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doi: 10.1016/S0048-7120(07)75488-9

Labor del médico rehabilitador dentro de una Unidad Multidisciplinar del Dolor

The role of the rehabilitation doctor in a Multidisciplinary Pain Unit

MP Sanz Ayán a, LV Fatela b, A Martínez Salio c, MS Acedo Gutiérrez b, R Cutillas Ruiz d, S Rodríguez Sánchez b, M Urbano López-Nuño b

a FEA Servicio de Rehabilitación. Hospital 12 de Octubre. Colaborador en Unidad Multidisciplinar del dolor del Hospital 12 de Octubre.
b Unidad Multidisciplinar del Dolor del Hospital 12 de Octubre.
c FEA Servicio de Neurología. Hospital 12 de Octubre. Colaborador en Unidad Multidisciplinar del Dolor del Hospital 12 de Octubre. Madrid.
d MIR de Rehabilitación.

Palabras Clave

unidad multidisciplinar del dolor, rehabilitación, dolor crónico.

Keywords

multidisciplinary pain unit, rehabilitation, chronic pain.

Resumen

Introducción. Las Unidades del Dolor tienden a estar formadas por un equipo multidisciplinar de especialistas. En 1947 Bonica, basándose en el éxito de una colaboración con un ortopeda, un neurocirujano y un psiquiatra estableció la primera clínica multidisciplinar del dolor. El objetivo del trabajo es describir la labor del médico rehabilitador en la Unidad del Dolor del Hospital 12 de Octubre. Material y método. Se describe el organigrama de trabajo del médico rehabilitador en una Unidad del Dolor y el proceso de evaluación y tratamiento que habitualmente lleva a cabo. También se ha realizado un análisis descriptivo de los pacientes que han sido atendidos durante 10 meses (noviembre 2004-agosto 2005). Resultados. Consiste en una colaboración un día por semana en la que los pacientes tras ser vistos por el equipo fijo de la Unidad reciben una valoración y tratamiento desde el punto de vista rehabilitador. Se valoraron 74 pacientes con una edad media de 59,9 años. El motivo de consulta principal fue el de dolor lumbar. Realizaron rehabilitación el 69 % y se recomendaron medidas ortoprotésicas al 46 %. El grado de satisfacción tras la visita con el médico rehabilitador de la Unidad fue bueno en el 54 % de los pacientes. Conclusiones. La experiencia de los distintos especialistas y una visión multidisciplinar del dolor ayudan a mejorar la atención y el tratamiento de nuestros pacientes. La presencia de un médico rehabilitador en una Unidad Multidisciplinar del Dolor enriquece la atención y las opciones terapéuticas de los pacientes con dolor crónico.

Abstract

Introduction. In a Chronic Pain Unit works a multidisciplinary equipment of specialist. In 1947, Bonica made the first multicisciplinary clinic of being based on the success of a collaboration with an orthopedics, a neurosurgerist and a psychiatrist. The objective of this work is to describe the work of the Rehabilitation doctor in the Unit of the Pain Hospital 12 de Octubre. Material and method. A description of the organizational chart of work of the rehabilitator doctor in a Unit of the Pain, and the process of evaluation and treatment has taken place that habitually carries out. Also a descriptive analysis of the patients has been made who have been taken care of during 10 months (November 2004-Agost 2005). Results. A day per week consists of a collaboration in which the patients after being seen by the stationary equipment of the Unit, receive a valuation an treatment from the rehabilitator point of view. 74 patients with an average age of 59,9 years valued themselves. The main reason for consultation was the one of lumbar pain. Of the valued patients they made rehabilitation 69 % and ortoprotésicas measures in 46 % of the cases were recommended. The degree of satisfaction after the visit with the rehabilitator doctor of the unit was good in 54 % of the patients. Conclusions. The experience of the differents specialist and the multidisciplinary viewpoint of the pain, help to improve the attention and treatment of our patients. We have shown how consultant rehabilitation doctor can be useful in a Pain Unit and improves the health care and the range of therapeutic options provided to patients with chronic pain.

Artículo

INTRODUCCION

Las Unidades del Dolor tienden, en la actualidad, a estar formadas por un equipo multidisciplinar de especialistas, dirigidos por un anestesista en la gran mayoría de los casos con la colaboración de internistas, neurocirujanos, psicólogos, neurólogos, etc.

El origen de las Unidades del Dolor se remonta a 1960, en que Bonica 1, basándose en el éxito de una colaboración informal con un ortopeda, un neurocirujano y un psiquiatra, estableció en 1947 una clínica multidisciplinar del dolor en el Tacoma General Hospital que posteriormente, en 1960, llevó a la Universidad de Washington en Seattle.

Si nos remontamos a la antigua Grecia (siglo v a.C- ii d.C), podemos encontrarnos con la primera clínica multidisciplinar del dolor en el templo de Asclepio. Gran cantidad de enfermos acudían a los templos de Pérgamo, Epidauro y Cos buscando la curación 2. Los baños y el ejercicio formaban parte del proceso de curación en la vida diaria del templo de Asclepio.

La historia del tratamiento del dolor crónico ha evolucionado con los grandes acontecimientos bélicos, así, después de la segunda guerra mundial aparecieron en EE.UU. las primeras clínicas de bloqueo nervioso (Rovenstine y Apgar) 3, y Bonica en 1953, ante la complejidad del tratamiento del dolor crónico, tras observar que estaba influido por factores psicológicos, situación personal, etc., publicó un tratado titulado The Management of Pain 4.

Con la publicación de la teoría de Melzack y Wall y el reconocimiento del sistema nervioso como modulador de la respuesta ante el dolor, tanto cerebral como a nivel sináptico, se produce una apertura a las distintas posibilidades de tratamiento del dolor 3 y por tanto el concepto biomédico de éste se transforma en un concepto multidisciplinar en el que toman importancia los factores médico, psicológico, físico y social.

En España el tratamiento del dolor crónico se inició a partir del año 1966 a través del Dr. Madrid Arias 3, tras su especialización con Bonica, creando la Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor del Hospital Universitario 12 de Octubre, primera en nuestro país con carácter multidisciplinar, el 28 de noviembre de 1981 5,6, por una disposición de la Dirección General del Insalud, dotada de espacio físico propio, camas de hospitalización y medios técnicos propios.

Actualmente hay censadas en España un total de 8 Unidades del Dolor nivel IV 7 (Granada: Hospital Virgen de la Nieves; Málaga: Hospital Carlos Haya; Santa Cruz de Tenerife: Hospital Nuestra Sra. de la Candelaria; Valencia: Hospital General Universitario y Hospital La Fe; y Madrid: Hospital 12 de Octubre, Hospital Puerta de Hierro y Hospital Ramón y Cajal).

La Sociedad Española del Dolor (SED) destaca en su página de acreditaciones que para ser una Unidad multidisciplinaria para el estudio y tratamiento del dolor (nivel IV) debe estar integrada, como mínimo, por dos especialidades médicas en el staff anestesiólogo o neurocirujano y formar parte del equipo un psicólogo y, colaborando con ellos, al menos tres especialistas diferentes que tengan un contacto real con los miembros con dedicación exclusiva a través de sesiones multidisciplinares, siguiendo la normas creadas por la Internacional Association for the Study of Pain (IASP).

En las últimas juntas directivas de la SED, se apoya con fuerza la multidisciplinaridad de las actuales Unidades del Dolor y eso se ha visto reflejado en la presentación en el Ministerio de Sanidad en junio de 2005 de una propuesta de "Área de Capacitación Multidisciplinar en tratamiento del Dolor" firmada por las siguientes sociedades científicas 6: Sociedad Española del Dolor (SED), Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC), Sociedad Española de Medicina General (SEMERGEN), Sociedad Española de Rehabilitación (SERMEF) y Sociedad Española de Reumatología (SER). El fin será crear una formación específica de posgrado y postespecialidad a desarrollar en Unidades acreditadas, que permitan alcanzar un nivel uniforme de conocimiento a todos los especialistas dedicados al tratamiento y manejo del dolor.

Teniendo en cuenta la definición que da la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la Rehabilitación como especialidad médica 8: "es el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles", el trabajo de un médico rehabilitador dentro de una Unidad de Dolor está más que aconsejado y asegura la puesta en marcha de todas las medidas encaminadas a prevenir y reducir al mínimo las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de las deficiencias o incapacidades producidas por el dolor.

La Unidad Multidisciplinaria del Dolor del Hospital 12 de Octubre está compuesta en este momento por una anestesióloga y una internista con dedicación absoluta y tres colaboradores, un neurólogo, una psicóloga y una rehabilitadora. A través del médico rehabilitador se trabaja con el equipo de fisioterapia, terapia ocupacional y trabajador social.

El objetivo de este trabajo es conocer la labor del médico rehabilitador dentro de una Unidad del Dolor, una vez que conocemos la situación actual de dichas Unidades en España.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha efectuado una descripción de la secuencia de trabajo del médico rehabilitador en una Unidad del Dolor y del proceso de evaluación y tratamiento que habitualmente se lleva a cabo. También se ha realizado un análisis descriptivo basado en la recogida de datos a partir de la información registrada en la historia clínica sobre las patologías más frecuentes que le llegan al médico rehabilitador en la Unidad del Dolor y las características sociopsicomédicas de los pacientes que han sido atendidos durante un período de 10 meses (noviembre 2004-agosto 2005). Se incluyeron a todos los pacientes derivados por los especialistas con dedicación exclusiva de la Unidad del Dolor.

Se analizaron el número de pacientes y el número medio de revisiones, las características demográficas (edad, sexo, estado civil, profesión, con quién vive, situación laboral) y si padecía alguna minusvalía valorada. La capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) fue valorada mediante el índice de Barthel diseñado por Mahoney y Barthel en 1965 9, para medir la respuesta al tratamiento rehabilitador de los pacientes incapacitados por procesos neuromusculares y musculoesqueléticos. Incluye 10 áreas de ABVD atendiendo a alimentación, baño, aseo personal, vestido, transferencias, uso del inodoro, deambulación, subir y bajar escaleras y control de esfínteres anal y vesical. Un valor por encima de 60 en el índice de Barthel nos da una alta probabilidad de continuar viviendo en comunidad. Por debajo de 40 existe una importante dependencia, así como índices muy bajos ( < 20) se correlacionan con una alta mortalidad. El servicio de procedencia de la interconsulta, el motivo de consulta, el tipo de dolor, si realizó tratamiento de rehabilitación o actividad física previa y si se prescribió tratamiento de rehabilitación por el médico rehabilitador de la Unidad, medidas ortoprotésicas, realización y tipo de infiltración periférica. El grado de satisfacción del paciente tras la consulta con el médico rehabilitador se valoró durante las revisiones, bien por el propio médico rehabilitador, bien por el personal con dedicación exclusiva de la Unidad, preguntándoles si se encontraban mejor, regular o igual. También se evaluó el grado de satisfacción (mejor, regular, peor) teniendo en cuenta la incapacidad laboral.

RESULTADOS

La consulta del médico rehabilitador consiste en una colaboración de un día por semana en el que los pacientes, tras haber sido examinados y tratados previamente por el equipo fijo de la Unidad, son valorados exclusivamente desde el punto de vista rehabilitador.

El tiempo asignado a cada paciente oscila entre treinta y cuarenta y cinco minutos. La secuencia de trabajo consiste en la realización de una nueva historia que incide especialmente en su situación basal (dónde vive, con quién, condiciones de la vivienda, accesos, comunicación con asistentes sociales y si reciben alguna ayuda o pensión por minusvalía y/o incapacidad). Se pasa la escala de valoración para las actividades de la vida diaria, se interroga sobre el estilo de vida, ejercicio, ocio, etc. y se realiza una exploración física. Posteriormente se valora la posibilidad de obtener beneficio con terapia física (electroterapia, cinesiterapia, mecanoterapia, terapia ocupacional), la necesidad de material ortoprotésico, necesidad de infiltraciones, se sugieren cambios en el estilo de vida y se orienta en el ejercicio y deporte que pueden realizar. Se ofrece información sobre los Equipos de Valoración de Incapacidad, (EVI) y Equipos de Valoración y Orientación (EVO), si se considera oportuno. Posteriormente se decide su seguimiento únicamente por el equipo fijo de la Unidad o en revisiones periódicas también por parte del médico rehabilitador. Las historias de los pacientes se discuten en sesión clínica con toda la Unidad un día en semana.

Durante los 10 meses analizados se valoraron 74 pacientes tras haber sido vistos por el equipo con dedicación exclusiva de la Unidad, con una media de 1,1 ± 1,1 revisiones sucesivas por parte del médico rehabilitador (el 41,9 % sin revisión, el 24,3 % con una revisión, el 20,3 % con dos, el 12,2 % con tres y el 1,3 % con cuatro). La edad media de los pacientes fue de 59,9 años (rango: 26-90). El 73 % fueron mujeres frente al 27 % de varones. El 73 % de los pacientes estaba casado o vivía en pareja, frente a un 10,8 % que vivía con los hijos, un 14,9 % que vivía sólo y un 1,3 % que vivía en residencias. La situación laboral de los pacientes se presenta en la figura 1. El acceso a la vivienda fue valorado preguntando a los pacientes si tenían ascensor en casa, catalogando como buen acceso los que daban respuesta positiva o vivienda unifamiliar y como malo los que daban respuesta negativa, presentando un buen acceso el 78 % de la población y malo el 22 %.

Fig. 1.--Situación laboral.

Presentaban algún tipo de minusvalía ya calificada por un EVO el 16,2 % de los pacientes valorados.

Con respecto a la capacidad para realizar ABVD la media de nuestros pacientes fue de 94 puntos, encontrándose sólo un paciente con un valor por debajo de 40 (Barthel 20) y que acudía únicamente para la petición de silla de ruedas.

La procedencia de los pacientes remitidos a esta consulta se presenta en la figura 2.

Fig. 2.--Servicio de procedencia.

El motivo de consulta principal fue el de dolor lumbar (62,2 %) seguido por el dolor de extremidades (12,2 %), dolor generalizado (9,4 %), dolor cervical (8,1 %) y otros (8,1 %), incluyéndose entre éstos el dolor de miembro fantasma.

El motivo de consulta al médico rehabilitador no fue tanto el diagnóstico etiológico, ya que la mayoría de los pacientes venían con estudios completos, sino una valoración terapéutica desde el punto de vista rehabilitador, encaminada a ofrecerles una mayor capacidad funcional y una disminución de la intensidad del dolor. El diagnóstico y tipo de dolor más frecuentes se presentan en las figuras 3 y 4, respectivamente

Fig. 3.--Diagnóstico más frecuente.

Fig. 4.--Tipo de dolor más frecuente. SDRC: síndrome de dolor regional complejo.

La mayoría de estos pacientes recibían ya tratamiento analgésico con un tiempo de evolución medio del dolor de 56,1 meses. Ya habían realizado tratamiento de rehabilitación previamente el 67,7 % y el 17,6 % habían hecho algún tipo de ejercicio físico con escaso resultado, ya que en la mayoría no habían sido pautados ni supervisados por un especialista.

De todos los pacientes valorados realizaron tratamiento de rehabilitación pautado por el médico rehabilitador de la Unidad del Dolor el 69 %, y de ellos el 58,8 % en centros concertados. Un 37 % realizó hidroterapia, un 2 % sólo electroterapia y un 60,8 % realizó tratamiento combinado de cinesiterapia y electroterapia. Precisaron tratamiento en terapia ocupacional 3 de los casos valorados. Se recomendaron medidas ortoprotésicas en el 46 % de los casos.

En el 63,5 % de los pacientes se recomendó algún tipo de ejercicio, valorando las condiciones físicas (fortaleza muscular, capacidad aeróbica, coordinación, etc.) y la patología de cada uno, y corrigiéndoles, en los casos que ya lo realizaban, si se consideraba necesario.

Se realizaron infiltraciones periféricas en el 24,3 % de los pacientes (el 33 % en rodilla, el 27,8 % en puntos gatillo, el 16,7 % en hombro y el 22,2 % en otras localizaciones).

Los resultados del grado de satisfacción tras la visita con el médico rehabilitador fueron: el 54 % de los pacientes se encontraba mejor, el 24 % regular y el 5,4 % igual. En un 16,2 % no se pudo recoger esta información, bien porque no habían sido valorados todavía en una segunda visita, bien por no encontrarse en la historia clínica dicha valoración.

El grado de satisfacción de los pacientes que presentaban algún tipo de incapacidad laboral fue: mejor en el 25 %, regular en el 41,7 %, igual en el 8,3 %; frente a los que se encontraban en activo: mejor en el 57,9 %, regular en el 23,7 %, igual en el 2,6 %.

DISCUSION

En los últimos años hemos asistido a un aumento de la demanda sanitaria por parte de la población en relación al dolor crónico y de ahí el desarrollo y aumento de las Unidades Multidisciplinares del Dolor 5. El envejecimiento de la población es un fenómeno universal en las sociedades desarrolladas, dando entrada al afloramiento de formas crónicas de enfermedad que inciden sobre la salud y la calidad de vida 10. Es en este contexto de mayor demanda, donde surgen las clínicas de dolor multidisciplinarias y donde como especialista colaborador en una Unidad del Dolor surge el papel del médico rehabilitador, implicado en el dolor fundamentalmente musculoesquelético.

Su función principal es prevenir, curar o minimizar la discapacidad 11. En los casos en que la discapacidad es irreversible, el objetivo es la adaptación del paciente y de su familia a la nueva situación funcional y prevenir el deterioro posterior por las complicaciones. Se trata de que los pacientes valorados en la Unidad del Dolor en la consulta de rehabilitación alcancen el máximo nivel de independencia funcional, integración en la sociedad y calidad de vida, a través de tratamientos físicos, farmacológicos y medidas ortoprotésicas adecuadas. El establecer unas metas realistas ante cada paciente es muy importante y la labor de un equipo multidisciplinario es básica para ello. Es con este fin como surge la consulta de rehabilitación aquí expuesta, que intenta sustituir los clásicos partes interconsulta de la Unidad del Dolor al Servicio de Rehabilitación.

Al analizar los resultados de la consulta de rehabilitación en la Unidad del Dolor evidenciamos que la edad media de los pacientes atendidos es similar a la general de los pacientes de la Unidad y mayor que la edad media de los que acuden a una consulta de rehabilitación ambulatoria en las que además de tratar patología degenerativa se trata patología traumática, más frecuente en adultos jóvenes. También se observan diferencias con respecto a otros estudios llevados a cabo en la Unidad con respecto a la actividad laboral 5, ya que la mayoría de los pacientes valorados estaban en activo, si bien es alta la proporción de pacientes con algún tipo de incapacidad laboral.

La distribución de los servicios de procedencia es similar a la de los remitidos a la Unidad y a la de las consultas ambulatorias de rehabilitación, siendo el Servicio de Traumatología el que deriva más pacientes con diferencia (54 %). Existe un 2,7 % que proviene de nuestro propio Servicio de Rehabilitación y en su mayoría de consultas ambulatorias. Esto puede estar relacionado con el hecho de que no es posible prestar la misma atención que necesita el paciente con dolor crónico en 10 minutos que en 30-45 minutos.

El motivo de consulta principal fue el dolor lumbar 12, al igual que en otros trabajos realizados en esta Unidad, no correlacionándose con datos de frecuencia de la consulta de rehabilitación ambulatoria 13. Desde hace tiempo se admite que el ejercicio es una terapia activa que desempeña un papel clave en el tratamiento del dolor lumbar, siendo uno de los tratamientos más prescritos en las lumbalgias crónicas 14,15. Es una terapia sencilla de realizar y barata, incluye ejercicios específicos individualizados para cada paciente y ejercicios recreativos, como actividades deportivas. Existen trabajos que concluyen que, un enfoque cognitivo-conductual más un entrenamiento físico, basado en la capacidad aeróbica, el fortalecimiento y la resistencia muscular, coordinados por un equipo multidisciplinar, parecen ser efectivos en la reducción del número de días de baja laboral en trabajadores con dolor lumbar crónico 16. Sin embargo, otro trabajo concluye que existen pruebas insuficientes para evaluar el efecto del ejercicio sobre la capacidad funcional en personas con neuropatía periférica 17. Estudios sobre el ejercicio ante la poliartrosis concluyen que el ejercicio aeróbico es efectivo para mejorar el estado funcional, la marcha, el dolor y la capacidad aeróbica de estos pacientes 18.

La clínica más frecuente fue la producida por procesos degenerativos lumbares con tipo de dolor mixto (neuropático y nociceptivo-somático) tratado eficazmente en esta Unidad de forma multidisciplinar, con ventaja frente a Unidades unidisciplinares donde se presenta un solo punto de vista por parte de un único especialista y se pierde el objetivo final, que es conseguir mejorar las opciones terapéuticas de los pacientes.

Los pacientes vistos en primera visita tomaban, en gran mayoría, medicación analgésica pero con dosis, pautas y períodos de tiempo incorrectos, sin una explicación al paciente de los objetivos que se pretendían con esa medicación y de los posibles efectos secundarios, lo que llevaba a un abandono de tratamientos útiles.

Las técnicas de tratamiento rehabilitador específicas llevadas a cabo han sido con más frecuencia las que comprendían un tratamiento de fisioterapia por medio de ejercicio, hidroterapia y cinesiterapia, unido a terapias físicas de electroterapia combinada. Se han prescrito ortoprótesis en el 46 % de los casos y en algunas ocasiones más de una a cada paciente. La más prescrita fue la ortesis de tronco sacrolumbar, en relación con la causa más frecuente de consulta que fue el dolor lumbar, en una población cuya edad media es de casi 60 años por lo que resulta difícil el fortalecimiento muscular tanto de abdomen como de musculatura paravertebral. En las consultas de rehabilitación ambulatoria, ámbito habitual de este médico rehabilitador, también las ortesis lumbares son las más frecuentemente prescritas, sólo que la proporción se encuentra más cerca de las ayudas para la deambulación y las ortesis, tanto de miembro superior como inferior. Con menos frecuencia se prescribieron en la Unidad del Dolor ayudas a la deambulación como bastones ingleses, sillas de ruedas, ortesis de miembro superior y prótesis de miembro superior.

Las infiltraciones periféricas se realizaron en pacientes con dolor miofascial mediante punciones secas y con anestésico y corticoides, y en articulaciones e inserciones tendinosas con la proporción anteriormente reflejada en el apartado de resultados.

El grado de satisfacción de los pacientes nos muestra que la consulta del médico rehabilitador dentro de una Unidad del Dolor es útil, siempre en colaboración con otros médicos especialistas, con un objetivo común, el correcto tratamiento de los pacientes con dolor crónico que garantice no sólo la mejora de su dolor, sino el reconocimiento de la cronicidad de su patología y el comportamiento y respuesta ante la discapacidad que le supone.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses


Correspondencia:
M.P. Sanz Ayán
Hospital 12 de Octubre. Servicio de Rehabilitación
Avda. de Andalucía s/n km 5,4. 28041 Madrid
Correo electrónico: ayan0@yahoo.es

Trabajo recibido el 07-07-06. Aceptado el 12-12-06.

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