 en la cual todos los casos de raquitismo se consideraban resistentes a la vitamina D, por ello a las primeras siete familias que se estudiaron en Bogotá se les diagnosticó como raquitismo resistente a la vitamina D; estas familias fueron estudiadas, especialmente la familia Bohórquez, en la que documentamos un raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, y a la que hemos seguido durante 34 años. En cuatro familias documentamos raquitismo hipofosfatémico y en las otras dos familias raquitismo hipocalcémico. La importancia de los estudios de estas familias fue el conocimiento y profundización de la radiología del raquitismo y la osteomalacia. Los archivos históricos de estas familias son de un valor extraordinario, en ellas observamos las siguientes alteraciones: osteopenia generalizada, adelgazamiento de la cortical de los huesos del cráneo, huesos largos y de las manos, líneas de Park, rosario raquítico, tórax en campana, pseudofracturas de Looser y Milkman especialmente en la caja torácica, cuello femoral, ramas púbicas y húmero; coxa vara, cambios característicos en la banda de crecimientos como ensanchamiento del cartílago de crecimiento, disminución en la densidad de la zona de calcificación provisional en el lado metafisiario de la banda de crecimiento, y cómo la zona de calcificación provisional se vuelve irregular; observamos también desorganización y deshilachamiento del hueso esponjoso en la región metafisiaria. El ensanchamiento de la metáfisis lo explicamos por el crecimiento caótico del cartílago en la zona de maduración produciéndose una masa de tejido cartilaginoso.

El rosario raquítico se desarrolla en las áreas costocondrales de las costillas medias. Estas áreas se encuentran débiles e influenciadas por la presión negativa intratorácica que se presenta durante la respiración, por lo que son frecuentemente deprimidas, apareciendo como consecuencia la formación en rosario. Observamos una impresión semicoronal en la impresión costal del diafragma, lo que se ha descrito como surco de Harrison.

Las deformaciones causadas por el raquitismo presentan diferentes patrones dependiendo de la edad del paciente. La cabeza está afectada durante los primeros meses de vida, hay reabsorción de la tabla interna, el calvarium, adelgazado, está sujeto a influencias del decúbito supino llegando a aplanarse, y si el tejido osteoide se acumulaba en las regiones frontal y parietal dan la configuración cuadrada llamada cráneo-tabes. Durante la infancia, en los huesos largos observamos todas las deformaciones, algunas de éstas dependen en gran parte de las posiciones que adopta el niño al sentarse, así como a la tracción tendinosa sobre las áreas de cartílago de crecimiento debilitadas; por ejemplo la deformación «en sable de las tibias» se debe a la fuerte tracción del tendón de Aquiles en el calcáneo y observamos cómo los fémures adoptan la forma de arco. Con la edad se desarrolla escoliosis, así como la deformación curva de los huesos largos, resultando pacientes de talla baja. En la columna los discos intervertebrales se expanden, produciéndose impresiones bicóncavas en las superficies de todos los cuerpos vertebrales; esta característica es importante en la osteomalacia.

En el cráneo suele presentarse invaginación del proceso basilar; observamos horizontalización del sacro con deformación pélvica; esto les causó algunos problemas durante el parto a dos pacientes con osteomalacia.

Con el estudio de estas siete familias logramos documentar que eran secundarias a una anormalidad metabólica primaria y no se asociaban a ningún factor ambiental nutricional. No logramos documentar ningún caso asociado al raquitismo renal (acidosis tubular renal o al síndrome de Dent52,53, a nuestros pacientes sólo los tratamos con altas dosis de vitamina D (30.000 a 80.000) y sales de fosfato y calcio. En nuestros casos logramos demostrar una base hereditaria de acuerdo a las primeras descripciones realizadas por Siegert en 190354, Pfaundler55 en 1911, Ziesch en 192556, Lehmann en 193657, Dent y Harris en 195652, que son las descripciones clásicas.

En Colombia, el raquitismo carencial es cada vez menos frecuente, los pediatras y médicos retirados los recuerdan, en especial en las zonas rurales y al parecer es de observación muy ocasional en la actualidad, pero los casos observados esporádicamente no se han estudiado e informado.

Al iniciarse los tratamientos masivos con vitamina D se empezaron a describir algunos tipos de raquitismo resistentes al tratamiento y a dilucidarse los mecanismos de acción de esta vitamina y sus diferentes metabolitos. De éstos se han estudiado especialmente la 1*, 25(OH)2D3 que se detectó como el más activo de los metabolitos y verdadera hormona esteroidea58,59 y su precursor las 25(OH)D3 que a su vez necesita de la acción de la enzima 25(OH)D3 - 1* hidroxilasa para su transformación en la hormona mencionada60,61.

En 1978, Brook31 et al describieron en un caso esporádico el llamado raquitismo dependiente de vitamina D tipo II, en el cual el defecto se identifica por niveles muy altos de la hormona, lo que se atribuyó a falta de funcionamiento del receptor.

Se han descrito en la literatura menos de 50 casos, varios de ellos esporádicos y otros familiares con esta forma de raquitismo60-72, es decir en todos ellos se ha encontrado una elevación de la l*,25(OH)2D3. Este raquitismo, el RDV tipo II, se ha subclasificado de acuerdo con la presencia o no de alopecia, en IIA y IIB. Nuestros pacientes no muestran alopecia, por lo que los subclasificamos como tipo IIB. Otras diferencias que encontramos son la ausencia de aminoacidurias y el inicio desde una edad temprana (dos años) en contraposición con otros informes entre los 12 y 15 años. Con respecto a otros resultados, encontramos hipocalcemia en el 40,6%, el fósforo en nuestros pacientes fue normal en los rangos superiores, excepto en dos pacientes. En todos los pacientes tipo IIB se encontró hiperparatiroidismo secundario, en nuestros casos, 7 de los 56 estudiados para la PTH (12,5%) mostraron valores por encima de lo normal pero la mayoría se encontraron en los límites superiores normales. Ninguno de los pacientes informados como tipo IIB presentaron antecedentes de consanguinidad. De 15 pacientes informados como IIA, 13 presentaron antecedentes de consanguinidad en el grupo de nuestros pacienes, a 42 de los 64 (65,6) se les detectaron antecedentes de consanguinidad. En todos nuestros pacientes y en algunos familiares se observó una marcada elevación de la fosfatasa alcalina, lo que indica una gran actividad osteoblástica.

Con las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y clonación secuenciamos el RVD de dos pacientes pertenecientes al foco descrito. La secuencia del RVD de nuestros pacientes fue normal, sugiriendo una alteración a nivel postranscripcional o postraduccional relacionada con la función del receptor, por la heterogeneidad en la clínica de un mismo trastorno genético entre diferentes familias o intrafamiliarmente. Planteamos que nuestro cluster de pacientes con raquitismo dependiente de la vitamina D tipo II (RDVD II) podría corresponder a una nueva resistencia a la vitamina D73,74.

Una de las dificultades en el diagnóstico de la osteomalacia en Colombia y en la mayoría de los países de América Latina ha sido la determinación de los metabolitos polares de la vitamina D (pero logramos estandarizar las técnicas de 25(OH)D y de 1,25(OH)2D3 en el Instituto Nacional de Salud), lo mismo el estudio del receptor de la vitamina D, ya establecidas las técnicas para el estudio de la Vitamina D, el problema era los resultados, ya que de los pacientes que estudiamos, siete en total, solamente en dos encontramos una disminución de los títulos. El otro problema difícil que teníamos era el estudio de la histomorfometría, ya que no tenemos patólogo especializado, pero a través de una historia clínica adecuada, los datos de laboratorio, las radiografías simples y otros estudios de acuerdo a la entidad que estudiamos, logramos documentar 19 pacientes con diagnóstico de raquitismo y osteomalacia, que hemos observado y tratado con una respuesta adecuada.

Uno de los problemas para evaluar la deficiencia de vitamina D es considerar el límite en los valores sérico de 25 (OH) D para definir dicha deficiencia. Parffit75 considera que la deficiencia en vitamina D implica más niveles de ésta capaces de producir anormalidades anatómicas, fisiológicas o bioquímicas, que puedan ser corregidas con vitamina D en dosis no farmacológicas76.

Recientemente se han publicado dos trabajos considerando los niveles de deficiencia de 25 (OH) D en función de las variaciones de los valores de PTH como los estudios de Malabanan et al77 y el estudio reciente de Thomas et al38, lo que nos explica la posibilidad de redefinir el comportamiento de la vitamina D.

El sistema endocrino de la vitamina D presenta una complejidad que se ve reflejada tanto en la biosíntesis finamente regulada de seis metabolitos activos, como en la variedad y abundancia de tejidos blancos de su acción. De este modo, la influencia de la vitamina D se acerca más a la conocida homeostasis de calcio y fósforo, equilibrio que es resguardado en conjunto con la PTH y la calcitonina, que requieren mayores estudios y mejor comprensión a nivel del hueso78-80.

De acuerdo con los nuevos conceptos y redefinición de la acción de la vitamina D en los huesos y en los diferentes órganos blancos, el síndrome de osteomalacia y raquitismo puede expresarse a nivel óseo, a pesar de tener niveles de vitamina normales, ya que la deficiencia de la vitamina D podría deberse a la alterada disponibilidad de la vitamina D, alterada conversión de 25 (OH)D3 a 1,25 (OH)2D3, alterada conversión de vitamina D a 25 (OH)D3 y respuesta defectuosa en los órganos blancos que responden a vitamina D, por defectos en la respuesta genómica y no genómica.

Las enfermedades cromosómicas o genéticas, los trastornos nutricionales primarios o secundarios a enfermedades hepáticas o gastrointestinales y múltiples enfermedades crónicas entre las que resaltan las enfermedades renales, hematológicas, oncológicas, neurológicas, colagenosis y articulares, van a repercutir sobre el hueso. El embarazo, postparto y lactancia son también entidades que aparecidas en la adolescencia y desde un punto de vista tanto endocrino como nutricional pueden condicionar el contenido mineral óseo en el futuro de estas mujeres. Muchas de estas patologías pueden ocasionar osteomalacia, pero no existe conciencia y educación médica sobre el síndrome de osteomalacia.

El estudio de la patología metabólica ósea va adquiriendo cada vez más importancia en los últimos años, debido al mejor conocimiento y uso clínico de técnicas como la densitometría ósea, así como al empleo de mejores técnicas de laboratorio para cuantificar en la forma más adecuada los niveles de calcitriol y calcidiol cuando estudiamos los diversos síndromes de raquitismo y osteomalacia.

El empleo de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo podrían ser de algún valor en el análisis de la gravedad de la desmineralización de los huesos de los pacienes con raquitismo y ostemalacia.

La biopsia de hueso con marcaje de tetracíclica es uno de los problemas que tenemos en los países latinoamericanos para confirmar el diagnóstico de osteomalacia, debido a la falta que se tiene en patólogos óseos; pero con una historia clínica adecuada, el estudio de niveles de calcio, fósforo y niveles séricos de vitamina D y los derivados hidroxilados polares de la vitamina D y los de parathormona apoyados en los estudios de radiografías simples de manos, cráneo, huesos largos, pelvis y columna, hemos logrado identificar los pacientes con raquitismo y osteomalacia hipocalcémicos e hipofosfatémicos. Aquellos pacientes con problemas de acidosis tubular renal, los diferentes síndromes de Fanconi, podemos identificarlos al estudiar el pH urinario, los niveles de bicarbonato en sangre y los estudios de aminoaciduras, glucosurias y fosfaturia en orina de 24 horas.

Concluimos que en un paciente con dolores osteomusculares inespecíficos, asociados a debilidad muscular y un nivel incrementado de fosfatasa alcalina total y ósea específica es importante estudiar la posibilidad de raquitismo y osteomalacia. Las radiografías simples son importantes para el diagnóstico. Resaltamos que el síndrome de osteomalacia se puede presentar a cualquier edad, con diferentes etiologías, y para llegar al diagnóstico debe ser tenido muy en cuenta.

El apoyo de las radiografías simples de cráneo, columna, pelvis, huesos largos y manos son de bastante ayuda; en ellas identificamos detalles importantes como el adelgazamiento de la cortical de la bóveda craneana y la presencia de líneas radiolúcidas verticales, asociadas a la resorción en el borde superior de la calota, osteopenia generalizada en los huesos largos, esclerosis simétrica de los bordes superiores e inferiores y osteopenia en los cuerpos vertebrales, asociada a la resorción ósea en la unión discovertebral, resorción endóstica en los lados convexos del fémur, rarefacción de las falanges de los dedos de la mano. En la época actual es difícil encontrar las seudofracturas de Looser y Milkman, pero con la información radiológica antes mencionada, asociada a un incremento de la fosfatasa alcalina total y oseoespecífica por encima de tres veces la desviación estándar, el diagnóstico de osteomalacia en bastante probable. El paso final para el diagnóstico definitivo es buscar la causa del síndrome de raquitismo y osteomalacia, olvidándose de las teorías de Park relacionadas con las alteraciones metabólicas y lograr enfocar la enfermedad como un trastorno de base molecular y genético.

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70.Hirst M, Hochoman J, Feldman D, et al. CITA
71.Malloy P, Hochberg Z, Pike J, et al. CITA
72.Takeda E, Yokota I, Kawakami I, et al. CITA
73.Giraldo A, Pino W, Pineda M, García F, Freyle D, Nova F, et al. CITA
74.García-Ramírez LF, Giraldo A, Pino W, Kristjansson K, Hughes MR, Iglesias-Gamarra A. CITA
75.Parfitt AM, Gallaper JC, Heaney RP, Johnston CC, Neer R, Whedon G. CITA
76.Martínez Gómez ME. CITA
77.Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. CITA
78.Norman AW, Roth J, Orci L. CITA
79.Traba ML. CITA
80.Boland RL, Zanello ZB, Marinissen MJ. CITA