x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

IME, Eventline, Bibliomed, Sedbase, CINAHL, SciVerse Scopus, Pascal, IBECS

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/S0048-7120(08)74596-1

Reinserción laboral tras infarto agudo de miocardio (IAM): tratamiento rehabilitador frente a tratamiento convencional tras IAM

Return to work after acute myocardial infarction (AMI): rehabilitation treatment versus conventional treatment after AMI

N ÁLVAREZ-BANDRÉS a, M MALILLOS-TORÁN b, A DOMÍNGUEZ-ARAGÓ a, C LAPRESTA c, R NUMANCIA-ANDREU d

a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
c Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
d Servicio de Cardiología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.

Palabras Clave

rehabilitación cardiaca, infarto de miocardio, reinserción laboral.

Keywords

cardiac rehabilitation, myocardial infarction, return to work.

Resumen

Introducción. El infarto agudo de miocardio (IAM) es la entidad que produce mayor morbimortalidad en los países desarrollados. Afecta la calidad de vida del paciente y su situación laboral, generando un importante gasto económico. La rehabilitación cardiaca tiene entre sus metas prolongar la vida, reducir los síntomas, mejorar la función física, promover el buen estado general y facilitar la reanudación de la actividad diaria. El objetivo de este estudio es valorar la eficacia de la rehabilitación en pacientes que han sufrido un IAM en relación con la calidad de vida, la reincorporación laboral y el tiempo de baja tras el episodio coronario agudo. Material y métodos. Se seleccionaron 26 pacientes que habían sufrido un IAM. Todos siguieron el mismo tratamiento convencional. A 12 de estos pacientes se les añadió un programa de rehabilitación cardiaca. Entre 1-1,5 años después se evaluó la salud relacionada con la calidad de vida (cuestionario SF-36) y se obtuvieron parámetros relacionados con su actividad laboral. Resultados. La reinserción laboral tras 1-1,5 años del IAM mostró diferencias estadísticamente significativas a favor de los pacientes que realizaron rehabilitación. Aquellos que no han seguido el programa de rehabilitación han estado más tiempo en situación de incapacidad laboral temporal tras IAM (no estadísticamente significativa). Con excepción de la escala de dolor corporal, los pacientes que han seguido tratamiento rehabilitador tienen puntuaciones mayores en todas las demás del cuestionario SF-36; son estadísticamente significativas en 4 subescalas. Discusión. Un programa de rehabilitación tras un IAM mejora la percepción del control emocional, de la capacidad física y de la capacidad para volver al trabajo.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares suponen un 30 % del total de muertes a nivel mundial por año, y entre el 40-50 % en los países desarrollados1. Son la primera causa de muerte en España, representando el 34,9 % del total de defunciones, según datos del Instituto Nacional de Estadística correspondientes al año 2000. Entre las causas cardiovasculares más frecuentes, las enfermedades isquémicas del corazón (infarto agudo de miocardio [IAM], angina de pecho, etc.) se mantienen como la primera causa de muerte, con 39.315 fallecidos. El IAM es la entidad que produce mayor morbimortalidad en los países desarrollados2.

Se ha demostrado que un evento isquémico tiene un impacto considerable en la calidad de vida3. Por otro lado, los síntomas depresivos son frecuentes en pacientes con enfermedad coronaria, con tasas de depresión mayor del 15-20 % en los pacientes después de un IAM4,5. Las enfermedades cardiovasculares isquémicas suponen un importante gasto económico debido a los costes directos asociados a su tratamiento y a los relacionados con la pérdida de productividad laboral que generan. La rehabilitación cardiaca es un programa extenso e individualizado desarrollado usando varios principios de la rehabilitación, con el fin de mantener, restaurar y aumentar el óptimo estado físico, médico, psicológico, social, emocional, vocacional y económico del paciente con enfermedad cardiovascular6. Entre sus principales metas distinguimos: prolongar la vida, reducir los síntomas, mejorar la función física y promover el buen estado general. Especialmente en esta área la salud relacionada con la calidad de vida (HRQL) es un importante parámetro para evaluar el resultado de las intervenciones terapéuticas. Por todo esto, la eficacia de la rehabilitación no sólo se ha de medir en función de las estadísticas de mortalidad o morbilidad, sino que debe tener en cuenta la mejoría de la HRQL4,7-9. Otro de sus objetivos es facilitar la reanudación de la actividad diaria, no sólo el retorno al trabajo, aunque algunos autores lo consideran un marcador de la eficiencia de la rehabilitación. Ese retorno es una parte del reajuste social después de una enfermedad coronaria10,11. Estudios sobre la vuelta al trabajo después de un infarto de miocardio indican grandes variaciones entre países12,13. En EE. UU. el 63-94 % de los pacientes que han sufrido un IAM vuelven al trabajo. En Suecia y Noruega los porcentajes varían entre el 58-80 %. En Alemania la reintegración laboral tras IAM o tras by-pass aortocoronario tuvo éxito en el 40-60 % de los casos. En Israel todos los pacientes vuelven al trabajo los primeros días, pero en la década de los ochenta los porcentajes disminuyeron al 52-83 %. Datos recientes sobre Bélgica muestran que el 85-87 % de aquellos que trabajaban antes del IAM se reincorporaron. La vuelta temprana al trabajo puede tener éxito, como muestra un estudio danés en el cual el 90 % de los pacientes retornaba a su puesto de trabajo después de 6 meses, pero sólo el 50 % continuaba trabajando después de 4 años. Parte de estas diferencias entre países está relacionada, obviamente, con los diferentes tiempos de seguimiento, variaciones de edad entre los grupos de los pacientes y diferencias en los sistemas de seguridad social. Dejando a un lado las situaciones de cardiopatía severa el estado cardiológico no es el factor más relevante en relación con el retorno al trabajo. El tipo de trabajo realizado, la condición psicológica del paciente, sus características socioeconómicas, el soporte social recibido y el hecho de haberse beneficiado de un programa de rehabilitación serían los principales factores susceptibles de influir en la reinserción socio-profesional de este tipo de pacientes14. En 1973 Kavanagh y Shephard15 demostraron que los pacientes incluidos en programas de rehabilitación cardiaca mostraban una mejoría de su capacidad física, un aumento de su función cardiovascular global y una reinserción al trabajo de manera más precoz y segura comparados con pacientes que no habían seguido este tipo de programa16.

Además del ejercicio físico los programas de rehabilitación cardiaca inciden en otro tipo de cuestiones: abandono del hábito tabáquico (reduce eventos cardiacos en el 50 % de los casos), implantación de la dieta mediterránea (reduce eventos cardiacos, disminuye la progresión y tiene efectos favorables sobre la hipertensión, la osteoporosis y el riesgo de cáncer), programas de ejercicios que mejoran la capacidad funcional y los síntomas en pacientes con fallo cardiaco compensado, así como la modificación del estrés y el retorno al trabajo.

El objetivo de este estudio es valorar la eficacia de la rehabilitación en pacientes que han sufrido un IAM en relación con la calidad de vida, la reincorporación laboral y el tiempo de baja tras el episodio coronario agudo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio de cohortes históricas. Se han seleccionado los pacientes que sufrieron un IAM entre noviembre de 2005 y mayo de 2006 en las áreas de salud Zaragoza I y II en la Comunidad Autónoma de Aragón. Los pacientes diferían únicamente en el tratamiento rehabilitador recibido, siendo ambos grupos comparables en lo referente al resto de variables.

Los criterios de inclusión han sido: pacientes menores de 60 años, con fracción de eyección mayor del 35 % tras el IAM y que vivieran en la ciudad de Zaragoza o en un radio de unos 25 kilómetros (los pacientes que reciben tratamiento rehabilitador han de acudir al hospital de dos a tres veces a la semana). Los criterios de exclusión fueron aneurisma disecante de aorta, estenosis severa en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, angina inestable, patologías descompensadas, enfermedades en fase aguda (embolismo pulmonar, miocarditis, pericarditis, tromboflebitis, etc.) y sufrir algún tipo de discapacidad física o mental.

El grupo de casos se componía de 12 pacientes (10 varones y 2 mujeres) tratados en la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet. Fueron seleccionados por el médico rehabilitador en colaboración con el Servicio de Cardiología en el caso de los pacientes del Sector II, mientras que los del Sector I fueron derivados directamente por su cardiólogo si él lo consideraba oportuno. El grupo control lo componían 14 pacientes (11 varones y 3 mujeres) del Sector I que no habían recibido tratamiento rehabilitador tras el IAM. Todos los pacientes habían sido tratados con los mismos criterios en lo que a tratamiento convencional de su cardiopatía isquémica se refiere.

El protocolo de rehabilitación cardiaca se divide en varias fases:

  • Fase I: es la fase hospitalaria. En nuestro hospital queda en manos del Servicio de Cardiología. Se organiza la actividad funcional del paciente en los primeros días tras el IAM y se explica, tanto a él como a su familia, la situación actual.
  • Fase II: se realiza en el gimnasio de rehabilitación cardiaca. Se cita al paciente para que acuda, un mes después del infarto, a la consulta del médico rehabilitador, que será el que valore la posibilidad de inicio de tratamiento, que consiste en un calentamiento, una tabla de ejercicios, un programa de ejercicio aeróbico en un cicloergómetro monitorizado donde se instruye al paciente para manejar su frecuencia cardiaca de entrenamiento y para reconocer síntomas de intolerancia al esfuerzo, así como en técnicas de relajación. Además se dan charlas-coloquios donde se explica al paciente qué es la cardiopatía isquémica y se analizan los factores de riesgo. Esta fase tiene una duración de unos tres meses y el paciente acude a tratamiento de dos a tres ve-ces/semana.
  • Fase III: se debe prolongar toda la vida del paciente. Continuará con las recomendaciones dadas tras el alta de la fase II y realizará el ejercicio físico prescrito y permitido.
  • Las variables descriptivas susceptibles de influir en la evolución de los pacientes fueron: edad, sexo, estado civil, raza, tipo de empleo (mediante la clasificación de clase social propuesta por la Sociedad Española de Epidemiología), situación familiar (número de hijos y de adultos a su cargo), complicaciones médicas, antecedentes de enfermedad, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y obesidad. Las variables relacionadas con el retorno al trabajo fueron: tiempo de baja tras el IAM y situación actual laboral. Así mismo se evaluó la HRQL mediante el cuestionario Short Form 36 (SF-36)17, que es un instrumento genérico que consta de 36 ítems. Es válido y fiable para detectar diferencias entre grupos definidos por la edad, el sexo, el estado socioeconómico y la condición clínica. Además ha demostrado su utilidad en pacientes con cardiopatía isquémica18,19. Finalmente se valoró subjetivamente la salud (inmediatamente después del IAM y en el momento del estudio) y el grado de satisfacción del paciente con el tratamiento recibido, según una escala de valoración visual analógica (EVA).

    Análisis estadístico

    En el análisis descriptivo las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar y las cualitativas como porcentajes. Además, para las variables cuantitativas se utilizaron los cuestionarios estadísticos de Kolmogorov-Smirnov y Saphiro-Wilk para comprobar si se ajustaban a una distribución normal. Para el análisis simple o bivariante, como pruebas de significación estadística se utilizaron: 2, la “t” de Student y U de Mann-Whitney. Para la valoración de la magnitud de la asociación se utilizó el cálculo de la razón de riesgos (RR) y la precisión de la estimación del efecto se midió a través del intervalo de confianza (IC) del 95 % de la RR. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS (12.0, licencia Hospital Universitario Miguel Servet) para Windows.

    RESULTADOS

    Se han estudiado un total de 26 pacientes; 14 fueron tratados únicamente con terapia convencional y a 12 se les añadió tratamiento rehabilitador.

    Los pacientes que han seguido un programa de rehabilitación cardiaca tenían una edad media de 47,25 ± 5,7 años. El 83,3 % eran varones y el 16,7 % mujeres. Las variables demográficas y médicas aparecen en las tablas 1 y 2. Los pacientes que no han seguido un programa de rehabilitación tenían una edad media de 51,29 ± 4,95 años. El 78,6 % eran varones y el 21,4 % mujeres (tablas 1 y 2).

    TABLA 1. Variables sociodemográficas

    TABLA 2. Variables médicas

    La reinserción laboral tras 1-1,5 años del IAM mostró diferencias estadísticamente significativas a favor de los pacientes que realizaron rehabilitación (p = 0,043; RR = 2,4 [IC 95 % 1,13-56,8]). Para facilitar el análisis se agruparon los pacientes en dos grupos: los que seguían trabajando (sin cambio de trabajo o con cambio) y los que no (jubilados, incapacidad laboral permanente o temporal ILT]) (tabla 3).

    Los pacientes que no han seguido el programa de rehabilitación han estado más tiempo en situación de ILT tras el IAM, aunque esta diferencia no es estadística-mente significativa (p = 0,074) (tabla 3).

    TABLA 3. Variables laborales

    Para la valoración de la HRQL se utilizó el cuestionario SF-36. Con excepción de la escala de dolor corporal, los pacientes que han seguido tratamiento rehabilitador tienen puntuaciones mayores que los que no lo han seguido. Además, esas diferencias son estadísticamente significativas en los parámetros función física (p = 0,0048), rol físico (p = 0,0291), salud general (p = 0,0003) y vitalidad (p = 0,0196) (tabla 4).

    TABLA 4. Cuestionario de salud global SF-36

    Tras el IAM no hay diferencias estadísticamente significativas en la valoración de su salud global (EVA) (p = 0,637). Sin embargo, tras 1-1,5 años del infarto sí hay diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes rehabilitados (p = 0,015) (tabla 5).

    TABLA 5. Escalas visuales analógicas

    A todos los pacientes se les ha preguntado el grado de satisfacción (valorado mediante EVA) con el tratamiento que han recibido. No ha habido diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,409) (tabla 5).

    DISCUSIÓN

    La rehabilitación cardiaca, como una intervención multidisciplinar, previene la progresión, mejora el bienestar y el pronóstico y debería ser parte integral del manejo cardiológico después de un evento cardiaco20,21.

    A pesar del escaso número de pacientes incluidos en nuestro estudio hemos demostrado que los que se acogen a un programa de rehabilitación tras un IAM mejoran de forma estadísticamente significativa. Esto se manifiesta, sobre todo, en la percepción de su control emocional, de su capacidad física y de su capacidad para volver al trabajo. Pensamos, por lo tanto, que la rehabilitación cardiaca debería hacerse extensible, cuando esté indicada, a todos los pacientes que sufran un IAM. No sólo mejorarían su condición física, sino que también disminuirían los costes derivados de la incapacidad laboral. El alto porcentaje de IAM que ocurre en pacientes en edad laboral ocasiona un importante gasto para el sistema de salud debido a los costes relacionados con la pérdida de productividad laboral que genera. En EE. UU. las pérdidas de productividad asociadas a esta enfermedad se estiman en 43,4 millones de dólares anuales y en Canadá en lo referente a las rentas de invalidez suponen 519 millones de dólares14. Numerosas publicaciones tratan de la reincorporación a la actividad laboral normal tras un accidente coronario, así como las causas que influyen en la misma. En nuestro estudio hemos demostrado, de forma estadísticamente significativa, que los pacientes que siguen el tratamiento rehabilitador se reincorporan más frecuentemente que los que no lo siguen (83,3 % frente al 42,9 %). Este dato coincide con algunas publicaciones22-27. Además, algunas de estas publicaciones reflejan otros datos importantes, como que los pacientes rehabilitados abandonan menos el trabajo una vez reincorporados. En nuestro estudio la mayoría de los pacientes que se reincorporan lo hacen al trabajo que tenían previamente al infarto. Hemos hallado que los pacientes rehabilitados se reincorporan laboralmente mucho antes que los no rehabilitados (7,20 ± 4,756 meses frente a 11,90 ± 6,208 meses). Sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa. Pensamos que aumentando la muestra seríamos capaces de hallar significación estadística. La duración del período de ILT en los pacientes que no han seguido programas de rehabilitación es superior a la descrita en series de otros países28,29, pero ya sabemos que suele haber diferencias entre las diferentes naciones. También las hay con otros estudios anteriores en nuestro medio30; en el caso de los pacientes que han seguido tratamiento rehabilitador añadido al convencional encontramos un tiempo de ILT menor al de los no rehabilitados. Ese tiempo también es mayor al encontrado en estudios de Canadá14; no olvidemos las diferencias entre países y tengamos en cuenta que hay una gran diversidad en los programas de rehabilitación.

    Un importante y reciente progreso en los sistemas de salud es que el punto de vista del paciente es tan importante como la opinión del clínico al evaluar los resultados del tratamiento y la percepción de su salud; así medimos la HRQL7. Está demostrado que los pacientes que han sufrido un IAM tienen peor calidad de vida que el resto de la población5. En nuestro estudio los sujetos que han seguido tratamiento rehabilitador presentan un estado de salud mejor que los que no lo han recibido. Esto está en concordancia con estudios internacionales previos4,7. Estos pacientes no sólo mejoran en su capacidad física, sino también en su vitalidad, lo que hace que afronten su enfermedad de una manera más positiva4. En este estudio los pacientes que han seguido tratamiento rehabilitador presentan un estado de salud mejor en 7 de las 8 escalas de las que consta el SF-36. La escala en la que están mejor los pacientes no rehabilitados es la de dolor corporal (si bien el resultado no es estadísticamente significativo). Esto podría deberse a que los rehabilitados presentan antecedentes de otras enfermedades con más frecuencia que los no rehabilitados; además esta escala no tiene relación con la cardiopatía isquémica, que es el objeto de nuestro estudio.

    La valoración global de la salud de los pacientes que han seguido tratamiento rehabilitador es mejor que la de aquellos con tratamiento convencional. Esto estaría relacionado con la mejoría tanto física como psicológica que produce la rehabilitación tras un IAM. Finalmente, no existen diferencias significativas en la satisfacción con el tratamiento recibido. La realidad es que la mayoría de los pacientes desconocen la existencia del tratamiento rehabilitador y, sobre todo, ignoran los beneficios que este podría aportarles.

    Con todo esto concluimos que la rehabilitación cardiaca mejora el estado de salud del paciente que ha sufrido un IAM y facilita la reincorporación laboral. Por ello, consideramos que el tratamiento del IAM debería ser multidisciplinar, incluyendo la rehabilitación como parte fundamental.

    AGRADECIMIENTOS

    Al Dr. Sienes, director médico del Hospital Royo Villanova.

    A la Unidad de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Royo Villanova, especialmente al Dr. Ramos, jefe de dicha Unidad, y al Servicio de Cardiología del Hospital Royo Villanova.

    Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

     

    Correspondencia:

    Natalia Álvarez Bandrés Hospital Universitario Miguel Servet C/ Arzobispo Apaolaza n.º 13, 1.º izquierda 50009 Zaragoza. España. Correo electrónico: nata80ab@hotmail.com

    Trabajo recibido el 8-1-08. Aceptado el 14-5-08.

    Bibliografía

    1.Oldridge N, Perkins A, Hodes Z. Comparison of three heart disease specific health-related quality of life instruments. CITA
    Medline
    2.Sendra GJ, Sarría-Santamera A, Iñigo Martínez J. [Development of an acute myocardial infarction risk adjustment model for Spain: comparison to the Charlson model and the ICES model. Application for gauging care results]. CITA
    Medline
    3.Melo E, Antunes M, Ferreira PL. Qualidade de vida em doentes submetidos a revascularizaçao coronaria. CITA
    Medline
    4.Bettencourt N, Dias C, Mateus P, Sampaio F, Santos L, Adao L, et al. Impact of cardiac rehabilitation on quality of life and depression after acute coronary syndrome. CITA
    Medline
    5.Failde I, Ramos I. Validity and reliability of the SF-36 Health Survey Questionnaire in patients with coronary artery disease. CITA
    Medline
    6.Shan KS. Cardiac Rehabilitation. En: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, editors. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 1811-41. CITA
    7.Hofer S, Kullich W, Graninger U, Brandt D, Gassner A, Klicpera M, et al. Cardiac rehabilitation in Austria: short term quality of life improvements in patients with heart disease. CITA
    Medline
    8.Yu CM, Lau CP, Chau J, McGhee S, Kong SL, Cheung BM, et al. A short course of cardiac rehabilitation program is highly cost effective in improving long-term quality of life in patients with recent myocardial infarction or percutaneous coronary intervention. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(12):1915-22. CITA
    9.Morata-Crespo AB, Domínguez-Aragó A. Calidad de vida tras un programa de rehabilitación cardíaca. CITA
    10.Mital A, Desai A, Mital A. Return to work after a coronary event. CITA
    Medline
    11.Korzeniowska-Kubacka I, Piotrowecz R. Cardiological rehabilitation: a chance of returning to work. CITA
    Medline
    12.Hämäläinen H, Mäki J, Virta L, Keskimäki I, Mähönen M, Moltchanov V, et al. Return to work after first myocardial infarction in 1991-1996 in Finland. CITA
    Medline
    13.Gutiérrez J, Vacas M, Lobato A, Llorca J, Prieto JA, Domenech J, et al. Impacto del infarto de miocardio en la situación laboral de los pacientes. CITA
    Medline
    14.Dumont S, Jobin J, Deshaies G, Trudel L, Chantale M. Rehabilitation and the socio-occupational reintegration of workers who have had a myocardial infarct: a pilot study. CITA
    Medline
    15.Kavanagh T, Shephard RJ. Importance of physical activity in post-coronary rehabilitation. CITA
    Medline
    16.Conti AA, Macchi C, Molino Lova R, Conti A, Gensini GF. Relationship between physical activity and cardiovascular disease. Selected historical highlights. CITA
    Medline
    17.Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. Boston: The Health Institute, New England Medical Center; 1993. p. 1-47. CITA
    18.Hemingway H, Stafford M, Stansfeld S, Shipley M, Marmot M. Is the SF-36 a valid measure of change in population health? Results from Whitehall II study. CITA
    Medline
    19.Permanyer-Miranda G, Alonso J, Antó JM, Alijarde-Guimerá M, Soler-Soler J. Comparison of perceived health status and conventional functional evaluation in patients with stable coronary artery disease. CITA
    Medline
    20.Gohlke H, Gohlke-Bärwolf C. Cardiac rehabilitation: where are we going? Eur Heart J. 1998;19 Suppl O:O5-12. CITA
    21.Gohlke H, Gohlke-Bärwolf C. Cardiac rehabilitation. CITA
    Medline
    22.Simchen E, Naveh I, Zitser-Gurevich Y, Brown D, Galai N. Is participation in cardiac rehabilitation programs associated with better quality of life and return to work after coronary artery bypass operations? The Israeli CABG Study. CITA
    Medline
    23.Engblom E, Korpilachti K, Hamalainen H, Ronnemaa T, Puukka P. Quality of life and return to work 5 years after coronary artery bypass surgery. Long-term results of cardiac rehabilitation. CITA
    Medline
    24.Cay EL, Walker DD. Psychological factors and return to work. Eur Heart J. 1988;9 Suppl:S74-81. CITA
    25.Allen JK, Becker DM, Swank RT. Factors related to functional status after coronary artery bypass surgery. CITA
    Medline
    26.Hedback B, Perk J, Engvall J. Predictive factors for return to work after coronary artery bypass grafting: the role of cardiac rehabilitation. CITA
    Medline
    27.Stanton BA, Jenkins CD, Denlinger P, Savageau JA, Weintraub RM, Goldstein RL. Predictors of employment status after cardiac surgery. CITA
    Medline
    28.Dumont S, Jobin J. La reintegration au travail des personnes ayant survecu a un infarctus du myocarde: mise a jour et voies de developpement pour l’intervention clinique. CITA
    Medline
    29.Dennis C, Houston-Miller N, Schwartz RG, Ahn DK, Kraemer HC, Gossard D, et al. Early return to work after uncomplicated myocardial infarction. Results of a randomised trial. CITA
    Medline
    30.Sanz G, Magriña J, Coll J, Soler J, Betriu A, Castañer A, et al. Capacidad funcional y status laboral tras el infarto de miocardio. CITA
    Medline