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doi: 10.1016/j.rh.2011.11.002

Opinión de los médicos de Atención Primaria de un Servicio de Rehabilitación: ¿existen diferencias entre los centros de salud con presencia física del SRHB y los que no?

Opinion of the Primary Care physicians on a Rehabilitation Service: are there differences between the healthcare centers with physical presence of a rehabilitation center and those that do not have it?

A.B. Morata Crespo a, , R. Escriche Ros b

a Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España
b Atención primaria, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España

Palabras Clave

Medicina física y rehabilitación. Atención Primaria.

Keywords

Physical medicine and rehabilitation. Primary Care.

Resumen

Introducción

La medicina física y rehabilitación ha de considerarse bajo un enfoque biopsicosocial, proporcionando una visión coherente de las diferentes dimensiones de salud; para conseguirlo es fundamental el desarrollo de la rehabilitación en el primer nivel asistencial. Este estudio nace con objeto de conocer la opinión entre los Médicos de Atención Primaria (MAP) de dos Centros de Salud (CS) del área II de Zaragoza sobre un mismo Servicio de Rehabilitación (SRHB), observando diferencias entre ambos, pues uno goza de presencia física del SRHB y otro no.

Material y método

Estudio transversal por medio de encuesta anónima, valorando 9 ítems, presentada a 44 facultativos de los CS Fuentes Norte y San José Norte-Centro.

Resultados

Participación: 72,7%, mayoritariamente del CS de Fuentes Norte. La integración física del SRHB en los Centro de Atención Primaria (CAP) resulta imprescindible para el 94%, la satisfacción actual con el SRHB es alto en el 37,5%, el grado de acuerdo con los tratamientos muy alto en el 50%, y la información útil siempre en el 56%. Por el contrario, el tiempo de demora de la primera consulta es considerado excesivo para el 97% y el seguimiento de pacientes aceptable para el 78%. La formación conjunta con rehabilitación resultaría de interés para el 97%.

Conclusiones

Encontramos consenso en cuestiones como el tiempo excesivo de demora, el interés por la formación conjunta y la necesidad de consensuar criterios de derivación y manejo. Por el contrario, existen grandes diferencias en otros aspectos, tales como el grado de acuerdo con los tratamientos, y la información recibida, siendo el grado de satisfacción muy superior en el centro con presencia física del SRHB.

Artículo

Introducción

Las especialidades de Medicina Física y Rehabilitación y de Medicina Familiar y Comunitaria tienen en común algunos aspectos fundamentales, uno de ellos es que en ambas se tiene muy en cuenta el enfoque biopsicosocial del paciente, lo que proporciona una visión más coherente de las diferentes dimensiones de la salud desde una perspectiva biológica, individual y social.

Es interesante recordar la definición dada en la conferencia internacional sobre Atención Primaria (AP) de la salud, de la OMS-UNICEF, en Alma-Ata en 1978: «La AP de salud integrada en el Sistema Nacional de Salud representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad. Presta servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación». El hecho de que en la propia definición de la atención que se dispensa en el primer nivel asistencial sanitario aparezca la palabra rehabilitación, añadido a la importante demanda asistencial de rehabilitación en nuestro país, hace necesario que se deba tener en cuenta la coordinación entre los médicos de Atención Primaria, y el médico especialista en rehabilitación, ya que parte del proceso de la rehabilitación ha de hacerse en el medio extrahospitalario1. Los modelos de atención rehabilitadora en las diferentes comunidades autónomas de nuestro país son muy variables, no solo entre ellas, sino que presentan importantes oscilaciones dentro del mismo Servicio de Salud a lo largo del tiempo y en las diferentes áreas de salud que lo constituyen. Estas variaciones en la organización dejan entrever dos problemas fundamentales, por un lado que no existe un modelo de organización con claras ventajas respecto a otro, y además como consecuencia de lo anterior los profesionales que nos derivan pacientes no tienen unos conceptos uniformes sobre las forma de realizar esta tarea, lo cual origina una gran variabilidad clínica ya desde el momento en el cual el paciente es derivado a los servicios de rehabilitación.

Una de las principales características de la calidad asistencial2 es la adecuación, entre la disponibilidad de nuestros servicios de rehabilitación, y las necesidades, tanto de los servicios que nos derivan pacientes, como de los propios pacientes. Un primer paso para medir esta adecuación es conocer la opinión que los médicos de familia tiene sobre nuestra especialidad, y sobre nuestra actividad, tanto científica, como organizativa. También la coordinación asistencial es otro de los puntos clave de la gestión clínica de calidad, podríamos definirla como la capacidad de los servicios sanitarios para ofertar sincronizadamente un objetivo asistencial común sin que se produzcan desencuentros que perjudiquen al paciente, independientemente del lugar y del tiempo en el que sea atendido. La deficiente relación o falta de colaboración entre los distintos niveles asistenciales dificulta enormemente el correcto funcionamiento del Sistema Sanitario, derivando todo ello en una atención sanitaria deficiente para nuestros pacientes, por que al fin y al cabo, la continuidad asistencial es en realidad la percepción que el usuario tiene sobre la coherencia de la asistencia recibida. Es muy importante coordinar los dos niveles asistenciales, máxime cuando una parte del tratamiento rehabilitador se va a realizar en el primer nivel asistencial.

Tras varios intentos, en el momento actual no existe en Aragón un Plan General sobre la Medicina de Rehabilitación, este estudio nace con el objetivo de conocer al menos la opinión entre los MAP de dos CS del área II de Zaragoza sobre el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del que dependen, atendiendo al grado de satisfacción global, tiempos de demora, seguimiento, conformidad de tratamientos, sugerencias, etc., observando si existen diferencias significativas entre ambos, ya que uno goza de la presencia física del Servicio de Rehabilitación (SRHB) y el otro no.

Respecto a los ítems recogidos en la encuesta que se ofreció a los médicos de AP nos interesa destacar los motivos por los que se seleccionaron alguno de ellos, la opinión sobre la integración del médico rehabilitador en el centro de salud nos pareció muy importante, puesto que pensamos que el primer paso para defender modelos organizativos en instancias superiores es el acuerdo y las preferencias entre los profesionales implicados en el proceso, otros dos aspectos que nos interesaron recoger fueron la necesidad de la formación conjunta y la creación de estrategias comunes, ya que en muchas ocasiones, las Administraciones sanitarias obligan a asumir en el primer nivel asistencial una parte del tratamiento rehabilitador de forma independiente y no consensuada con los centros hospitalarios. En cuanto a la introducción del ítem demora para la primera consulta era una de las quejas habituales de los profesionales de atención primaria, en este caso concreto la demora media para la primera consulta de rehabilitación en el hospital era de 45 días, siendo en el centro de salud más del doble.

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal, por medio de encuesta de opinión anónima, individual y autoadministrada.

La encuesta utilizada fue una adaptación de la publicada por Varas Fabra y colaboradores en la revista rehabilitación en el año 20033 (Anexo 1), se trata de un cuestionario estructurado con una serie predeterminada de preguntas cerradas que permiten varias opciones de respuesta según una escala ordinal, y una respuesta indefinida, no sabe, no contesta. Consta de dos partes y una tercera referida a datos personales de los encuestados. El primer apartado se refiere a aspectos considerados como conflictivos en la relación entre niveles asistenciales y sobre la utilidad de la presencia de la especialidad Medicina Física y Rehabilitación en AP. El segundo apartado está en relación con la opinión sobre posibles estrategias de colaboración para mejorar la coordinación entre los MAP y el SRHB. Además existe una pregunta abierta en las cual los encuestados pueden comentar aspectos no incluidos en los otros apartados.

Inicialmente se mantuvo una entrevista con los coordinadores de los dos CS encuestados, en la que se explicó el objetivo del cuestionario, la utilidad del mismo y la importancia de la participación de todos los profesionales. Posteriormente en las reuniones de equipo que periódicamente se realizan en AP se presentó la encuesta, se animó a la participación y se garantizó la confidencialidad de los datos.

El período en el que se llevó a cabo esta recogida de datos fue el segundo semestre de 2007.

Los médicos participantes fueron 37 MAP y 7 pediatras. Los 15 MAP y tres pediatras del CS Fuentes Norte, donde existía presencia física del SRHB, y los 22 MAP y 4 pediatras de los CS San José Norte y Centro, donde carecía de SRHB presencial, ambos pertenecientes al área de salud II de Zaragoza.

Posteriormente se procedió al análisis de las variables presentadas mediante el estudio descriptivo de las mismas, con el programa informático Microsoft Office XP.

Resultados

La participación total en el estudio fue de un 72,7% (32 encuestan respondidas de las 44 entregadas), siendo mayoritaria en el CS Fuentes Norte, con un porcentaje de respuestas del 94,4% de las encuestas entregadas.

En cuanto a resultados globales, la integración física de un SRHB en los CAP resulta imprescindible para el 94% de los encuestados e indiferente para el resto, siendo el grado de satisfacción global actual con el SRHB alto o muy alto para el 68,75% frente a una baja o muy baja satisfacción para el 18,75% de encuestados. El grado de acuerdo con los tratamientos y recomendaciones indicados es muy alto o alto en el 87,5% y medio para el 12,5% de ellos, ningún encuestado expresó bajo o muy bajo grado de acuerdo. La información resulta útil siempre o muchas veces en el 87% de los casos frente a un 13% de casos donde es considerada de utilidad en pocas o ninguna ocasión. El tiempo de demora de la primera consulta es considerado excesivo por el 97% de facultativos y aceptable para solo un 3% de encuestados, siendo el seguimiento de sus pacientes aceptable para el 78% de ellos e insuficiente para el 22%.

La formación conjunta con rehabilitación resultaría de interés para el 97% de MAP, y sería necesario consensuar criterios de derivación para el 94% de ellos, frente a un 6% que no considera necesario dicho consenso o expresa indiferencia al respecto.

En cuanto al análisis comparativo de resultados en ambos centros de salud, encontramos que la participación es superior en Fuentes Norte, donde existe presencia física del SRHB, con un 94,4%, (17 encuestas respondidas frente a 18 entregadas), frente a un 57,7% de San José, donde no cuentan con un servicio de presencia física (15 encuestas respondidas frente a 26 entregadas).

Analizando el cuestionario de forma desglosada, observamos que para el 94% de los encuestados en Fuentes Norte la integración del SRHB en los centros de AP resulta imprescindible, frente a un 86,7% en San José. No obstante, no hay tanta concordancia en las respuestas referentes al grado de satisfacción global con el servicio, refiriendo un muy alto grado de satisfacción en Fuentes Norte (hasta en el 53% de encuestados) frente a un muy bajo grado de satisfacción en San José (hasta en el 33,5% de casos).

En el grado de acuerdo con los tratamientos y las recomendaciones del SRHB, así como la utilidad de la información recibida, existe unaminidad en Fuentes Norte, con un muy alto o alto grado de acuerdo para el 100% de encuestados y una siempre o muchas veces útil información para el 100% de profesionales. Sin embargo, en San José existe mayor abanico de respuestas.

En el tiempo de demora de la primera consulta existe acuerdo en ambos centros. También hay concordancia en las cuestiones referentes al interés en la formación conjunta y en la necesidad de consensuar criterios de derivación y tratamiento.

Otro punto en los que existen diferencias es en el seguimiento de los pacientes, que resulta aceptable para el 100% de los encuestados en Fuentes Norte y tan solo para el 53,4% en San José, considerando el resto un seguimiento insuficiente.

Por último, destacar que los facultativos de ambos centros coinciden en reseñar la gran demora en las consultas en sus comentarios adicionales, exponiendo como sugerencia mayoritaria la necesidad de aumento de plantilla del SRHB.

Discusión

La participación global fue bastante alta (72,7%), pero nos interesa destacar que en el CS Fuentes Norte la participación fue mucho más alta (94,4%), podría ser indicativo del mayor interés por parte de los profesionales de AP por el SRHB, ya que en este CS existía médico rehabilitador de presencia física, la consulta de rehabilitación se instaló en el CS en el cual se encontraba la Unidad de Fisioterapia.

Es importante destacar, que en tres de los ítems hay prácticamente unanimidad en las respuestas obtenidas en ambos CS: el excesivo tiempo de demora para la primera consulta de rehabilitación, la necesidad de formación conjunta, y la necesidad de consensuar criterios de derivación. En el primer punto al igual que en el trabajo presentado por Varas Fabra3 (77,5%), uno de los aspectos en el que todos los encuestados están de acuerdo, es el excesivo tiempo de demora para la primera consulta de rehabilitación, este desacuerdo ya identificado en la literatura4, es uno de los asuntos más conflictivos en la relación primaria-especializada. Estas tres cuestiones están muy interrelacionadas entre sí, generalmente los médicos de AP tienen una escasa formación en la medicina física y rehabilitación, y sin embargo muchos de ellos disponen de importantes recursos rehabilitadores a su alcance, para poder gestionar estos recursos de forma adecuada es fundamental el conocimiento de la evidencia científica de las diferentes terapias físicas, el establecer unos criterios de derivación tanto al médico rehabilitador como a otros especialistas que manejan afecciones que causan discapacidad, sobre todo reumatología, traumatología y neurología, y en el caso de poder derivar al fisioterapeuta de AP, regular la forma de hacerlo. Además, la formación conjunta, es una asignatura pendiente que en gran medida es responsabilidad del colectivo de médicos rehabilitadores. Desde que se realizó esta encuesta ha habido dos iniciativas puestas en marcha desde diferentes ámbitos de nuestra Comunidad Autónoma que tienen por objetivo mejorar estos puntos, por un lado la realización de un protocolo de derivación, con unos criterios consensuados entre AP, el SRHB, y la Unidades de Fisioterapia de AP en el sector II de Zaragoza, y la realización de un curso incluido en el plan obligatorio de formación continuada de AP en uno de los sectores sanitarios de nuestra Comunidad Autónoma.

Respecto al resto de los ítems existe más disparidad entre los dos CS, siendo la puntuación global obtenida bastante satisfactoria: el 68% presentan un nivel de satisfacción alto o muy alto con el SRHB, un 87% presentan un grado alto o muy alto de acuerdo con los tratamientos propuestos por el médico rehabilitador, y respecto a la utilidad de la información recibida es útil muchas veces o siempre en el 88% de los encuestados. En todas las preguntas las puntuaciones más favorables se obtienen en el CS en el que el médico rehabilitador está presente físicamente, esta proximidad seguramente favorece el intercambio de información y el conocimiento de los criterios terapéuticos.

Otro aspecto a destacar, es que un alto porcentaje de los encuestados, creen imprescindible la necesidad de integración en el CS de las Unidades de Rehabilitación, con la presencia física de un médico rehabilitador. Hoy en día la gestión sanitaria incluye como uno de los puntos más importantes para planear estrategias de actuación, la opinión y las necesidades de los trabajadores, en este sentido la teoría muchas veces no va pareja a la práctica y a pesar de la necesidad expresada por parte de los profesionales, en nuestra Comunidad Autónoma han desaparecido las pocas Unidades básicas de rehabilitación que existían.

La coexistencia5, implantada desde hace unos años, en algunas Comunidades de nuestro país, de médicos de familia, rehabilitadores, y salas de fisioterapia en el mismo centro de trabajo puede contribuir a mejorar la atención a los pacientes. En el estudio de Mc Coll et al., hacen una revisión de los diferentes modelos de integración de la rehabilitación en AP. Se incluyen 38 artículos, el modelo más repetido es el que agrupa a estos profesionales en el mismo centro. Las actuaciones de los dos profesionales son secuenciales, por lo que requieren una coordinación tanto formal como informal. La existencia de una estructura de comunicación específica es de capital importancia para evitar una provisión de cuidados independiente y descoordinado. Como conclusión sugieren que los rehabilitadores que trabajan en AP deben dejar claro cuál es el beneficio añadido que su integración en el centro aporta en la atención de estos pacientes.

Al final de la encuesta existía un apartado reservado para que los participantes escribiesen las sugerencias, destacar la necesidad de establecer sesiones conjuntas sobre las afecciones más prevalentes, la implantación de Unidades básicas de Rehabilitación en todos los CS, y aumentar la plantilla del SRHB.

Conclusiones

Consideramos que el primer paso para establecer modelos organizativos eficaces es conocer la opinión de los profesionales implicados en dichos procesos.

Como conclusión final podemos decir, que la atención rehabilitadora en el primer nivel asistencial es un problema no resuelto en muchos casos, y que la coordinación entre profesionales de los dos niveles asistenciales es fundamental para el buen funcionamiento del sistema sanitario.

Como limitaciones a este estudio podríamos decir, que la encuesta se ha realizado solamente en un área de salud, en la que además existía una Unidad básica de Rehabilitación, y estos resultados no se pueden generalizar.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1. Encuesta de opinión sobre el Servicio de Rehabilitación (SRHB) entre los MAP

  • 1. Considera que la integración física de un SRHB en los centros de Atención Primaria es:

    • – Imprescindible

    • – Indiferente

    • – Innecesario

  • 2. El grado de satisfacción global con el SRHB en el momento actual es:

    • – Muy alto

    • – Alto

    • – Medio

    • – Bajo

    • – Muy bajo

  • 3. El grado de acuerdo con los tratamientos médicos y recomendaciones indicadas por el SRHB es:

    • – Muy alto

    • – Alto

    • – Medio

    • – Bajo

    • – Muy bajo

  • 4. Considera que el tiempo de demora de la primera consulta es:

    • – Excesivo

    • – Aceptable

  • 5. Considera que el seguimiento de sus pacientes es:

    • – Aceptable

    • – Insuficiente

  • 6. Considera de interés la formación conjunta y el trabajo común con el SRHB:

    • – Sí

    • – No

    • – Indiferente

  • 7. Considera necesario consensuar criterios de derivación y estrategias conjuntas de tratamiento:

    • – Sí

    • – No

    • – Indiferente

Sugerencias

Tabla de resultados

Cuestiones Fuentes Norte San José Total
La integración del SRHB en los CAP es
Imprescindible 94% 86,7% 94%
Indiferente 6% 13,3% 6%
 
Grado de satisfacción global con el SRHB
Muy alto 53% 6,6% 31,25%
Alto 47% 26,65% 37,5%
Medio   26,65% 12,5%
Bajo   6,6% 3,125%
Muy bajo   33,5% 15,625%
 
Grado de acuerdo con tratamiento y recomendaciones
Muy alto 64,7% 33,4% 50%
Alto 35,3% 40% 37,5%
Medio   26,6% 12,5%
 
Utilidad de la información recibida del SRHB
Siempre 70,6% 40% 56%
Muchas veces 29,4% 33,4% 31%
Pocas veces   13,3% 6,5%
Nunca   13,3% 6,5%
 
Tiempo de demora de la primera consulta
Excesivo 94% 100% 97%
Aceptable 6%   3%
 
Seguimiento de los pacientes
Aceptable 100% 53,4% 78%
Insuficiente   46,6% 22%
 
Interés en formación conjunta
100% 93,3% 97%
No   6,7% 3%
 
Necesidad de consensuar criterios de derivación y tratamiento
100% 86,6% 94%
No   6,7% 3%
Indiferente   6,7% 3%

Recibido 8 Julio 2011
Aceptado 9 Noviembre 2011

Autor para correspondencia. abelenmorata@hotmail.com

Bibliografía

1.Miranda Mayordomo JL. Rehabilitación y medicina física en Atención Primaria. En: Miranda Mayordomo J.L., editors. Rehabilitación Médica. 1.a ed. Madrid: Grupo Aula Médica; 2004. 11-7.
2.Barrera Chacón JM, Zarco Periñán MJ. Gestión de calidad. Rehabilitación. 2009; 34:118-22.
3.Varas Fabra F, Heredia Torres A, Román Ramos P, Rodríguez Pérez MD, Pérula de Torres LA, Mayordomo Riera F. Relación entre atención primaria y un servicio de rehabilitación. Opinión de los médicos de los centros de salud. Rehabilitación. 2003; 37:195-200.
4.Torres A, Lledó R. La coordinación entre niveles asistenciales. Rev Calidad Asistencial. 2001; 16:323-33.
5.McColl MA, Shortt S, Godwin M, Smith K, Rowe K, O’Brien P, et-al. Models for integrating rehabilitation and primary car: a scopy study. Arch Phys Rehabil. 2009; 90:1523-31.