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doi: 10.1016/S0377-4732(09)70016-1

Autopsia del raquis

Spinal column autopsy

José Luis Palomo Rando a, Valentín Ramos Medina a

a Servicio de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal de Málaga, Málaga, España

Artículo

Métodos e indicaciones

La extracción de la médula espinal, por su laboriosidad, tradicionalmente ha sido olvidada por la mayoría de los patólogos, forenses y clínicos. Hoy día con la sierra oscilante puede llevarse a cabo con facilidad en unos 10 o 15 min, si se tiene entrenamiento, por lo que algunos autores consideran que debería practicarse en todas las autopsias.

Contar con exploraciones de imagen previas (radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada convencional o multicorte), sobre todo en los casos de sospecha de traumatismo raquimedular, es de extraordinario valor.

Su práctica está indicada en los casos de heridas por arma blanca o de fuego con lesión raquimedular, en todos los accidentes de tráfico (peatones, motoristas, etc.) en los que se puede evidenciar una lesión raquimedular no sospechada; muertes por caídas, especialmente de ancianos; igualmente en las ahorcaduras, estrangulaciones o sospechas de estrangulación. También en la muerte súbita del lactante y toda “autopsia blanca”. No se debe admitir una “autopsia blanca” médico-legal si no se ha practicado una meticulosa disección anterior y posterior del cuello con examen de la médula espinal.

La palpación o la simple presencia de sangre extravasada en la fascia prevertebral no son métodos aceptables de diagnóstico de fracturas vertebrales cervicales.

Como en muchos otros procedimientos necrópsicos, hay varias formas de extraer la médula adecuadamente. La autopsia del raquis y la extracción de la médula pueden llevarse a cabo por cinco métodos diferentes. Los dos procedimientos más empleados, a los que podríamos llamar métodos habituales, son el abordaje posterior y el abordaje por vía anterior. A éstos habría que añadir la extracción de la médula con el encéfalo en continuidad, la extracción completa de la columna vertebral y el método rápido de Kernohan, que describiremos más adelante. Para la neuropatología forense, interesada generalmente en las lesiones de la unión craneocervical y de la médula cervical o torácica alta, la más adecuada es la vía posterior. Como es sabido, las lesiones por encima de C4 conducen a la muerte en muy pocos minutos por parálisis de toda la musculatura respiratoria, y por encima de T6 producen choque circulatorio neurogénico por pérdida del tono simpático. No obstante, el abordaje anterior no requiere dar la vuelta al cuerpo, permite un examen de raíces y ganglios dorsales y es preferible cuando el cadáver va a ser embalsamado, para evitar que se escape el líquido conservador. No se debe realizar en los casos en que el abordaje posterior esté estrictamente indicado. Algunos, en los casos de traumatismo, examinan sólo el segmento de columna y médula que comprende el lugar de la lesión; este método es rápido, aunque no muy académico. Sobre las principales indicaciones y ventajas de cada método véase la tabla 1.

Tabla 1 Indicaciones, ventajas e inconvenientes de los métodos de la autopsia raquídea
Tabla 1 Indicaciones, ventajas e inconvenientes de los métodos de la autopsia raquídea

Por último, incluiremos una breve descripción del examen de la arteria vertebral en su trayecto extracraneal para evidenciar posibles desgarros traumáticos.

Abordaje posterior

Aunque más laborioso, es el método de elección en la autopsia forense y es esencial para objetivar lesiones óseas. Cuando hay una indicación neta de autopsia raquídea, es mejor hacerla antes que el resto de la autopsia. Se debe colocar el cadáver en decúbito prono con un bloque bajo el tórax (para que el cuello quede flexionado) y una toalla bajo la cara para proteger el rostro y evitar lesiones accidentales en él. Se practica una incisión en la línea media sobre las apófisis espinosas, desde la protuberancia occipital externa hasta el cóccix, se disecan los músculos y se seccionan todas las láminas vertebrales a ambos lados con la sierra, la línea de corte queda a unos 2 cm a cada lado de la línea media. El corte con la sierra se hace dirigiéndola hacia delante y ligeramente hacia dentro y, a diferencia del abordaje anterior, la hoja no cambia de dirección, manteniendo una inclinación de unos 45° con la vertical. Debe tenerse la precaución de retirar la hoja inmediatamente al notar que cede la estructura ósea y entra en el canal raquídeo para no continuar cortando en su interior. Luego, se retiran en bloque las apófisis y láminas seccionadas quedando expuesta la dura con la médula en su interior (fig. 1). En los niños menores de 2 años el corte de las láminas se puede hacer con tijeras.

Figura 1 Abordaje posterior del raquis. A: exposición de apófisis posteriores. Sección de láminas vertebrales. B: exposición de la médula con la duramadre.
Figura 1 Abordaje posterior del raquis. A: exposición de apófisis posteriores. Sección de láminas vertebrales. B: exposición de la médula con la duramadre.

El abordaje posterior puede extenderse desde la unión craneocervical hasta el cóccix o, como en ocasiones, cuando sólo interesa el examen de la médula cervical y dorsal alta, Dolinak et al1 aconsejan la disección posterior del cuello. Se practica una incisión vertical en la línea media desde el occipital hasta el espacio interescapular, en el extremo inferior de esta incisión se hace otra horizontal que permita reflejar lateralmente la piel y partes blandas, posteriormente se sierran las láminas. En un primer tiempo el arco posterior de C1 se deja intacto para evaluar su integridad. Luego se extrae juntamente con la porción del occipital que forma el borde posterior del foramen mágnum. Extraída la médula, se examina el ligamento cruciforme, alares y la apófisis odontoides.

La extracción de la médula, que no se confiará a los ayudantes, debe hacerse con la duramadre intacta, seccionando las raíces de abajo hacia arriba. Es muy importante, antes de la extracción, identificar al menos un segmento específico con su raíz y colocar una etiqueta, atándola con una ligadura. De no hacer esto, no se podrá localizar con exactitud el nivel de una lesión cuando la médula se ha extraído.

Abordaje anterior

Tras concluir la evisceración de los órganos torácicos y abdominales, se coloca un bloque bajo la espalda en la región mediotorácica. Se separan los músculos paravertebrales y tejidos blandos lateralmente. Se seccionan los pedículos vertebrales a cada lado, teniendo en cuenta que se debe cambiar el ángulo de la hoja ajustándolo a la forma de la vértebra, como se aprecia en la figura 2.

Figura 2 Abordaje anterior del raquis, posición de la hoja de la sierra para la sección de los pedículos vertebrales.
Figura 2 Abordaje anterior del raquis, posición de la hoja de la sierra para la sección de los pedículos vertebrales.

Se procede a serrar la columna lumbar con la hoja de la sierra en posición casi horizontal, alrededor de 70-80° con la vertical, en la región torácica el ángulo con la vertical será de unos 45° y en la cervical de 20-30°. El corte con la sierra se comienza en la columna lumbar y se continúa hacia la cervical alta. De la misma forma que en el abordaje posterior, debe tenerse la precaución de retirar la hoja inmediatamente al notar que se ha entrado en el canal medular. En la región torácica el corte pasa a través del extremo proximal de la costilla. También es recomendable no serrar completamente a un lado y luego al otro, sino ir cortando a cada lado por cortos segmentos de la columna para asegurarse que el corte se está haciendo correctamente.

Se retiran en bloque los cuerpos vertebrales, visualizándose la médula en el saco dural, las raíces y los ganglios.

Extracción encefalomedular en continuidad2

En general, se recomienda en los casos de lesión cervical alta, sospecha de maltrato infantil, el controvertido shaken baby syndrome y en los de malformaciones tipo Arnold-Chiari o Dandy-Walker.

Tras la apertura de la cavidad craneal, como se hace habitualmente, se coloca el cadáver en decúbito prono y se hace una incisión de la piel desde el colgajo posterior del cuero cabelludo (incisión intermastoidea) hasta el cóccix. Se procede a abrir el raquis como en el abordaje posterior habitual. Se practican dos cortes verticales con la sierra en el occipital delimitando una amplia cuña, desde el sierre de la bóveda hasta el foramen mágnum. Se retira la pared posterior del conducto raquídeo junto con la porción central del occipital. Ahora, a diferencia del abordaje posterior habitual, es necesario abrir la duramadre raquídea in situ. Luego, se procede a liberar el encéfalo como de costumbre, seccionando la hoz del cerebro, las uniones a la base y la tienda del cerebelo, haciendo lo propio con la médula espinal. Esto permite extraer en bloque (en continuidad) el encéfalo y la médula espinal (fig. 3).

Figura 3 Extracción del encéfalo y la médula en continuidad.
Figura 3 Extracción del encéfalo y la médula en continuidad.

Extracción completa de la columna vertebral

Este método es muy laborioso y queda limitado a centros especializados o casos de particular interés (fractura con aplastamiento, lesiones de la arteria vertebral). Se trata de extraer del cadáver la columna vertebral en bloque con la médula en su interior, la que se extrae después de la fijación.

Se realiza mejor desde un abordaje anterior. Una vez que la columna ha sido expuesta como en dicho abordaje, se seccionan con la sierra los extremos vertebrales de las costillas a ambos lados. Igualmente se separa el sacro de los ilíacos con un corte oblicuo de sierra a cada lado. Luego, ha de desarticularse la unión occipitoatloidea, que es el tiempo más difícil, para más tarde liberar la columna de la piel y las partes blandas de la espalda cuidando de no dañar la piel.

La reconstrucción del cadáver requiere colocar un soporte rígido, como un vástago de madera o plástico, en el lugar ocupado por la columna.

Método rápido de Kernohan3

Kernohan, patólogo de la Mayo Clinic en Rochester, describió en 1933 un método que permite la extracción completa de la médula espinal con poco esfuerzo en 2-3 min. Extraídos el encéfalo y las vísceras toracoabdominales, se seccionan las primeras raíces cervicales a través del foramen mágnum. Después se secciona uno de los discos intervertebrales torácicos inferiores y uno de los lumbares superiores, no importa cuáles, pero procurando dejar entre uno y otro unos 7 cm de columna vertebral. Posteriormente se extraen los cuerpos vertebrales comprendidos entre estos discos, y se seccionan los pedículos vertebrales como en el abordaje anterior. Esta maniobra expone la duramadre terminal que se abre verticalmente. La porción de la cola de caballo o médula visible se libera seccionando los nervios dentro del conducto raquídeo. Se toma la cauda o la médula liberada con un paño y se tira suavemente hacia los pies del cadáver (fig. 4).

Figura 4 Método rápido de Kernohan. Retirados los cuerpos vertebrales se ejerce tracción de la médula asiéndola con un paño.
Figura 4 Método rápido de Kernohan. Retirados los cuerpos vertebrales se ejerce tracción de la médula asiéndola con un paño.

Este método, descrito y recomendado en el texto de Spitz3, algunos autores lo desaconsejan por frecuentes artefactos. En nuestra experiencia, permite extraer la médula íntegra, sin roturas, en un excelente estado.

Examen de la médula

Una vez extraída la médula, debe fijarse en formol durante 4 semanas; si se ha abierto la duramadre, debiera fijarse colgada en el interior de un frasco alto para prevenir que se encoja y se rice. Obviamos, en general, la fijación prolongada, sobre todo en cadáveres que van a ser repatriados, aunque nunca en casos en que es indispensable como la sospecha de maltrato infantil. Desde los problemas habidos en el Reino Unido con la retención de órganos, en algunos casos hacemos una fijación rápida en formol al 20% de 1 a 4 días antes de cortar. Sobre examen en fresco o tras la fijación véase la tabla 2. En cualquier caso, la duramadre se abre a lo largo de su cara anterior utilizando pequeñas tijeras, para orientarse se identifica la arteria espinal anterior y el plexo arterial posterior (fig. 5). Se pesa, se mide y se corta en rodajas con intervalos de 0,5 a 1 cm, mejor entre las salidas de las raíces para evitar dañarlas. En adultos el peso medio es de 27 g y la longitud, 45 cm. Debe tenerse presente que en casos de muerte cerebral con ventilación artificial prolongada se puede producir necrosis de la médula que afecta a los segmentos C1 a C4, sobre todo porque el flujo arterial a este nivel medular depende de las que surgen de la porción intracraneal de las arterias vertebrales.

Tabla 2 Indicaciones de los métodos de estudio de la médula
Tabla 2 Indicaciones de los métodos de estudio de la médula

Figura 5 Abertura de la duramadre en fresco por su cara anterior.
Figura 5 Abertura de la duramadre en fresco por su cara anterior.

Examen de la arteria vertebral extracraneal

En los casos de hemorragia subaracnoidea masiva de la base tras un traumatismo en que no se evidencie su origen intracraneal, está indicado examinar el segmento terminal de la arteria vertebral extracraneal comprendido entre la apófisis transversa del atlas y su paso a través de la duramadre (fig. 6). Desgarros arteriales a este nivel pueden ser causa de hemorragias letales. La técnica es laboriosa y delicada. Requiere colocar el cadáver en decúbito prono, con la cabeza en hiperflexión, y hacer incisiones como en el abordaje posterior de la columna. Puede ayudar canular la arteria en su origen, la primera rama de la arteria subclavia a cada lado e inyectar agua, habiendo ligado previamente las vertebrales intracraneales.

Figura 6 Arteria vertebral extracraneal, recorrido y examen in situ.
Figura 6 Arteria vertebral extracraneal, recorrido y examen in situ.

* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jlpalomo45@telefonica.net (J.L. Palomo Rando).

Recibido el 29 de mayo de 2009; aceptado el 5 de julio de 2009

Bibliografía

1.Dolinak D, Matshes EW, Lew EO. Forensic Pathology, Principles and Practice. San Diego: Elsevier; 2005
2.Sheaff MT, Hospter DJ. Postmortem Techique Handbook. 2.a ed. London: Springer-Verlag; 2005
3.Spitz WU, Spitz DJ, editores. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 4.a ed. Springfield: Charles C Thomas; 2006