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Efectos del ejercicio físico sobre la espondilitis anquilosante

Effects of physical exercise on ankylosing spondylitis.

M Ramos Solchaga a

a Servicio de Rehabilitación. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

Palabras Clave

Espondilitis anquilosante. Terapia física. Escalas de valoración.

Keywords

Ankylosing spondylitis. Physical therapy. Assessment scales.

Resumen

El tratamiento de la espondilitis anquilosante (EA) tiene dos vertientes importantes: una es la farmacológica, para el control de la actividad inflamatoria y del dolor, y otra es la del tratamiento físico, fundamentalmente mediante ejercicios, para mantener o mejorar la flexibilidad articular y la postura. En este artículo, sólo se abordan los aspectos más importantes relacionados con el ejercicio físico y la EA, incluyendo la descripción de la fisiopatología de la enfermedad, los distintos criterios diagnósticos empleados y las diferentes escalas de valoración. Se hace una revisión de las diferentes alternativas de tratamiento físico, realizadas a lo largo de los años, y se analizan los resultados publicados por los distintos autores. Por último, se presenta una reseña de las distintas asociaciones de pacientes con EA registradas en la Liga Reumatológica Española (LIRE), que ejercen un papel muy importante en la adhesión de los pacientes a los programas de ejercicio, a largo plazo.

Abstract

Treatment of ankylosing spondylitis (AS) has two important aspects: one is pharmacology, for the control of inflammatory activity and pain and the other is physical treatment, basically by exercise, to maintain or improve articular flexibility and posture. In this article, only the most important aspects related with physical exercise and AS are approached, including the description of physiopathology of the disease, the different diagnostic criteria used and the different assessment scales. A review is made of the different alternatives of physical treatment, performed over the years and the results published by the different authors are analyzed. Finally, a review is made of the different associations of patients with AS registered in the Spanish Rheumatology Association (LIRE) that has a very important role in the adherence of the patients to the exercise programs in the long term.

Artículo

INTRODUCCION

La espondilitis anquilosante (EA) es un trastorno de etiología desconocida, que afecta principalmente al esqueleto axial, aunque también pueden afectarse las articulaciones periféricas, o tener una repercusión sistémica (ocular, cardíaca, pulmonar o neurológica) en un tercio de los casos.

El curso de la enfermedad adopta diferentes formas, según los casos, pudiendo evolucionar en brotes, ser progresivo desde el inicio, o remitir al cabo de unos cuantos años. Hay datos que pueden orientar hacia un mal pronóstico, como son una edad de comienzo temprana (menor de 20 años), presentar una coxitis inicial, artritis en articulaciones interfalángicas de las manos y peor respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos1,2.

Hay estudios que señalan una persistencia de los síntomas, en un 68 % de los casos, incluso después de 20 años de enfermedad, lo que produce una afectación funcional importante a lo largo de todo el período evolutivo de la enfermedad y disminuye la calidad de vida de los pacientes, con importantes repercusiones sociolaborales3,4.

FISIOPATOLOGIA DE LAS DEFORMIDADES ESQUELÉTICAS

La EA afecta fundamentalmente a las articulaciones del raquis y la tendencia es hacia la fibrosis y osificación.

La forma de afectación más característica es la entesitis, consistente en un infiltrado inflamatorio en la zona de unión miotendinosa, que produce una erosión ósea, con posterior fibrosis y calcificación.

Se pueden observar también sinovitis, similares a las de la artritis reumatoide, con menor tendencia a la formación de pannus , mono u oligoarticulares, y condritis que pueden dar lugar a sincondrosis.

Las localizaciones más frecuentes son a nivel de las articulaciones de la pelvis, del raquis y de las extremidades inferiores5.

Las alteraciones biomecánicas suelen comenzar con la verticalización del sacro, que se produce para aliviar la tensión en los ligamentos de las articulaciones sacroilíacas, lo que condiciona una disminución de la lordosis lumbar e hiperextensión de las articulaciones coxofemorales, que determina un adelantamiento del centro de gravedad.

El desplazamiento anterior secundario del centro de gravedad y la afectación posterior de niveles superiores de la columna suele producir una cifosis dorsal e hiperlordosis cervical compensadora, para el mantenimiento del equilibrio y del campo visual6.

Las articulaciones coxofemorales pueden estar intrínsecamente afectadas, por la presencia de coxitis, o desarrollar un flexum compensatorio en casos de cifosis intensa.

En algunos casos no se puede llegar a compensar el flexum de las caderas con la hiperextensión de columna y se produce un flexum de rodillas secundario, necesario para mantener el equilibrio en bipedestación, desarrollándose la clásica postura con relación al plano lateral de: hiperlordosis cervical, hipercifosis dorsal, borramiento de la lordosis lumbar y flexum de caderas y rodillas.

En las primeras fases de la enfermedad la limitación de la movilidad articular es reversible, antes de la osificación de las partes blandas. Sin embargo, si no se llega a una recuperación de la flexibilidad, debido a la estructuración de las diferentes posiciones articulares, se produce un acortamiento mantenido de las masas musculares, que deriva en pérdida de elasticidad y potencia.

La función pulmonar puede estar afectada por la disminución de la elasticidad de la caja torácica, que se produce en la afectación de las articulaciones costotransversas y condroesternales. El desarrollo de una cifosis torácica progresiva condiciona además una alteración en el diámetro sagital del tórax, favoreciendo el desarrollo del trastorno ventilatorio restrictivo.

La mecánica ventilatoria se altera, desarrollándose una respiración con patrón abdominal, que contribuye a la disminución de la ventilación en los ápices7,8. Hay que tener en cuenta que en aproximadamente el 1 % de los pacientes, además del trastorno ventilatorio restrictivo, se produce una fibrosis apical9-12, con posible desarrollo de cavitación y colonización posterior.

En ocasiones la función pulmonar puede estar alterada por la afectación intrínseca del parénquima, en concreto de la pequeña vía aérea, debido a fenómenos inflamatorios13, y también por la presencia de alveolitis subclínicas14.

Las repercusiones en la función pulmonar en los primeros estadios son mínimas, gracias a la compensación diafragmática, desarrollando la mayoría de los casos un trastorno ventilatorio restrictivo de leve a moderado, que puede desembocar en alguna ocasión en insuficiencia respiratoria, que supone entre un 3,8 % y 11 % de las causas inmediatas de muerte de estos enfermos15.

Por todo lo anterior es primordial poder llegar a un diagnóstico precoz para iniciar lo antes posible los programas de tratamiento físico (TF) y educación sanitaria.

Si se aplican los criterios diagnósticos modificados de Nueva York16 la demora en el inicio de los tratamientos puede ser importante, ya que para que sean cumplidos se exige la presencia de signos o síntomas que, por sus características, son de aparición tardía (tabla 1) y la enfermedad llevará ya años de evolución. Por este motivo, se han establecido otros criterios, como los de Amor et al y los del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías17,18, con los que se puede llegar a un diagnóstico más precoz (tablas 2 y 3)19.

EVALUACION FUNCIONAL

La evaluación clásica de la movilidad del raquis y de la postura se ha venido realizando con la exploración clínica, determinada con la ayuda de las siguientes mediciones: flecha nucal, flecha cervical, distancia mentón-esternón, distancia mento-acromial, excursión respiratoria, rotación toracolumbar, flecha lumbar, prueba de Schöber y distancia dedo-suelo.

Dentro de las diferentes mediciones aceptadas existen variaciones para la toma de una misma medida, por ejemplo en la determinación de la excursión respiratoria hay autores que definen la medición a nivel del cuarto espacio intercostal, como el más adecuado20 y otros a nivel del apéndice xifoides21.

Hay que tener en cuenta también las variaciones que pueden sufrir estas medidas debido al calentamiento, fundamentalmente las de rotación cervical y la distancia dedo suelo22, o a la técnica23, que tienen más influencia en las posibles variaciones que el momento del día en que se realiza la determinación, fundamentalmente en la determinación de la excursión respiratoria.

Estos problemas han llevado al desarrollo de escalas de valoración propias de la EA.

El grupo del hospital de Bath, en Gran Bretaña, ha publicado tres índices de valoración: el de la movilidad espinal, el de actividad de la enfermedad y el de función24-26.

En Francia, Dougados et al han publicado a su vez una escala que mide el índice de función e índice articular27.

Una de las más utilizadas es el Health Assesment Questionnaire for Spondyloarthropaties 28,que se encuentra validada al castellano29 (tabla 4).

Es interesante también el índice de valoración radiológica, presentado por el grupo de Stanford "SASS" ( Stoke Ankylosing Spodylitis Spinal Score ), en el que demuestran correlación entre la puntuación obtenida con el examen radiológico y las medidas de postura y función, no correlacionándose con los hallazgos de laboratorio ni los isotópicos30.

En un trabajo publicado en 1995, se demuestra la correlación entre una adecuada valoración clínica de la movilidad de la columna y los hallazgos radiológicos a nivel de columna lumbar y sacroilíacas, evitando de este modo la necesidad de realización de estudios radiológicos seriados en las sucesivas revisiones clínicas31.

Otras escalas de utilidad en la valoración funcional de los pacientes con EA son las escalas analógicas visuales (EAV) de 0 a 100 mm para el dolor y la rigidez.

Para el seguimiento de la función pulmonar y la monitorización de los efectos del (TF) se deberán realizar las pruebas de función respiratoria (PFR), incluyendo la determinación de las presiones inspiratorias máximas y mínimas, que informan acerca de la fuerza de los músculos respiratorios. La determinación de la ER se muestra útil, a pesar de la suplencia diafragmática, dada su correlación con las PFR32.

Para la valoración global cuantificada del nivel de entrenamiento de los pacientes es recomendable la realización de pruebas de esfuerzo que, en ausencia de afectación articular de miembros inferiores (MMII), podrán realizarse en tapiz rodante o bicicleta, determinando el consumo máximo de oxígeno, en ml/kg/min, consumo de oxígeno (VO2) máx. En caso de no llegar a criterios de maximalidad se anotarán las causas de detención, que en muchos casos será debido al cansancio muscular, por el desacondicionamiento, y con menor frecuencia por disnea. Ocasionalmente la detención podrá ser debida a patología cardíaca secundaria a la EA (insuficiencia aórtica o trastornos de la conducción, pericarditis) o por enfermedad intercurrente.

Para realizar estas pruebas idealmente se deberá disponer de un analizador de gases pero, en su ausencia, los METS alcanzados se pueden determinar de modo indirecto con ayuda de nomogramas33.

En un trabajo realizado en 20 pacientes con EA, comparados con un grupo control, los autores demostraron una correlación significativa entre la fuerza muscular periférica (resistencia máxima del cuádriceps) y el VO2 máximo, no así con la capacidad vital ni con las medidas posturales. Los autores concluyen que la función del músculo periférico es el factor determinante de la intolerancia al ejercicio34.

Hay diversos trabajos que corroboran lo anterior y que encuentran una tolerancia al esfuerzo en los pacientes con EA similar a la población normal, mejorable con el entrenamiento35 y no correlacionada con la limitación de la movilidad de la caja torácica36.

Actualmente el grupo de trabajo para evaluación de EA, compuesto por 43 expertos37, recomienda una serie de instrumentos de medida para cada aspecto de la enfermedad.

Para la valoración funcional general y respuesta a la terapia física son los siguientes:

1. Dentro de la evaluación funcional general: el índice de BASFI24 o el de Dougados27.

2. Para el dolor la escala analógica visual de 0 a 100 mm, preguntando al paciente: ¿cuánto dolor ha tenido usted por la noche durante la última semana?

3. Para la movilidad espinal: la expansión torácica, la prueba modificada de Schöber y la flecha cervical.

4. Para la valoración global del paciente se utiliza una EAV de 100 mm, y se le preguntará acerca de la duración de la rigidez, ambas durante la última semana.

5. Como estudio radiológico: radiografías anteroposteriores y laterales de columna lumbar, lateral de columna cervical y de pelvis (sacroilíacas y caderas).

6. Y para el estudio de reactantes de fase aguda: la velocidad de sedimentación globular.

TRATAMIENTO FISICO

Desde las primeras descripciones de la enfermedad hay estudios con diferentes alternativas de tratamiento físico. Desde los años 70 se proponen tratamientos recortados, en general de 2 a 4 semanas de duración, en régimen de ingreso, con poco seguimiento38-40.

A partir de los 90 los programas de rehabilitación realizados son más largos y diferentes a las pautas clásicas, iniciándose los tratamientos domiciliarios tutelados, con visitas del fisioterapeuta a los domicilios o mediante aprendizaje previo del programa en el centro de rehabilitación y luego realización domiciliaria con alguna visita al centro de recuerdo40,41.

En 1998 se realiza, patrocinada por la Liga Reumatológica Española (LIRE), una propuesta de tratamiento domiciliario, mediante la elaboración de un vídeo de ejercicios, que se encuentra validado y a disposición de los pacientes en la sede de dicha asociación42.

Durante estos años se realizan tratamientos en grupo43,44, con seguimientos más largos (9 y 36 meses respectivamente), aunque se siguen realizando los tratamientos clásicos ambulatorios de forma individual45.

En un trabajo, en que se analiza el coste-beneficio de ambas alternativas (tratamiento individual frente al del grupo)46, se presenta el tratamiento en grupo como una opción eficaz a un menor coste.

Hay autores que estudian la realización del TF en balneario47, con rehabilitación intensiva, y otros siguen manteniendo el tratamiento intensivo, recortado y anual en régimen de ingreso48-50 con seguimientos entre 15 meses y 3 años.

En las últimas publicaciones para el análisis de los resultados del TF es frecuente la introducción de las escalas de función, las pruebas de función respiratoria y estudios de tolerancia al esfuerzo.

DISCUSION

En la revisión realizada por el grupo de expertos de Cochrane51 para evaluar los resultados del TF en la EA, en la que analizan los trabajos publicados que refieren mejorías, comparan los efectos del ejercicio supervisado en grupo frente al ejercicio domiciliario (para el dolor y la rigidez), evidenciando que se logran mejores resultados en los enfermos tratados en grupo. Por otra parte, comprueban que resulta mejor la realización de un programa de ejercicio individualizado que seguir únicamente los consejos de educación sanitaria, y que resulta más favorable seguir un programa de educación sanitaria que no realizar ningún tratamiento. Concluyen que el TF es beneficioso en la EA, pero que se necesitan más trabajos para investigar las diferentes técnicas habituales realizadas en fisioterapia y ver cuáles son más eficaces.

Existe una gran dificultad para comparar los resultados de un grupo de trabajo frente a otro, por defectos metodológicos, diferentes técnicas de rehabilitación aplicadas, diferentes escalas de valoración utilizadas y por la no existencia de grupos control, que serían éticamente cuestionables.

En este momento, aunque se puede afirmar que el TF es beneficioso para los enfermos con EA, no se puede concluir de una manera definitiva cuál es la alternativa más eficaz. En la práctica ésta dependerá de las posibilidades asistenciales y de las condiciones de cada caso en particular, necesitando los pacientes una instrucción previa del programa de ejercicios y una adecuada información, educación sanitaria en la que se insistirá en el no abandono de la realización de los mismos para mantener las mejorías obtenidas.

Para realizar un programa de rehabilitación debe hacerse una valoración individualizada de cada caso por el médico especialista en rehabilitación, que será el responsable de la prescripción del programa de ejercicios. Éste deberá ser individualizado y definido en sus características, intensidad, periodicidad y duración.

En los estadios iniciales, en los que no hay alteración de la postura o ésta es mínima, se deberá enseñar un programa de ejercicios de un modo individual con unas mínimas sesiones de aprendizaje, recomendando al enfermo su realización en domicilio durante 10 o 20 minutos al día y prescribiendo una revisión anual en consulta.

En los estadios avanzados se deberá realizar un mínimo de 15 a 20 sesiones de terapia física, dirigida por un fisioterapeuta, y se evaluará la estabilización o mejoría en las mediciones. En función de la evolución clínica se procederá o no al alta recomendando continuar en el domicilio.

En los estadios intensos de anquilosis las movilizaciones pasivas pueden resultar peligrosas e ineficaces (fractura de sindesmofitos), recomendándose ejercicios isométricos y respiratorios, además de los de acondicionamiento aeróbico52.

Hay autores que recomiendan la utilización de ortesis anticifosantes, cuando se objetive una rápida progresión de la cifosis, con aumento de la flecha cervical en 3 o 4 cm, o disminución de la flecha lumbar en 1 o 2 cm en pocos meses53.

El programa de ejercicios consiste en los de flexibilización para recuperar las amplitudes articulares, potenciación de los grupos musculares antigravitatorios (espinales, glúteos, cuádriceps, etc.), entrenamiento de la musculatura respiratoria (insistiendo en los de apertura torácica) y los de acondicionamiento general aeróbico.

Los ejercicios podrán combinarse con técnicas de hidroterapia. También procede la prescripción de electroterapia y termoterapia adyuvante, en los casos que lo requieran.

Los programas deberán realizarse sin producir dolor y fuera de los brotes, durante los cuales se recomendarán medidas de automovilización suaves y de higiene postural.

Deberá valorarse también la necesidad de adaptación de ortesis y de ayudas técnicas.

En el caso de intervenciones quirúrgicas, de modo programado, habrá que valorar previamente la columna cervical, su movilidad y su posición funcional en decúbito descartando la existencia, poco frecuente, de subluxación occipitoatloidea.

En el postoperatorio inmediato se insistirá en el programa de fisioterapia respiratoria para evitar atelectasias y neumonías.

En el caso de realizarse una artroplastia (la más frecuente suele ser la de cadera), habrá que prestar especial atención a la posibilidad frecuente en estos pacientes de desarrollar osificaciones paraosteoarticulares, prescribiendo desde las fases iniciales el tratamiento médico profiláctico adecuado.

CONCLUSIONES

La educación sanitaria es fundamental, ya que el paciente debe conocer su enfermedad, con su tendencia progresiva y en brotes al desarrollo de anomalías en la postura y en la flexibilidad y los efectos beneficiosos del TF, para de este modo involucrarse en la realización de programas de ejercicios, acudir puntualmente a las revisiones programadas en la consulta y seguir las prescripciones farmacológicas (muchos pacientes piensan más en la toxicidad y prefieren no tomar la medicación).

Se les debe explicar también la afectación pulmonar, para insistir en la cesación del hábito tabáquico, si lo hubiera, y en la necesidad de realizar la fisioterapia respiratoria.

Después de la realización de un programa de rehabilitación, en un servicio de Rehabilitación, es fundamental la continuación del programa de ejercicios, para mantener las mejorías alcanzadas, tanto en recorrido articular como en acondicionamiento físico.

Para tratar de solventar este problema, ya que como en toda enfermedad crónica es frecuente el abandono de los ejercicios, se han creado en los últimos 12 años muchas asociaciones específicas de pacientes con EA dentro de la LIRE (www.LIRE.es) distribuidas a lo largo de toda la geografía española. En el momento actual son un total de 18 (tabla 5), que autogestionan sus propios recursos de rehabilitación, lo que ofrece a los pacientes la posibilidad de continuar realizando los ejercicios dentro de la comunidad, en un ambiente normalizado, fuera del ámbito sanitario.

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