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XXV Congreso de la SEMN. Conferencia resumen

XXV Congress of the SEMN. Highlights

J Martín-Comin a

a Servicio Medicina Nuclear. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Artículo

El XXV Congreso de la Sociedad Española de Medicina Nuclear (SEMN) tuvo lugar en Barcelona los pasados días 2 a 4 de junio. Sean mis primeras palabras de felicitación al Dr. I. Carrió y a todo el Comité Organizador por el éxito obtenido.

El nivel científico del congreso ha sido elevadísimo. Desde las mesas temáticas a las comunicaciones han reflejado de forma precisa el estado actual de la Medicina Nuclear española. Este elevado nivel ha dificultado enormemente el trabajo de este presentador a la hora de seleccionar aquellas comunicaciones más representativas. El sólo hecho de haber sido seleccionada para el congreso ya refleja la calidad de la presentación. La selección para esta conferencia de clausura depende de criterios más individuales que los del comité científico, que ha evaluado todas las comunicaciones por diversos revisores. Todas las comunicaciones aceptadas merecerían estar aquí, pero desafortunadamente el espacio es limitado y una cierta selección ha sido necesaria.

En contra de los que hace unos años auguraban el declive, casi la desaparición, de la Medicina Nuclear, este Congreso demuestra que nuestra especialidad está viva y tiene interés para la industria y para la práctica clínica. Se han presentado 245 comunicaciones orales y posters, con un predominio de los temas de oncología, cardiología y neurología (fig. 1). El grupo de miscelánea (fig. 2) muestra un reparto bastante homogéneo entre las restantes especialidades con un engañoso predominio de la endocrinología; engañoso en tanto que una parte de las presentaciones clasificadas en este grupo corresponden también a los grupos de oncología y terapéutica. Debe destacarse que un 17 % de las presentaciones corresponden al grupo de enfermería y técnicos. Finalmente, debe comentarse que 74 de las 245 tratan de temas relacionados con la tomografía de emisión de positrones (PET), las cuales encuentran distribuidas en casi todos los apartados (fig. 3), lo que refleja la progresiva implementación de unidades PET en España.

Fig. 1.-- Distribución de las presentaciones según temas.

Fig. 2.-- Distribución porcentual por temas de las comunicaciones de la sesion de Miscelánea.

Fig. 3.-- Presentaciones de PET respecto al total, en las diferentes sesiones de comunicaciones.

En primer lugar, desearía comentar las presentaciones aportadas por el grupo de enfermería y técnicos, que con su quehacer diario y su especialización atienden a los pacientes y realizan exploraciones de elevada calidad. El grupo del Hospital de la Paz1 y el grupo del Hospital de San Pablo2 analizan el papel de la enfermería en la unidad de cardiología nuclear y de dolor torácico respectivamente. Tras detallar de forma minuciosa las diferentes funciones que debe realizar la enfermería concluyen afirmando que "la responsabilidad de enfermería comprende la atención global del paciente y que una correcta atención facilita la obtención de imágenes de calidad que hacen más fácil el diagnóstico". En la misma línea, el grupo de la unidad PET de CETIR3 describe el rol de la enfermería en las exploraciones de corregistro PET/RM en pacientes que requieren anestesia y cuidados especiales. Es evidente que la progresiva complejidad de los procedimientos hace más necesaria la existencia de un equipo de enfermería más preparado y con más conocimientos técnicos. El conseguirlo es responsabilidad de todos.

Otros grupos de profesionales que forman parte del pilar fundamental de la Medicina Nuclear son Radiofarmacéuticos y Radiofísicos. Ellos son los que mediante el control de calidad de los equipos y mediante la preparación de radiofármacos de calidad adecuada nos permiten realizar cada exploración de la forma más beneficiosa para el paciente. En cuanto a la radiofarmacia es de interés el trabajo, premiado como la mejor comunicación del Congreso, presentado por el Dr. I. Peñuelas, de la Clínica Universitaria de Pamplona4, que muestra un nuevo método de preparación del 11C-flumazenil. Según los autores, este método es más sencillo, más rápido y más fácil de automatizar y permite obtener hasta 5 GBq del radiotrazador con una pureza superior al 90 %.

La radiofísica viene representada por dos trabajos. En el primero el Dr. Camino5 presenta un nuevo maniquí que han desarrollado y que permite el control de calidad de los equipos híbridos SPECT/TC y PET/TC. La disponibilidad de un maniquí de este tipo disminuiría el equipamiento necesario para el control de calidad de estos equipos. En el otro trabajo6, un equipo multidisciplinar muestra la importancia de la corrección de la dispersión fotónica en los estudios de PET para obtener una cuantificación correcta, que puede verse mejorada hasta en un 20 %.

Las aplicaciones clínicas, en fase de investigación o aplicadas a la asistencia, constituyen el cuerpo del congreso.

Un trabajo interesante por el número de pacientes que incorpora es el del grupo del Hospital de la Fe de Valencia7. Los autores comparan la fiabilidad de la tomografía computarizada helicoidal con la de la gammagrafía de ventilación/perfusión para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. Ambas exploraciones se realizan en un intervalo de 48 horas con unos resultados concordantes en 181 de los 198 pacientes estudiados. Por desgracia no se menciona en el resumen cual de las exploraciones acertó el diagnóstico en los 17 pacientes discrepantes, pero es evidente que ambas exploraciones van a competir en el diagnóstico de una entidad con gran impacto clínico. Será necesario que la medicina nuclear mejore su fiabilidad y aumente su disponibilidad para atender a los servicios de urgencias.

La terapéutica en medicina nuclear es un campo clásicamente limitado al tratamiento del hipertiroidismo y del cáncer de tiroides. En los últimos años ha aparecido el tratamiento del dolor óseo metastático y actualmente diversas empresas radiofarmaceúticas tienen productos en fase de investigación avanzada o incluso registrados, que buscan su espacio en la práctica clínica.

El grupo del Dr. J. Banzo, de Zaragoza, presenta su experiencia en la utilización del 153-Sm-EDTMP en el tratamiento del dolor óseo de origen metastásico8 e informa de que la respuesta es mejor en los pacientes con metástasis óseas generalizadas o con "superscan" que en los que muestran un patrón de metástasis locorregional. Estos hallazgos pueden ayudar a sentar las indicaciones del tratamiento.

El grupo de la Clínica Universitaria de Navarra ha realizado los primeros tratamientos de cáncer hepático con microesferas de 90-Y9. Si bien la experiencia se limita a 13 pacientes y a un tiempo de seguimiento de tan sólo 8 meses, los resultados son prometedores y apuntan a que el impacto clínico de este nuevo tratamiento será significativo.

En relación al tratamiento del cáncer de tiroides, las presentaciones de Caresia10 (PMIS34), Gutiérrez11 y Álvarez12 confirman la enorme utilidad de la administración de TSH recombinante en el seguimiento de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, así como el papel de la PET en el seguimiento de los casos con tiroglobulina elevada y rastreo con 131-I negativo. Es de destacar que los niveles plasmáticos de tiroglobulina se correlacionan con la positividad/negatividad de la PET y ambas con la presencia/ausencia de enfermedad.

En muchos centros hospitalarios, la localización radioisotópica del ganglio centinela y su biopsia se ha establecido como un procedimiento de rutina en el manejo del cáncer de mama y del melanoma maligno. La técnica se aplica también a otros tumores pero con una frecuencia algo menor. En este Congreso se han presentado 15 comunicaciones sobre este tema, de las que desearía destacar las siguientes. El grupo del Hospital Clínico de Barcelona13, en pacientes con melanoma maligno de cabeza y cuello, compara la localización del ganglio centinela encontrada por gammagrafía y sonda detectora con la situación anatómica teórica y observa diferencias entre ambas localizaciones. ¿Modificará la linfogammagrafía los conceptos anatómicos?

La Dra. M.J. González del HUB14, analiza, en una población de 376 pacientes, la posible influencia de la localización del tumor en la detección del ganglio centinela y en la frecuencia de aparición de drenaje linfático a la cadena mamaria interna. Los autores concluyen que la localización no influye en la detección, pero sí en el drenaje a mamaria interna. Este último es más frecuente en los tumores situados en cuadrantes internos que en los externos, asimismo es más frecuente en los tumores palpables que en los no palpables. El impacto clínico de estos hallazgos resta por establecer, sin embargo la primera impresión es que permite una mejor selección de la vía de administración y una mejor selección quirúrgica de los ganglios a biopsiar. La Dra. Armas, del Hospital Insular de las Palmas de Gran Canaria15 demuestra, en su experiencia, que la administración retroareolar es una técnica con un elevado rendimiento en la localización del ganglio centinela.

La neuroimagen es el nuevo término que comprende todas las técnicas de imagen aplicables al estudio del sistema nervioso, neurológico y/o psiquiátrico. La medicina nuclear contribuye a este conocimiento con la SPECT de perfusión cerebral, con los estudios de receptores y con los estudios de PET.

El Dr. X. Setoain16 presenta un elegante estudio en el que fusiona imagen de la sustracción del SPECT ictal del interictal con la imagen de resonancia magnética, lo que permite la localización precisa del foco de epilepsia extratemporal. Según los autores este procedimiento mejora los resultados en el 75 % de los casos (fig. 4). La Dra. Milà 17 presenta uno de los pocos estudios pediátricos: estudia 18 niños con trastornos de atención e hiperactividad y observa alteraciones de la perfusión en 16 de ellos. La evaluación de la terapéutica no tiene tanto éxito, pero queda en el aire la pregunta ¿es la técnica poco sensible o el medicamento poco eficaz?

Fig. 4.-- Corregistro imagen RM y SPECT cerebral. (Tomada de X. Setoain et al.)

El grupo de Ciudad Real18, presenta su experiencia con la imagen de los receptores dopaminérgicos en pacientes con posibles trastornos vasculares evidenciados por RM o TC. En 14 de los 42 pacientes con RM y/o TC normales encuentra alteraciones en el SPECT con 123-I-ioflupano, los 14 pacientes respondieron al tratamiento con L-dopa. La cuantificación es el mejor método para poder expresar los resultados de forma sencilla y comparable. El Dr. Lorenzo19, en un trabajo que mereció el premio a la mejor presentación en las últimas jornadas de la SCMN, cuantifica la intensidad de la captación de 123-I-ioflupano con relación a la actividad occipital. La cuantificación de la actividad del putamen le permite diferenciar entre sujetos normales y pacientes con parkinsonismo.

Por último en este campo destaca el trabajo del grupo de la Clínica Universitaria de Pamplona20. Los autores comparan un grupo de controles sanos con un grupo de pacientes con deterioro cognitivo ligero y con otro grupo con enfermedad de Alzheimer. Observan diferencias en los territorios parietal y temporal, tanto en los sujetos con deterioro cognitivo ligero como en la enfermedad de Alzheimer, y concluyen que esta alteración podría ser un marcador precoz de esta enfermedad (fig. 5).

Fig. 5.-- Resultados del estudio del metabolismo cerebral con PET 18F-FDG en sujetos con DCL. (Tomada de J. Arbizu et al.)

La cardiología nuclear es una de las piezas clásicas de esta sinfonía. Todavía es el mejor método para el estudio de la perfusión miocárdica. El SPECT miocárdico de perfusión se aplica al estudio de la enfermedad coronaria, del trasplante cardíaco,... Y la PET en su doble faceta de perfusión y metabolismo va ampliando, si bien lentamente, sus indicaciones.

La Dra. García Velloso21, estudia el valor de la PET combinada de perfusión y de metabolismo en la evaluación de los implantes de mioblastos autólogos. Aunque encuentra un aumento de la perfusión y del metabolismo tras la implantación de los mioblastos, el estudio no permite diferenciar entre el efecto de la revascularización y el de la implantación de mioblastos.

El Dr. Plaza del HUB22 demuestra que la corrección de atenuación con un haz de rayos X de baja energía mejora el diagnóstico del segmento miocárdico inferior en un 34 % de los pacientes, mientras que en el segmento anterior las variaciones se presentan en la mayoría de los casos en forma de hiperatenuación (fig. 6). El grupo del Hospital Universitario de La Fe23 compara la fiabilidad de la RM y del SPECT de perfusión miocardico en el análisis de la viabilidad miocárdica y encuentra resultados muy similares con ambas técnicas. El valor de la resonancia cardiaca no esta plenamente establecido, pero posiblemente ambas técnicas van a competir en el futuro para este diagnóstico.

Fig. 6.-- SPET de perfusión miocárdica. Efecto de la corrección de atenuación. KT: no lesiones; CD: no antecedentes IAM. (Tomada de P. Plaza et al.)

Las unidades de dolor torácico van aumentando su presencia en los hospitales y los Servicios de Medicina Nuclear deben ser parte integrante de las mismas, de acuerdo con los resultados presentados por el Dr. Flotats24. En su trabajo obtiene el diagnóstico correcto en 22 de los 23 pacientes que acudieron con dolor torácico no traumático y se les realizó un SPECT miocárdico en las 6 primeras horas.

El Dr. Hernandez Pampaloni25 en el Hammersmith Hospital de Londres ha estudiado, con PET de perfusión y de metabolismo, cuál es la incidencia de miocardio aturdido en 116 pacientes con enfermedad coronaria y encuentra una frecuencia mayor de la esperada, lo que puede ayudar a identificar las regiones con mayor riesgo de sufrir una lesión miocárdica permanente.

El corazón trasplantado es un órgano de difícil estudio y a juzgar por los resultados del Dr. Simó26 lo seguirá siendo, ya que las pocas alteraciones que encuentra parecen deberse a la propia acción quirúrgica.

La oncología nuclear, término que debe ser acuñado para expresar el importante papel que ha representado, representa y representará la Medicina Nuclear en el manejo del paciente oncológico ocupa la última parte de este resumen. Muchos de los trabajos presentados demuestran el significativo impacto clínico que tienen las exploraciones convencionales y la PET y el papel complementario de otras técnicas estructurales. En este sentido, la Dra. Álvarez27 estudia el impacto clínico de la PET-FDG en 40 pacientes con carcinoma de cabeza y cuello; identifica correctamente 25 de los 26 pacientes libres de enfermedad y 12 de los 14 con enfermedad y refiere un impacto clínico del 67,5 %.

En el contexto del nódulo pulmonar solitario (NPS) el papel de la PET ya está establecido. Sin embargo, otros trazadores, como la 99mTc-depreotida, pueden ser de utilidad en algunos centros en tanto en cuanto la disponibilidad de la PET esté limitada. Los resultados presentados por el Hospital Insular de las Palmas28 y el Hospital de Castellón29 demuestran un valor predictivo negativo del 100 % y una sensibilidad superior al 80 % en el diagnóstico de malignidad del NPS (fig. 7). Continuando con el cáncer pulmonar, la Dra. Borrego30 analiza la eficacia clínica de la PET-FDG en la indicación quirúrgica de pacientes con carcinoma pulmonar no microcítico. La sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron de 90 y 97 % para la PET y de 49 y 67 % para la TC; la PET modificó el tratamiento en un 16,5 % de los pacientes.

Fig. 7.-- NPS y 99mTc-depreotida. (Tomada de M. Santana et al.)

De igual manera, la gammagrafía con citrato de 67-Ga, aún siendo menos sensible que la PET-FDG, va a mantener un papel significativo en la práctica clínica en el manejo del linfoma durante algunos años y deberá analizarse cuál es más coste-efectiva. El Dr. Carrera31 presenta sus resultados con fusión SPECT-TC de baja resolución: la fusión mejora el diagnóstico en más del 50 % de los casos y en 4 pacientes cambia el estadio clínico (fig. 8). Es muy posible que con la nueva generación de gammacámaras de fusión con TC de alta resolución estos resultados puedan mejorarse. Un trabajo interesante es el presentado por el Hospital Clínico de Salamanca32 que analiza el valor pronóstico del SPECT con 67-Ga en pacientes que van a recibir un trasplante de células progenitoras. Los resultados muestran que el valor pronóstico es similar al ya conocido en pacientes bajo tratamiento con quimioterapia tanto en el linfoma de Hodgkin como en el no Hodgkin.

Fig. 8.-- Fusión de 67Ga SPECT y TC. (Tomada de D. Carrera et al.)

Los tumores ováricos son motivo de dos trabajos con objetivos similares y resultados paralelos33,34. Ambos analizan el rendimiento diagnóstico de la PET en mujeres con tumores ováricos. Encuentran una fiabilidad diagnóstica del 85 % y concluyen que ante una elevación continuada de los marcadores séricos, especialmente del Ca 125, debe realizarse una PET-FDG de primera intención (figs. 9 y 10).

Fig. 9.-- Mujer de 52 años con antec. diag. carc. ovárico tratado con CIR + QT y en remisión completa desde 01/01. En 12/02 se detecta EMT (Ca. 125 = 446,28 UI/ml) y los estudios de extensión (TAC) son negativos. Solicitan PET-FDG y la PAAF confirma metástasis peritoneales por carc. ovárico. (Tomada de F. Ortega et al.)

Fig. 10.-- Ca de ovario sometido a cirugía + QT. Sospecha de recidiva por elevación del CA 125. Resto de estudios de imagen normales. PET-FDG: lesiones malignas de elevado grado en abdomen y pelvis. Múltiples metástasis hepáticas. Adenopatía inguinal izquierda. (Tomada de A. Maldonado et al.)

Dos comunicaciones analizan el papel de la PET en el cáncer renal35,36: refieren una exactitud diagnóstica superior a la observada en el cáncer del ovario 91 % vs 85 % y según los autores la PET-FDG debería incorporase al protocolo de estudio de las masas renales (fig. 11).

Fig. 11.-- Paciente varón de 79 años intervenido de un adenocarcinoma renal en 1995. PET-FDG realizado en agosto-01 por sospecha de recurrencia local, en raquis dorsolumbar y pubis. (Tomada de V. Torres et al.)

Finalmente, el Dr. Simó37 estudia un grupo de 27 pacientes con un tumor poco frecuente: el estroma gastrointestinal. La brevedad y diversidad de la serie no permite extraer conclusiones, pero los resultados presentados sugieren una alta fiabilidad desde la estadificación inicial a la valoración de la respuesta al tratamiento (fig. 12).

Fig. 12.-- Estudio GIST. PET-FDG pre y postratamiento con GLIVEC. (Tomada de M. Simó et al.)

La preparación de esta conferencia me ha permitido aprender muchas cosas, tanto en el aspecto técnico como en el humano. Realmente, el esfuerzo realizado ha merecido la pena. Considero que el conocimiento adquirido me permite concluir que la Medicina Nuclear española es una especialidad médica activa, tal vez, como se diría en uno de nuestros informes, con una distribución ligeramente heterogénea. Sin embargo, se percibe que diversos centros situados en áreas con una historia nuclear más breve van incrementando su presencia en la Sociedad. La suma de estos centros a los que podríamos llamar "clásicos" va a permitir crecer y hacer más potente a la SEMN y a aumentar la presencia de nuestra especialidad en la práctica clínica diaria.

Para terminar quisiera felicitar a todos aquellos que con sus presentaciones han contribuido al éxito de este Congreso y estimular a los que no lo han hecho a que se preparen para el año próximo en Las Palmas de Gran Canaria.

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