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Tratamiento de los miembros superiores en la lesión cervical.

Treatment of upeer limbs in neck injuries.

A Aponte Pertejo a, C Artime Cott a, A Sánchez Ramos a

a

Artículo

Rehabilitación (Madr) 1998;32:430-436


Tratamiento de los miembros superiores en la lesión cervical
A. Tratamiento rehabilitador de miembros superiores

A. APONTE PERTEJO, C. ARTIME COTT y A. SANCHEZ RAMOS

Departamento de Rehabilitación. Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

  «La mano representa el órgano más perfecto de la ejecución del saber humano y expresión de sus vivencias».

Monseñor Luiggi Dadaglio (Nuncio)


INTRODUCCIÓN

La incidencia de la lesión medular varía según países y metodología. En América del Norte y Japón, la incidencia de la lesión medular traumática es de 35 casos por millón, y un rango de 26 a 53. En Europa, el promedio es de 18 por millón, con un rango entre 9 y 32. En España, se estima una incidencia global (traumática y médica) de 16 por millón de habitantes, siendo 10 de causa traumática.

Durante los últimos 20 años, han ingresado en el Hospital Nacional de Parapléjicos, 1.917 lesionados medulares agudos correspondientes a ocho comunidades autónomas, que por no contar con unidades específicas de tratamiento, tienen como referencia dicho hospital. Si consideramos el número de ingresos nuevos como una aproximación a la incidencia real, se estima una incidencia global del 10,1 por millón de habitantes, siendo el 81,5% de etiología traumática.

De ellos, el 38,5%, presentan una lesión a nivel cervical, por lo tanto, con afectación de sus manos en distinto grado.

Teniendo en cuenta que la edad más frecuente de las lesiones medulares se producen entre los 15-35 años (58%), el tratamiento global de los miembros superiores representa una actividad fundamental dentro de la atención de la lesión medular con gran repercusión, tanto social como económica.

La prevalencia estimada en la Comunidad de Castilla-La Mancha a diciembre de 1993, es de 270 lesiones medulares de todas las etiologías y de 204 de causa traumática. La evolución ascendente y progresiva, que se aprecia desde el año 1975, se encuentra justificado por la introducción del tratamiento especializado integral de la lesión medular en nuestro país, que proporciona una mejor calidad y esperanza de vida (1).

En el tratamiento de miembros superiores del lesionado medular participa un equipo multidisciplinar que incluye: médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y monitores deportivos. En aquellos casos, en que esté indicado, el cirujano plástico interviene para realizar transposición tendinosa (2, 3).

CARACTERÍSTICAS DE LA MANO TETRAPLÉJICA

Los profesionales que tratamos las manos de los tetrapléjicos, bajo cualquiera de los aspectos rehabilitador y quirúrgico, debemos procurar conocer los gestos de los que se sirven los pacientes para utilizar las extremidades superiores en las actividades de la vida diaria, para no perturbarlos durante el tratamiento. Estos gestos tienen características comunes: Son poco elaborados y simples por no contar con la variedad de musculatura con la que actúa una mano normal. Exigen habilidad y una cierta premeditación porque proceden de un aprendizaje. Son débiles por la parálisis de unos músculos y la paresia de otros, por lo tanto, se imposibilitan acciones que requieran potencia. Necesitan control visual para conocer la posición de la mano durante sus movimientos por la pérdida total o parcial de la sensibilidad.

Entre los gestos más habitualmente utilizados están:

* De arrastre. Intervienen los músculos bíceps, braquial, tríceps y supinador largo. Con él se acercan y separan objetos.

* Apoyo hipotenar. Intervienen: bíceps, braquial, supinador largo, supinador corto, redondo mayor y dorsal ancho. Se usa para impulsar la silla de ruedas. Su calidad y eficacia depende del estado de los músculos responsables de la flexión del codo y de la musculatura del hombro. La articulación de la muñeca se extiende e inclina radialmente por la resistencia ofrecida por la silla de ruedas.

* Presa de sinergia efecto tenodesis muñeca-dedos. Intervienen los extensores radiales de la muñeca que participan activamente y la visco-elasticidad de los flexores de los dedos. Se utiliza en la aceptación de objetos amplios.

* Pinza lateral comisural. Intervienen: 1º y 2º extensores radiales del carpo y los supinadores largo y corto. Es importante la elasticidad tendinosa de los flexo-extensores y las abductor largo del pulgar, así como el ligamento lateral cubital de la articulación metacarpofalángica del primer dedo. Se usa para coger objetos alargados y de poco peso. El paciente abarca el objeto con la primera comisura y haciendo una semisupinación del antebrazo consigue su estabilización. Interesa que las articulaciones del pulgar no sean excesivamente laxas (4).

TRATAMIENTO DEL MIEMBRO SUPERIOR EN EL TETRAPLÉJICO

Objetivos del tratamiento rehabilitador

Los objetivos que han de buscarse en el tratamiento rehabilitador de la mano deben tender a:

* Prevenir la aparición de complicaciones, por lo que el tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible. Entre las complicaciones más frecuentes estarían:

­ Contractura aguda neurológica.

­ Contractura postural debida a posturas viciosas mantenidas.

­ Deformidades por disbalance muscular.

­ El edema de aparición frecuente en el período agudo, por interrupción de la inervación vasomotora, es causa de depósito de colágeno. La contractura es un exponente de la pérdida de las propiedades elásticas del tejido, ocasionada por el depósito de tejido fibroso y produce un acortamiento de tendones, fascias, ligamentos y cápsulas, y, consecuentemente, deformidades.

La espasticidad que presentan ciertas lesiones cervicales, pueden producir una deformidad irreversible por disbalance o actitudes viciosas mantenidas (5).

* Mantener libres todas las articulaciones de la cadena cinética del miembro superior porque la mano representa su extremidad ejecutora.

* Potenciar la musculatura débil y residual dependiendo del nivel de lesión y de la intensidad de la misma en las lesiones incompletas.

* Desarrollar habilidades y dotar de una nueva funcionalidad a la mano, si es necesario adaptando las férulas oportunas o actuando quirúrgicamente (6).

Existen una serie de factores que dificultan llegar a alcanzar los objetivos, como son:

* Edad del paciente.

* Politraumatismo.

* Lesiones neurológicas asociadas.

Tratamiento en el momento agudo

El tratamiento de la mano debe iniciarse desde el mismo momento de producirse la lesión medular, cuando se está llevando a cabo la estabilidad hemodinámica y respiratoria y solapado al tratamiento del politraumatismo.

Para poder planificar correctamente el tratamiento, ha de realizarse una exploración neurológica, que incluya la sensibilidad y el balance motor y tener en cuenta posibles alteraciones previas a la lesión. Desde el punto de vista motor, y siguiendo la clasificación de ASIA (7), en lesiones C4 y superiores, prácticamente no hay musculatura activa que actúe sobre el miembro superior. En el nivel C5 existen bíceps y supinador largo como musculatura flexora del codo. En C6 se incorporan los 1º y 2º radiales, como extensores del carpo. En C7 existe ya la extensión del codo con el tríceps como músculo clave. En C8 se añaden los flexores de dedos participando la falange distal. Finalmente, en el nivel T1 se incorporan el abductor del primer dedo e interóseos.

Tratamiento postural

Los pacientes con lesión medular, han de realizar cambios posturales en cama cada tres horas, alternando la posición de supino con ambos laterales y el decúbito prono, colocando almohadas de protección en sacro y talones que eviten la presión continuada en las zonas de apoyo, a fin de que no se produzcan úlceras por presión.

Durante el decúbito supino de los cambios posturales, se debe alternar la posición de los brazos en extensión a lo largo del cuerpo durante hora y media, con los brazos en abducción a 90º otra hora y media, utilizando prolongaciones transversales a la cama. La posición de rotación externa no forzada se debe mantener un tiempo no superior a 10 minutos.

A esto se añade la utilización de rodillos que mantengan la articulación metacarpofalángica en 90º de flexión y las interfalángicas adaptadas al cono truncado del rodillo con el primer dedo en oposición. En las lesiones que cursan con débiles extensiones de muñeca y en los niveles superiores de lesión, se utilizan las férulas posicionales como la de Heidelberg, usadas por nosotros, confeccionadas en el Departamento de Terapia Ocupacional, que evitan la laxitud del aparato tendinoso, de los extensores de muñeca, para favorecer posteriormente el efecto tenodesis fundamental en la funcionalidad de la mano.

Cinesiterapia y terapia ocupacional

Se ha de realizar una cuidadosa y completa movilización, llevando a cabo todo el arco de movimiento de cada una de las articulaciones del miembro superior, y potenciar con movilizaciones activas asistidas la musculatura residual.

Igualmente, la labor de los terapeutas ocupacionales es fundamental desde el momento agudo de la lesión observando la buena colocación de las ortesis, y en cada cambio postural, vigilando los enrojecimientos existentes indicativos de posibles úlceras, que pueden motivar el cambio de horario o la reforma de la férula. También, dirigir ejercicios ocupacionales que tengan como finalidad movilizaciones globales de los miembros superiores.

Tratamiento del miembro superior pasado el momento agudo

Al iniciarse la etapa de sedestación, debe intensificarse la cinesiterapia, buscando la potenciación muscular mediante las movilizaciones activas asistidas y resistidas, y el control de tronco (8).

La terapia ocupacional cuyo objetivo es alcanzar el mayor nivel de independencia, incrementar la gama del movimiento, la fuerza y resistencia del paciente, también aprender a aprovechar la gravedad y la espasticidad.

Se realizan:

* Transferencias y volteos.

* Manejo de la silla de ruedas con la adaptación de mandos eléctricos.

* Adaptaciones para las ruedas que facilitan la autopropulsión cuando no hay tríceps.

* Utilización de adaptadores que se emplean para facilitar el manejo de cubiertos, maquinilla de afeitar, útiles de aseo, pasar páginas de libro, etc., lo que permite la independencia en algunas de las actividades de la vida diaria.

* Para desarrollar la sensibilidad discriminativa, se realizan actividades que incluyen el manejo de distintas texturas como arena, superficies rugosas...

* Adaptación de férulas estáticas estabilizadoras que tienen como objetivo prevenir las contracturas, proteger las articulaciones, mantener los arcos articulares y prevenir la rigidez en extensión de los dedos de la mano. Se utilizan sobre todo en los pacientes con nivel C5-C6 (9).

* Férulas dinámicas que aprovechan la fuerza muscular residual para facilitar la oposición del pulgar, la pinza lateral y el efecto tenodesis. Se utilizan fundamentalmente en lesiones C6-C7 (10).

La posición funcional de la mano es un tema de controversia en la literatura, porque hay que tener en cuenta variables específicas en cada paciente y la existencia o no de actitud flexora. Cuando en el tratamiento de la mano hay posibilidades quirúrgicas se considera una posición funcional si la mano no tiene una actitud abierta.

* Neuroprótesis. El último avance en el tratamiento de las lesiones medulares altas para restaurar la funcionalidad parcial de las extremidades superiores afectadas, es la implantación de neuroprótesis (11). Esta técnica joven, ya que el primer implante se realizó en 1986, ha sido estudiada minuciosamente por el Dr. Rabischong (12).

El sistema consta de un generador externo compuesto por un microprocesador y batería portátil acoplado a la silla del paciente y un receptor con antena en el sitio donde se va a implantar. Se dispone de ocho canales y el estímulo que se produce es proporcional al movimiento del hombro opuesto.

Para conseguir una buena función con este tratamiento es necesaria una buena selectividad de los músculos estimulados. Tendremos en cuenta que la prensa palmar y lateral representa el 90% de la función de la mano. La restauración se ha dirigido fundamentalmente a tratar esta función.

Para la evaluación de los resultados de la implantación de neuroprótesis, R. A. Rabischong realizó un estudio multicéntrico con pacientes de más de un año de lesión a los que se realizaba una medida de la fuerza de la pinza, un test de prensión (lateral, palmar y de los cinco dedos), según que los pacientes pudieran manipular uno, tres o seis objetos.

Estas mediciones se hicieron con y sin estimulador. El resultado del estudio realizado con pacientes a los que previamente se les había practicado una transposición tendinosa vino a demostrar que:

­ Este tratamiento está indicado para pacientes con lesiones C5-C6 (según la calificación ASIA).

­ Es necesario que haya pasado más de un año desde la lesión medular.

­ Es realmente eficaz asociado a la cirugía previa que le permite mayor control para la presa lateral y palmar y la apertura de la mano (13).

­ La fuerza de la pinza aumenta con la prótesis, le da más seguridad en la prensión de diferentes objetos, pesos y texturas.

­ Es necesaria la visión.

­ Le permite coger, alcanzar y dejar objetos que antes no podía manipular, objetos más pesados y más lejanos.

­ Es de uso fácil para la casa con un alto nivel de satisfacción para el enfermo.

­ Una característica significativa, es que el paciente puede optar o no por la utilización de la prótesis cuando es capaz de realizar la presa por efecto tenodesis.

­ Precisa tecnología de asistencia.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Existen distintos test para la evaluación de los resultados funcionales al tratamiento rehabilitador y quirúrgico de la mano, la medición objetiva de los resultados es el principal problema que presentan, así como la larga duración de su realización y la estandarización de las pruebas.

El test de medida de independencia funcional (FIM) es una de las escalas más utilizadas como medidor de la discapacidad de pacientes con lesión medular, las funciones medidas son el autocuidado, control de esfínteres, movilidad, transferencias, locomoción, comunicación y la cognición social. Evalúa 18 actividades específicas, utilizando una escala de 1 a 7. Este test no puede utilizarse como medidor de los cambios que se alcanzarán tras la rehabilitación; esto es, no tiene capacidad predictiva en los lesionados medulares.

Otros test utilizados son los de House and Shaunon, Gansel, K.D. Mohamed, Gregorio and Garber, Fess and Phillips, que hacen una valoración de la capacidad de extensión del codo y de realizar la pinza y la presa (12, 13).

BIBLIOGRAFIA

1. Mazaira Álvarez J, et al. Epidemiología de la Lesión Medular de ocho Comunidades Autónomas 1973-1974.

2. Brjohmstone CJ, Jordan B, Buntine JA. A Review surgical rehabilitation of the upper limb in quadriplegia. Paraplejia 1988;26:317-39.

3. Mohammed Kd, Rothwell G, Sinclair W, Willems M. Upper- limb surgery for tetraplegia. The Journal Of Bone And Joint Surgery 1992;74-B(6).

4. Castro Sierra A, López Pita A, Sánchez Ramos A, et al. Funcionalidad de la mano tetrapléjica. Rehabilitación 1981;15(2):269-76.

5. Mazaira J, Castro A, Mendoza J, et al. Tratamiento de la mano tetrapléjica. Rehabilitación 1978;12(4):471-7.

6. Krajnik SR, Bridle MJ. Hand spliting in quadriplegia: current practice. Am I Occup Ther 1992.

7. ASIA. American Spinal Injury Association.

8. Guttmann L. Lesiones Medulares. Tratamiento global e investigación. Editorial Jims 1981:571.

9. Stenehjem J, Swenson J, Sprague C. Wrist driven flexor hige orthosis: linkage desing improvements. Arch Phys Med Rehabil 1983.

10. Hokken W, Kalkman S, Blanken WC, Van Asbeck FW. A dinamic pronation orthosis for the C6 tetraplegic arm. Arch Phys Med Rehabil 1993.

11. Mulcahey MJ, Betz RR, Smith BT, et al. Implanted functional electrical stimulation hand system in adulescents. Arch Phys Med Rehabil 1997.

12. Wijman, Strom KC, Van Doren CL, et al. Functional evaluation of quadriplegic patients using a hand. Neuroprothesis. Arch Phys Med Rehabil 1990.

13. Rabischomg E, Peckham HP, Keith M, et al. Restoration of palmar and lateral grasp in C5 and C6 tetraplegic patients using the freehand system. Indications and results. Medula Espinal 1997;3(4):189-296.

14. Stephen DP, Harris Gellman, Robert Waters, et al. Single-stage. Reconstruction of key pinch and extension of the elbow in tetraplegic patients 1994;76-A(10).

15. Jebsen RH, Taylor N, Trieschman RB, Trotter MJ. An objetive and standar dized test of hand function. Arch Phys Med Rehabil 1969;73-B(9).


B. Tratamiento quirúrgico de la mano tetrapléjica

I. GONZALEZ y A. CASTRO

Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.


 

La cirugía reconstructiva de la extremidad superior juega un importante papel dentro del programa completo de rehabilitación de los pacientes tetrapléjicos. Su objetivo fundamental debe ser conseguir restaurar, en la medida de lo posible, la funcionalidad de la mano, con el fin de obtener la máxima autonomía e independencia física.

En los últimos 15 años se ha asistido a un importante avance en el campo del tratamiento quirúrgico de la mano tetrapléjica. (Freehafer, Voonham y Allen, 1974; Moberg, 1975, 1978, 1983; De Benedetti, 1979; Zancolli, 1979; Smith, 1981; Lamb y Chan, 1983; McDowell, 1983.) Dichos avances en cuanto a técnicas quirúrgicas han permitido que en la actualidad se pueda considerar que el 70 al 80% de los pacientes tetrapléjicos puedan obtener, con la cirugía, alguna mejoría en la función de sus manos, de acuerdo con la sensibilidad y motilidad restantes (1).

El momento correcto para comenzar la cirugía rehabilitadora, se encuentra aproximadamente al año del accidente, cuando se considera que la lesión medular está estable. Especialistas en paraplejia han observado que las lesiones derivadas de la patología de la médula espinal varían desde el inicio del cuadro clínico hasta el final del período de rehabilitación. Se observa frecuentemente que ciertos casos que sufren una pérdida total motora y sensitiva en la extremidad superior, recuperan varios niveles metaméricos y ocasionalmente pueden llegar a una recuperación completa (Guttmann, 1976; Mazaira, et al., 1978) (2).

Así pues, la evaluación definitiva y el diagnóstico final del estado muscular y sensitivo de la extremidad superior debe realizarse cuando se tenga la evidencia clínica de que la lesión medular está estable.

En la exploración inicial se realizará una valoración de los grupos musculares activos remanentes, así como de la fuerza de los mismos, siendo importante recoger la existencia de contracturas, rigideces articulares y la presencia de espasmos, factores que contribuyen a empeorar el pronóstico. La valoración sensitiva realizada mediante la prueba de discriminación entre dos puntos, junto con el grado de motivación existente, ayudará a predecir el resultado final del tratamiento reconstructivo.

En los casos de larga evolución el primer paso a realizar consiste en eliminar las contracturas y actitudes viciosas, y entrenar los grupos musculares, que muchas veces pueden ser mejorados en su fuerza en por lo menos medio grado, con lo que se convierten útiles para una transferencia (3). En todo este trabajo y también en el entrenamiento y fijación con férulas postoperatorias, el fisioterapeuta de mano juega un papel muy importante.

Cuanto más bajo es el nivel de lesión medular, mejor será el resultado, ya que existe menor número de músculos paralizados, y es menor la pérdida sensitiva. En niveles lesionales por encima de C5-C6, el número de músculos activos bajo control voluntario está limitado, lo cual no permite la realización de transferencias tendinosas que proporcionen movilidad activa al miembro superior. En estos casos la electroestimulación funcional (FES) permite mejorar la función de los músculos paralizados, facilitando la realización de las actividades de la vida diaria. La utilización de FES en combinación con los procedimientos quirúrgicos proporciona un mayor control activo tanto de la pinza lateral, como de la presa palmar y la receptividad (4).

Los objetivos del tratamiento quirúrgico deben ser escalonados, siendo el primer escalón la creación de una pinza lateral activa y con fuerza (Fig. 1). La presa palmar y la receptividad ofrecen una mayor movilidad a la mano operada, permitiendo coger objetos de diferente tamaño y peso, resultando así en una mayor funcionalidad para la vida diaria (Fig. 2). En aquellos casos en los que los objetivos previos ya estén cumplidos, la cirugía reconstructiva debe ir encaminada a la creación de una pinza sapiens.

 

Fig. 1.--Pinza lateral. Permite la prehensión de objetos finos, con fuerza.

 

Fig. 2.--Presa palmar: permite la prehensión de objetos grandes y con peso.

Dentro del tratamiento quirúrgico se pueden distinguir tres grandes bloques de técnicas quirúrgicas: transferencias tendinosas, artrodesis y tenodesis, empleándose en la mayoría de los casos de forma combinada.

El tipo de técnica a realizar va a depender de los movimientos activos bajo control voluntario que pueda realizar cada paciente. A pesar de que existen múltiples clasificaciones, nosotros preferimos diferenciar tres grandes grupos de pacientes, según sean flexores de codo (codo 1, codo 2, codo 3), extensores de muñeca (muñeca 1, muñeca 2, muñeca 3) y extensores de dedos (dedos 1, dedos 2, dedos 3) (Figs. 3 y 4).

Fig. 3.--Se presenta la clasificación utilizada en el Hospital Nacional de Parapléjicos, correlacionándola con los movimientos activos voluntarios que realiza cada grupo. 

Fig. 4.--Se presenta la clasificación utilizada en el Hospital Nacional de Parapléjicos, correlacionándola con los movimientos activos remanentes. 

En aquellos casos en los que no exista una extensión del codo bajo control voluntario, debido a ausencia de un tríceps activo, se debe realizar, como primera etapa quirúrgica, la extensión activa del codo por medio de la transferencia tendinosa del vientre posterior del deltoides al tríceps (Moberg, 1975) (5) o su modificación (Castro Sierra y López-Pita, 1983) (6). Uno de los motivos por los que se debe realizar dicha técnica en primer lugar, es porque cuando se transfiera el braquiorradialis (flexor del codo) para que trabaje sobre la muñeca o la mano, no tendría un buen antagonista como extensor del codo, convirtiéndolo en un motor débil y poco fiable (7).

Ha sido reconocido por numerosos autores, tales como Fick (1911) (8), Bunnel (1994) (9), Wilson (1956) (10), y otros, que los movimientos de la muñeca ocasionan movimientos automáticos en los dedos, de manera que cuando se produce la extensión de la muñeca, de forma automática, se evidencia una flexión de los dedos, así como la flexión de la muñeca ocasiona una extensión de los dedos. Por ello, la realización de una artrodesis de muñeca debe ser evitada en estos pacientes. Asimismo, las transferencias tendinosas no deben nunca disminuir la extensión activa de la muñeca. La realización de una transferencia del flexor carpi radialis debe ser evitada al máximo.

Como técnica de elección, y siempre que existan músculos sanos y con fuerza, deben realizarse transferencias tendinosas, ya que proporcionan movimientos activos a la mano. Los motores a utilizar son el brachiorradialis, extensor carpi radialis longus y pronator teres. El pronator teres suele ser transferido al flexor pollicis longus, proporcionando una flexión activa del pulgar. El extensor carpi radialis generalmente se emplea como flexor de los dedos, siendo transferido al flexor digitorum profundus. El brachiorradialis puede ser utilizado ya sea como flexor o extensor (Figs. 5 y 6).

Fig. 5.--Se presentan los dos grupos más frecuentes. El grupo muñeca 2, que corresponde a un nivel de lesión medular C6, flexiona el codo y extiende la muñeca, por lo que el objetivo de la cirugía es conseguir una extensión del codo (transposición deltoides-tríceps) en un primer tiempo quirúrgico, y en un segundo tiempo, una pinza lateral activa y la flexión-extensión activa de dedos. Con el BR extenderán los dedos y el pulgar simultáneamente; con el ECRI flexionarán activamente los dedos, y con el PT flexionarán activamente el pulgar. La artrodesis TMC coloca el pulgar en 30° de abducción y 45° de antepulsión, estabilizando el primer radio. La técnica del lazo de Zancolli corrige la hiperextensión de las articulaciones MCF de los dedos.  

Fig. 6.--El grupo muñeca 3, que corresponde a un nivel de lesión medular C7, flexiona y extiende el codo, y flexiona y extiende la muñeca, por lo que el objetivo del tratamiento quirúrgico es conseguir una pinza lateral activa, y una flexión y extensión activa de dedos. Sólo será necesaria una intervención quirúrgica donde se realizarán transferencias tendinosas, utilizando los tres motores más frecuentes: BR, PT y ECRI; se asociará una artrodesis TMC, y la técnica del lazo de Zancolli, para conseguir los mismos objetivos que en el grupo de muñeca 2.

Las tenodesis sólo están indicadas en aquellos casos en los que no existan motores válidos a transferir, y se planean de tal forma que la acción de los dedos que se desea conseguir es producida por los movimientos de la muñeca.

La artrodesis trapecio-metacarpiana puede resultar beneficiosa asociada a las transferencias tendinosas, estabilizando el primer radio, con el fin de proporcionar una mayor fuerza a la pinza lateral. En aquellos casos de lesiones medulares altas, puede ser necesario la realización de una artrodesis interfalángica del pulgar.

Cuando existe una hiperextensión de las articulaciones metacarpo-falángicas de los dedos, la estabilización de dichas articulaciones a través de la modificación «en lazo» de la técnica de Zancolli, permite colocar la mano en una posición funcional que mejora sustancialmente el resultado de la presa palmar (11).

En el postoperatorio, la fisioterapia de la mano juega el papel más importante, debiendo enseñar al paciente a utilizar sus músculos para conseguir realizar las nuevas funciones.

La cirugía reconstructiva de la mano en combinación con la FES representan unas herramientas fundamentales para la restauración de la función de la mano incluso en los casos más severos de pacientes con lesión medular.


BIBLIOGRAFIA

1. McCarthy JG, May JW, Littler JW. Cirugía de la mano en espásticos, ictus y tetrapléjicos. En: McCarthy. Cirugía Plástica. La Mano. Tomo II. New York: Panamericana (Ed); 1992. pág. 742.

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7. Mober E. The upper limb in tetraplegia: a new approach to surgical rehabilitation. Stuttgart: Thieme; 1978.

8. Fick R. Handbuch der anatomie and mechanik der gelenke. In handbuch der anatomie des menschen. Hrsg Von K. Bardeleben. Volumen, 1911.

9. Bunnell S. Surgery of the hand. Filadelfia, JB: Lippincott; 1944.

10. Wilson JN. Providing automatic grasp by flexor tenodesis. J Bone Joint Surg 1956;38A:1019.

11. Zancolli EA. Structural and dynamic bases of hand surgery. 2nd ed Filadelfia, JB: Lippincott Company; 1979.