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Gammagrafía con 111In-octreotide en un caso de gastrinoma hepático primario

Scintigraphy with 111In-octreotide in a case of primary hepatic gastrinoma.

P Bello Arques a, I Hervás Benito a, A Mateo Navarro a

a Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Palabras Clave

Gastrinoma hepático. Síndrome de Zollinger-Ellison. Tumores neuroendocrinos. Indio-111-octreotide.

Keywords

Hepatic gastrinoma. Zollinger-Ellison syndrome. Neuroendocrine tumors. 111Indium-octreotide.

Resumen

Los gastrinomas son tumores poco frecuentes y de difícil localización. Asientan preferentemente en cabeza de páncreas. Aproximadamente dos tercios son malignos, su crecimiento es lento y metastatizan normalmente en el hígado. En el 25% de los casos el síndrome de Zollinger-Ellison forma parte del síndrome endocrino múltiple tipo 1 (MEN 1). Presentamos el caso de un niño de 14 años que presentó un cuadro de perforación abdominal que requirió cirugía urgente. La ecografía abdominal, TAC abdominal y RMN mostraron la existencia de una lesión única en el lóbulo hepático izquierdo, que sugería metástasis. Se detectaron niveles elevados de gastrina en suero por lo que se sospechó un síndrome de Z-E. Se solicitó un estudio gammagráfico con 111In-octreotide para localizar el tumor primario y evaluar su extensión. La gammagrafía únicamente reveló un foco anormal de captación en el lóbulo hepático izquierdo. Los controles gammagráficos tras la cirugía mostraron la presencia de adenopatías metastásicas que se extirparon en una nueva intervención quirúrgica. El último control gammagráfico fue normal. La gammagrafía con análogos de la somatostatina es la técnica de imagen más sensible para la localización del gastrinoma y para valorar la diseminación tumoral en pacientes con síndrome de Z-E.

Artículo

INTRODUCCION

Los gastrinomas son tumores poco frecuentes y de difícil localización. Asientan preferentemente en la cabeza de páncreas. Aproximadamente dos tercios son malignos y de crecimiento lento, metastatizan usualmente en nódulos linfáticos y en el hígado. Hay gastrinomas que son parte de neoplasias endocrinas múltiples (MEN) del tipo I, y esto ocurre en el 20% de pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison (Z-E)1,2. Este síndrome es debido a tumores secretores de gastrina. Alrededor del 30% de pacientes con este síndrome son susceptibles de desarrollar metástasis en ganglios linfáticos, principalmente en área duodenopancreática. En el síndrome de Z-E la localización exacta de todos los tumores, ya sea del primario o de las metástasis tiene implicaciones terapéuticas.

Los tumores endocrinos que asientan en hígado son muy raros, encontrándose muy pocos casos de gastrinomas hepáticos primarios.

Presentamos el caso de un gastrinoma hepático primario que en un principio fue visualizado como una lesión quística mediante imágenes de TAC, Ecografía y RMN. Posteriormente se pensó en la posibilidad de una lesión metastásica de un tumor neuroendocrino, por lo que se solicitó gammagrafía con análogos de la somatostatina (111In-octreotide), donde se evidenció la existencia de una lesión hepática única. El estudio gammagráfico orientó hacia el diagnóstico definitivo, que se confirmó tras estudio anatomopatológico.

CASO CLÍNICO

Paciente de 14 años de edad, con historia previa de dolor abdominal y vómitos esporádicos con hilos de sangre de un año de evolución, que ingresó en nuestro hospital por primera vez, presentando un cuadro de perforación abdominal que requirió cirugía urgente. Una semana más tarde reingresó (2º ingreso) por un cuadro de dolor abdominal observándose en la ecografía abdominal y en la TAC, una zona hipodensa en lóbulo hepático izquierdo. Dos meses más tarde reingresó por dolor abdominal y vómitos con hilos de sangre. Las técnicas de imagen convencionales (Fig. 1 y 2), en este momento demostraron una lesión focal en el lóbulo hepático izquierdo de 2 ´ 2 cm, con componente quístico en su interior. Se descartó etiología hidatídica. Se biopsió la lesión, siendo el estudio histológico negativo para malignidad. El diagnóstico al alta fue de ulcus duodenal y quiste hepático pendiente de estudio. En controles posteriores se objetivaron cifras de gastrina sérica de 180 pg/ml (valores normales < 90 pg/ml).

Fig. 1.--TAC en la que se aprecia una tumoración en el lóbulo hepático izquierdo de aproximadamente 3 ´ 4 cm.

Fig. 2.--RMN donde también se observa la lesión única en lóbulo hepático izquierdo de 2 ´ 2 cm.

Ingresó de nuevo (4º ingreso) por dolor abdominal y gastroenteritis observándose en la Rx de tórax y abdomen un neumoperitoneo, que requirió nueva cirugía. En la exploración quirúrgica se observaba una perforación duodenal de 0,5 cm de diámetro, además de una tumoración de 4 ´ 5 cm de diámetro en cara inferior del lóbulo hepático izquierdo, de aspecto mixto sólido-quístico, además de adenopatías de 1 ´ 1,5 cm de diámetro en momento menor, que resultaron ser de características inflamatorias. Se extirpó la úlcera duodenal perforada, el resto de duodeno se palpó y biopsió y se realizó un tru-cut en lesión hepática, siendo el informe anatomopatológico de la lesión hepática sugestivo de tumor carcinoide. En este ingreso la TAC visualizó una imagen de 4,5 ´ 3 cm en el lóbulo hepático izquierdo. Tras el alta se realizó seguimiento por consultas externas donde se obtuvieron cifras de gastrina de 1.186 y 1.141 pg/ml.

En el 5º ingreso se solicitó gammagrafía con análogos de la somatostatina, la cual demostró la existencia de una lesión única en lóbulo hepático izquierdo (Fig. 3). Los hallazgos gammagráficos, junto con las cifras de gastrina elevada y la clínica del paciente ayudó a establecer el diagnóstico de gastrinoma hepático primario. Una vez diagnosticada la tumoración se procedió al tratamiento quirúrgico que consistió en hepatectomía lateral izquierda y extirpación de adenopatías de curvatura menor, cabeza de páncreas y tercera porción de duodeno y mesocolon transverso. El diagnóstico anatomopatológico fue de tumor neuroendocrino maligno tipo gastrinoma.

Fig. 3.--Gammagrafía con 111In-octreotide 24 h tras la inyección del trazador. Se visualiza la existencia de un acúmulo de trazador en la línea media en la parte superior del abdomen, sin que se evidencien metástasis.

El primer control gammagráfico post-cirugía se realizó 6 meses tras la intervención. La gammagrafía con 111In-octreotide (Fig. 4) mostraba un pequeño acúmulo lineal de actividad localizado en el lado izquierdo de la línea media y se informó como posible afectación ganglionar. Las cifras de gastrina descendieron de 1.186 a 116 pg/ml.

Fig. 4.--Gammagrafía de control tras tumorectomía. Se advierte un pequeño acúmulo lineal de actividad que corresponde a afectación ganglionar metastásica.

En el segundo control (3 meses más tarde) la gammagrafía siguió mostrando una lesión en línea media (Fig. 5) y las cifras de gastrina comenzaron a elevarse (256 pg/ml).

Fig. 5.--Segunda gammagrafía de control. Se advierten dos pequeños acúmulos de actividad compatibles con adenopatías metastásicas.

Dado el incremento de los niveles de gastrina y los hallazgos gammagráficos se decidió nueva intervención quirúrgica, en la cual se identificaron una adenopatía próxima a vena esplénica y otra en tronco celíaco de aproximadamente 1 cm de diámetro, que mediante anatomopatología extemporánea se identificaron como metástasis de tumor neuroendocrino. Se decidió realizar pancreatectomía corporocaudal y esplenectomía con limpieza linfática y apendicectomía.

El control gammagráfico, 8 meses tras la última intervención, no mostró hallazgos patológicos (Fig. 6).

Fig. 6.--Último control gammagráfico. Sin hallazgos patológicos. El paciente está esplenectomizado.

DISCUSION

Los tumores endocrinos raramente se localizan en el hígado. Se han descrito muy pocos casos de gastrinoma hepático primario3-7. En el contexto de un paciente que presenta un síndrome de Z-E, el tumor primario se localiza normalmente en páncreas y duodeno, mientras que tumores en otras localizaciones, sobre todo en hígado, suelen ser metástasis.

Existen varias modalidades de imagen utilizadas en un intento de localizar el tumor y evaluar su extensión, cuyas sensibilidades son las siguientes2: TAC (45-80%); angiografía (64-100%); RMN (20%); ecografía transabdominal (20-30%). En otros estudios se ha incluido también la ecografía endoscópica2 la cual tiene una alta sensibilidad para la detección de tumores de cabeza de páncreas, pero con limitación para detectar tumores en otras localizaciones.

Desde 1987, año en que comenzaron los estudios con 111In-octreotide en humanos9, se han publicado numerosos artículos que demuestran la superior sensibilidad y alta especificidad de este método con respecto a las técnicas diagnósticas convencionales (TAC, RMN, angiografía y ecografía)2,7,10-15. King y cols.15 encontraron cinco gastrinomas en 2 pacientes de los cuales 3 fueron detectados con gammagrafía con 111In-octreotide y ninguno con TAC. McCown y cols.13 publicaron un caso en que el tumor pasó desapercibido para la TAC, RMN y angiografía y sólo mostró el tumor el estudio con 111In-octreotide. Gibril y cols.12 comparan la sensibilidad de la gammagrafía con receptores de la somatostatina con la de otros métodos de imagen para la detección de gastrinomas primarios y metastásicos. Concluyen que la gammagrafía con receptores de la somatostatina es el método de imagen más sensible para diagnosticar tanto las lesiones primarias como las metástasis hepáticas, en pacientes con síndrome de Z-E.

Para la localización del tumor pancreático primario, la gammagrafía con 111In-octreotide ha sido referida como igual que la TAC14, superior a la TAC o la ecografía16-18, e igual17 o superior a la RMN16. En el trabajo de Gibril y cols.12 la gammagrafía con 111In-Octreotide resulta ser más sensible que cualquier otro método de imagen para la identificación del gastrinoma, además, la sensibilidad de la gammagrafía realizada como único método de imagen, superior a la de todos los métodos convencionales combinados tanto para localizar el tumor primario como para detectar metástasis hepáticas.

Para Krausz y cols.11 la gammagrafía con receptores de la somatostatina contribuye al manejo de los pacientes con tumores gastro-entero-pancreáticos: en la localización del tumor primario oculto, permitiendo su extirpación quirúrgica. En el estadiaje de la enfermedad, estableciendo así la terapéutica más apropiada (tratamiento quirúrgico o sistémico). Identificando la presencia de receptores de la somatostatina en las lesiones metastásicas para el tratamiento con octreotide o bien con quimioterapia.

En el caso que presentamos, una vez que el paciente fue diagnosticado de síndrome de Z-E (por la clínica y los niveles elevados de gastrina), y habiéndose localizado una lesión única en el lóbulo hepático izquierdo mediante las técnicas convencionales de imagen (TAC, RMN y ecografía) se pensó en la posibilidad de una metástasis hepática de un gastrinoma. En estos momentos se solicitó una gammagrafía con 111In-octreotide para localizar el tumor primario y las posibles metástasis. Al realizar el estudio gammagráfico sólo se observó un acúmulo anormal de actividad localizado en lóbulo hepático izquierdo próximo a la línea media, siendo el estudio compatible con un gastrinoma hepático primario. Esto permitió su extirpación quirúrgica. En controles posteriores se visualizaron adenopatías que fueron extirpadas en una segunda intervención. En la actualidad los controles gammagráficos son normales.

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