x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

IME, Eventline, Bibliomed, Sedbase, CINAHL, SciVerse Scopus, Pascal, IBECS

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank

Alteraciones de la deglución en el paciente afecto de traumatismo craneoencefálico

Swallowing disorders in the cranioencephalic traumatism affected patient

I Villarreal Salcedo a, H Bascuñana Ambrós b, E García García c

a Departamento de RHB. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
b Servicio de RHB. MATT. Tarragona y GECIP-u-TCE. Barcelona.
c Departamento de Rehabilitación. Unidad de Foniatría y Logopedia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

Palabras Clave

Traumatismo craneoencefálico. Disfagia. Riesgo. Valoración. Tratamiento.

Keywords

Cranioencephalic traumatism. Dysphagia. Risk. Assessment. Treatment.

Resumen

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa de disfagia neurológica todavía no bien estudiada. Su incidencia oscila entre un 25-71% de los TCE ingresados en rehabilitación y tiene un pronóstico favorable si se evalúa y trata de forma adecuada. Los factores de riesgo asociados a la disfagia en el TCE son: valores de la Escala del Coma de Glasgow inferiores a seis al ingreso; niveles I-II en la Escala Cognitiva de Rancho los Amigos; duración del coma; presencia de intubación orotraqueal durante un período superior a dos semanas y traqueostomía. Los trastornos deglutorios más frecuentes son de alteración de la movilidad o coordinación de la lengua y retraso o ausencia del reflejo deglutorio faríngeo. Otras alteraciones no deglutorias que también interfieren con la alimentación oral en el TCE son los trastornos de conducta, las habilidades cognitivas y la anosognosia. La valoración y tratamiento de la disfagia en el TCE no difiere de otras discapacidades neurológicas.

Artículo

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa de disfagia neurológica todavía no bien estudiada. La literatura específica nos da una incidencia que oscila entre un 25-71% de los TCE ingresados en rehabilitación1-3.

En general tiene buen pronóstico si se evalúa y trata de forma adecuada4,5. Al igual que ocurre con otras discapacidades neurológicas, la presencia de disfagia puede alargar la estancia hospitalaria6, por lo que deberíamos preguntarnos qué tipo de tratamiento se necesita para conseguir una recuperación más rápida, si el paciente puede tolerar una dieta normal y si es así cuándo; o bien si hay otros factores añadidos al TCE que pueden empeorar la disfagia.

CAUSAS

Las causas de la disfagia en el TCE (tabla 1) pueden ser complejas ya que además de las lesiones propiamente neurológicas del córtex y del tronco cerebral se pueden añadir lesiones estructurales de cara, cuello y tórax que pueden afectar a la deglución7.

FACTORES DE RIESGO

Hasta el momento se han definido los siguientes factores de riesgo: valores de la Escala del Coma de Glasgow (GCS) inferiores a seis al ingreso; niveles I-II en la Escala Cognitiva de Rancho los Amigos; duración del coma; presencia de intubación orotraqueal (IOT) durante un período superior a dos semanas y traqueostomía.

Los tres primeros factores indican mayor lesión neurológica y por consiguiente a más lesión mayor riesgo de disfagia y aspiración5. Además la duración del coma parece estar en relación directa con el riesgo y la severidad de disfagia8. Por otra parte, aunque la presencia de intubación orotraqueal prolongada y/o traqueostomía aumentan el riesgo de disfagia, parece que no son un factor causal per se, ya que se ha observado el hecho de que hay pacientes con IOT durante más de dos semanas y/o traqueostomía con deglución normal5. La presencia de una IOT prolongada y/o traqueostomía también puede indicar mayor severidad de la lesión cerebral.

Signos y síntomas clínicos

Existe una constelación de signos y síntomas que no son específicos del TCE y que pueden darse en otras patologías neurológicas como el accidente cerebrovascular9. Sin embargo en la tabla 2 se resumen los que parecen más específicos del TCE5. Hay que destacar que en el TCE las alteraciones de la fase faríngea de la deglución por fallo del cierre laríngeo o por reducción en la apertura del esfínter cricofaríngeo suelen ser secundarias a una alteración de la motilidad laríngea por lesión en el cuello del paciente durante el accidente que causó el TCE y no están relacionadas con la lesión neurológica5.

Complicaciones de la disfagia del TCE

No difieren de las complicaciones ocasionadas por otras etiologías y son: neumonía por aspiración, malnutrición, deshidratación, laringoespasmo y broncoespasmo9. Es necesario hacer hincapié en la malnutrición, ya que no es secundaria sólo a la disfagia, pues comparadas con otras lesiones traumáticas los pacientes con TCE tiene un aumento en el gasto metabólico en reposo debido, entre otros factores, al aumento del tono muscular y a las posturas anómalas10-12.

Alteraciones de la deglución orofaríngea más frecuentes en el TCE

Se resumen en la tabla 3 donde se especifican las posibles alteraciones de la fase oral o faríngea2,5,8 aunque es habitual que se sumen trastornos de ambas fases2.

Valoración y tratamiento de la disfagia en el TCE

Es importante que la valoración de la deglución se realice en el período de hospitalización aguda para poder instaurar el tratamiento de forma temprana. Por otra parte, si la familia y el paciente reciben en esta fase una valoración y un tratamiento, son bastante colaboradores. Si se pospone la valoración de la deglución el paciente puede llegar a un servicio de rehabilitación con dieta oral y, en este servicio, tras una valoración cuidadosa decidir que no es candidato a alimentación por boca, lo cual es mal tolerado tanto por el paciente como por su familia.

La valoración clínica e instrumental no difiere de otras causas de disfagia neurológica9. La exploración instrumental más utilizada es la vídeofluoroscopia, ya que si se realiza de forma sistemática permite decidir cuales son los pacientes con aspiración clara (más del 10% de todas las consistencias o que tardan más de 10 segundos en deglutir un bolo único) y por consiguiente candidatos a gastrostomía7, los que presentan penetración laríngea o aspiración mínima y son subsidiarios de terapia deglutoria, así como documentar la mejoría de la disfagia3,4.

Por las características especiales del paciente con TCE hay que valorar otros aspectos que pueden retrasar la dieta oral y que no están relacionados con la anatomía y fisiología deglutoria. Así, una disminución del estado de vigilia (puntuación en la Escala Cognitiva de Rancho (RL) <IV) contraindica la alimentación oral, ya que al colocar el bolo en la boca no se manipula, no se dispara el reflejo deglutorio faríngeo, la vía aérea permanece abierta y existe un elevado riesgo de aspiración5. Sin embargo, cuando la puntuación en la RL es igual a IV, se puede iniciar la alimentación oral y pacientes con valores de RL de VI toleran ya un 100% de nutrición por vía oral5.

Otras alteraciones no deglutorias que también interfieren con la alimentación oral en el TCE son los trastornos de conducta, las habilidades cognitivas y la anosognosia, que dificulta el entendimiento de los trastornos de la deglución y sus recomendaciones terapéuticas13-15. Así, el paciente impulsivo tiende a llenarse la boca con bocados copiosos y rápidos por lo que no puede manipular este bolo excesivo, con lo que se aumenta el riesgo de aspiración13,14. Para disminuir el riesgo de aspiración en esta situación se debe presentar poca cantidad de comida cada vez, presentar un cubierto o un alimento cada vez, recordarle que no debe hablar mientras come y dar normas orales o escritas para disminuir la velocidad14.

Si existe déficit de atención habrá dificultad para realizar las técnicas compensatorias y además se aumenta el riesgo de aspiración. Para disminuir este riesgo se requiere un ambiente silencioso, la presentación de alimentos o cubiertos de uno en uno y dar normas orales o escritas, entre otras técnicas13,15.

Cuando se presenta déficit de memoria: el paciente puede ser incapaz de retener todas las instrucciones (horarios, textura alimentaria adecuada, etc.); para disminuir el riesgo de aspiración en esta situación conviene facilitar una guía escrita, si el paciente no lee pueden utilizarse dibujos o símbolos13,14. Los déficits en las funciones ejecutivas pueden impedir que aprenda las técnicas compensatorias, que escoja la textura alimentaria adecuada o que ingiera a una velocidad normal2.

Tratamiento de la disfagia orofaríngea en el TCE

Al igual que en todas las patologías que ocasionan disfagia, el objetivo del tratamiento sería conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantiene una hidratación y nutrición adecuadas16. Por consiguiente, se debe conseguir eliminar las aspiraciones y los resíduos orales o faríngeos17.

Como en otras áreas de nuestra especialidad, el tratamiento inter o multidisciplinar mejora el resultado final del tratamiento y disminuye la estancia hospitalaria18.

Antes de iniciar un tratamiento de la disfagia deben plantearse unos objetivos a corto y largo plazo y además responder a las siguientes cuestiones: ¿el paciente realmente se va a beneficiar de la terapia?; si se decide tratar al paciente ¿se le tratará en los horarios habituales de comida?; ¿cuáles son los tratamientos más adecuados para un paciente concreto?; y ¿cuándo debe terminarse la terapia?

Respondiendo a la primera pregunta el objetivo final del tratamiento de la disfagia es la alimentación oral, por lo que en aquellos pacientes en los que no pueda rehabilitarse la función deglutoria con los tratamientos actuales no son candidatos al tratamiento; dentro de los TCE podrían incluirse en este grupo las demencias postraumáticas avanzadas en las que la alimentación oral deja de ser segura. Por otra parte, los TCE con RL inferior a IV pueden realizar sólo tratamiento de estimulación pero no son todavía candidatos a alimentación oral5.

La terapia deglutoria, al igual que el tratamiento de las alteraciones del habla, está diseñada para reentrenar una función muscular, enseñar una secuencia nueva de actividad o aumentar un estímulo sensorial, por lo que habitualmente se realizará en horarios distintos a los de las comidas. En los horarios de las comidas, si se ha enseñado una técnica deglutoria específica se practicará con el cuidador o la familia. Sólo si el paciente está en el período de transición alimentación oral-no oral y está ensayando unas técnicas específicas será alimentado por un/una logopeda2.

El primer paso para decidir qué procedimientos terapéuticos se van a usar con un paciente es conocer bien su anatomía y fisiología en el contexto de su situación médica, pronóstico y capacidades cognitivas y conductuales. En el TCE suele iniciarse el tratamiento con técnicas compensatorias, como los cambios posturales19-23 y las técnicas de incremento sensorial24,25. Estas técnicas tratan de redirigir el bolo y así eliminar los síntomas de disfagia, no modifican la fisiología de la deglución y están controladas por el terapeuta o cuidador, por lo que no precisan la colaboración del paciente y se pueden realizar en todas las edades y niveles cognitivos.

Cuando los pacientes con TCE pueden seguir órdenes sencillas de forma consistente, pueden participar en el tratamiento con ejercicios de resistencia y movilidad23, pero las maniobras deglutorias26-28, que requieren un aprendizaje más complejo, pueden ser demasiado difíciles para ellos, aunque no suelen necesitarlas dado que los trastornos deglutorios más frecuentes en este grupo de pacientes son la alteración de la movilidad o coordinación de la lengua y el retraso o ausencia del reflejo deglutorio faríngeo y estas maniobras están diseñadas para mejorar el cierre de la vía aérea26.

Otra opción de tratamiento es modificar la consistencia alimentaria25,29. Si el paciente presenta un retraso en el disparo del reflejo faríngeo, tendrá dificultad con los líquidos finos por lo que lo más adecuado será una consistencia más espesa de líquidos y podrá tolerar sólidos. Las distintas viscosidades deberían introducirse cuando se realiza un estudio videofluoroscópico para definir la mejoría y la capacidad para manejar varias consistencias4.

El tratamiento de la disfagia orofaríngea debe durar hasta que se demuestre que el paciente no progresa en al menos cuatro semanas de tratamiento. Entonces se debe animar al paciente y a su familia a seguir con las recomendaciones dadas. El clínico debe reevaluar al paciente de forma periódica, ya que si se identifica un cambio positivo debe considerarse el reanudar la terapia. Es muy importante identificar esta mejoría para retirar sondas de alimentación innecesarias.

En resumen, es importante una valoración temprana de la disfagia para evitar cambios de dieta oral a no oral innecesarios. En el tratamimento de la disfagia hay que incluir recomendaciones nutricionales, de consistencia alimentaria, técnicas posturales, maniobras deglutorias, ejercicios, sistemas de control del entorno y una exhaustiva valoración cognitiva-conductual del paciente. No podemos olvidar la valoración de la eficacia y eficiencia del tratamiento y los consejos a la familia o cuidadores. Para que los objetivos terapéuticos se cumplan el equipo interdiscipilinar ha de implicar a los familiares.

Bibliografía

1.Winstein CJ. Neurogenic dysphagia: frecuency, progression, and outcome in adults following head injury. CITA
Medline
2.Bascuñana H. Disfagia neurológica. Generalidades. Características en el accidente vascular cerebral, en el traumatismo craneoencefálico y en la parálisis cerebral infantil. CITA
3.Schurr MJ, Ebner KA, Maser AL, Sperling KB, Helgerson RB, Harr B. Formal swallowing evaluation and therapy after traumatic brain injury improves dysphagia outcomes. CITA
Medline
4.Field LH, Weiss CJ. Dysphagia with head injury. CITA
Medline
5.Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing disorders in severe brain injury: risk factors affecting return to oral intake. CITA
Medline
6.Cherney LR, Halper S. Swallowing problemas in adults with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. CITA
Medline
7.Logemann JA. CITA
8.Lazarus CL, Logemann JA. Swallowing disorders in closed head trauma patients. CITA
Medline
9.Bascuñana H. Diagnóstico de la disfagia neurológica. CITA
10.Pepe J, Morgan AS, Mackay LE. CITA
11.Petersen SR, Jeevanandam M, Harrington T. Is the metabolic response to injury different with o without severe head injury?: significance of plasma glutamine levels. CITA
Medline
12.Young B, Ott L, Yingling B, McClain C. Nutrition and brain injury. CITA
13.Tepid DC, Palmer JB, Linden. Management of dysphagia in a patient with closed head injury: a case report. CITA
14.Ylvisaker M, Logemann JA. CITA
15.Cherney LR, Halper AS. Recovery of oral nutrition after head injury in adults. CITA
16.Aguilar N, Olson M, Shedd D. Rehabilitation of deglutition problems in patients with head and neck cancer. CITA
Medline
17.Nathadwarawala KM, McGroary A, Wiles CM. Swallowing in neurological outpatients: use of a timed test. CITA
Medline
18.Martens L, Cameron T, Simonsen M. Effects of a multidisciplinary management program on neurologically impaired patients with dysphagia. CITA
Medline
19.Logemann JA, Kahrilas P, Kobara MK, Vakil N. The benefit of head rotation on pharyngoesophageal dysphagia. CITA
Medline
20.Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ. Prevention of barium aspiration during videofluoroscopic swallowing studies: value of change in posture. CITA
21.Drake W, O'Donoghue S, Bartram C, Lindsay J, Greenwood R. Eating in side-lying facilitates rehabilitation in neurogenic dysphagia. CITA
Medline
22.Welch MV, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Changes in pharyngeal dimensions effected by chin tuck. CITA
Medline
23.Logemann JA. CITA
24.Lazzara G, Lazarus C, Logemann JA. Impact of thermal stimulation on the triggering of the swallowing reflex. CITA
25.Logemann JA. CITA
26.Martin BJ.W, Logemann JA, Shaker R, Doods WJ. Normal laryngeal valving patterns during three breath-hold maneuvers: a pilot investigation. CITA
Medline
27.Fujiu M, Logemann JA. Effect of a tongue holding maneuver on posterior pharyngeal wall movement during deglutition. CITA
28.Kahrilas PJ, Logemann JA, Ergun GA, Facchini F. Volitional augmentation of upper esophageal sphincter opening during swallowing. CITA
29.Raut VV, McKee GJ, Johnston BT. Effect of bolus conssitency on swallwing: does altering consistency help? CITA
Medline