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doi: 10.1016/j.rh.2012.01.002

Tratamiento de la hipersudoracion del muñón de amputación mediante toxina botulínica Serotipo A

Treatment of excess sweating of amputation stump with botulinum toxin serotype A

M. Alvarez-Sala a, , M.D. Romero-Torres a, A. Lagares-Alonso a, P. Diaz-Borrego a

a Unidad de Prótesis y Ortesis, Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

Palabras Clave

Muñón de amputación. Hiperhidrosis. Toxina botulínica.

Keywords

Amputation stump. Hyperhidrosis. Hyper-perspiration. Botulinum toxin.

Resumen

Objetivo

Descripción de la técnica de aplicación y valoración de los resultados del tratamiento con toxina botulínica A (BTXA), en la hipersudoración del muñón de amputación en pacientes protetizados de miembro inferior.

Material y metodo

Estudio prospectivo de 7 años de duración sobre 44 tratamientos realizados con BTXA sobre 14 pacientes amputados con hipersudoración del muñón de amputación. Los criterios de inclusión en el estudio fueron la hipersudoración no controlable con fármacos tópicos antiperspirantes y la alta funcionalidad en el manejo protésico. El tratamiento consistió en una sesión de inyecciones intradérmicas anuales de BTXA. Como medida de valoración utilizamos escalas analógicas visuales de sudoración y de calidad de vida y las viñetas COOP/WONCA de calidad de vida adaptadas al español. El análisis estadístico fue realizado aplicando el test de wilcoxon.

Resultados

Obtuvimos resultados estadísticamente significativos (p<0,001) en la disminución de la sudoración del muñón en un 78,25% (71,57-68,67%); aumento en la calidad de vida percibida del 52,80% (36,93-68,67%) (p<0,001); mejoría en la forma física (p<0,01); en los sentimientos (p<0,05); en las actividades cotidianas (p<0,01);en las actividades sociales (p<0,05); sobre los cambios en el estado de salud (p<0,001);el estado de salud (p<0,01);en el dolor sobre el muñón (p<0,005)

Conclusiones

Presentamos una técnica de tratamiento novedosa que se a mostrado segura,efectiva y fiable para la sudoración en pacientes protetizados, que mejora la calidad de vida, el uso de la prótesis y evita las complicaciones dermatológicas derivadas del exceso de sudoración.

Artículo

Introducción

La sudoración en los pacientes portadores de una prótesis puede ocasionar inconvenientes e incomodidades en el muñón de amputación que dificultan o incluso imposibilitan su uso, por el acúmulo de sudor en las zonas terminales o declives del encaje. Las repercusiones mas relevantes de dichas complicaciones son funcionales, psicológicas, económicas, laborales y patológicas1, 2, 3.

Estas dificultades se manifiestan de manera especialmente intensa en ambientes de altas temperaturas y humedad. En nuestra región se dan ambas circunstancias al menos durante las estaciones de primavera y verano, por lo que es un problema habitual para nuestros amputados. Desde hace años hemos venido utilizando productos que disminuyen la sudoración localmente como la metenamina y sales metálicas que en muchos casos nos resuelven el problema. Aún así, hay un porcentaje elevado de pacientes en los que estos fármacos no son suficientes y recurrimos al uso de toxina botulínica serotipo A (BTXA).

La sudoración es un fenómeno fisiológico con el que eliminamos el exceso de calor de nuestro organismo, es un mecanismo de termorregulación corporal llevado a cabo mediante la secreción por parte de las glándulas sudoríparas ecrinas y la posterior evaporación del mismo.

En el caso que nos ocupa estamos ante una hiperhidrosis local (en el muñón) por termorregulación como reacción de protección fisiológica ante un incremento de temperatura que determina un aumento de la sudoración. El sudor no puede evaporarse adecuadamente al estar incluido en un encaje no transpirable

(especialmente si se añade un encaje de suspensión en silicona o similar). El acúmulo de sudor en la parte distal del encaje dificulta la adaptación del muñón a la prótesis impidiendo en ocasiones su uso. El exceso de sudor provoca maceración en la piel y es el factor iniciador en el desarrollo de alteraciones como la acroangiodermitis, dermatitis alérgica de contacto, enfermedad bullosa, hiperplasia epidérmica, infecciones, úlceras y tumores malignos4, 5.

Entre los tratamientos habituales están las medidas higiénicas, los fármacos tópicos antiperspirantes, los fármacos sistémicos,la cirugía y la denervación mediante toxina botulínica6, 7.

Desarrollamos en este artículo la técnica de aplicación y los resultados obtenidos en el uso de la toxina botulínica, detallando los protocolos de utilización y la técnica de administración.

Material y método

Realizamos un estudio de tipo prospectivo sobre los pacientes amputados de miembro inferior, en seguimiento por nuestro servicio, que fueron tratados mediante infiltraciones con toxina botulínica serotipo A por hipersudoración del muñón de amputación desde el año 2003 hasta el año 2009.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron: 1. Amputados de miembro inferior. 2. Tratamiento previo con medidas higiénicas y cremas antiperspirantes inefectivos 3. Ausencia de contraindicaciones relativas y/o absolutas para infiltración con BTXA6, 7 4. Nivel de utilización de la prótesis alto, valorado con las escalas de Naranj-Poholainen8 5. Formalización del consentimiento informado previo.

Las sesiones de tratamiento fueron realizadas una vez al año (mayo) coincidiendo con la elevación de temperatura en nuestra región, siendo revisados los pacientes a las dos semanas y cada mes hasta el año siguiente.

La incorporación al estudio fue progresiva conforme acudían a la consulta pacientes que cumplían los criterios de inclusión preestablecidos.

Previo y con posterioridad al tratamiento, se les administraba tres cuestionarios de evaluación:

  • 1. Escala analógica visual de sudoración

    100 todo el sudor imaginable -------- 0 nada de sudor

  • 2. Escala analógica visual de calidad de vida

    100 mejor calidad de vida imaginable -------- 0 peor calidad de vida

    Imaginable.

  • 3. Viñetas COOP/WONCA de calidad de vida adaptadas al español9 de validez y fiabilidad convenientemente establecida, fácil de usar (las ilustraciones ayudan al paciente a describir su estado de salud más exactamente), rápido (no más de 5 minutos) y de autoaplicación. Se evalúan aspectos como: a) La forma física b) Los sentimientos. c) Las actividades cotidianas. d) Las actividades sociales. e) Los cambios en el estado de salud. f) El estado de salud g) El dolor en el muñón. Para cada una de las cuestiones se realiza una pregunta con 5 posibles contestaciones con intensidades crecientes o decrecientes apoyadas con viñetas explicativas que el paciente se autoadministra.

Técnica de aplicación: antes de proceder al tratamiento, tintamos el muñón con povidona yodada y marcamos los puntos de infiltración dejando una distancia entre puntos de 2cm6, 7. Realizamos una dilución de 100U de BTXA (Botox .Allergan int.) en 5cc de suero salino fisiológico 0,9%, utilizamos jeringuillas de 1ml graduadas en 10 unidades de 0,1ml y agujas 30g x 1 (0,3mm x 0,25mm) introduciendo por punto de infiltración intradérmica 0,1ml de la dilución (2 unidades de BTXA cada 0,1ml) hasta un máximo de 200U en función de la superficie de piel a tratar. Para disminuir las molestias ocasionadas por las infiltraciones aplicamos cloruro de etilo spray (Cloretilo. ERB.sa). (Figura 1)

Infiltraciones.

Figura 1. Infiltraciones.

Con posterioridad, realizamos el análisis estadístico de las actuaciones llevadas a cabo, utilizando pruebas no paramétricas para una distribución no normal aplicando el test de Wilcoxon.

Resultados

Realizamos un total de 44 intervenciones (sesiones de tratamiento) sobre 14 pacientes (uno de ellos biamputado tibial) a lo largo de 7 años. La edad media fue de 41,2 años (18-63), 12 fueron varones y 2 mujeres; 7 amputaciones fueron supracondíleas, 6 infracondíleas y 1 metatarsal.

Practicamos 21 intervenciones sobre amputaciones supracondilares, 21 infracondilares y 2 transmetatarsales. Las etiologías de las amputaciones fueron: 7 traumáticas, 5 infecciosas y 2 vasculares. La dosis media en muñones femorales fue de 170u (140-200), en tibiales de 100u (90-110) y en transmetatarsales de 50u.

El número de sesiones seguidas por los pacientes fueron: con una sesión de infiltraciones 2 pacientes (1 año de seguimiento); con dos sesiones 3 pacientes (2 años de seguimiento); con tres sesiones 5 pacientes (tres años de seguimiento); con cuatro sesiones 1 paciente (cuatro años de seguimiento); con cinco sesiones 2 pacientes (5 años de seguimiento); con siete sesiones 1 paciente (siete años de seguimiento). (Figura 2)

Distribución de la serie.

Figura 2. Distribución de la serie.

En los 44 tratamientos realizados, tuvimos un evento adverso en un paciente que cursó con febrícula y edema del muñón con molestias durante las 48 horas posteriores a las infiltraciones y que remitió de forma espontánea.

La prueba de los rangos con signo de Wilcoxon mostró los siguientes resultados:

  • 1. Calidad de vida percibida antes y tras tratamiento.

    La Media de la calidad de vida medida con la escala analógica visual antes del tratamiento fue de 57,26 (52,68-61,84) y aumentó tras el tratamiento a 81,07 (78,55-83,58). (Figura 3)

    Calidad de vida.

    Figura 3. Calidad de vida.

    La Mediana previa al tratamiento fue de 60 con un intervalo de confianza10 al 95% de 53,16-66,84 pasando tras el tratamiento a 80 (77,72-82,28).(Figura 4)

    Calidad de vida.

    Figura 4. Calidad de vida.

    Encontramos diferencia significativa con una p< 0,001, el incremento medio de la calidad de vida fue del 52,80% con un intervalo de confianza al 95% de 36,93-68,67%

  • 2. Sudoración percibida antes y tras tratamiento

    La Media de sudoración inicial fue de 79,64 (74,48 - 84,79) y descendió tras el tratamiento realizado a 17,50 (12,51 - 22,84) (Figura 5).

    Sudoración.

    Figura 5. Sudoración.

    La Mediana previa al tratamiento fue de 82,50 (75,88 - 94,12) y descendió tras el tratamiento realizado a 17,50 con un intervalo de confianza al 95% de 15,44-24,56. (Figura 6)

    Sudoración.

    Figura 6. Sudoración.

    Encontramos una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001) con un descenso en la percepción de la sudoración medio del 78,25% y un intervalo de confianza al 95% de 71-57%- 84,93%

  • 3. Cuestionario COOP/WONCA:

    • a) Forma física : durante las dos últimas semanas ¿cuál ha sido la máxima actividad física que pudo realizar, durante al menos, dos minutos? Encontramos diferencias significativas con una p=0,001 en cuanto a la mejoría tras la administración de BTXA

    • b) Sentimientos : durante las dos últimas semanas ¿en qué medida le han molestado problemas emocionales tales como sentimientos de ansiedad, depresión, irritabilidad o tristeza y de ánimo? Encontramos diferencias significativas favorables al uso de BTXA con p=0,005

    • c) Actividades cotidianas : Durante las dos últimas semanas ¿cuánta dificultad ha tenido al hacer sus actividades o tareas habituales, tanto dentro como fuera de su casa, a causa de su salud física o por problemas emocionales? Obtuvimos diferencias significativas con una p=0,01,favorable al uso de BTXA

    • d) Actividades sociales : durante las dos últimas semanas ¿su salud física y estado emocional, han limitado sus actividades sociales, con la familia, amigos, vecinos o grupos?

      Encontramos mejoría tras el uso de BTXA con resultados estadísticamente significativos con una p=0,027

    • e) Cambio en el estado de salud : durante las dos últimas semanas ¿cómo calificaría su estado de salud, en comparación con el de hace dos semanas? Encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mejoría del estado de salud tras el tratamiento con BTXA con una p<0,001

    • f) Estado de salud : durante las dos últimas semanas ¿cómo calificaría su estado de salud, en general?

      Encontramos diferencias significativas a favor del uso de BTXA con una p=0,007

    • g) Dolor : ¿cuánto dolor has tenido (en el muñón) durante las dos últimas semanas?

      Obtuvimos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la disminución del dolor tras el tratamiento con BTXA con una p=0,004

      Todos los ítems resultaron se estadísticamente significativos a favor del tratamiento con BTXA en el cuestionario COOP/WONKA (Tabla 1).

      Tabla 1. Resultados del cuestionario COOP/WONKA

      COOP/WONCA RESULTADO SIGNIFICACIÓN
      Dolor en muñón Mejoría p: 0,004
      Forma física Mejoría p: 0,001
      Sentimientos Mejoría p:0,005
      Actividades cotidianas Mejoría p:0,01
      Actividades sociales Mejoría p:0,027
      Cambios estado salud Mejoría p:<0,001
      Estado de salud Mejoría p:0,007
Discusión

La situación de acúmulo de sudor en las regiones declives de los encajes protésicos de miembros inferiores ocasiona importantes perjuicios para el paciente, limitando su calidad de vida11 especialmente para aquellos con buena capacidad funcional que utilizan su prótesis para sus actividades habituales (laborales, ocio, AVD).

La aplicación de BTXA en los casos de hipersudoración axilar y palmar es una técnica aplicada desde hace años con resultados óptimos12, 13. En los pacientes amputados no estaríamos ante un proceso de hiperhidrosis patológica, sino ante un proceso fisiológico de protección natural que ocurre por el aumento de la temperatura del muñón dentro de un encaje que actúa como aislamiento térmico e impide la evaporación del sudor ocasionado.

Existen diferentes métodos para disminuir o paliar el exceso de sudoración en pacientes hiperhidróticos que incluyen medidas higiénicas, antiperspirantes tópicos (aldehídos, metenamina, sales metálicas, iontoforesis), fármacos sistémicos (anticolinérgicos, clonidina, benzodiacepina) y la cirugía, en su mayoría con efectos secundarios adversos. Otra opción es la denervación química mediante BTXA que tiene como posibles efectos secundarios en su aplicación intradérmica: dolor, hematoma, aumento de temperatura en la zona tratada y debilidad reversible por difusión de la toxina a grupos musculares próximos6,7,12.

La aplicación de BTXA para el tratamiento de la sudoración del muñón de amputación es una técnica sobre la que existen pocos estudios .Los trabajos existentes están limitados en el tiempo de seguimiento14 o presentan casos clínicos aislados13, 15, 16, siendo por tanto la serie que presentamos la más amplia tanto en número de casos (14), como en número de intervenciones realizadas (44) y en el tiempo de seguimiento (hasta 7 años). La técnica de aplicación que hemos elaborado es similar a la utilizada en los pacientes con hiperhidrosis palmar o axilar7, mediante infiltraciones intradérmicas en la zona hiperhidrótica, diferenciándose de aquellas básicamente en la gran superficie de piel que tendremos que cubrir y en la condición temporal y no patológica de la sudoración en el muñón de amputación (durante épocas de calor y mientras se utilice la prótesis).

La duración del efecto de la BTXA en pacientes hiperhidróticos axilares y palmares se sitúa en torno a los 6-7 meses17, 18, 19, 20, 21 cubriendo por tanto las necesidades de nuestros pacientes (primavera-verano), como así hemos observado13.

La dosis tóxica de 40U/kg6 nos permite un amplio margen terapeútico,.Hemos utilizado dosis entre 50 y 200U BTXA (Botox) en función de la superficie cutánea del muñón, estas dosis son similares a otros trabajos existentes sobre muñones13, 15, 16 y sobre hiperhidrosis axilares y palmares12, 19, 22.

Dejamos 2cm de distancia entre infiltración e infiltración ya que la capacidad de difusión de la toxina está estimada en 2,5cm7.

Para disminuir las molestias causadas por los numerosos pinchazos efectuados utilizamos instilaciones de cloruro de etilo y agujas de muy bajo calibre (needle 30g). Aunque con estas medidas logramos minimizar las molestias, nos planteamos la utilización de otras alternativas que se han mostrado eficaces como el oxido nitroso (Kalinox); los parches o cremas EMLA lidocarpina/pilocarpina (más adecuados para infiltraciones sobre superficies menos extensas); o incluso la hipnosis23, 24.

La efectividad del tratamiento en cuanto a la sudoración,muestra una disminución en la percepción de la misma del 78,25% (71,5-84,93 al 95% de confianza),que concuerda con estudios previos a nivel axilar y palmar19, 20, 22 y sobre muñones de amputación13, 14, 25.

No hemos observado disminución en la efectividad del tratamiento en pacientes que lo han realizado en varias ocasiones (hasta 7 años). Aunque la aparición de resistencia al medicamento está descrita y podría solucionarse cambiando a otro serotipo de toxina6, 7, 26.

La mejoría de la calidad de vida en los pacientes del 52,8% (36,93 -68,67 al 95% de confianza),medida sobre escalas analógicas visuales y sobre viñetas COOP/WONCA, muestran datos concordantes con otros trabajos14, 21, 25.

Con respecto a la disminución en la percepción del dolor en el muñón descrito en otros estudios con BTXA14, 15, 16, 27 y BTXB25, nosotros también, encontramos diferencias significativas, pero pensamos pudieran no ser atribuibles a la sensación de dolor de miembro fantasma sino a las molestias ocasionadas por el acople incorrecto del muñón en el encaje a causa del acúmulo de sudor.

Ninguno de nuestros pacientes tratados sufrió alteraciones en la piel atribuibles a la sudoración durante el tiempo del estudio.

El objetivo inicial del trabajo fue intentar dar una solución práctica a nuestros pacientes durante los meses de temperaturas elevadas en nuestra región,para posteriormente realizar un análisis de satisfacción y de la repercusión del tratamiento sobre la calidad de vida de nuestros paciente, el desarrollo de sus AVD y la ausencia de alteraciones en la piel de los muñones.

Como crítica tendremos que destacar la utilización de variables que siguen una distribución de no normalidad, seleccionadas en base a los objetivos del trabajo (relacionados con la variación en la calidad de vida y la funcionalidad protésica), que nos obligó a utilizar pruebas estadísticas no paramétricas con menor potencia que las paramétricas.

Nuestro estudio tiene las limitaciones derivadas de la ausencia de grupo control. La decisión de realizar un diseño observacional longitudinal prospectivo sin grupo control (serie de casos) obedece a la certeza de la situación de los pacientes con exceso de sudoración que no recibían tratamiento, a lo dilatado del seguimiento (7 años) y a la mínima frecuencia de la patología28.

Este tipo de diseño es poco útil para establecer una asociación estadística, aunque sí son muy útiles para generar nuevas hipótesis, por lo que para verificar las mismas debemos planteanos la realización de un estudio experimental controlado y randomizado29, 30.

Podemos deducir de nuestros datos, con las limitaciones expuestas y en consonancia con otros trabajos14, 25, 26, 27, que podemos estar ante una técnica fácil de aplicar, segura y fiable, que evita complicaciones de la sudoración en pacientes protetizados y la inactividad causada por el uso molesto de la prótesis, mejorando la calidad de vida del paciente.

Responsabilidades éticas

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Dr. J. Polo Departamento de Bioestadistica de la Facultad de Medicina de Sevilla.

Dña Beatriz Puche


☆ Este trabajo fue presentado de forma parcial como presentación oral en el 17th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine (23-27 Mayo, 2010, Venecia, Italia) y como comunicación oral en el 48 Congreso de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (15-17 junio, 2010, Las Palmas de Gran Canaria, España).

Recibido 1 Noviembre 2011
Aceptado 9 Enero 2012

Autor para correspondencia. manuel.alvarez.sala.sspa@juntadeandalucia.es

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