x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

IME, Eventline, Bibliomed, Sedbase, CINAHL, SciVerse Scopus, Pascal, IBECS

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank

Análisis cinemático del codo en las actividades de la vida diaria

KINEMATIC ANALYSIS OF THE ELBOW IN THE ACTIVITIES OF DAILY LIVING

C. Marco Sanz a, E. Cepero Moreno b, A. Villarroya Aparicio c, S. Nerin Ballabriga d, T. Moros García e

a
b
c
d
e

Palabras Clave

Codo. Rango de movimiento articular. Actividades de la vida diaria. Evaluación de la incapacidad.

Keywords

Elbow. Range of joint movement. Activities of daily living. Assessment of incapacity.

Artículo

ORIGINAL


Análisis cinemático del codo en las actividades de la vida diaria

MARCO SANZ, C.*, CEPERO MORENO, E.*, VILLARROYA APARICIO, A.**, NERIN BALLABRIGA, S.** y MOROS GARCIA, T.**

*Profesoras del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Universidad de Zaragoza. **Profesoras del Departamento de Fisiatría de la Universidad de Zaragoza. Departamento de Ciencias Morfológicas. Universidad de Zaragoza.

Correspondencia:
Carmen Marco Sanz
Departamento de Ciencias Morfológicas
Facultad de Medicina
Domingo Miral, s/n.
50009 Zaragoza


Resumen.--Introducción: El registro goniométrico permite evaluar de forma cuantitativa la afectación funcional del paciente con discapacidad muscular, neurológica o esquelética, aportando, además, datos objetivos a nivel médico-legal ya que no es necesaria una amplitud completa de movimiento para realizar la mayor parte de las actividades habituales. El objetivo de este estudio es valorar el arco funcional o ángulo útil de flexoextensión del codo y de prono-supinación del antebrazo requeridos para realizar 20 actividades de la vida diaria y así proporcionar datos objetivos para determinar el grado de discapacidad en pacientes con limitación de la movilidad articular del codo y del antebrazo.

Material y método: Se analiza la movilidad requerida para realizar 20 actividades (seis de alimentación, ocho de vestido y seis instrumentales) en 10 sujetos sin patología músculo-esquelética (seis varones y cuatro mujeres). Se utiliza para la medición de ángulos un sistema de goniometría (goniómetro y torsiómetro) que no obstaculiza el gesto, por su ligereza, y que permite procesar los datos en tiempo real.

Resultados: Las actividades relacionadas con la alimentación, son las que requieren menor arco funcional de flexión de codo, de 52° a 129°, seguidas de actividades instrumentales (como escribir a mano y a máquina, usar el teléfono), que pueden efectuarse con un arco entre 44° y 130°. Las actividades relacionadas con el vestido son las que precisan una mayor amplitud de movimiento, de 10° a 141°. Todas las actividades instrumentales se realizan con el antebrazo en pronación, así como la mayor parte de las relacionadas con el vestido. Sin embargo, en la mayoría de las actividades de alimentación se precisa tanto la pronación como la supinación, siendo la acción de llevarse la cuchara a la boca la que requiere una mayor supinación (55°).

Conclusiones: Las actividades relacionadas con el vestido son las que precisan un mayor arco funcional de flexión del codo; 131°. Todas las actividades analizadas en este estudio, excepto utilizar el sacacorchos, pueden efectuarse con un arco comprendido entre 55° de supinación y 45° de pronación.

Palabras clave: Codo. Rango de movimiento articular. Actividades de la vida diaria. Evaluación de la incapacidad.

KINEMATIC ANALYSIS OF THE ELBOW IN THE ACTIVITIES OF DAILY LIVING

Summary.--Introduction: The goniometric registry makes it possible to quantitatively assess the functional involvement of the patient with muscular, neurological or skeletal incapacity, also contributing objective legal-medical data since a complete movement span is not necessary to carry out most of the common activities. The objective of this study is to assess the useful functional or angular arch of the flexoextension of the elbow and of the pronosupination of the forearm to perform 20 activities of daily living and thus provide objective data to determine the degree of incapacity in patients with joint mobility limitation in the elbow and forearm.

Material and method: The mobility required to perform 20 activities (6 eating, 8 dressing and 6 instrumental) was analyzed in 10 subjects without musculoskeoletal disease (6 men and 4 women). To measure the angles, a geniometric system (goniometer and torsiometer) that does not hamper the movement, due to its light weight, and that makes it possible to process the data in real time, was used.

Results: The activities related to eating are those that require the least functional arch of elbow flexion, from 52° to 129°, followed by the instrumental activities (such as writing by hand or typewriting, using the phone), which can be performed with an arch between 44° and 130°. The activities related to dressing are those that require a greater width of movement, from 10° to 141°. All the instrumental activities performed with the forearm, as well as most of those related to dressing, are performed in the pronation position, and the action of lifting the spoon to one''s mouth is that which requires the greatest supination (55°).

Conclusions: The activities related to dressing are those that require the greatest functional arch of the elbow flexion; 131°. All of the activities analyzed in this study, except using the corkscrew, can be performed with an arch ranging from 55° in supination and 45° in pronation.

Key words: Elbow. Range of joint movement. Activities of daily living. Assessment of incapacity.


INTRODUCCIÓN

La goniometría, como forma de registro de la movilidad articular, es una técnica esencial en la evaluación de la funcionalidad del paciente con discapacidad neurológica, muscular o esquelética. Además de ayudar al diagnóstico de la pérdida funcional puede proporcionar criterios objetivos para determinar la eficacia de un programa de tratamiento y para la determinación médico-legal de la enfermedad (1) ya que no es necesaria una amplitud completa de movimiento para realizar la mayor parte de las labores habituales.

Existen diversas publicaciones sobre la movilidad funcional del codo y del antebrazo utilizando diferentes sistemas de goniometría: Morrey et al. (2) midieron los arcos de movimiento del codo y del antebrazo en 15 actividades de la vida diaria (AVD) con un complejo electrogoniómetro triaxial basado en potenciómetros rotacionales que pueden dificultar el gesto motor. Señalaron la relevancia clínica de los datos obtenidos para aportar una base objetiva en la determinación de discapacidad, así como para determinar la posición óptima para la artrodesis o ayudar al diseño de prótesis de codo. Posteriormente otros estudios (2-6) se centraron en determinar el ángulo útil necesario para realizar diferentes AVD, ya que éstas son el primer parámetro funcional de la rehabilitación médica, ampliamente aceptado y reconocido (7).

En la última década se ha tendido a utilizar electrogoniómetros más ligeros y flexibles, ya sean uniaxiales (3), biaxiales (4) o triaxiales (5), para medir la movilidad funcional, ya que el tipo de sistema utilizado tiene una gran repercusión sobre la fiabilidad de los datos. El estudio realizado por Goodwin et al. (8) puso de manifiesto diferencias significativas al medir con diferentes tipos de goniómetros los rangos de movimiento activo del codo, concluyendo que se reducía de manera significativa la variabilidad de los datos obtenidos por distintos observadores, usando un electrogoniómetro flexible. Otros autores (9-10), valoraron la precisión de los nuevos sistemas de goniometría para su aplicación en la clínica, ya que la evaluación de la movilidad funcional del paciente no puede realizarse de forma adecuada con los goniómetros manuales clásicos.

El objetivo de este trabajo es medir el rango funcional de movilidad del codo y del antebrazo que se requiere para realizar 20 AVD, mediante un sistema de electrogoniometría flexible, ligero y ampliamente utilizado en el ámbito clínico y ergonómico, tratando de aportar datos objetivos que ayuden a la valoración funcional de pacientes con limitación de estos movimientos.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado un análisis cinemático de la movilidad funcional del codo a 10 sujetos diestros (seis varones y cuatro mujeres) con una edad media de 36,8 años (rango de 19 a 53 años), sin patología músculo-esquelética, elegidos al azar entre 22 voluntarios, estudiantes y profesores universitarios.

Para medir el rango de movimiento se ha utilizado un sistema de electrogoniometría (Penny & Giles) basado en la instrumentación con galgas extensométricas flexibles, que permite medir la orientación de un segmento con respecto a otro, sin obstaculizar sensiblemente el movimiento, por su ligereza y elevada flexibilidad. El sistema consta (Fig. 1) de: a) dos tipos de sensores: un goniómetro biaxial, que hemos utilizado únicamente para medir la movilidad de flexión del codo, es decir, en un sólo eje, y un segundo sensor o torsiómetro, con diseño similar al anterior, que permite la medida de las rotaciones y que hemos empleado para medir la prono-supinación del antebrazo. Ambos sensores llevan las galgas extensométricas protegidas por un alambre en espiral y se sujetan, con adhesivos colocados en sus extremos plásticos, a la piel del sujeto; y b) una unidad para el registro continuo de los ángulos articulares, que permite el procesado de los datos en tiempo real y su visualización en un monitor con dos canales. Esta unidad se puede calibrar a cero en la posición que el observador considere como neutra.

Fig. 1.--Sistema de electrogoniometría: 1) goniómetro biaxial; 2) torsiómetro; 3) unidad para registro y visualización de los ángulos articulares y 4) cables de conexión.

Aunque los sensores no precisan estar centrados en el eje de movimiento existen unas zonas de colocación recomendadas para realizar cada medición y que vienen especificadas en las instrucciones del equipo. En nuestro trabajo hemos situado el torsiómetro, para medir la prono-supinación, paralelo al radio, sobre la región posterior del antebrazo derecho, con los extremos sobre las regiones que corresponden a ambas epífisis del radio. El goniómetro, para medir la flexión del codo, lo hemos colocado en el lado externo del codo derecho, con los extremos adheridos en el tercio distal del brazo y proximal del antebrazo (Fig. 2).

Fig. 2.--Sujeto escribiendo en un teclado llevando el electrogoniómetro.

Hemos definido la posición de 0°, para medir la movilidad del antebrazo, en la posición neutra de prono-supinación con el codo en flexión de 90°, y para medir la flexión del codo, la posición anatómica, es decir, con el antebrazo en supinación y extensión total del codo. Calibrando el sistema a cero en dichas posiciones se han registrado, en primer lugar, la máxima movilidad pasiva de flexión del codo, supinación y pronación del antebrazo. A continuación, sin variar la colocación de los sensores, se ha medido el rango de movimiento útil del codo y del antebrazo al realizar 20 AVD (tabla 1), siguiendo en todos los sujetos el mismo protocolo. Las 20 AVD reflejan la mayor parte de los requerimientos de la movilidad del codo y del antebrazo en las actividades habituales y las hemos seleccionado por estar incluidas en gran parte de las escalas de valoración (11-18). Seis de ellas están relacionadas con la función de alimentarse, ocho con la de vestirse y las seis últimas son actividades instrumentales o destrezas manuales contempladas en el índice de estado funcional (FSI) (18).

TABLA 1. Actividades de la vida diaria (AVD) estudiadas.

Alimentarse:

1. Comer con cuchara.
2. Cortar carne con cuchillo y tenedor.
3. Untar una tostada con un cuchillo*.
4. Echar sal al plato con un salero.
5. Servir agua de la botella al vaso.
6. Beber agua de un vaso.
Vestirse:
7. Abotonarse la camisa.
8. Desabotonarse la camisa.
9. Ponerse el pantalón.
10. Quitarse el pantalón.
11. Ponerse el calcetín.
12. Ponerse el zapato.
13. Atarse los cordones del zapato.
14. Ponerse un gorro.
Actividades instrumentales:
15. Abrir un bote de conserva de rosca*.

16. Abrir una botella con chapa*.

17. Sacar un corcho de una botella*.
18. Escribir a mano.
19. Escribir en un teclado de ordenador.
20. Utilizar el teléfono.

Observaciones: Las actividades se realizan estando el sujeto sentado, con la mesa a la altura de los codos (excepto las AVD 9, 10 y 17 que se realizan de pie). En las AVD 4, 5 y 6, botella, vaso y salero, están de 25 a 30 cm del borde (botella y vaso de 250 ml). AVD 11: calcetín derecho, con el pie en la silla. AVD 12 y 13: con el zapato (derecho) en el suelo, flexionar las caderas y el tronco. AVD 14: Gorro de esquiar que se pone con las dos manos. AVD 17: Enroscar un sacacorchos de espiral con la botella sobre la mesa y sacar el corcho con la botella próxima al cuerpo sujetándola con la otra mano. AVD 18: Escribir en un folio, primero arriba y luego abajo. AVD 19: Tocar teclas altas, bajas, derechas e izquierdas. AVD 20: Teléfono de mesa tipo góndola.
*La acción se realiza con la mano derecha, manteniendo en la mano izquierda el objeto sobre el que se efectúa la acción.

Para el tratamiento de los datos recogidos se ha utilizado el programa Stat-view SE+Graphics, realizando un análisis estadístico descriptivo de las variables cuantitativas. Para expresar los resultados se exponen los valores medios de los parámetros estudiados (movilidad pasiva, valores absolutos del arco funcional y valores de las posiciones extremas del arco para cada AVD).

RESULTADOS

La movilidad pasiva media recogida es de 146° de flexión del codo, 70° de pronación y 79° de supinación.

Los datos muestran que con una movilidad de flexión del codo entre 52° y 129° se pueden realizar todas las AVD de alimentación analizadas, siendo las que requieren menor arco funcional (tabla 2), mientras que las relacionadas con el vestido, son las que precisan la mayor amplitud de flexión del codo entre 10° y 141°, siendo la acción de ponerse el pantalón la que requiere el mayor arco, 90,5° (tabla 3). Las AVD instrumentales pueden efectuarse con un arco de movimiento de 44° a 130° (tabla 4). Consideradas de forma conjunta las actividades en las que se debe llevar la mano a la mitad superior del cuerpo (comer, beber, abotonarse, ponerse el gorro o hablar por teléfono) son las que necesitan mayores grados de flexión del codo (de 125° a 141°), mientras que las que se dirigen a la mitad inferior (ponerse los zapatos) requieren unos grados de flexión escasos.

TABLA 2. Arco funcional del codo y del antebrazo en las AVD de alimentación.


Media de flexión del codo en grados Media de prono-supinación en grados

Actividades de Alimentación Mínimo Máximo Arco (Grados y D.E.) Pronación* Supinación* Arco (Grados y D.E.)

Comer con cuchara 92 125 33±8,2 6 55 61±12,7
Cortar carne con cuchillo y tenedor 89 119 30±14,3 38 -22 16±2,3
Untar una tostada con un cuchillo 85,5 119 33,5±12,1 26,5 0 26,5±5,4
Utilizar un salero 76 86 10±1,3 36 4 40±7,2
Servir agua de la botella al vaso 52 60,5 8,5±1,4 30 15 45±9,3
Beber agua de un vaso 74 129 55±11,3 15 9 24±3,3

*Los valores negativos indican pronación y se refieren al mínimo de pronación en la actividad. DE=desviación estándar.

 

TABLA 3. Arco funcional del codo y del antebrazo en las AVD relacionadas con el vestido.

Media de flexión del codo en grados Media de prono-supinación en grados

Actividades de Vestido

Mínimo Máximo Arco (Grados y D.E.) Pronación* Supinación* Arco (Grados y D.E.)

Abotonarse la camisa 76 135 59±9,1 30 0 30±3,7
Desabotonarse la camisa 76 135 59±10,2 0 38 38±11,2
Ponerse el pantalón 10,5 101 90,5±9,5 38 -1 37±12,4
Quitarse el pantalón 10 99,5 89,5±8,4 32 -25 7±2,3
Ponerse el calcetín 15 66 51±14,5 40 0 40±14,3
Ponerse el zapato 10 20,5 10,5±2,3 20 0 20±6,2
Atarse el zapato 11 25 14±15,5 35,5 28 63,5±7
Ponerse el gorro 81,5 141 59,5±16,2 0 47 47±17,2

*Los valores negativos indican pronación y se refieren al mínimo de pronación en la actividad. DE=desviación estándar.

 

TABLA 4. Arco funcional del codo y del antebrazo en las AVD instrumentales.

Media de flexión del codo en grados Media de prono-supinación en grados

Actividades Instrumentales Mínimo Máximo Arco (Grados y D.E.) Pronación* Supinación* Arco (Grados y D.E.)

Abrir un bote de rosca 99,5 127 27,5±6,1 45 -35 10±2
Abrir una botella con chapa 60 80 20±8,2 38 -30 8±4,3
Sacar un corcho de una botella 84,5 128,5 44±18,5 74 -2 72±4,7
Escribir a mano 69,5 115 45,5±12,7 16 -1 15±11,3
Escribir en un teclado de ordenador 81 99 18±5,1 42 -36 6±3,1
Utilizar el teléfono 44 130 86±15,8 36 -3 33±12,7

*Los valores negativos indican pronación y se refieren al mínimo de pronación en la actividad. DE=desviación estándar.

Cuatro de las actividades de alimentación y tres de las relacionadas con el vestido necesitan supinación para realizarse, sin embargo no se precisa en ninguna de las actividades instrumentales, que se realizan en pronación. Los resultados evidencian que todas las actividades analizadas pueden efectuarse con un arco entre 55° de supinación (llevarse la cuchara a la boca) y 74° de pronación (utilizar el sacacorchos). De todas las AVD analizadas utilizar el sacacorchos espiral es la que mayor rango de movimiento del antebrazo requiere (2°-74° de pronación), mientras que escribir en un teclado es la que puede efectuarse con el menor rango (36°-42°) de pronación, precisando un arco de sólo 6° (tabla 4).

DISCUSION

Nuestra decisión de analizar la movilidad funcional del codo ha sido, entre otras razones, porque, como señalan Flórez y García (19), es la articulación funcionalmente más importante del miembro superior y estamos aún lejos de disponer de métodos sencillos, fiables y válidos para cuantificar la repercusión funcional de la patología del codo. Además, valoramos la prono-supinación del antebrazo porque juega un papel esencial en el control de la actividad y función de la mano, pero fundamentalmente en las presas direccionales (20).

Las 20 AVD analizadas precisan muy diferentes grados de movilidad y han sido seleccionadas de diferentes escalas de valoración (Barthel, Katz, Kenny, HAQ, Convery, Neer-Cofield, Índice Mayo para codo, FSI) (11-18), para que puedan extrapolarse a la mayor parte de las actividades de comida, vestido, aseo, laborales, etc. Las acciones de ponerse el gorro, utilizar el sacacorchos o escribir en un teclado, son similares a las de peinarse, usar un destornillador o tocar el piano, respectivamente.

Para verificar la adecuada colocación y medición de los sensores medimos, en primer lugar, en todos los sujetos, los valores máximos de movilidad pasiva y comprobamos que la media de flexión del codo es de 146°, valor similar a los descritos en otros estudios (21-22). La amplitud de los movimientos de prono-supinación varía según diferentes estudios realizados. Así, Wagner (23) encontró una media de pronación de 71° y de supinación de 78°, mientras que Boone y Azen (21) de 75° y 82°, respectivamente. Nosotros hemos obtenido una media de 70° pronación, con el torsiómetro, y 79° de supinación. Aunque en la medición clínica estos valores suelen ser algo superiores no sucede así cuando la medición se realiza con instrumentos más precisos. Morrey et al. (2) obtuvieron, con un electrogoniómetro triaxial, valores inferiores a los nuestros (68° de pronación y 74° de supinación), señalando que ésta es una de las mediciones más difíciles de registrar exactamente en la clínica y que siempre existe una contribución de muñeca y mano en la medición, siendo más exactos los registros efectuados con electrogoniómetro que los realizados con el goniómetro manual. Numerosos autores (8, 24-27) han realizado ensayos clínicos y de laboratorio con el mismo sistema de goniometría utilizado en nuestro estudio, también empleado en aplicaciones ergonómicas (28-30), reconociendo su efectividad para cuantificar la movilidad articular y las posturas. Sin embargo Buchholz y Wellman (31), señalaron que puede dar errores en la medición de los ángulos de la muñeca, realizada con el goniómetro biaxial, que se atribuyen al alambre protector al retorcerse, y aplicaron en su investigación un modelo matemático para hacer directamente las correcciones producidas por este efecto, que ocurre fundamentalmente en las mediciones de la muñeca por el giro simultáneo del antebrazo.

No hemos tenido en cuenta, en este estudio, las compensaciones que pueden realizarse con otras articulaciones cuando la movilidad está limitada, como ocurre en la pérdida de pronación, que se compensa con abducción y rotación interna del hombro, y que en determinadas actividades (como servir agua) se produce, a veces, incluso en personas sin patología articular. Sin embargo, la pérdida de la movilidad funcional de flexoextensión del codo no puede ser compensada por las articulaciones adyacentes, como demostraron O''Neill et al. (6) en un estudio realizado en 10 sujetos sanos en los que simulaban una artrodesis del codo a 50°, 70°, 90° y 110°.

Todas las AVD analizadas en este estudio pueden realizarse con un arco de flexión del codo de 10° a 141°, pero bastan arcos entre 44° y 130° para realizar todas las actividades de alimentación e instrumentales. Morrey et al. (2) en su estudio de 15 AVD obtuvieron valores funcionales de flexión del codo que oscilaban de 16° (tocar el zapato) a 135° (usar el teléfono), siendo estos valores muy similares a los nuestros.

Con un arco comprendido entre 55° de supinación y 45° de pronación pueden efectuarse todas las actividades analizadas en este estudio, excepto utilizar el sacacorchos de espiral. Morrey et al. (2) obtuvieron valores funcionales de 50° de pronación y 50° de supinación. Sin embargo, en la escala de valoración funcional del codo del Hospital de Cirugía Especial (19) se da la puntuación máxima sólo cuando se superan los 60°, tanto de pronación como de supinación, lo que quizá resulte algo excesivo al analizar estos estudios. Además, las actividades instrumentales analizadas no necesitan supinación ya que todas ellas se realizan con el antebrazo en pronación, como también ocurre en la mayor parte de las relacionadas con el vestido. Sin embargo, comprobamos que en la mayor parte de las actividades de alimentación se precisa tanto la pronación como la supinación, siendo la acción de llevarse la cuchara a la boca la que requiere una mayor supinación (55°).

Para concluir, y a pesar de la dificultad para valorar de forma cuantitativa la repercusión funcional de la patología del codo, creemos que estos datos pueden aportar bases objetivas en la determinación del grado de discapacidad en patologías que afecten al codo o al antebrazo y consideramos que sería de gran utilidad realizar más estudios orientados a determinar la movilidad necesaria, de otras articulaciones para ejecutar las labores habituales.


BIBLIOGRAFIA

1. Cole TM. Medida de la función musculo-esquelética. En: Kottke FJ, Lehmann JF eds. Krusen Medicina Física y Rehabilitación: Madrid: Panamericana; 1993. p. 20-71.

2. Morrey BF, Askew LJ, An KN, Chao EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg 1981;63-A:872-7.

3. Vasen AP, Lacey SH, Keith MW, Shaffer JW. Functional range of motion of the elbow. J Hand Surg Am 1995;20:288-92.

4. Rawes ML, Richardson JB, Dias JJ. A new technique for the assessment of wrist movement using a biaxial flexible electrogoniometer. J Hand Surg (Br) 1996;21:600-3.

5. Barker TM, Nicol AC, Kelly IG, Paul JP. Three-dimensional joint coordination strategies of the upper limb during functional activities. Proc Ins Mech Engl H 1996;210:17-26.

6. O''Neill OR, Morrey BF, Tanaka S, An KN. Compensatory motion in the upper extremity after elbow athrodesis. Clin Orthop 1992;281:89-96.

7. Valverde Carrillo MD, Flórez García M, Sánchez Blanco I. Escalas de actividades de la vida diaria. Rehabilitación (Madr) 1994;28:377-88.

8. Goodwin J, Clark C, Deakes J, Burdon D, Laurence C. Clinical methods of goniometry: a comparative study. Disabil Rehabil 1992;14:10-5.

9. Seo A, Seo T, Kakeshashi M, Yoshinaga F. Development of posture measuring apparatus using goniometer and inclinometer. Fixation, precision and calibration of goniometer. Sangyo-Igaky 1992;34:216-24.

10. Dijkstra PU, De-Bont LG, Van-der-Wheele LT, Boering G. Joint mobility measurements: reliability of a standardized method. Cranio 1994;12:52-7.

11. Mahoney FL, Barthel DW. Functional evaluation: Barthel Index Md State Med J 1965;14:61-5.

12. Katz S, Downs TD, Cash HR. Progress in development of index of ADL. Gerontologist 1970;10:20-30.

13. Schoening HA, Iversen IA. Numerical scoring of self-care status: a study of Kenny self-care evaluation. Arch Phys Med Rehabil 1968;49:221-9.

14. Esteve-Vives J, Batlle E y el grupo para la adaptación del HAQ a la población española. Adaptación del Health Assessment Questionnaire (HAQ) a la población española. Rev Esp Reumatol 1991;18:258-62.

15. Convery ER, Minteer RA, Amiel D, Connett KL. Polyarticular disability: a functional assessment. Arch Phys Med Rehabil 1977;58:494-9.

16. Neer CS, Watson KC, Stanton FJ. Recent experience in total shoulder replacement. J Bone Joint Surg 1982;64-A:319-37.

17. Morrey BF, An KN, Chao EY. Functional evaluation of the elbow. EN: Morrey BF ed. The elbow and its disorders, 2.ª ed. Filadelfia: Saunders Co; 1993. p. 86-97.

18. Conejero Casares JA. Escalas de valoración funcional en artritis reumatoide. Rehabilitación (Madr) 1994; 28:423-34.

19. Flórez García M, García Pérez F. Valoración funcional de codo. Rehabilitación (Madr) 1996;30:351-8.

20. Villarroya A, Marco C, Moros T. Biomecánica de la muñeca y de la mano. I: movimientos articulares. Med Rehabil 1996;9:93-102.

21. Boone DC, Azen SP. Normal range of motion of joints in male subjects. J Bone Joint Surg 1979;61A:756-9.

22. Günal I, Kose N, Erdogan O, Gokturk E, Seber S. Normal range of motion of the joints of the upper extremity in male subjects, with special reference to side. J Bone Joint Surg 1996;78A:1401-4.

23. Wagner C. Determination of the rotary flexibility of the elbow joint. Eur J Appl Physiol 1977;37:47-59.

24. Rowe PJ, Nicol AC, Kelly IG. Flexible goniometer computer system for the assessment of hip function. Clin Biomech 1989;4:68-72.

25. Ball P, Johnson GR. Reliability of hindfoot goniometry when using a flexible electrogoniometer. Clin Biomech 1993;8:13-9.

26. Boocock MG, Jackson JA, Burton AK, Tillotson KM. Continous measurement of lumbar posture using flexible electrogoniometers. Ergonomics 1994;37:173-85.

27. Moore A, Wells R, Ranney D. Quantifying exposure in occupational manual tasks with cumulative trauma disorder potential. Ergonomics 1991;34:1433-53.

28. Ojima H, Miyake S, Kumashiro M, Togami H, Suzuki K. Dynamic analysis of wrist circumduction: a new application of the biaxial flexible electrogoniometers. Clin Biomech 1991;6:221-9.

29. Smutz P, Serina E, Rempel D. A system for evaluating the effect of keyboard design on force, posture, confort and productivity. Ergonomics 1994;37:1649-60.

30. Wells R, Moore A, Potvin J, Normal R. Assessment of risk factors for development of work-related musculoskeletal disorders. Appl Ergon 1994;25:157-64.

31. Buchholz B, Wellman H. Practical operation of a biaxial goniometer at the writh joint. Hum Factors 1997;39:119-29.