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doi: 10.1016/S0048-7120(07)75487-7

Fracturas de columna vertebral estables. Variaciones epidemiológicas y clínicas entre los años 1993 y 2003

Stable vertebral fractures. Epidemiological and clinical diferences between 1993 and 2003

P Díaz-Blázquez a, A Fuster-Puigdomenech a

a Servicio de Rehabilitación. Hospital La Paz. Madrid.

Palabras Clave

fractura vertebral, epidemiología, ortesis.

Keywords

vertebral fracture, epidemiology, orthoses.

Resumen

Objetivos.1. Estudio de los pacientes con fractura toracolumbar estable ingresados en un Servicio de Rehabilitación entre 1993 y 2003. 2. Encontrar una posible relación entre etiología, tipo de fractura y edad del paciente. 3. Comprobar si los tratamientos se han modificado en el tiempo según las recomendaciones de la literatura científica actual. 4. Establecer futuras líneas de actuación ajustando el coste por proceso sin perjuicio de la efectividad del tratamiento. Material y métodos. 125 pacientes divididos en grupo 1: 1993, y grupo 2: 2003. Variables estudiadas: edad, sexo, estancia hospitalaria, etiología, nivel radiológico de la lesión, realización de tomografía axial computarizada (TAC), complicaciones asociadas y tipo de tratamiento. Resultados. Grupo 1: grupo 2. Edad media (años): 49,82: 48,71. Estancia media hospitalaria (días): 20,10: 12,35, (p < 0,001). Etiología más frecuente: caída casual. Fractura más frecuente: lumbar. Edad media en los accidentes de tráfico: 40,92 años; en las caídas casuales, 55,72 (p < 0,001). Realización de TAC: el 9,7 %: el 28,6 % (p < 0,01). Tratamiento prescrito más frecuente: ortesis semirrígida el 83,9 %: corsé el 61,3 %. Conclusiones. 1. Paciente tipo en 2003: 50 años, mujer, con fractura lumbar tras caída casual que requiere ortesis rígida y 12 días de hospitalización. 2. Relación estadísticamente significativa entre caídas casuales en pacientes mayores y accidentes de tráfico en pacientes más jóvenes. 3. Mayor utilización de pruebas de neuroimagen (TAC) en 2003. 4. Tendencia a un mayor uso de corsés rígidos y deambulación precoz como tratamientos. 5. En 2003, disminución estadísticamente significativa en la estancia media hospitalaria. 6. Son necesarios estudios poblacionales y de gestión para determinar las repercusiones de la disminución de la estancia hospitalaria.

Artículo

INTRODUCCION

Las fracturas vertebrales son una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias de los hospitales. Su etiología es variada, pudiendo deberse tanto a mecanismos traumáticos (accidentes de tráfico, deportivos, laborales, caídas, etc.) como a mecanismos no traumáticos 1. El 50 % de las fracturas vertebrales se asocian a actividades de la vida diaria que sobrecargan las vértebras por encima de su resistencia a la fractura 2 y constituyen la complicación más frecuente de la osteoporosis 3.

Los objetivos fundamentales en el manejo de las fracturas de columna son proteger los tejidos neurales, crear un medio adecuado para la mayor recuperación neurológica posible, proveer una columna estable y no dolorosa y minimizar el riesgo de nuevas fracturas vertebrales 4,5.

La elección del tratamiento va a depender de la estabilidad mecánica y neurológica de la fractura y del estado del paciente 6. Para ello, en los últimos años se han desarrollado numerosas clasificaciones para definir qué tipo de fracturas requieren tratamiento quirúrgico y cuáles no: clasificación de Denis 7, clasificación de Gertzbein et al 8, etc. En nuestro medio una de las más usadas por su comodidad es la clasificación de McAfee et al 9 y en el año 2006 se ha comenzado a utilizar la clasificación de Vaccaro et al para las fracturas toracolumbares 10,11.

El tratamiento no quirúrgico es el indicado en la mayoría de los casos. Incluye el reposo en cama, el control del dolor y de las complicaciones asociadas (íleo, trombosis venosa profunda, existencia de otras lesiones, etc.), el uso de ortesis inmovilizadoras en los casos necesarios de fisioterapia y tratamiento o prevención de la posible osteoporosis coexistente 6. Uno de los principales objetivos de tratamiento en la actualidad es disminuir el coste total con una rápida movilización del paciente y un alta a domicilio temprana 4,5,12-15.

Los objetivos de este trabajo son:

1. Establecer las variaciones epidemiológicas, demográficas y de manejo clínico en pacientes con fractura de columna torácica, lumbar y toracolumbar ingresados en el Servicio de Rehabilitación del Hospital La Paz de Madrid durante los años 1993 y 2003.

2. Determinar la posible relación entre etiología, tipo de fractura y edad del paciente que sufre la lesión.

3. Comprobar si nuestra actuación en el Hospital La Paz con respecto al tratamiento de las fracturas vertebrales estables, se ha ido modificando a lo largo del tiempo conforme a las recomendaciones de la literatura científica actual.

4. Establecer futuras líneas de actuación previendo nuevos cambios demográficos y socioculturales ajustando el coste por proceso sin perjuicio de la efectividad de los tratamientos prescritos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 131 pacientes ingresados en el Servicio de Rehabilitación del Hospital La Paz en los años 1993 y 2003, con el diagnóstico de fractura de columna estable susceptible de ser tratada mediante tratamiento conservador.

Las pautas de ingreso hospitalario en nuestro medio son: pacientes con fractura de columna objetivada por pruebas de imagen asociada a clínica aguda (menor de una semana de evolución). Las fracturas crónicas cuyo seguimiento puede realizarse de forma ambulatoria no se consideran susceptibles de ingreso. Además se derivan para estudio y tratamiento a sujetos procedentes de mutuas laborales, siempre y cuando lo permita la situación clínica del paciente y las condiciones de traslado sean las adecuadas.

Para el diagnóstico del tipo de fractura se utiliza de forma rutinaria la radiología simple en dos proyecciones y la tomografía axial computarizada (TAC) cuando existen dudas sobre la estabilidad de la misma. La resonancia magnética (RM) es de más reciente introducción, reservándose sólo a casos muy concretos por lo que no se ha considerado como variable de estudio al incluir pacientes de 1993.

Se determinaron los siguientes criterios de exclusión: presencia de lesión neurológica, edad menor de 14 años, no haber completado el tratamiento y fracturas mecánica y/o neurológicamente inestables, susceptibles de tratamiento quirúrgico.

Del total de pacientes ingresados en los años 1993 y 2003, se ha seleccionado una muestra aleatoria de dos grupos de pacientes homogéneos: grupo 1: 64 pacientes ingresados con fractura vertebral estable en 1993; grupo 2: 67 pacientes con fractura vertebral estable ingresados en el año 2003. Se excluyeron 2 pacientes por ser menores de 14 años, 2 pacientes por abandono de tratamiento y 2 pacientes por traslado a otro centro. De los 125 pacientes incluidos definitivamente en el estudio, 62 pertenecían al grupo 1 (ingreso en 1993) y 63 pertenecían al grupo 2 (ingreso en 2003).

Las variables estudiadas han sido: edad, sexo, días de estancia hospitalaria, etiología de la fractura, nivel de la lesión (radiografía simple), necesidad de estudios de imagen complementarios (TAC para el diagnóstico y para determinar criterios de estabilidad), fracturas asociadas, presencia de traumatismo craneoencefálico (TCE), complicaciones abdominales, tipos de tratamiento (reposo en cama, deambulación precoz y observación, tratamiento ortésico y tipos del mismo y cinesiterapia específica asociada a cualquiera de los anteriores). El protocolo de recogida queda reflejado en la tabla 1.

Tras la recogida de los datos, se informatizaron usando una hoja de cálculo (EXCEL), realizándose el examen analítico y descriptivo mediante el paquete estadístico SPSS 11.0. Para el análisis comparativo se utilizó la t de Student para variables paramétricas y la ji-cuadrado dependiendo del tipo de variable a estudio.

RESULTADOS

En el grupo 1 la edad media fue de 49,82 años (rango: 15-87). En el grupo 2 la edad media fue de 48,71 años (rango: 18-82). Por grupos de edad, en el grupo 1 el mayor porcentaje (29,5 %, n = 18) correspondió al grupo de edad entre 61 y 80 años. En el grupo 2 la mayor proporción correspondió al intervalo entre 41 y 60 años (39,7 %, n = 25) (fig. 1).

Fig. 1.--Distribución de las fracturas vertebrales por grupos de edad.

Por sexos, en el grupo 1 el 66,1 % fueron mujeres y el 33,9 % varones. En el grupo 2 un 50,8 % de los casos fueron mujeres frente a un 49,2 % de varones.

La etiología más frecuentemente observada en el grupo 1 fue la caída casual, con un 52,5 % (n = 32), seguida de los accidentes de tráfico (26,2 %), accidentes deportivos (9,8 %), precipitación (6,6 %) y otras etiologías (4,9 %). En el grupo 2 la etiología fundamental fue también la caída casual, con un 50 % de los casos (n = 31), seguida de los accidentes de tráfico (33,9 %), otras etiologías (6,5 %), accidentes deportivos (4,8 %) y precipitación (4,8 %).

El nivel de fractura más frecuente observado en el grupo 1 fue la fractura a nivel lumbar con 40 casos (64,5 %), seguida de las fracturas torácicas bajas (T8-T12) con un porcentaje del 27,4 % de los casos y las fracturas torácicas altas (T1-T7) con un 8,1 % de los casos. En el grupo 2 el nivel más frecuente también fue el lumbar (55,6 %), seguido de la columna torácica baja (38,1 %) y torácica alta (6,3 %).

Cuando correlacionamos la variable etiología con los grupos de edad se objetiva una relación estadísticamente significativa (p < 0,001), observándose que los accidentes de tráfico se dan en personas más jóvenes (con una media de edad de 40,92 años (desviación estándar [DE] 21,38), y las caídas casuales en personas más mayores con una media de edad de 55,72 años (DE 15,25).

La realización de la TAC fue necesaria en un 9,7 % de los pacientes ingresados en el grupo 1 frente a un 28,6 % de los ingresados en el grupo 2. Existe una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01) respecto a este dato.

La presencia de fracturas asociadas se objetivó en el 29 % (n = 18) de los pacientes del grupo 1 y en el 27 % (n = 17) del grupo 2.

La existencia de complicaciones abdominales se observó en el 4,8 % de los pacientes del grupo 1 y en el 5 % de los pertenecientes al grupo 2.

La presencia de TCE se observó en el 9,7 % de los pacientes ingresados en 1993 y en el 12,7 % de los casos del grupo de 2003.

Respecto al tipo de tratamiento realizado, en el grupo 1 fueron las ortesis semirrígidas el dispositivo ortésico más empleado (83,9 %), seguidas de los corsés (8,1 %) y deambulación precoz en el 8 % de los casos. En el grupo 2 fueron los corsés los elementos más empleados (61,3 %), seguidos de las ortesis semirrígidas (37,1 %) y la deambulación precoz en el 1,6 % restante. En el 100 % de los dos grupos se indicaron medios específicos de cinesiterapia encaminados a devolver el máximo grado de funcionalidad posible.

Al valorar la estancia media hemos obtenido el resultado de 20,10 días de hospitalización (DE 10,89) en el grupo 1993 frente a una hospitalización media de 12,35 días (DE 5,60) en el grupo 2003. La disminución objetivada en el grupo 2003 es estadísticamente significativa (p < 0,001).

DISCUSION

En este trabajo nos encontramos con distintas dificultades que han de ser consideradas a la hora de obtener conclusiones definitivas. En un primer término hallamos las complicaciones inherentes a la realización de un estudio retrospectivo donde la recopilación de datos se halla sujeta a la variabilidad de las historias clínicas, el manejo terapéutico por distintos médicos y la situación sociosanitaria variable a lo largo de una década.

Por otro lado, en este estudio sólo se consideran los pacientes ingresados en planta, lo cual no corresponde al total de pacientes valorados en Urgencias, debiéndose pues tener en cuenta la corrección necesaria al valorar a aquellos pacientes que no requieren ingreso hospitalario y a aquellos pacientes que son remitidos a otros centros por no ser de área sanitaria correspondiente a nuestro medio, o por disponer de mutuas específicas de accidentes. Estas derivaciones, así como la necesidad de ingreso hospitalario, no se han podido cuantificar en este trabajo, pero existe la apreciación subjetiva por parte de los autores de que en la actualidad se derivan más pacientes a otros centros desde la Urgencia y se es más restrictivo a la hora de indicar un ingreso hospitalario, lo que puede dificultar el estudio comparativo entre los dos grupos. Planteamos la necesidad de estudios para corroborar esta apreciación.

Aun así, este trabajo nos permite conocer a grandes rasgos las variaciones epidemiológicas y clínicas de un mismo diagnóstico (fracturas estables de columna torácica y lumbar) en 2 períodos distintos de tiempo (año 1993 y año 2003). Los resultados pueden permitir el establecer futuras tendencias de manejo y tratamiento de estos pacientes para optimizar los recursos disponibles y prever necesidades venideras.

Según nuestro análisis, en el grupo 1 (pacientes ingresados en el año 1993) el caso típico sería: paciente mujer de 60 a 80 años con caída casual (52,5 %) que presenta una fractura lumbar (64,5 %) sin complicaciones y que no requiere la realización de una TAC para su diagnóstico. El tratamiento realizado sería la colocación de una ortesis semirrígida (83,9 %) que precisaría una estancia hospitalaria de 20 días.

En el grupo 2 (pacientes ingresados en el año 2003) el prototipo de caso sería: paciente de cualquier sexo, con edad comprendida entre 41 y 60 años que acude al hospital tras caída casual (50 %) o accidente de tráfico (33,9 %), que presenta una fractura estable lumbar (55,6 %) sin complicaciones y que no precisa TAC para su diagnóstico definitivo. Su tratamiento más habitual sería la colocación de un corsé rígido (61,3 %) y sería dado de alta tras 12 días de estancia hospitalaria.

Al comparar los estereotipos de pacientes en ambos grupos podemos ver que existe una tendencia a la disminución del rango de edad en el grupo ingresado en el 2003 (fig. 1). Esta tendencia, aunque no es significativa, puede ser atribuida a varios hechos. Por un lado, existe una corriente actual a favor de evitar reposos prolongados en cama y dispositivos ortésicos inmovilizadores que pueden provocar debilidad muscular, incrementos de la osteoporosis y dependencia psicológica, por lo que se aconseja en pacientes mayores no disminuir su actividad física tras fracturas estables 4. De la misma manera, está indicado el ejercicio terapéutico para prevenir las limitaciones funcionales de las fracturas de columna e intentar disminuir la pérdida de masa ósea en el paciente osteoporótico 16. Esta opinión (de la cual participamos) puede justificar el menor número de ingresos en personas mayores en el año 2003 frente a 1993. Sería preciso considerar esta argumentación, ya que se basa en resultados no significativos, por lo que se requerirían estudios específicos para corroborar estas hipótesis.

Por otra parte, observamos que son las caídas casuales la etiología más frecuente en ambos períodos (el 52,5 % en el año 1993 y el 48,4 % en el 2003), aunque con una disminución del porcentaje de las mismas en el año 2003, a expensas de un incremento de los accidentes de tráfico. En este estudio hemos considerado caída casual a aquélla producida a nivel del suelo o desde la altura de la persona. Si consideramos que el mecanismo de lesión no es lo suficientemente fuerte para vencer la resistencia a la fractura de una vértebra normal, entonces esta etiología (caída casual) se puede asemejar al porcentaje de fracturas osteoporóticas.

La relación estadísticamente significativa encontrada en ambos grupos sobre la mayor frecuencia de caídas casuales en los grupos de mayor edad y los accidentes de tráfico en los grupos más jóvenes, apoya como causa más frecuente la osteoporosis en ancianos (caída casual), frente a la causa traumática en pacientes más jóvenes. Numerosos estudios apoyan esta teoría 2,3,17.

En ambos grupos vemos que la mayor incidencia de fracturas se produce en la columna lumbar (el 64,5 % de los casos en 1993 y el 55,6 % en 2003). Ello podría explicarse por la mayor estabilidad mecánica de la columna torácica gracias a la presencia de las costillas y la caja torácica (confieren una mayor resistencia a dicho segmento de la columna vertebral) frente a la columna lumbar sujeta a mayores fuerzas de flexión y lateralización 4. Esto puede indicar que esa mayor estabilidad mecánica se traduzca en una menor incidencia de fracturas a dicho nivel, o que cuando se producen al ser muy estables requieran menos ingreso hospitalario pudiendo seguirse de forma ambulatoria (fundamentalmente las fracturas torácicas por encima de T7).

Mención especial merecen las fracturas torácicas bajas (debajo de T7) y de charnela toracolumbar, puesto que independientemente de su estabilidad presentan un mayor riesgo de íleo paralítico y problemas renales asociados, por lo que en ocasiones son ingresadas para observación de las complicaciones asociadas y tratamiento según la evolución.

No encontramos variaciones en ambos grupos respecto a la presencia de TCE asociado, fracturas concomitantes o complicaciones abdominales.

Aunque la realización de la TAC no es necesaria para el diagnóstico de la mayoría de las fracturas vertebrales estables en ambos grupos, sí observamos un incremento de su uso (estadísticamente significativo) para el diagnóstico de las mismas en el grupo del 2003.

Existen varias hipótesis que pueden explicar esta relación. Por un lado, la mayor disponibilidad de la técnica (TAC) en los últimos tiempos puede haber favorecido su mayor petición como prueba complementaria diagnóstica. Por otra parte, el diagnóstico de la estabilidad o no de las fracturas ha ido variando en función de las distintas clasificaciones surgidas. Así, en la década de los noventa el concepto de estabilidad venía apoyado por la clasificación de Denis (basado en la integridad o no de las tres columnas biomecánicas en las que él dividía el segmento vertebral) y el concepto de inestabilidad mecánica hacía referencia a la lesión de como mínimo 2 de las 3 columnas. La inestabilidad neurológica la basaba en la exploración clínica 7.

Posteriormente surgen nuevas clasificaciones como la de McAfee et al 9 o de Gerztbein et al 8 o la de Vaccaro et al 10,11 donde el concepto de estabilidad se basa en distintas variables clínica y radiológicas (incluida la invasión del canal medular por un fragmento óseo), por lo que ante la más mínima sospecha de inestabilidad valorada en la radiología simple es imprescindible la realización de una TAC y en la actualidad de una RM si es necesario.

La utilización más frecuente en el año 2003 de la clasificación de McAfee et al para el diagnóstico de las fracturas implica necesariamente el aumento de la realización de TAC que objetivamos en este trabajo.

Respecto al tratamiento, también observamos diferencias importantes (aunque no significativas en este estudio) entre los pacientes tratados en ambos períodos. Así, mientras en el año 1993 el mayor porcentaje de dispositivos eran las ortesis semirrígidas (83,9 %), en el año 2003 es el corsé rígido el más pautado (61,3 %). Numerosos estudios abogan por una menor prescripción de las ortesis semirrígidas por sus efectos perjudiciales 4 y una mayor tendencia a tratamientos con corsés rígidos en fracturas con riesgo de inestabilidad mecánica o neurológica o dolor en el futuro (a pesar de ser estables en la fase aguda), y la deambulación precoz más cinesiterapia en casos con poco riesgo de progresión o dolor ulterior, que podría explicar la tendencia observada en nuestro trabajo 1,3,4,18-20.

Por último, señalar la clara disminución estadísticamente significativa de la estancia media hospitalaria de los pacientes ingresados en el año 2003 (12,35 días) frente a los del año 1993 (20,10 días). Este dato puede tener numerosas explicaciones.

Por una parte, aunque no se han objetivado diferencias significativas en las medias de edad entre los años 1993 y 2003, sí se objetiva una disminución del rango de edad en el año 2003 (fig. 1). Esta disminución del intervalo de la edad de ingreso en el grupo 2 puede conllevar una recuperación de las actividades de la vida diaria más temprana y una discapacidad menor que permitiría un alta hospitalaria precoz. Por otra parte, la indicación apoyada por la literatura de evitar estancias prolongadas en cama y realizar deambulación precoz con o sin ortesis (según el tipo de fractura y nivel de la misma) va a permitir reducir considerablemente la estancia media 1,3,4,16-23. Estas aportaciones, compartidas por nosotros, pueden explicar nuestros resultados.

Del mismo modo, factores demográficos (redistribución de la pirámide de edad, inmigración, etc.) y/o asistenciales (modificación de áreas sanitarias, mayor población para cubrir, listas de espera, necesidad de mejorar la gestión sanitaria y otros) pueden favorecer la menor estancia media que va a conllevar un coste más reducido por proceso, una menor discapacidad residual y una más rápida reincorporación del paciente a sus actividades habituales y a su actividad laboral 14,15.

CONCLUSIONES

1. En nuestro estudio, en el año 2003, el prototipo de fractura de columna estable que requiere ingreso hospitalario es una paciente de 50 años con fractura lumbar tras caída casual no complicada que precisa tratamiento con ortesis rígida y cuya estancia media hospitalaria es de 12 días. En el año 1993, se trata de una paciente de 51 años con fractura lumbar tras caída casual tratada con ortesis semirrígida y un ingreso hospitalario de 20 días.

2. Existe una relación estadísticamente significativa entre las caídas casuales en pacientes de mayor edad y los accidentes de tráfico en pacientes más jóvenes.

3. En los últimos 10 años se objetiva una mayor utilización de pruebas de neuroimagen (TAC) para el diagnóstico y la determinación de los criterios de estabilidad de las fracturas de columna.

4. La tendencia actual en nuestro centro conlleva la disminución del rango de edad de ingreso, el mayor uso de los corsés rígidos y la deambulación precoz como método de tratamiento. La cinesiterapia se pauta como coadyuvante del tratamiento en todas las fracturas vertebrales ingresadas.

5. En nuestro estudio, en los últimos 10 años se observa una disminución de la estancia media hospitalaria de las fracturas de columna estables torácicas y lumbares.

6. Son necesarios estudios poblacionales y de gestión específicos para determinar si la menor estancia hospitalaria favorece una reincorporación precoz del paciente a sus actividades habituales y una disminución del coste por proceso sin perjuicio de la eficacia del tratamiento.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses


Correspondencia:
Pedro Díaz-Blázquez
López de Hoyos, 117, 4 C
28002 Madrid
Correo electrónico: pdiazblazquez2002@yahoo.es

Trabajo recibido el 23-04-06. Aceptado el 4-12-06.

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