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Aparición del núcleo de osificación de la cadera femoral: Factores asociados

Appearance of the femoral capital ossification center: Associated factors

P Gutiérrez Carbonell a, J Más Martínez b, I Frieiro Seguí c, J Mollá Nicora d

a
b
c
d

Palabras Clave

Ontogenia. Osificación. Cadera. Fémur. Ecografía. Índice acetabular.

Keywords

Ontogeny. Ossification. Hip. Femur. Echography. Acetabular index.

Artículo

Aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral: Factores asociados

Appearance of the femoral capital ossification center: Associated factors

GUTIÉRREZ CARBONELL, P.*; MÁS MARTÍNEZ, J.*; FRIEIRO SEGUÍ, I.**, y MOLLÁ NICORA, J.**

* Unidad de Ortopedia y Traumatología Infantil. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. (Dr. J. de Anta.)
Hospital General Universitario. Alicante. ** Servicio de Radiología. Hospital General Universitario. Alicante.

Correspondencia:
Dr. P. GUTIÉRREZ CARBONELL.
Paraje Ledua, E-25.
03660 Novelda (Alicante).

Recibido: Abril de 1999.
Aceptado: Septiembre de 1999.


Resumen. Se ha estudiado una cohorte infantil de 109 casos (218 caderas), 36,7% varones y 63,3% mujeres, cuyas caderas eran estables (test de Barlow y Ortolani negativos), con un seguimiento entre el nacimiento y los 7 meses de edad mediante ecografía y radiografía. Se valoró la aparición o no del núcleo proximal de osificación femoral (NOF) a los 2, 4 y 7 meses de edad, así como su diámetro, ángulo ecográfico e índice acetabular (IA). El NOF fue visible en el 9,5, 52 y 91% del total de los casos, en los varones 1,5, 19 y 30% y en las mujeres 8, 33 y 61%, a los 2, 4 y 7 meses, respectivamente. El diámetro del NOF a los 7 meses fue de 9,1 mm en el total de los casos, con 7,8 mm en los varones y 8,5 mm en las mujeres. El ángulo fue de 57° a los 2 meses y de 59,9° a los 4 meses. El IA fue de 20,2° en el total de los casos (19,2° en varones y 20,5° en mujeres). Hubo mayor proporción y precocidad en aparición del NOF en sexo femenino (p < 0,01) a los 2 y 4 meses de edad y mayor diámetro del NOF (p < 0,05), sin influir el lado. El diámetro fue mayor a más precocidad en su aparición (p < 0,01). El ángulo no mostró diferencias respecto a lado o sexo. El IA tuvo valores mayores en mujeres (p < 0,05), no influyendo tampoco el lado.

PALABRAS CLAVE: Ontogenia. Osificación. Cadera. Fémur. Ecografía. Índice acetabular.

ABSTRACT: The appearance of the femoral capital ossification center was studied in a cohort of 109 infants (218 hips), 36.7% males and 63.3% females, with stable hips (negative Barlow and Ortolani tests). Infants were followed-up from birth to the age of 7 months using echography and radiography. The presence or absence of the proximal femoral ossification center (FOC) was evaluated at 2, 4, and 7 months of age, and FOC diameter, the echographic angle, and the acetabular index (AI) were measured. The FOC was visible in 9.5, 52 and 91% of all infants, in 1.5, 19, and 30% of male infants, and in 8, 33 and 61% of female infants at 2, 4, and 7 months, respectively. FOC diameter at 7 months was 8.1 mm in all infants, 7.8 mm in male infants and 8.5 mm in female infants. The angle was 57° at 2 months and 59.9° at 4 months. AI was 20.2° in all infants (19.2° in male infants, and 20.5° in female infants). The FOC was proportionally larger and appeared earlier in female infants (p < 0.01) at 2 and 4 months of age, and FOC diameter was large (p < 0.05), with no difference between sides. FOC diameter was greater the earlier its appearance (p < 0.01). The * angle did not differ between sides or sexes. AI was greater in female infants (p < 0.05), but showed no difference between sides.

KEY WORDS: Ontogeny. Ossification. Hip. Femur. Echography. Acetabular index.


Una de las claves de la displasia de cadera es la maduración de la cadera infantil, especialmente entre el nacimiento y la edad de la marcha. Dentro del proceso de desarrollo de la cadera infantil, el momento de aparición y la evolución morfológica del núcleo de osificación de la epífisis femoral proximal (NOF) adquiere revelancia para muchos autores.7-9,14,15,23 Se acepta como normal la osificación del núcleo cefálico femoral entre las 6 semanas postnatales y los 8 meses de edad.2,4,15,26,30 Clásicamene se ha usado la radiología para detectar su aparición, pero se ha demostrado en años más recientes mayor precocidad y sensibilidad en su detección mediante ultrasonografía (US).4,6,8,14,16,27,28

El propósito de este trabajo es establecer la visualización del núcleo cefálico femoral entre los 2 y 7 meses de edad, combinando exploraciones ultrasonográficas (US) (2 y 4 meses) y radiográficas (7 meses de edad) y su posible relación e influencia respecto a la morfología del cotilo óseo mediante valoración del ángulo * ecográfico5,18-20,22,30 y del índice acetabular (IA).3,10,12,22

Material y Método

Se ha estudiado una cohorte infantil de 121 casos desde el nacimiento a los 7 meses de edad de entre los nacidos en nuestro hospital entre 1996-1998. Se perdieron en el seguimiento 12 casos, resultando una población de 109 casos, de los que 40 (80 caderas) eran varones y 69 (138 caderas) mujeres. Se incluyeron en el estudio sólo los recién nacidos con parto mediante cesárea, presentación de nalgas y que presentaban en la exploración postnatal maniobra de Barlow negativa o normal. Se excluyeron recién nacidos que presentaran positividad a esta exploración u otros factores de riesgo, aparte de los mencionados, asociados a displasia de cadera.13,17 En todos ellos se practicó US a los 2 y 4 meses de edad en el plano coronal de la cadera, con transductor lineal y sonda de 7,5 MHz y radiografía anteroposterior de pelvis a los 7 meses de edad.2,21,26 Se valoró en la US la presencia o no de osificación visible del NOF, así como el ángulo ecográfico * (expresado en grados sexagesimales), el IA y el diámetro del NOF en la radiografía anteroposterior a los 7 meses de edad. El estudio estadístico consistió en descriptivo de todas las variables, comprobación de normalidad en variables cuantitativas mediante test de Kolmogorov-Smirnov, así como prueba «t» de Student y correlación caso de seguir éstas una distribución normal, con niveles de significación de p < 0,05. Por otro lado se usaron pruebas no paramétricas: a) U de Mann-Whitney para valorar relación entre exposición binaria y respuesta cuantitativa; b) test de McNemar, con cálculo de Q de Cochran, y c) Chi cuadrado para valorar, respectivamente, tendencias significativas o no en la distribución binomial y comparar proporciones. Asimismo se aplicó un estudio de regresión lineal (variables cuantitativas) y de regresión logística (binomial) a fin de averiguar la mayor o menor influencia de las variables dependientes sobre la aparición del NOF (variable independiente).

Resultados

En las tablas 1 a 3 se resumen los datos de edad, sexo y lado en cuanto a presencia del NOF. En las tablas 4-6 se expresan, respectivamente, diámetros del núcleo de osificación femoral e IA a los 7 meses de edad y ángulo ecográfico a los 2 y 4 meses en el total de los casos, ambos sexos y lados. El ángulo ecográfico fue mayor de 55° en el 42,7 y 76,1% de las caderas a los 2 y 4 meses, respectivamente. El IA fue mayor de 25° en el 6%, con proporciones idénticas en ambos sexos. Todas estas variables cuantitativas presentaron una distribución normal, comprobada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov (p < 0,05).

 

Tabla 1. Porcentaje de aparición del núcleo de osificación en el total de los casos.


NOF visible (%) NOF no visible (%)

2 meses 9,5* 90,5
4 meses 51,9* 48,1
7 meses 90,8* 9,2

NOF: Núcleo de osificación femoral. * Diferencias significativas.

 

Tabla 2. Porcentaje de aparición del núcleo de osificación por sexos.


Sexo NOF visible (%)

2 meses Varones 1,6*
Hembras 7,9*
4 meses Varones 19,3*
Hembras 32,6*
7 meses Varones 30,1*
Hembras 60,7*

NOF: Núcleo de osificación femoral. * Diferencias significativas entre varones y hembras.

 

Tabla 3. Porcentaje de aparición del núcleo de osificación por lados.


Lado NOF visible (%) NOF no visible (%)

2 meses Derecho 5,3 44,4
Izquierdo 4,3 46,0
4 meses Derecho 25,9 24,1
Izquierdo 25,9 24,1
7 meses Derecho 45,6 4,4
Izquierdo 45,1 4,9

NOF: Núcleo de osificación femoral.

 

Tabla 4. Diámetro radiográfico del núcleo de osificación en el total de los casos, sexos y lado.


Media ± ESM (mm) DT Rango (mm)

Total casos 8,15 ± 0,2 2,7 1,5-15
-- Varones 7,8 ± 0,4 2,8 2-14
-- Mujeres 8,5 ± 0,2 2,6 1,5-15
-- Derecho 8,1 ± 0,3 2,6 2,5-15
-- Izquierdo 8,1 ± 0,3 2,8 1,5-15
ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación típica.

 

Tabla 5. Índice acetabular radiográfico del total de casos, sexos y lado.


Media ± ESM (°) DT Rango (°)

Total casos 20,2 ± 0,6 2,2 11-35
-- Varones 19,2 ± 0,4 3,6 11-29
-- Hembras 20,5 ± 0,3 3,7 11-30
-- Derecho 19,7 ± 0,3 3,5 11-29
-- Izquierdo 20,4 ± 0,4 3,9 11-30

ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación típica.

 

Tabla 6. Ángulo a los 2 y 4 meses de edad en el total de los casos, sexos y lado.


Media ± ESM (°) DT Rango (°)

2 meses
Total casos 57,0 ± 0,6 7,6 29-75
-- Varones 57,5 ± 0,8 6,5 40-73
-- Hembras 56,7 ± 0,9 8,3 29-75
-- Derecho 56,9 ± 0,9 8,0 33-73
-- Izquierdo 57,1 ± 0,8 7,2 29-75
4 meses
Total casos 59,9 ± 0,5 6,7 30-75
-- Varones 60,3 ± 0,8 6,9 30-75
-- Hembras 59,7 ± 0,6 6,6 38-72
-- Derecho 59,7 ± 0,7 6,7 37-75
-- Izquierdo 60,1 ± 0,7 6,7 30-72

ESM: Error estándar de la media. DT: Desviación típica.

El grupo de niños en los que era visible el núcleo cefálico a los 2 meses de edad tuvo un diámetro del NOF a los 7 meses de 9,9 ± 0,5 mm y en los que no lo fue de 7,7 ± 0,2 mm (p < 0,01; Mann-Whitney y McNemar). En los que lo era a los 4 meses presentaron a los 7 meses un diámetro de 9,3 ± 0,3 mm frente a los 6,6 ± 0,3 mm en los que no fue (p < 0,001; Mann-Whitney y McNemar). El ángulo fue de 56 ± 2° y 57,3 ± 0,7° a los 2 meses y de 60,5 ± 1,3° y 60,6 ± 0,5° a los 4, según fuera o no visible el NOF. El IA fue a los 7 meses de edad de 20 ± 0,5°, sin diferencias según la osificación o no del NOF.

Hubo diferencia en el diámetro del núcleo cefálico entre ambos sexos (p < 0,5 a los 2 meses y p = 0,001 a los 4; Chi cuadrado y Mann-Whitney) a favor del sexo femenino. No se encontró entre los lados. El sexo no influyó en el ángulo ecográfico a los 2 ni a los 4 meses de edad ni el lado. El ángulo no fue diferente entre los niños con NOF visible a los 2 y 4 meses de edad, como tampoco varió el IA con dicha variable. En cambio, el IA en el sexo femenino presentó valores significativamente mayores que en los varones (p = 0,01; Chi cuadrado y Mann-Whitney), sin influir el lado.

Hubo una correlación significativa entre el ángulo a los 2 y a los 4 meses de edad (r = 0,33; p < 0,01) y entre el ángulo * a los 2 meses y el IA a los 7 meses (r = ­0,2; p < 0,05), pero no entre el ángulo a los 4 meses y el IA, ni entre el ángulo a los 2 ni 4 meses ni el IA respecto al diámetro del núcleo de osificación a los 7 meses de edad.

El estudio de regresión lineal mostró que el IA no estuvo significativamente influido por los ángulos ni a los 2 ni a los 4 meses. Por su parte, la regresión logística indicó que la presencia o no del NOF a los 7 meses de edad no dependió de que éste fuera visible a los 2 meses (Wald: 0,16) o a los 4 (Wald: 0,11). Tampoco tuvo influencia el sexo (Wald: 2,76) ni el lado (Wald: 0,06).

Discusión

El conocimiento de la maduración ósea de la cabeza femoral proximal infantil es importante para comprender la displasia de cadera2,6,14 puesto que se sabe que existe retraso en la aparición del núcleo de osificación en los casos con luxación uni o bilateral de caderas.2 Los US se han demostrado especialmente útiles como método de exploración de las estructuras cartilaginosas, superando claramente a la exploración radiográfica tanto en sensibilidad como en especificidad, y también en precocidad de detección del NOF.6,8,14-16,24,27,31 Por otra parte, el error de medida en US es de 1 mm, lo que hace exacta dicha exploración.7,25 También está claro en la bibliografía consultada que la correlación de medida entre US y radiografía es muy elevada y que esta última presenta mayores ventajas en la valoración morfológica de la cadera cuando el niño supera la edad de 4 ó 5 meses.11,16,26,28

Figura 1. Esquema de una ecografía de cadera infantil (plano coronal): 1: línea base o hueso ilíaco. 2: acetábulo. 3: cabeza femoral. 4: ángulo ecográfico.

Los estudios respecto a la osificación del NOF señalan márgenes amplios e imprecisos en cuanto a la fecha de aparición de dicho núcleo, que van desde el primero al sexto u octavo mes.2,4,15,26 Sorprende esta ambigüedad y también la práctica ausencia de referencias en cuanto a proporción o porcentaje de casos con osificación del NOF en la población infantil, máxime si además se pretenden distinguir factores como sexo o lado. Únicamente algún trabajo15 expresa que halló NOF osificado en el 46% de su población, sin precisar otras características. Nosotros hemos hallado un claro y significativo incremento en la proporción de niños con osificación del NOF entre los 2, 4 y 7 meses de edad, siendo significativamente más precoz la aparición del NOF en el sexo femenino en cualquier edad considerada. El lado no influyó. También el diámetro del NOF fue mayor en las hembras (p < 0,05). Este resultado no coincide con la bibliografía, que señala en todo caso mayores diámetros, unos 2 mm, en varones,1,11 pero que no estudia si esto se corresponde con precocidad de aparición del NOF también en varones. La hipótesis de algunos autores es que cuanto más precozmente es visible el NOF mayor llega a ser su diámetro final.2,11 Nosotros hemos comprobado este hecho al hallar que en el sexo femenino fue significativamente mayor la proporción de osificación el NOF a los 2 meses de edad, alcanzando un diámetro a los 7 meses de 10 mm cuando fue visible a esta edad y 7,7 mm cuando no lo fue (p < 0,01). A los 4 meses se repitió este hecho: 9,3 y 6,6 mm según fuera o no visible el NOF.

Figura 2. Esquema de una radiografía anteroposterior de pelvis: 1: ala ilíaca. 2: índice acetabular de cotilo (IA). 3: diámetro del núcleo de osificación cefálico proximal femoral (NOF).

Este resultado afirmaría un paralelismo, lógico por otra parte, entre osificación del NOF, dimensiones del mismo y maduración ósea. La diferencia hallada entre ambos sexos nos hace pensar en la influencia que pudo haber tenido algún factor no considerado en el protocolo como el peso al nacimiento. Quizá las niñas tuvieron un peso al nacer significativamente mayor que los niños o lo adquirieron a lo largo de los meses de estudio. Este aspecto concreto podría ser objeto de posteriores estudios. El ángulo ecográfico fue de 57 y 59,9° a los 2 y 4 meses de edad en el total de los casos, sin diferencias según fue o no visible el NOF. Se consideran normales valores entre 50 y 60°,5,13,18-20,30 presentando este rango el 90% de los niños estudiados en diferentes series.6,30 El IA fue de 20,2°, sin diferencias según estuviese osificado o no el NOF a los 7 meses de edad. Son normales valores de IA menores de 25°.3,10,12,22 Hemos observado en nuestros casos que sólo un 6,4% tenían IA superiores a 25°, lo cual es bastante similar al 5% de casos con IA elevados que cita algún autor.26 En cualquiera de estos ángulos morfológicos del acetábulo no hallamos diferencias significativas entre los niños que presentaban NOF osificado o no a los 2, 4 ni 7 meses de edad. Asimismo tampoco hallamos correlación (r = ­0,03, r = ­0,07 y r = 0,13) entre estos ángulos y el diámetro del NOF osificado a los 7 meses de edad. Esto sugiere una hipótesis que habría de aclararse con otros estudios: ¿es débil la interdependencia en la evolución y maduración de la morfología del acetábulo óseo y la cabeza femoral, al menos en la etapa previa a la edad de la marcha?, y, por contra, ¿existiría una transición a evidente interrelación entre ambos a partir del hecho de la bipedestación?

Conclusiones

1.a El NOF se osificó en mayor proporción y más precozmente en el sexo femenino.

2.a El diámetro del NOF fue mayor a los 7 meses de edad en las niñas.

3.a No hubo relación significativa entre la morfología del acetábulo (ángulos e IA) y la osificación del NOF o diámetro del mismo a los 7 meses de edad.


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