x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

IME, Eventline, Bibliomed, Sedbase, CINAHL, SciVerse Scopus, Pascal, IBECS

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/j.rh.2012.03.001

Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, para valorar la eficacia del tratamiento con láser, asociado o no a ortesis de muñeca en el síndrome del túnel del carpo idiopático

A prospective. randomized and placebo controlled study of the efficacy of treatment with laser. with or without splinting of wrist in idiopathic carpal tunnel syndrome

J. Rioja Toro a, , P.J. Estévez Poy a, F. Martínez Pardo a

a Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

Palabras Clave

Síndrome del túnel del carpo. Láser. Ortesis de muñeca.

Keywords

Carpal tunnel syndrome. Laser. Splinting of the wrist.

Resumen

Objetivo

Valorar la incidencia por sexos en el síndrome del túnel del carpo (STC); la evolución en los tratados con láser verdadero (Lv) frente a los tratados con láser placebo (Lp) ambas sin ortesis; evolución de las muñecas tratadas con Lv + ortesis, respecto de las tratadas con Lv sin ortesis, y evolución de las muñecas tratadas con Lv + ortesis frente a las tratadas con Lp sin ortesis.

Material y método

Se seleccionaron 49 pacientes con STC con afectación leve o moderada, tratados con láser de 808 y 905nm y 25W de potencia pico, asociado en 15 pacientes a ortesis de mano más afectada; en 12 pacientes en ambas manos, y en 22 pacientes sin ortesis. Energía total suministrada/sesión: 915J/cm2 sobre área de 4×4cm2.

Análisis estadístico

Programa SPSS 15.0. de la t de Student, con valores significativos para p<0,05, corroboradas con las pruebas de los rangos con signos de Wilcoxon.

Resultados

La incidencia fue muy superior en mujeres (93,5%).

En los pacientes con ortesis hay diferencias significativas en todos los valores tratados con Lv frente a los tratados con Lp. Cuando no se utilizaron ortesis las diferencias fueron significativas entre los tratados con Lv frente alos tratados con Lp.

En pacientes tratados con Lv y ortesis frente a los tratados con Lv sin ortesis, no hubo diferencias significativas.

Comparando los pacientes tratados con Lv y ortesis frente a los tratados con Lp sin ortesis hay diferencias muy significativas a favor de los primeros.

No hay diferencias significativas entre los valores obtenidos entre el primero y tercero mes del tratamiento.

Conclusiones

El tratamiento con láser en pacientes con STC es más eficaz que el grupo placebo, hasta 3 meses después de finalizado el tratamiento. La utilización de ortesis y láser no es más eficaz que el láser solo.

Artículo

Introducción

El síndrome del túnel del carpo (STC) es la mononeuropatía por atrapamiento más frecuente, y se debe al atrapamiento del nervio mediano a su paso por el canal del carpo.

Phalen describió al paciente típico portador de un síndrome del túnel del carpo (STC), como del sexo femenino, edad superior a 40 años y con clínica de dolor y parestesias nocturnas referidas a los 4 primeros dedos. Su incidencia se calcula entre el 2,7 y 9,6%1, 2. En general, la incidencia de STC en la mujer es muy superior al varón y las manifestaciones clínicas suelen ser más intensas en las mujeres, para un mismo grado de lesión3, 4, 5. Se consideran factores de riesgo el sexo femenino, la obesidad y las muñecas cuadradas6. Desde el punto de vista etiopatogénico puede clasificarse en: STC crónico idiopático (corresponde al descrito por Phalen), STC agudo, STC crónico dinámico, STC crónico secundario y STC morfológico7.

Estudios realizados en experimentación humana han demostrado, que en condiciones basales la presión dentro del túnel del carpo es de 3-12mmHg, mientras que en individuos con STC es de 30mmHg, al igual que durante la actividad manual, sin cambios en la posición de la muñeca, la presión aumenta hasta los 50mmHg en los individuos normales y hasta 90mmHg en los afectos de STC8.

La utilización de ortesis nocturnas, en el tratamiento del STC es controvertida9. Se basa, en que las tensiones mecánicas podrían provocar una fibrosis no inflamatoria del tejido conectivo sub-sinovial que rodea los tendones flexores, que se acompañaría de una falta de permeabilidad y que provocaría a su vez, una falta de dispersión de las presiones predisponiendo a la aparición de la neuropatía compresiva10. Estas tensiones mecánicas acumuladas están relacionadas con la posición en que se encuentre la muñeca durante la actividad muscular. Así, la posición de la muñeca en reposo en 7°-9° de extensión y 5°-7° de desviación cubital, provoca una reducción de la actividad muscular significativa que podría reducir el riesgo de lesiones11.

Estudios realizados en experimentación animal parecen indicar que existe una causa directa y una relación causa-efecto entre la presión del túnel carpiano y la disfunción del nervio mediano, lo que justifica la utilización diagnóstica y de seguimiento de los estudios EMG12.

Las líneas de exploración para el diagnóstico electroneuromiográfico (EMG) aconsejadas por la Asociación Americana del Electrodiagnóstico Médico (AAEM) pueden verse en la Tabla 113.

Tabla 1. Líneas de exploración para el diagnóstico EMG aconsejadas por la AAEM

- Estudio de la conducción sensitiva del nervio mediano sintomático a través de la muñeca, con una distancia mayor de 8cm. Si el resultado es normal repetir la exploración con una distancia que no exceda los 7-8cm
- Estudio de la conducción sensitiva del nervio mediano a través de la muñeca comparando el primer dedo-mediano con el primer dedo-radial o el cuarto dedo-mediano con el cuarto dedo-cubital, de la misma extremidad
- Estudio de la velocidad de conducción motora del nervio mediano de la extremidad afectada y detección en un músculo tenar y de otro nervio de la extremidad superior sintomática, incluida la medida de la latencia distal
- Es optativo el estudio con electrodo de aguja de los músculos inervados por las raíces desde C5 a D1, incluidos los músculos tenares inervados por el nervio mediano de la extremidad sintomática

Cuando se sospeche que la etiología es debida a un proceso que ocupa el espacio del túnel del carpo (tumores, gangliones, etc.), se puede recurrir a otras exploraciones como la resonancia magnética o la ecografía14.

La evolución electrofisiológica del STC, en estudios realizados, parece ser progresiva hacia la mayor afectación del nervio mediano, lo que aconseja hacer tratamientos desde las fases más tempranas ya que el tratamiento conservador puede ser efectivo en los STC de afectación leve o moderada y debe utilizarse el quirúrgico para los estadios de afectación intensa15, 16, 17.

Este tratamiento conservador es muy variado e incluye ortesis de muñeca, AINE, iontoforesis, infiltración con corticoides, láser, ultrasonido, etc.7, 18, 19.

El tratamiento con luz láser en el STC es controvertido. Se ha analizado el efecto de la luz láser con diferentes intensidades frente a placebo, encontrándose un efecto beneficioso, pero no se han observado diferencias significativas en los resultados con la utilización de intensidades altas respecto de las moderadas20. La disminución de los síntomas puede mantenerse hasta 2 años. Sin embargo, otros investigadores no encuentran este beneficio en el tratamiento con láser frente al tratamiento placebo, utilizando láser de 860nm de longitud de onda y dosis de 6J/cm2 sobre el túnel carpiano, 3 veces por semana, durante 5 semanas o 7J/cm2 5 días a la semana durante 2 semanas asociado, en ambos grupos, a ortesis de muñeca21, 22.

Entre los factores que permiten la penetración en los tejidos humanos de una luz láser, la longitud de onda y la potencia de pico son fundamentales. La longitud de onda debe encontrarse dentro de la denominada «ventana terapéutica» es decir, entre los 600 y 1.400 nanómetros, siendo las más efectivas 632,8nm, 780nm y 904nm23. No obstante, con longitudes de onda equivalente, la potencia pico es el factor determinante para conseguir una mayor penetración en profundidad y aumento de la eficacia fotobiológica de la luz láser. Utilizar un láser con altas potencias de pico es, por tanto, indispensable para alcanzar los estratos profundos y en los trabajos analizados no disponemos de este dato.

Las frecuencias bajas 1-200Hz son preferibles para el tratamiento de afecciones agudas por su efecto analgésico, mientras que para el tratamiento de afecciones crónicas o cuando se precisa de un fuerte efecto antiedematoso, se suelen utilizar frecuencias altas (2.000-5.000Hz) o emisiones continuadas, ya que producen una fuerte vasodilatación local tal como muestra la Figura 1 24.

Muestra el mapa termográfico de la muñeca y mano derecha y sus variaciones tras el tratamiento con láser (90J/cm<sup>2</sup>) en la muñeca.

Figura 1. Muestra el mapa termográfico de la muñeca y mano derecha y sus variaciones tras el tratamiento con láser (90J/cm2) en la muñeca.

En este trabajo, hemos utilizado un láser de última generación (ver características técnicas en la Tabla 2) con el objetivo de analizar, en los pacientes con STC, los siguientes parámetros: incidencia por sexos en nuestro medio; evolución en las muñecas tratadas con láser verdadero (Lv) comparadas con las tratadas con láser placebo (Lp) ambas sin ortesis; evolución de las muñecas tratadas con Lv + ortesis respecto de las tratadas con Lv sin ortesis, y evolución de las muñecas tratadas con Lv + ortesis respecto de las tratadas con Lp sin ortesis (Figura 2).

Tabla 2. Características de la cabeza robotizada del láser

Características MS6 Emisión 905 nm Emisión 808 nm
Número de fuentes 3 3
Longitud de onda central 905 nm 808 nm
Potencia máxima 25 W 1.000 mw
Divergencia al 60% 192 mrad 139 mrad
Duración del impulso 100 ns 250 μs + 500 ms
FREC repetición impulsos 1 + 2 kHz 1 + 2kHz
Distancia de riesgo ocular 15 m 15 m

Sindrome del tunel del carpo de intensidad severa.

Figura 2. Sindrome del tunel del carpo de intensidad severa.

Material y método

El equipo láser empleado en este trabajo es un láser de la clase 4, modelo M6 MLS, distribuido en España por Enraf Nonius, con cabeza robotizada que emite dos fuentes de láser de diferente longitud de onda (808 y 905nm). Las características de la cabeza robotizada pueden verse en la Tabla 2:

Estas 2 fuentes de emisión están combinadas y sincronizadas mediante el sistema controlador MLS (Multiwave Locked System), que permite lograr una sinergia perfecta entre los efectos terapéuticos de cada una de las longitudes de onda, al activar todos los fotorreceptores situados en la zona de tratamiento. El sistema puede emitir de manera automática en emisión continuada/cortada y pulsada.

El sistema robotizado de alta tecnología dispone de una cabeza multidiodo y una óptica especial que permite medir la distancia desde el emisor hasta la zona a tratar y emitir energía láser de manera homogénea a esta zona.

En todos los pacientes tratados con Lv se utilizó una dosis total de energía de 945J en un área de 4×4cm2 (59J/cm2) y de 5J de dosis total en el mismo área de 4×4cm2 (0,3J/cm2) en los tratamientos con Lp. El ritmo de las sesiones ha sido de 5/semanales durante 4 semanas. En todos ellos se hizo una limpieza cuidadosa de la piel, para evitar las pérdidas por reflexión, previa a cada sesión de tratamiento.

Selección de pacientes

Todos los pacientes seleccionados procedían de los Servicios de Traumatología y Rehabilitación y dieron su consentimiento informado para la realización de este trabajo.

Se han tratado 49 pacientes diagnosticados de STC bilateral (98 manos) mediante criterios clínicos (unidad A) y de electrodiagnóstico (unidad B).

Se han excluido aquellos pacientes con enfermedades inflamatorias asociadas (artritis reumatoide), causas traumáticas (fracturas de muñeca), causas neurológicas (radiculopatías, polineuropatías), procesos expansivos intracanal (gangliones, tumores, osteofitos, etc.) y deformidades articulares de las muñecas y manos.

Todos los pacientes o no habían iniciado tratamiento con AINE, o lo habían abandonado al menos un mes antes. Ninguno de ellos estaba sometido a tratamientos locales con iontoforesis, ultrasonidos, etc, o lo habían abandonado hacía ya más de un mes.

De la unidad A se enviaron los pacientes seleccionados a la unidad B, donde se realizó el estudio EMG siguiendo los criterios de selección que más adelante se exponen. Los pacientes que pasaron la selección de las unidades A y B, pasaron a la unidad C (fisioterapia) donde, de forma aleatoria, se puso tratamiento con Lv a una muñeca y a la otra con Lp (total 49 manos con Lv y 49 manos con Lp).

También de forma aleatoria se indicó a 27 pacientes la utilización de una ortesis de muñeca con fleje metálico palmar (uso nocturno), sin englobar las articulaciones metacarpofalángicas y en posición neutra de la muñeca (posición en 0°); en 15 de ellos se puso la ortesis en la mano más afectada, y en 12 en ambas manos (total 39 manos con ortesis). En 22 pacientes no se puso ortesis de muñeca (44 manos).

Criterios clínicos

En la unidad A, se realizó una exhaustiva historia clínica, valorando las atrofias y/o pérdidas de fuerza en los músculos intrínsecos de ambas manos; signos de Phalen (60s), Tinel, sensibilidad superficial y profunda, distribución y frecuencia de las parestesias, predominio de las mismas (nocturno o diurno), exacerbación de las manifestaciones clínicas (nocturna, tras las actividades manuales, etc.). Se excluyeron aquellos pacientes con afecciones asociadas, tales como esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de la salida torácica, polineuropatías, fracturas recientes de muñeca, atrapamiento del nervio cubital en muñeca o codo asociado. No se excluyó el STC iniciado durante del embarazo y que se mantuvo en el posparto.

Se pasaron las escalas de Hi-Ob (History-Objective) que se muestra en la Tabla 3 y la de Levine que consta de 2 partes: una para la valoración del dolor,, y un cuestionario para valorar el estado funcional y que se muestra en el Anexo 125, 26.

Tabla 3. Escala Hi-Ob

Estadio 0: ausencia de síntomas sugestivos de STC
Estadio 1: solo parestesias nocturnas
Estadio 2: parestesias nocturnas y diurnas en ausencia de déficit sensitivo
Estadio 3: parestesia nocturnas y diurnas asociados a déficit sensitivo
Estadio 4: se aprecia hipotrofia y/o debilidad muscular en los músculos tenares de inervación mediano
Estadio 5: atrofia y déficit motor severo (plegia) de los músculos tenares de inervación mediano
Para una correcta aplicación de la escala se aconseja estas recomendaciones prácticas:
0: cuando las parestesias estuvieron ausentes en las 2 semanas previas
1: parestesias nocturnas y cuando las parestesias se mantienen al despertar, pero durante muy poco tiempo
2: los síntomas diurnos no son permanentes, solo aparecen cuando se hacen movimientos repetitivos o se está con posturas mantenidas
3: para el estudio del déficit sensitivo hay que utilizar algún test de valoración como el de discriminación de 2 puntos
4: la hipotrofia se valora comparando con otros músculos de la mano y la debilidad muscular mediante la fuerza al hacer la pinza primero-segundo dedos afrontando las 2 falanges distales
5: la atrofia se considera cuando en la eminencia tenar aparece una concavidad respecto del plano de la palma y la plegia como incapacidad para realizar el movimiento de abducción ( fig. 2 )

Los pacientes seleccionados pasaron a la unidad B, para realizar el estudio EMG, confirmar el diagnóstico clínico, y valorar su grado de afectación.

Criterios electrodiagnósticos

El electromiógrafo utilizado para los estudios EMG ha sido un Medelec™ Synergy de 2 canales. Los criterios diagnósticos son los aconsejados por la AAEM13. Sistemáticamente hemos realizado el estudio sensitivo ortodrómico de todos los dedos de ambas manos, estimulando con electrodos de anillo situados en la mitad de la primera (cátodo) y segunda (ánodo) falanges y detectando en el carpo con electrodo de superficie de 2×0,5cm en el canal del carpo (primero a cuarto dedos) y de Guyon (cuarto y quinto dedos). El estímulo utilizado es una onda rectángular de 0,5ms de duración, y la intensidad empleada ha sido la máxima que conseguía la despolarización de todos los axones. La temperatura medida en la mitad de la palma de la mano, estuvo alrededor de los 32°C y la exploración se realizó en una habitación con temperatura estable entre 22 y 24°C. La señal pasó por filtros de 20Hz (filtro de baja) a 2kHz (filtro de alta). La sensibilidad de la pantalla fue de 10μV/división y la velocidad de barrido de 1,5ms/división. Se dieron 8 estímulos supramáximos, almacenándose únicamente los estímulos que se evocaban con los mismos tiempos de latencia. Se midieron las amplitudes y tiempos de conducción de los potenciales sensitivos evocados y se compararon los tiempos de conducción entre el cuarto dedo-detección mediano y el cuarto dedo-detección cubital. Se consideró la exploración como patológica (compatible con STC) cuando la diferencia de tiempos de conducción fue superior a 0,3ms o cuando, en pacientes monosintomáticos, la diferencia de latencia del cuarto dedo-mediano de la mano afectada presentaba una diferencia de al menos 2ms respecto la sana. En los pacientes con valores límite (0,25-0,35ms) se recurrió al estudio de las diferencias de latencias sensitivas entre el primer dedo-radial y el pimer dedo-mediano.

La velocidad de conducción motora de los nervios mediano y cubital se realizó previa detección con electrodos de superficie sobre el músculo abductor corto del pulgar y en el abductor corto del quinto dedo, valorándose la existencia o no de actividad espontánea en reposo, la riqueza del trazado voluntario, la morfología de los potenciales de unidad motora y el patrón voluntario obtenido. En los pacientes en los que se apreciaron atrofias musculares en la eminencia tenar, la detección en el músculo abductor corto se hizo con electrodo de aguja coaxial. Tras la estimulación supramáxima del tronco nervioso en la muñeca y en el codo, se valoraron los potenciales motores evocados tanto en su forma (sincronización), amplitud, velocidad de conducción motora en el trayecto del antebrazo y tiempo de latencia distal (tiempo de conducción a través del carpo). Los filtros utilizados fueron de 3Hz (filtro de baja) a 10kHz (filtro de alta). La sensibilidad fue de 1 mv/división y la velocidad de barrido de 5ms/división.

Con estos valores objetivos se establecieron 3 grupos siguiendo los criterios de Bland que figuran en la Tabla 4: los que presentan signos electrofisiológicos de STC de grado leve (grados 1 y 2 de Bland); los que los presentan grado moderado (grados 3 y 4 de Bland) y los que los tenían intenso grado de afectación (grados 5 y 6 de Bland) según se muestra en la Tabla 5. Los pacientes con estudio EMG negativo (grado 1 de la escala de Bland) fueron excluidos o aquellos en los que se detectó otra afección nerviosa asociada27.

Tabla 4. Escala de Bland

Grado 0: no muestra evidencias EMG de STC
Grado 1: mínimas alteraciones sensitivas EMG solo detectadas en 2 test sensitivos
Grado 2: moderadas alteraciones sensitivas con la latencia motora distal normal en EMG
Grado 3: moderadas-severas alteraciones sensitivas y latencia motora distal alterada en EMG
Grado 4: ausencia de potencial sensitivo evocado y alteraciones de la latencia motora distal en EMG (latencia motora distal entre 4,5- 6ms)
Grado 5: ausencia de potencial sensitivo evocado y severas alteraciones de la latencia motora distal en EMG (latencia motora distal >6,5ms)
Grado 6: afectación extremadamente severa con ausencia de respuestas sensitivas y motoras o con potencial motor evocado muy disminuido de amplitud (<0,2 mv)

Tabla 5. Tabla de Bland modificada por nosotros

Grado de afectación Leve Moderado Intenso
Diferencia latencias sensitivas 4°M-4°C <0,5ms 0,5-0,8ms >0,8ms o no se evoca
Actividad espontánea reposo No No Sí (a veces)
Actividad voluntaria Normal Normal Patrón neurógeno
Latencia motora distal Normal Normal o leve aumento aumentada
Sincronización potencial motor Desinconizado y/o disminuido de amplitud
Velocidad de conducción motora Normal Normal disminuida
Procedimiento

El trabajo, es un trabajo prospectivo, ciego, controlado con placebo.

La unidad A realizó el estudio clínico inicial y las valoraciones periódicas sin tener conocimiento de los hallazgos EMG ni de la mano que había sido tratada con Lv o con Lp.

La unidad B realizó los estudios EMG previos al tratamiento y los controles postratamiento, sin conocer las valoraciones de la unidad A ni el tratamiento realizado por la unidad C.

La unidad C (fisioterapia) realizó el tratamiento de las manos, de forma aleatoria, con las dosis prefijadas, sin conocer los datos de las unidades A y B. De tal manera, que cada mano pudo ser tratada de manera distinta (con Lv o Lp) o ambas con la misma técnica (Lv o Lp).

Los pacientes fueron valorados conjuntamente por la unidades A y B antes del inicio del tratamiento, al mes y a los 3 meses de finalizado el mismo, teniendo en consideración los datos aportados por la unidad C.

Los pacientes que no refirieron mejoría a los 3 meses de finalizado el tratamiento fueron tratados posteriormente con láser verdadero y si no mejoraban enviados a cirugía, si bien, los resultados no han sido incluidos en este trabajo.

Análisis estadístico

Estudio prospectivo realizado en una muestra de 49 pacientes diagnosticados de STC bilateral (98 manos). Solo se ha incluido en este estudio, el análisis de los datos obtenidos antes del tratamiento, al mes y a los 3 meses de finalizado el mismo. La edad media de los pacientes es de 49±11,1 años y la incidencia por sexos es de 46 mujeres y 3 varones (6,5% de varones respecto de mujeres).

El análisis estadístico de los datos se ha realizado con el programa SPSS 15.0. Se ha utilizado la t de Student para el análisis de los datos con valores significativos para p<0,05 y corroboradas con las pruebas de los rangos con signos de Wilcoxon.

En el análisis estadístico se dividió la muestra en 4 grupos: a) pacientes tratados con ortesis y Lv; b) pacientes tratados con ortesis y Lp; c) pacientes tratados sin ortesis y Lv, y d) pacientes tratados sin ortesis y Lp. De los 49 pacientes, 46 de ellos realizaban trabajos manuales fuertes o mantenidos, 37 tenían como mano predominante la derecha, 7 eran zurdos y 5 ambidiestros.

Resultados

En nuestro entorno la incidencia de STC idiopático es muy superior en mujeres (93,5%) que en varones (6,5%).

Clínicamente 37 pacientes tenían Phalen+ y 41 Tinel+; 27 pacientes tenían ambos signos.

En los pacientes que fueron tratados con Lv + ortesis, se encontraron diferencias significativas, entre la valoración inicial y al finalizar el primer mes de tratamiento, en los valores EMG (p<0,01), escala de Levin (p<0,05) y escala funcional (p<0,01) en relación a los que fueron tratados con Lp + ortesis (Tabla 6).

Tabla 6. Valoración estadística entre los diferentes grupos. Análisis de las diferencias de valores obtenidos pre tratamiento y al mes de finalizado

Grupos LMD Dif. 4°M-4°C Levine Funcional
Lv + ortesis (22 pacientes)Lp + ortesis (23 pacientes) p<0,05 p<0,01 p<0,05 p<0,01
Lv sin ortesis (24 pacientes)Lp sin ortesis (17 pacientes) p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05
Lv con ortesisLv sin ortesis No dif. No dif. No dif. No dif.
Lv con ortesisLp sin ortesis p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01

Dif. 4°M-4°C: diferencia de los valores de tiempos de latencia sensitiva entre el cuarto dedo-mediano y el cuarto dedo-cubital); Funcional: escala functional; Levine: escala de Levine; LMD: latencia motora distal.

Cuando los pacientes no utilizaron ortesis, también se encontraron diferencias significativas entre los tratados con Lv frente a los tratados con Lp al finalizar el primer mes de tratamiento con valores de p<0,05 (Tabla 6).

El estudio comparativo entre los pacientes tratados con Lv y ortesis frente a los tratados con Lv sin ortesis, no mostró diferencias significativas (p>0,1) en los valores de (EMG, Levine y Funcional) ni al primer mes, ni al tercer mes de finalizar el tratamiento (Tabla 6, Tabla 7).

Tabla 7. Valoración estadística entre los diferentes grupos. Análisis de las diferencias de valores obtenidos al mes del tratamiento y a los 3 meses

Grupos LMD Dif. 4°M-4°C Levine Funcional
Lv + ortesisLp + ortesis No dif. p<0,05 No dif. No dif.
Lv sin ortesisLp sin ortesis No dif. No dif. No dif. No dif.
Lv con ortesisLv sin ortesis No dif. No dif. No dif. No dif.
Lv con ortesisLp sin ortesis No dif. p<0,05 No dif. No dif.

Dif 4°M-4°C: diferencia de los valores de tiempos de latencia sensitiva entre el cuarto dedo-mediano y el cuarto dedo-cubital; Funcional: escala functional; Levine: escala de Levine; LMD: latencia motora distal.

Cuando se compararon los pacientes tratados con Lv y ortesis con los tratados con Lp sin ortesis, las diferencias fueron muy significativas a favor de los primeros, tanto al primer mes con al tercer mes de finalizar el tratamiento (p<0,01) (Tabla 6, Tabla 7).

El estudio comparativo de los valores obtenidos al primer y tercer mes después del tratamiento muestra una diferencia significativa en los valores de tiempos de latencias sensitivas entre el tercer y cuarto dedos, en los pacientes tratados con Lv y ortesis y se mantienen los mismos valores en el resto (Tabla 7).

Discusión

En los individuos con STC, la clínica de predominio nocturno se explica por la existencia de una serie de factores que contribuyen a que aumente la presión en el interior del túnel tales como: la postura horizontal del cuerpo que hace que los líquidos intersticial intracelular se distribuyan entre las extremidades inferiores y superiores; la ausencia de drenaje mediante el bombeo muscular, que produce un almacenamiento de los fluidos en las partes más distales; la tendencia natural durante el sueño a mantener la muñeca flexionada, que origina un aumento aún mayor de la presión dentro del túnel, el descenso de la presión arterial durante la noche, que hace que disminuya la presión de perfusión del nervio y lo hace más sensible a las presiones externas. Cuando el paciente se despierta, al elevar la mano y mover los dedos se varía la posición del carpo, se activa el drenaje venoso, disminuye la presión dentro del canal, mejora la circulación intraneural y aumenta el aporte de oxígeno al nervio, con lo cual los síntomas disminuyen o desaparecen.

Cualquier causa que pueda llevar la presión del túnel del carpo a niveles críticos de 40-50mmHg, impide el retorno venoso y produce un bloqueo vascular que, secundariamente, va a producir edema epineural y disminución del aporte de oxígeno al nervio, con la consiguiente disminución de la conducción nerviosa28. Se ha visto que presiones sobre el nervio de 40mmHg producen tan solo pequeños cambios transitorios en las latencias sensitivas del nervio mediano, y que presiones de 60mmHg producen ya el bloqueo completo de la conducción sensitiva y posteriormente un bloqueo motor29, 30.

Estas disfunciones nerviosas pueden ser detectadas con el estudio EMG, y, para ello, hemos utilizado como criterios diagnósticos los aconsejados por la AAEM expuestos en la Tabla 1.

Cuando hemos tenido dificultades diagnósticas con el estudio de las latencias sensitivas entre el cuarto mediano y el cuarto cubital hemos recurrido al estudio de las diferencias de las latencias de los potenciales sensitivos evocados con estímulos en dedo pulgar y detección en medio y radial, ya que son más sensibles a la compresión31. En el dedo pulgar, los axones sensitivos tienen también una posición muy ventral, igual que en el cuarto dedo, y por ello son más fácilmente lesionados, pero, además, al ser menor la distancia en este dedo, entre el punto de estimulación y de detección que en el cuarto dedo, el aumento del valor de la latencia es comparativamente más llamativo.

No obstante, se han buscado otros procedimientos que pudieran mejorar las posibilidades diagnósticas de la EMG. Así, hay quien prefiere el estudio comparativo de la latencia sensitiva del nervio mediano con la latencia motora del nervio cubital (su valor no debe de exceder de 0,8ms), refiriendo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%32.

Aunque lo más habitual es que la velocidad de conducción motora del nervio mediano esté dentro de los límites normales, su disminución está en relación con la severidad de la compresión y con el grado de lesión motor en la muñeca33.

La forma del potencial motor evocado ha sido también valorada en los pacientes con STC, siendo de valor diagnóstico y también de valor pronóstico en la evolución postoperatoria34.

No obstante, debemos tener en cuenta que cuando el aumento de la presión intra-carpo es leve, no se producen alteraciones en las conducciones nerviosas, pero por encima de 60mmHg estas ya pueden ser detectadas en los estudios EMG35. Esto hace que existan pacientes con STC y estudio EMG negativo. Por este motivo, se han buscado técnicas que permitan mejorar la detección de las alteraciones neurofisiológicas del nervio, aunque sean mínimas. Así, hay investigadores que opinan que las diferencias de latencias sensitivas entre mediano-radial dedo pulgar y mediano-cubital del cuarto dedo son las más sensibles, por lo que recomiendan hacer el estudio de las latencias distales motoras y sensitivas habituales y si es negativo el estudio sensitivo del primer dedo mediano-radial y del cuarto dedo mediano-cubital, aunque otros investigadores prefieren el estudio comparativo de la latencia sensitiva del nervio mediano con la latencia motora del nervio cubital32, 36.

Parece ser, que la mayor sensibilidad es para el mediano-radial del pulgar y algo menor para mediano-cubital del cuarto dedo, debido a que los axones sensitivos correspondientes al segundo dedo se encuentran en el canal del carpo, en posición más dorsal que los correspondientes al cuarto dedo, que están situados más ventralmente, lo que favorece que puedan ser más fácil y tempranamente lesionados. En el primer dedo (dedo pulgar) los axones sensitivos tienen también una posición muy ventral pero, además, al ser menor la distancia entre el punto de estimulación y de detección en este dedo que en el cuarto dedo, el aumento del valor de la latencia es comparativamente más llamativo31.

Aunque la prueba de velocidad de conducción sensitiva del nervio a través del carpo tiene una sensibilidad y especificidad de 0,93 y 0,87 respectivamente, sin embargo, este valor puede verse también alterado en individuos normales dando falsos positivos37, 38. En pacientes con STC los valores de tiempos de conducción motor pueden ser normales debido a la existencia de anastomosis mediano-cubitales de Martin-Grubers o de Riche-Cannieu que pueden influir en el diagnóstico39.

La velocidad de conducción motora del nervio mediano en el trayecto del antebrazo, suele ser normal, pero en compresiones intensas, puede estar levemente disminuida por un proceso de degeneración retrógrada de los axones lesionados40. Localmente, en el túnel del carpo, debido a que en los nervios crónicamente comprimidos se produce un proceso de desmielinización/remielinización local, se detecta un aumento de la latencia motora distal y cuando es más intensa puede afectar a la velocidad de conducción del nervio41. Además de la disminución de la velocidad de conducción motora, aparece un aumento de potenciales de unidad motora de tipo polifásico y si la compresión es muy intensa, potenciales espontáneos en reposo del tipo de fibrilación y ondas lentas que acompañan, habitualmente, a los procesos de denervación periférica.

La ortesis de reposo en posición de la muñeca de 0° evita el aumento de la presión intracarpo durante el sueño y aunque su eficacia es controvertida hay autores que creen que son eficaces42, 43. Otros, opinan que, para ser más eficaces, deben incluir las articulaciones metacarpofalángicas44. Nosotros, en este trabajo, hemos utilizado la muñequera con fleje metálico palmar y posición de la muñeca en 0°. No hemos encontrado diferencias significativas, al hacer el tratamiento con Lv entre los pacientes que la utilizaron y los que no lo hicieron.

Han sido estudiadas las alteraciones vasomotoras en el STC debido a la afectación de las fibras de pequeño diámetro con disminución del flujo sanguíneo en los dedos de inervación mediano45. La acción vasodilatadora, antinflamatoria, antiedematosa y neurotrófica del láser, puede, por lo tanto, ser otra de las causas de mejoría en estos pacientes.

No obstante, pensamos que para obtener un efecto fotobiológico con la luz láser se precisa que la intensidad suministrada sea suficiente y nos parece que la dosis de 6-7J/cm2 suminitrada 3-5 días/semana, dada por otros investigadores, es insuficiente, de aquí que los resultados no sean satisfactorios21, 22.

Sin embargo, el hecho de que utilicen en ambos grupos ortesis de muñeca y no se obtengan diferencias significativas frente a placebo, habla a favor de que estos resultados son ajenos a la utilización o no de ortesis de muñeca, tal como nosotros hemos comprobado.

En nuestro trabajo, en el análisis de las diferencias obtenidas entre los valores pretratamiento y al mes del tratamiento encontramos que al comparar Lv y ortesis frente a Lv sin ortesis no existen diferencias significativas, y cuando comparamos Lv sin ortesis frente a Lp sin ortesis hay un valor de p significativo a favor del Lv, lo que corrobora los hallazgos de estos investigadores, respecto a la ineficacia de la ortesis tanto en la modificación los valores EMG como los de las escalas de Levin y funcional, aunque los pacientes que utilizan ortesis, subjetivamente, se encuentran mejor. Estas diferencias obtenidas al mes se mantienen durante a los 3 meses de finalizado el tratamiento.

También la longitud de onda de la emisión láser es importante ya que la ventana de la piel óptica es más permeable a longitudes de onda de 633, 780 y 904nm y nuestro láser emite, simultáneamente, en 2 longitudes de onda de 804 y 905nm23.

Además, la eficacia fotobiológica está en razón directa con la potencia pico de la emisión y nuestro láser proporciona 26w en total de potencia pico, lo que garantiza una buena eficacia fotobiológica. Estas diferencias en los parámetros utilizados pueden justificar las diferencias en los resultados obtenidos respecto de otros autores21, 22.

Conclusiones

El síndrome del túnel del carpo idiopático, en nuestro entorno, afecta casi exclusivamente a pacientes del sexo femenino (93,5%). El tratamiento con láser, en pacientes con STC idiopático crónico ha demostrado ser más eficaz que el placebo, manteniéndose esta hasta 3 meses después de finalizado el tratamiento. La utilización de ortesis, asociada al tratamiento con láser, no ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento solo con láser.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1. Escala de Levin

Recibido 14 Diciembre 2011
Aceptado 5 Marzo 2012

Autor para correspondencia. cviejo80@yahoo.es

Bibliografía

1.Wand JS. Carpal tunnel syndrome in pregnancy and lactation. J Hand Surg (Br). 1990; 15:93-5.
2.Baharami MH, Rayegani SM, Freidouni M, Baghbani M. Prevalence and severity of carpal tunnel syndrome (CTS) during pregnancy. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2005; 45:123-5.
Medline
3.Ahn DS, Yoon ES, Koo SH, Park SH. A prospective study of the anatomic variations of the median nerve in the carpal tunnel in Asians. Ann Plast Surg. 2000; 44:282-7.
Medline
4.Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC. Risk factors in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg. 2004; 29:315-20.
5.Mondelli M, Aprile I, Ballerini M, Ginanneschi F, Reale F, Romano C, et-al. Sex differences in carpal tunnel syndrome: comparison of surgical and non-surgical populations. Eur J Neurol. 2005; 12:976-83.
Medline
6.Bland JD. The relationship of obesity, age, and carpal tunnel syndrome: more complex than was thought?. Muscle Nerve. 2005; 32:527-32.
Medline
7.Rioja Toro J, García Rodríguez I, Prada Espinel J, García Caballero ML, Arroyo Rodríguez F. Síndrome del canal carpiano crónico idiopático: eficacia del tratamiento de iontoforesis-corticoide frente a iontoforesis-placebo (galvanización). Rehabilitación (Madr). 1997; 31:118-26.
8.Gutiérrez Carbonell P, Pérez Aznar A, Lizaur Utrilla A. Estudio de las presiones normales del túnel carpiano en comparación con fracturas articulares de muñeca. Rev Ortp Traum. 1994; S21-5.
9.Werner RA, Franzblau A, Gell N. Randomized controlled trial of nocturnal splinting for active workers with symptoms of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86:1-7.
Medline
10.Osamura N, Zhao C, Zobitz ME, An KN, Amadio PC. Permeability of the subsynovial connective tissue in the human carpal tunnel: a cadaver study. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007; 22:524-8.
11.Fagarasanu M, Kumar S, Narayan Y. Measurement of angular wrist neutral zone and forearm muscle activity. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004; 19:671-7.
12.Diao E, Shao F, Liebenberg E, Rempel D, Lotz JC. Carpal tunnel pressure alters median nerve function in a dose-dependent manner: a rabbit model for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2005; 23:218-23.
Medline
13.American Association of Electrodiagnostic Medicine. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary statement. Muscle Nerve. 1999; 8:141-3.
14.El-Karabaty H, Hetzel A, Galla TJ, Horch RE, Lücking CH, Glocker FX. The effect of carpal tunnel release on median nerve flattening and nerve conduction. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2005; 45:223-7.
Medline
15.González-Roig JL, Cubero-Rego L, Santos-Anzorandia C. Evolución electrofisiológica del síndrome del túnel del carpo. Rehabilitación (Madr). 2007; 41:175-9.
16.Elwakil TF, Elazzazi A, Shokeir H. Treatment of carpal tunnel syndrome by low-level laser versus open carpal tunnel release. Lasers Med Sci. 2007; 22:265-70.
Medline
17.Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, Bertolini C, Tonali P, Maggi L, et-al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil. 2007; 21:299-314.
Medline
18.Dakowicz A, Latosiewich R. The value of iontophoresis combined with ultrasound in patients with the carpal tunnel syndrome. Rocz Akad Med Bialymst. 2005; 50:196-8.
Medline
19.Bakhtiarv AH, Rashidv-Pour A. Ultrasound and laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Aust J Physiother. 2004; 50:147-51.
Medline
20.Naeser MA. Photobiomodulation of pain in carpal tunnel syndrome: review of seven laser therapy studies. Photomed Laser Surg. 2006; 24:101-10.
Medline
21.Irvine J, Chong SL, Amirjani N. Chan KMDouble-blind randomized controlled trial of low-level laser therapy in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2004; 30:182-7.
Medline
22.Evcik D, Kavuncu V, Cakir T, Subasi V, Yaman M. Laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Photomed Laser Surg. 2007; 25:34-9.
Medline
23.Gigo-Benato D, Geuna S, Rochkind S. Phototherapy for enhancing peripheral nerve repair: a review of the literature. Muscle Nerve. 2005; 31:694-701.
Medline
24.Rioja Toro J. Manual de Electroterapia. Valladolid: Tipografía Tavirense; 2007.
25.Giannini F, Cioni R, Mondelli M, Papua R, Gregori B, D‘Amico P, et-al. A new clinical scale of carpal tunnel syndrome: validation of the measurement and clinical-neurophysiological assessment. Clin Neurophysiol. 2002; 113:71-7.
Medline
26.Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltrov LH, Hohl GG, Fossel AH, et-al. A self-administered questionaire for assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1993; 75:1585-92.
Medline
27.Bland JD. A neurophysiological granding scale for carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2000; 23:1280-3.
Medline
28.Thurston A, Krause B. The posible role of vascular congestion in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg. 1988; 13B:397-401.
29.Carragee EJ, Hentz VH. Repetitive trauma and nerve compression. Orthop Clin North Am. 1988; 19:157-64.
Medline
30.Lundborg GN, Gelberman RH, Minteer-Conventry M, Mortensen W. Median nerve compression in the carpal tunnel: functional response to experimental induced controlled pressure. J Hand Surg. 1982; 7:252-6.
31.Sheu JJ, Yuan RY, Chiou HY, Hu CJ, Chen WT. Segmental study of the median nerve versus comparative tests in the diagnosis of mild carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol. 2006; 117:1249-55.
Medline
32.Bodofsky EB, Wu KD, Campellone JV, Greenberg WM, Tomaio AC. A sensitive new median-ulnar technique for diagnosing mild carpal tunnel syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2005; 45:139-44.
Medline
33.Havton LA, Hotson JR, Kellerth JO. Correlation of median forearm conduction velocity with carpal tunnel syndrome severity. Clin Neurophysiol. 2007; 118:781-5.
Medline
34.Ogura T, Mori M, Mikami Y, Hase H, Hayashida T, Kubo T, et-al. Diagnostic utility of waveform analisis of compound muscle action potentials for carpal tunnel syndrome. J Orthop Surg (Hong Kong). 2004; 12:63-70.
35.Nora DB, Becker J, Ehler JA, Gomes I. Clinical feature of 1.039 patients with neurophysiological diagnosis of carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosurg. 2004; 107:64-9.
Medline
36.Chang MH, Liu LH, Lee YC, Wei SJ, Chiang HL, Hsieh PF. Comparison of sensitivity of transcarpal median motor conduction velocity and conventional conduction techniques in electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol. 2006; 117:984-91.
Medline
37.LaJoie AS, McCabe SJ, Thomas B, Edgell SE. Determining the sensitivity and specificity of common diagnostic tests for carpal tunnel syndrome using latent class analysis. Plast Reconstr Surg. 2005; 116:502-7.
Medline
38.Pyun SB, Song W, Yoo SD. Slowed conduction velocity of the median sensory nerve across the carpal tunnel in normal adults. Am J phys Med Rehabil. 2005; 84:598-603.
Medline
39.Tamagawa C, Shiga K, Ohshima Y, Tokunaga D, Nakagawa M. Riche-Cannieu anastomosis and a paradoxical preservation of thenar muscles in carpal tunnel syndrome: a case report. No To Shinkei. 2004; 56:53-8.
Medline
40.Chang MH, Wei SJ, Chen LW. The reason for forearm conduction slowing in carpal tunnel syndrome: an electrophysiological follow-up study after surgery. Clin Neurophysiol. 2003; 114:1091-5.
Medline
41.Gupta R, Rummler LS, Palispis W, Truong L, Chao T, Rowshan K, et-al. Local down-regulation of myelin-associated glycoprotein permits axonal sprouting with chronic nerve compression injury. Exp Neurol. 2006; 200:418-29.
Medline
42.Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA, Scholten RJ, de Vet HC, Bouter LM. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials. J Neurol. 2002; 249:272-80.
Medline
43.Baysal O, Altay Z, Ozcan C, Ertem K, Yologlu S, Kayhan A. Comparison of the three conservative treatment protocols in carpal tunnel syndrome. Int J Clin Pract. 2006; 60:820-8.
Medline
44.Brininger TL, Rogers JC, Holm MB, Baker NA, Li Z-M, Goitz RJ. Efficacy of a fabricated customized splint and tendon and nerve gliding exercices for the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007; 88:1429-35.
Medline
45.Ming Z, Siivola J, Pietikainen S, Närhi M, Hänninen O. Postoperative relieve of abnormal vasoregulation in carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosurg. 2007; 109:413-7.
Medline