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doi: 10.1016/j.rh.2011.12.002

Programas de rehabilitación en centros de mayores: situación actual y propuesta de actuación

Rehabilitation programs in residential homes: current situation and proposed action

G. Fernández-Llera a, , C. Martín-López a, J. Rodríguez-García a, C. Echevarría a

a Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

Palabras Clave

Hogar de ancianos. Cuidado a largo plazo. Personas mayores. Rehabilitación y terapia física.

Keywords

Nursing home. Long-term care. Elderly. Rehabilitation and physical therapy.

Resumen

Objetivo

El objetivo del estudio es conocer la situación actual de los centros de mayores en nuestra ciudad en cuanto al campo de la rehabilitación se refiere y, en función de los resultados, plantear una propuesta de actuación desde una Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Rehabilitación.

Material y método

Estudio descriptivo transversal mediante encuesta telefónica a los centros geriátricos de la ciudad de Sevilla con recogida de ítems relacionados con las características del centro, terapias físicas que desarrollan y la adquisición del material ortopédico.

Resultados

Contactamos telefónicamente con 23 centros, con capacidad media de 49,3 residentes y una ocupación media del 81,5%. El 35,6% de los residentes era dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. El 86% de los centros realizaba programas grupales de rehabilitación, de ellos en solo el 17% se realizaba tratamiento fisioterápico individualizado y en el 13% terapia ocupacional y fisioterapia. El material ortésico era prescrito en la mayoría de los casos por el médico de Atención Primaria. Tras este análisis proponemos un plan de actuación que favorezca la implicación de una UGC de Rehabilitación en el desarrollo de estos programas de forma homogénea en todos los centros, así como la prescripción ortésica.

Conclusiones

En la mayoría de los centros de mayores de nuestra ciudad se realizan programas de terapia física grupal sin adecuación al grado de discapacidad del residente, observando heterogeneidad en cuanto al tipo y coordinación del tratamiento que se realiza y de la prescripción ortopédica.

Abstract

Aim

The aim of the study is to determine the current status of nursing homes in our city as regards rehabilitation and, depending on the results, to make a proposal for action in a Clinical Management Rehabilitation Unit.

Material and methods

A descriptive cross-sectional telephone survey of nursing homes in the city of Seville, collecting items related to the characteristics of these homes, physical therapy techniques used and the purchase of orthopaedic equipment.

Results

We contacted, by telephone, 23 centres with a mean capacity 49.3 residents and a mean occupancy of 81.5%. Over one third (35.6%) of residents were dependent for basic activities of daily living. Group rehabilitation programs were performed in 86% of the centres, with only 17% of them having individualised physical therapy and 13% with occupational therapy and physiotherapy. The orthopaedic material was acquired by a doctor in most cases. After this analysis an action plan is proposed to promote the involvement of a Management Units of Rehabilitation Clinics in the uniform development of these programs and the acquisition of orthopaedic equipment in all centres.

Conclusions

Physical therapy programs in Seville are carried out without any adjustment to the degree of disability of the residents, with variability in the type and coordination of treatment and orthopaedic prescriptions.

Artículo

Introducción

La población española está envejeciendo debido al aumento de la esperanza de vida. Ello produce además, lo que se denomina el envejecimiento del envejecimiento, es decir, un incremento importante del número de personas mayores de 80 años. A partir de esta edad las enfermedades crónicas, la discapacidad y la dependencia aumentan, lo que está provocando una nueva realidad sociosanitaria con nuevas necesidades y demandas1.

En enero de 2005, el total de habitantes en España mayores de 65 años era del 16,38% de la población. Según las previsiones del Instituto Nacional de Estadística (INE) para el año 2030 será del 19,47% y en el 2050 del 30%, ambas cifras para una población estimada de aproximadamente 50 millones de españoles2. Por otro lado, la Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, publicada por el INE en 1999 y el Informe de 2003 revela que un 9% de la población española sufre discapacidad, siendo en su mayoría mayores de 65 años.

Si aunamos el envejecimiento poblacional y la discapacidad que sufren las personas de la tercera edad, es obvio pensar que se va a producir un aumento de la institucionalización de los ancianos en las próximas décadas. Los ancianos institucionalizados, además de la discapacidad ya citada, se caracterizan por altos niveles de dependencia. Una encuesta realizada en el Reino Unido a 10.518 residentes de 274 residencias de cuidados de mayores, reveló que el 76% necesitaban ayudas para movilizarse o no deambulaban. Lo más destacable es que todos ellos deseaban mantener su salud, incluyendo en ella el mantenimiento de sus capacidades funcionales3.

En revisiones sistemáticas realizadas en los últimos 10 años, tres de ellas por la Cochrane Library, sobre las intervenciones físicas terapéuticas en pacientes mayores institucionalizados, se concluye que la rehabilitación física para las personas mayores en el cuidado a largo plazo es bien aceptada y potencialmente efectiva4, que las actividades físicas aeróbicas que mejoran el estado cardiorrespiratorio son beneficiosas para mejorar la función cognitiva en pacientes sin deterioro cognitivo comprobado5, que presenta efectos beneficiosos sobre la capacidad de equilibrio en comparación con la actividad usual diaria6, que las intervenciones multifactoriales llevadas a cabo por un equipo multidisciplinar reduce las caídas y el riesgo de caídas en los hospitales y puede hacerlo en los centros de cuidado7, y que la rehabilitación consigue mejorías en la puntuación total de las escalas Functional Independence Measure (FIM) y Functional Assessment Measure (FAM), así como en la capacidad para mantener o limitar el deterioro de la situación funcional cuando hay un profesional que se encarga de un menor número de pacientes8.

El doble objetivo de nuestro trabajo es: a) Conocer la situación actual de los centros de mayores de nuestra ciudad en cuanto a su actuación en el campo de rehabilitación física, terapia ocupacional y adquisición del material ortésico, y b) En función de los resultados obtenidos, plantear una propuesta de actuación desde una Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Rehabilitación para mejorar el acceso de los ancianos institucionalizados a los programas de Rehabilitación.

Material y métodos

Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo transversal, realizando una encuesta telefónica al director, médico o responsable de cuidados de los diferentes centros geriátricos de la ciudad de Sevilla, excluyendo las residencias de día y los centros geriátricos en áreas periféricas. El listado de dichos centros ha sido facilitado por la Junta de Andalucía.

Los ítems recogidos en dichas encuestas se reflejan en la Tabla 1.

Tabla 1. Ítems recogidos en las encuestas de valoración a centros de mayores

1. Tipo de centro
Titularidad pública
No titularidad pública
2. Capacidad de residentes
3. Porcentaje de ocupación
4. Porcentaje aproximado de pacientes dependientes
5. ¿Reciben algún tipo de rehabilitación dirigida?
Sí No
- Quién la imparte: FT/TO/monitor
- Frecuencia semanal: 1 d/2 d/3 d/>3 d
- Duración sesiones: 15’, 30’, 45’,1 h
 
6. ¿Diferencian por grado de discapacidad para realizar programas terapéuticos?
7. ¿Realizan algún criterio de selección para estos programas?
8. ¿Cómo consiguen o renuevan el material ortopédico los residentes?
- A través de sus familiares en el SAS
- A través del médico geriatra del centro
- Acude un especialista (COT o RHB) al centro

COT: cirugía ortopédica y traumatología; FT: fisioterapia; RHB: rehabilitación; SAS: Servicio Andaluz de Salud; TO: terapia ocupacional.

Para el análisis de resultados hemos utilizado el programa estadístico SPSS versión 17.0.

Resultados

De los 26 centros para mayores existentes en la ciudad de Sevilla, contactamos telefónicamente con 23, resultando 6 de ellos de titularidad pública. En dos de los tres centros restantes no conseguimos contactar vía telefónica tras varios intentos en diferentes días, mientras que uno de ellos rehusó participar en el estudio tras explicarle los objetivos del mismo.

Con respecto a la capacidad media de residentes por centro, los valores oscilan entre 16 y 130, con una media de 49,3 residentes por centro. El porcentaje de ocupación medio fue del 81,5%, variando entre un 40 y un 100%. El 35,6% de los residentes eran dependientes para las actividades de la vida diaria (con un rango entre 0 y 100).

En 12 de los centros encuestados (7 privados o concertados y 5 públicos) disponían de sala de rehabilitación para la realización de programas de ejercicios, lo que supone una cobertura del 52%. Tan solo en uno de los centros públicos frente a 10 de los no públicos carecían de dicha sala. Lo mismo ocurría en cuanto a los programas de rehabilitación dirigida a los residentes, realizándose en el 86% de los centros, llevándose a cabo en todos los centros públicos encuestados, no siendo así en tres de los centros no públicos.

Respecto al profesional que dirige el programa de ejercicios grupal encontramos que en 15 de los centros hay un fisioterapeuta encargado de ello, en 4 hay un terapeuta ocupacional y en 5 se encarga de la realización de los ejercicios un monitor. En tres de los centros (13%) encuestados se realiza tratamiento conjunto (fisioterapia y terapia ocupacional). En 4 centros (17%) se realizaba fisioterapia individualizada, además de la grupal. Por tanto, en casi el 70% de los centros encontramos asistencia por un profesional cualificado de fisioterapia o terapia ocupacional, aunque en la mayoría de los casos se limitan a dirigir programas grupales.

Solo un centro disponía de médico rehabilitador a tiempo completo para planificar el tratamiento de forma grupal e individualizada.

En la Figura 1 observamos la frecuencia semanal con la que se imparten los ejercicios, siendo en la mayoría de los centros tres o más días a la semana. Así mismo, en la Figura 2 se detalla la duración de los ejercicios, siendo en 7 de los centros encuestados mayor de una hora. En 13 de los centros entrevistados se diferenciaba por grado de discapacidad para la realización de ejercicios.

Frecuencia semanal con la que se imparten los programas de ejercicios en los centros de mayores.

Figura 1. Frecuencia semanal con la que se imparten los programas de ejercicios en los centros de mayores.

Tiempo medio de duración de los programas de ejercicios.

Figura 2. Tiempo medio de duración de los programas de ejercicios.

En el 85% de los centros utilizan criterios de selección a la hora de incluir a los residentes en estos programas, normalmente excluyen en función del nivel cognitivo. En ningún centro refieren incidencias negativas ni complicaciones de afecciones previas de los residentes durante el desarrollo de estos programas.

En la mayoría de las ocasiones (16 centros) los residentes obtienen el material protésico a través de sus familiares por el médico de Atención Primaria (Servicio Andaluz de Salud). En 5 de los centros se encarga de ello el geriatra. En dos centros acude un especialista en Medicina Física y Rehabilitación o en Cirugía Ortopédica y Traumatología para su prescripción y renovación. En tres de los centros se encarga de gestionarlo el enfermero de enlace del centro de salud al que se encuentra adscrito el residente. Cabe nombrar que en dos de las residencias el material se renueva a partir de donaciones externas.

Discusión

A pesar del número escaso de centros de mayores de titularidad pública en nuestra ciudad para hacer frente a la creciente población anciana que precisará institucionalización, se objetiva que estos centros presentan una buena cobertura en cuanto a la realización de programas grupales de cinesiterapia de mantenimiento, aceptable en cuanto asistencia por profesionales cualificados de fisioterapia y/o terapia ocupacional, y baja en cuanto a salas para realizar tratamientos cinesiterápicos específicos, así como en cuanto al desarrollo de fisioterapia individual y terapia ocupacional. La presencia del médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación en uno solo de estos centros nos parece a todas luces insuficiente, siendo un campo en el que debemos actuar para favorecer un mejor estado funcional de los residentes de estos centros que disminuya la discapacidad y dependencia de nuestros mayores.

Analizando un estudio similar, aunque a escala nacional y no local como el nuestro, llevado a cabo en 2001 por Barodawala et al. en el Reino Unido3, un 70% de los 346 centros encuestados realizan programas de ejercicios al menos una vez a la semana, valor algo inferior a nuestra muestra. El 10% de los residentes se encontraba en el momento de la encuesta en tratamiento fisioterápico individual y un 3,3% estaban recibiendo terapia ocupacional. En nuestro trabajo no pretendíamos analizar el número de residentes que se encontraban en ese momento recibiendo tratamiento individual, sino valorar los centros de mayores que realizaban fisioterapia (individual o grupal) o terapia ocupacional. Sí dejamos a un lado los programas grupales y tenemos en cuenta únicamente los centros donde realizan fisioterapia individual o terapia ocupacional, encontramos porcentajes del 17 y 13% respectivamente, por lo que extrapolado al número de residentes que recibían tratamiento individual, es posible que nuestros valores sean inferiores al del trabajo de Barodawala. En un estudio transversal internacional y multicéntrico llevado a cabo por Berg et al.9, se objetivan valores incluso superiores en Estados Unidos e Italia, con una prevalencia del 11 y 14% de residentes que recibían fisioterapia, siendo muy superiores en países como Islandia (31%), Japón (30%) y Dinamarca (23%); destacando que casi la mitad de los residentes que recibían tratamiento eran mayores de 85 años. Sin embargo, trabajos realizados como el nuestro en ámbito local, muestra valores más próximos a los nuestros, con un 5% de residentes en los centros de mayores de Grampian (Escocia) que recibió fisioterapia en los últimos 6 meses10, mientras que otro diseñado en tres municipios de Inglaterra concluyó que solo el 6% de los residentes recibieron fisioterapia en el último año11.

Un aspecto no valorado por nuestro estudio es la implicación de los trabajadores del centro en el bienestar físico de los residentes, así en el estudio de Barodawala et al.3 el 32% de los centros el personal del centro organizaba sesiones de entrenamiento grupal cinesiterápico. Consideramos que este es un punto clave, ya que la promoción de la salud y de la independencia debe hacerse de forma permanente, no solo durante el período de tiempo, normalmente corto, en el que acude el fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o monitor al centro.

La mayoría de los centros entrevistados discriminan según grado de discapacidad para llevar a cabo la terapia, lo cual ayuda a realizar un tratamiento de ejercicios más adaptado a cada grupo dentro de sus limitaciones físicas. La exclusión de los residentes del centro para realizar estos programas es debido en la mayoría de los casos al deterioro cognitivo, estando en la misma línea que los países analizados en el artículo de Berg et al.8, sin embargo hay estudios donde se comprueba que las ganancias en el estado funcional siguiendo rehabilitación especializada, es similar en los residentes con disfunción cognitiva respecto de aquellos que no la padecen12.

Otro aspecto clave que queremos resaltar es en relación a la seguridad de estos programas para los residentes que las reciben, no describiéndose incidencias ni complicaciones de ningún tipo en nuestro estudio ni en otros similares revisados.

Con respecto a la obtención del material ortopédico necesario para los residentes, no está establecido el modo de obtención del mismo en los distintos centros, siendo este procedimiento variable en los distintos centros. Los artículos revisados no analizan este aspecto. Teniendo en consideración la situación económica en nuestros tiempos, es primordial que un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación supervise las necesidades reales del material ortopédico de los residentes y lleve a cabo las prescripciones oportunas, evitando el material innecesario y favoreciendo una mejor relación coste-efectividad con el material y ayudas técnicas prescritas.

Tras el análisis de los datos en los centros de mayores de nuestra ciudad con respecto a la realización de programas de ejercicio físico, proponemos el siguiente plan de actuación para favorecer la implicación de una UGC de Rehabilitación en el desarrollo de estos programas de forma homogénea en todos los centros, así como en la prescripción del material ortopédico. Los objetivos con ellos son alcanzar el mejor nivel funcional de los residentes, promover su independencia y recuperar su estatus previo cuando hayan sufrido algún episodio agudo.

Propuesta de actuación

El médico rehabilitador realizará una valoración global inicial de los residentes del centro, agrupándolos en tres niveles funcionales (discapacidad nula o leve, moderada y severa), para organizar sesiones adaptadas a sus capacidades y lograr los objetivos reales en cada uno de los grupos. Seleccionará aquéllos residentes que precisen sesiones individualizadas por distintos motivos (encamamiento prolongado, episodio agudo, etc.), así como a los residentes dependientes en actividades básicas de la vida diaria que puedan favorecerse de terapia ocupacional. Se encargará de prescribir el material ortopédico que precisen los residentes.

Posteriormente, tendrá una reunión semanal con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, para comentar la evolución de los pacientes tratados individualmente y cualquier incidencia o novedad que surja. Acudirá cada mes al centro para reevaluar a los pacientes tratados de forma individual y valorar nuevos casos agudos o de encamamiento prolongado susceptibles de tratamiento individual.

Consideramos fundamental que exista una conexión del médico rehabilitador con el médico del centro para cualquier aclaración sobre alguno de los residentes (nuevas incidencias, dudas de tratamiento, etc.). Esta conexión se realizará telefónicamente en hora semanal establecida previamente, o bien vía e-mail en cualquier momento con compromiso de respuesta en 48h.

Tras la valoración del médico rehabilitador, el fisioterapeuta se encargará de:

  • • Realizar sesiones grupales en los tres niveles establecidos con el responsable de cuidados, para que en tres sesiones aproximadamente se continúen por dicho responsable.

  • • Tratará a los pacientes seleccionados individualmente, con un mínimo de tres días semanales y 30 minutos por sesión.

El terapeuta ocupacional realizará:
  • • Tratamiento individual o en pequeños grupos con similares limitaciones, recuperando la máxima independencia posible en las actividades básicas de la vida diaria.

  • • Confección de ayudas técnicas necesarias para favorecer autonomía del paciente en el mayor grado posible.

  • • Realizará sesiones de un mínimo de 30 minutos, tres días por semana.

Esta propuesta de circuito de trabajo multidisciplinar en los centros de mayores queda recogida en la Figura 3.

Propuesta de actuación de nuestra Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación en los centros de mayores. MFyR: Medicina Física y Rehabilitación; AVDB: actividades básicas de la vida diaria; T.O: terapia ocupacional.

Figura 3. Propuesta de actuación de nuestra Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación en los centros de mayores. MFyR: Medicina Física y Rehabilitación; AVDB: actividades básicas de la vida diaria; T.O: terapia ocupacional.

Con todo esto, consideramos que las necesidades aproximadas para cubrir los centros de mayores de nuestra área sanitaria son un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, tres o cuatro fisioterapeutas y dos terapeutas ocupacionales. El principal problema que nos encontramos para que nuestra propuesta salga adelante es el económico, dado que no hay suficientes recursos en cuanto a economía se refiere para poder contratar una nueva plantilla de profesionales que se dediquen a este campo. Por ello, consideramos básico la implicación de los servicios sociales en el copago de estos servicios, así como de los centros privados. No obstante, y con el avance de las nuevas tecnologías, consideramos que el futuro puede estar en la vía telemática. No hemos encontrado estudios sobre la telerrehabilitación en ancianos institucionalizados, pero sí existen trabajos como el de Wong et al.13 en el que se demuestra la efectividad y fácil aplicabilidad de la telemedicina en pacientes mayores con dolor de rodilla para el desarrollo de programa de ejercicios. Por otro lado, la satisfacción de la población geriátrica con la telemedicina quedó reflejada en el estudio piloto de Bratton et al. en el manejo de los cuidados primarios14. Consideramos por tanto, que la rehabilitación dirigida telemáticamente debe plantearse como una vía de futuro muy próximo, que podría hacer llegar a profesionales cualificados a todos los centros de mayores con menor gasto económico y menos recursos humanos.

En la sociedad del bienestar como en la que nos encontramos y con la evidencia científica disponible de la que gozamos, es inadmisible que un paciente institucionalizado no reciba de forma habitual un programa físico de mantenimiento o individualizado si sufre proceso agudo o encamamiento prolongado, y en este campo los médicos rehabilitadores debemos involucrarnos, ya que nuestra especialidad se dirige fundamentalmente hacia lograr la máxima recuperación funcional posible del paciente con deterioro y discapacidad física, que tan frecuentemente aparece en estos centros de mayores. Por tanto, cualquier esfuerzo que hagamos para limitar el declive funcional de nuestros mayores va a suponer un aumento en su calidad de vida.

Se necesita investigación adicional para establecer la continuidad de cualquier mejoría, para demostrar el efecto de las intervenciones sobre la calidad de vida, para optimizar las intervenciones, para establecer cómo las diferencias individuales (edad, sexo, discapacidad, estado mental, etc.) pueden afectar el resultado del tratamiento, y si se deben aplicar diferentes intervenciones a subgrupos con diferentes discapacidades. La prestación de servicios de rehabilitación a este grupo de pacientes requiere además una evaluación económica importante.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Agradecimientos

A todos los directores, médicos y responsables de cuidados de los centros de mayores entrevistados, ya que sin su tiempo para facilitarnos la información aportada no hubiera sido posible la realización de este trabajo.

Recibido 3 Octubre 2011
Aceptado 19 Diciembre 2011

Autor para correspondencia. guadafdez@gmail.com

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