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doi: 10.1016/j.remn.2011.03.007

Medición de la absorción de los ácidos biliares en el diagnóstico inicial de la diarrea crónica

Measurement of 75Se-SeHCAT abdominal retention in the initial diagnosis of Bile Acid Absorption (BAM)

P.C. Notta a, D. Ramal a, S. Maisterra a, A. Rodríguez Gasen a, S. Maymó a, A. Sabaté a, A. Girbau a, J. Guardiola a, J. Martín-Comín a,

a Servicio de Medicina Nuclear y Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitari de Bellvitge, Idibell, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

Palabras Clave

75Se-SEHCAT. Diarrea crónica. Absorción de ácidos biliares.

Keywords

75SEHCAT. Bile acid malabsorption. Chronic diarrhea.

Resumen

Objetivo

Evaluar la utilidad de la prueba del 75SeHCAT en el diagnóstico precoz del síndrome diarreico (SD). Se evaluaron prospectivamente 37 pacientes con SD de un mes de evolución.

Método

Se midió la retención abdominal (RA) de 75SeHCAT 4 y 7 días post-administración de 0,01 mCi de 75SeHCAT antes del tratamiento y a los tres meses en los pacientes con estudio basal positivo. La prueba se consideró positiva si la RA era: < 25% el 4.° y < 10% el 7.° días. Los pacientes fueron visitados a los tres meses. Según la respuesta se distinguió: a) respuesta completa: normalización del ritmo deposicional; b) respuesta parcial, disminución de la frecuencia/consistencia, y c) no respuesta.

Resultados

Grupo A: la RA fue normal en 21 pacientes. El diagnóstico fue: 6 divertículos colónicos, 8 síndrome de intestino irritable, 1 colitis linfocitaria, 1 síndrome post-gastroenteritis, 1 enfermedad celíaca, 1 estenosis de cardias y 4 continuan en estudio.

Grupo B: la RA disminuyó en 16 pacientes; todos mostraron una RA baja a los 7 días y solo uno a los 4 días. Tras la administración de resina de colestiramina, 8 (50%) presentaron respuesta parcial y 8 (50%) respuesta completa. A los tres meses, la RA había aumentado en tres pacientes al 4.° día y en 9 al 7.° día.

Conclusión

La medición de la RA de 75Se-SEHCAT permite el diagnóstico precoz de la malabsorción de sales biliares en el 43% de pacientes con SD. La medición a los 7 días parece más precisa que la de los 4 días.

Abstract

Aim

To evaluate the usefulness of the 75SeHCAT abdominal retention (AR) measurement in the early diagnosis of diarrhea syndrome (DS).

Methods

Thirty-seven patients with diarrhea syndrome within the first month of evolution were prospectively evaluated. The 75Se-SeHCAT abdominal retention was measured 4 and 7 days post-administration of 0.01 mCi of 75SeHCAT. The test was performed prior to treatment and at 3 months when the baseline study was positive. The test was considered positive if the RA was <25% at 4th and <10% on the 7th day. The patients were visited at 3 months. Depending on the response, 3 groups were established: a) complete response: normalization of stool frequency, b) partial response, decrease of frequency or c) no response.

Results

Group A: The AR of 75Se-SEHCAT was normal in 21 patients. Six were diagnosed of colonic diverticulosis, 8 of irritable bowel syndrome, 1 of lymphocytic colitis, 1 of post-gastroenteritis syndrome, 1 of celiac disease and 1 of stenosis of the cardia. Four are still under study. Group B: The AR of 75Se-SEHCAT decreased in 16 patients. All showed abnormal AR at day 7 and all but 1 at day 4. Following administration of cholestyramine resin, 8 (50%) presented partial response and 8 (50%) complete response. At 3 months, AR had increased at day 4 and 9 at day 7.

Conclusion

The measurement of 75SEHCAT abdominal retention allows the early diagnosis of bile acid malabsorption in 43% of the patients with DS. Measurement at 7 days seems more accurate than that at 4 days.

Artículo

Introducción

La diarrea es una entidad que en la mayoría de los casos se prolonga durante uno o dos días y remite con rapidez. En otras ocasiones la diarrea dura más y se complica con fiebre, postración o sangrado rectal. Por este motivo, el 1,5% de los pacientes que padecen diarrea precisa ingreso hospitalario.

La diarrea se define como una variación significativa de las características de las deposiciones con respecto al hábito deposicional previo del paciente, en cuanto a aumento del volumen y/o la frecuencia, con disminución de la consistencia de las heces. Hay que distinguir la diarrea de la seudodiarrea, en la que existe un aumento de frecuencia, pero con heces sólidas. En la literatura se considera diarrea cuando el peso de las heces supera los 200g/día1. Sin embargo esta definición no tiene en cuenta que personas con elevada ingesta de fibra insoluble pueden presentar un peso de la deposición elevado de forma habitual (tan alto como 300g/día). Por el contrario algunos sujetos que consultan por diarrea presentan un peso de heces normal pero con consistencia líquida. De forma arbitraria se considera que la diarrea es crónica cuando tiene una duración superior a las 4 semanas.

La prevalencia en los países occidentales se halla entre un 3-5% en la población general y entre un 7-14% en la personas mayores2, lo que convierte a este trastorno en una causa importante de discapacidad.

La diarrea crónica puede tener múltiples etiologías, tanto malignas como benignas3 y se distinguen diferentes mecanismos fisiopatológicos, entre los que se incluye la mala absorción de sales biliares (MAB).

Los ácidos biliares que se secretan a luz del intestino delgado juegan un rol importante en la emulsificación y digestión de los ácidos grasos. En situaciones normales la llegada de ácidos biliares a colon es inferior al 5% dada la combinación, de la difusión pasiva que se produce en el intestino delgado y la absorción activa en íleon terminal. El 95% restante realiza una circulación enterohepática aproximadamente 10 veces en 24 horas4. En cada recirculación se vuelve a eliminar el 5% aproximadamente del total circulante.

La MAB produce un aumento de ácidos biliares en el colon lo que trae como consecuencia una reducción en la absorción de electrólitos y agua produciendo una diarrea acuosa. Otro factor que se podría ver alterado y por lo tanto podría influir es el incremento de la motilidad colónica5.

Actualmente se reconocen tres tipos de MAB. Tipo 1: debido a resección ileal y/o by pass y a las enfermedades del íleon; tipo 2: es la MAB idiopática o primaria, se caracteriza por no estar asociado a un trastorno orgánico y responde favorablemente a la colestiramina6, 7; y tipo 3 se asocia a diferentes entidades entre las que se incluyen: diarrea postcolecistectomía, diabetes, postvagotomía, pancreatitis crónica, fibrosis quística, enfermedad celíaca y algunas drogas8, 9, 10, 11.

En Medicina Nuclear se dispone de una prueba, la cuantificación de la actividad abdominal de 75Se-SeHCAT, para la exploración de la absorción de ácidos biliares, que ha demostrado una sensibilidad y especificidad de 80-90% y 70-100%, respectivamente12, 13, 14. El SeHCAT es el ácido homotaurocólico (taura-23-selena-25- ácido homocólico) que se marca con 75Se, éste tiene una vida media de 120 días y decae emitiendo radiación gamma de 136 y 265 Kev. Este radiofármaco se comporta como un ácido biliar, es reabsorbido en su mayor parte a nivel de íleon terminal y es resistente a la degradación bacteriana, no existiendo tanto falsos positivos por sobrecrecimiento bacteriano.

El porcentaje de pacientes en los que la causa de la diarrea crónica es una MAB puede ser superior al 45%15. El diagnóstico de MAB no es sencillo. En general el diagnóstico de la causa se demora semanas o meses debido a la realización de diferentes pruebas para la búsqueda de un diagnóstico específico.

Los algoritmos diagnósticos están basados en estudios retrospectivos o estudios prospectivos de pequeño tamaño (grado C) y en opinión de expertos (grado D) ya que en la actualidad no existen estudios controlados y dirigidos en la investigación de diarrea crónica (Figura 1). Estos estudios sitúan la exploración 75Se-SeHCAT en tercera línea diagnóstica a pesar de la sensibilidad y especificidad comentada previamente.

Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar la utilidad de la cuantificación de la retención abdominal de 75Se-SeHCAT como prueba diagnóstica de primera línea, en el diagnóstico fisiopatológico precoz de pacientes con diarrea crónica.

Material y método Población de estudio

Se ha estudiado un grupo de 37 pacientes (26 mujeres y 11 hombres) con un rango de edad entre 25 y 80 años desde mayo 2009 hasta febrero de 2010. Todos ellos acudieron al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitari de Bellvitge derivados por el Servicio de Gastroenterología del mismo hospital y por el CAP Just Oliveras.

Criterios de inclusión

  • - Presentar diarrea crónica de más de un mes de evolución.

  • - Ausencia de tratamiento previo.

Criterios de exclusión

  • - Edad inferior a 18 años, embarazo y lactancia.

Tipo de estudio y protocolo exploratorio

Se realizó un estudio prospectivo. La exploración consiste en la administración vía oral y en ayunas de cuatro horas de una cápsula que contiene 0,01 mCi (0,37 MBq) 75SeHCAT. El paciente debe continuar en ayunas las tres horas siguientes, al cabo de las cuales se registra la actividad abdominal. Este registro se considera la actividad inicial o a tiempo cero (ACT0). El registro de la actividad abdominal se repite a los 4 y 7 días de la administración (ACT4 y ACT7). Todas las mediciones se realizaron con el paciente en decúbito supino con el detector sobre la región abdominal manteniendo la distancia paciente-colimador constante (15cm) y se realizó una adquisición de cinco minutos. Se utilizó una gammacámara de dos detectores con colimadores de baja energía y propósito general16, 17, 18. Se registraron la siguientes mediciones: fondo preadquisición (F), anterior de abdomen (AP), posterior de abdomen (PA) y fondo postadquisición (F).

Seguidamente se calculó el porcentaje de retención en abdomen (RA) a los 4 y 7 días.

Las fórmulas utilizadas se exponen a continuación:Actn = (AP − F) + (PA − F)/2Ret Abd 4: Act 4/Act 0 * 100Ret Abd 7: Act 7/Act 0 * 100

En sujetos normales, la RA debe ser mayor de 25% al cuarto día y mayor del 10% al séptimo día.

La dosimetría recibida por el paciente es de 0,3-5,7 mGy/MBq para el cuerpo entero y 3,2-11,3 mGy/MBq en la vesícula biliar.

Interpretación y seguimiento

A todos los pacientes se les realizó un seguimiento clínico a los tres y 6 meses. Aquellos en los que la prueba resultó positiva para MAB recibieron tratamiento con resincolestiramina y se realizó una nueva prueba a los tres meses.

Los pacientes que recibieron tratamiento con resincolestiramina se clasificaron en función a la respuesta, en:

  • a) Respuesta completa: normalización del ritmo y consistencia deposicional.

  • b) Respuesta parcial: disminución de la frecuencia y/o consistencia.

  • c) No respuesta, sin cambios o incremento en el ritmo deposicional.

Resultados

Se distinguieron dos grupos en relación al resultado de la prueba:

  • Grupo A: en el cual la retención abdominal de 75SeHCAT fue normal en 21 pacientes (57%). En todos ellos se confirmó otro diagnóstico: 8 pacientes colon irritable, 6 pacientes con diverticulosis colónica, 1 paciente síndrome post-gastroenteritis, 1 paciente enfermedad celiaca y 1 paciente estenosis del cardias. Todos ellos fueron tratados de acuerdo al diagnóstico. En la actualidad 4 pacientes siguen en estudio.

  • Grupo B: la retención abdominal de 75Se-SEHCAT fue inferior a la normalidad en los restantes 16 pacientes (43%); todos los pacientes excepto uno mostraron un índice de retención bajo a los 4 días y todos ellos a los 7 días (Figura 2, Figura 3).

    Índice de retención al 4.° día pre y postratamiento con resincolestiramina.

    Figura 2. Índice de retención al 4.° día pre y postratamiento con resincolestiramina.

    Índice de retención al 7.° día pre y postratamiento con resincolestiramina.

    Figura 3. Índice de retención al 7.° día pre y postratamiento con resincolestiramina.

Todos los pacientes con prueba positiva comenzaron el tratamiento con resincolestiramina y al cabo de tres meses se les realizó una nueva prueba.

De los 16 pacientes a los que se les administró tratamiento para con resincolestiramina, 8 (50%) presentaron respuesta total y 8 (50%) respuesta parcial. En el control a los tres meses, aquellos pacientes que tuvieron respuesta completa a al resincolestiramina el índice de retención a los 7 días aumentó en cinco y disminuyo en tres; en los que tuvieron respuesta parcial aumento en cinco y disminuyó en tres.

Discusión

El diagnóstico fisiopatológico precoz de diarrea crónica es fundamental para realizar un adecuado manejo de la enfermedad y evitar las consecuencias que ésta puede acarrear; por ello es necesaria una prueba diagnóstica rápida y no invasiva, como es el estudio con 75Se-SEHCAT. Esta prueba tiene una indicación reconocida en el esquema diagnóstico de la diarrea crónica, situándose habitualmente en tercera línea diagnóstica.

Los resultados preliminares de nuestra experiencia muestran que 43,2% pacientes presentan MAB. Este porcentaje concuerda con lo descrito en la literatura12 y muestran la gran utilidad de la exploración en primera línea diagnóstica. Más del 40% de los pacientes fueron diagnosticados y tratados en un tiempo mucho más breve que si la exploración se hubiese realizado en tercera línea.

Como se puede observar en el algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica, una vez realizadas las pruebas de laboratorio correspondientes, en caso de sospechar de una patología orgánica o que las pruebas de laboratorio sean anormales se aconseja realizar una colonoscopia; situándose esta técnica en primera línea diagnóstica anterior a la prueba 75SeHcat. Hay que tener en cuenta que la colonoscopia es invasiva y requiere sedación para mayor confort del paciente. Se pueden presentar complicaciones cardíacas y respiratorias (más frecuentes) que varían entre 2 y 5 por 1.000 intervenciones; de éstas el 10% pueden llevar a la muerte19. También se puede presentar sangrado, perforación y las complicaciones relacionadas con la preparación del colon; estas complicaciones se aproximan al 0,3%20. En contraposición, la prueba con 75Se-SEHCAT tan sólo necesita ayuno de cuatro horas y se administra una cápsula por vía oral. Es una técnica de fácil realización y sin complicaciones descritas. Por lo tanto en el 43,2% de los pacientes estudiados se evitó la realización de la colonoscopia y los riesgos que conlleva. La dosis de radiación que recibe el paciente es casi despreciable, lo que hace el riesgo de la exploración todavía menor.

En la exploración basal el 87,5% de los pacientes presentaron una RA baja al cuarto día y el 100% al séptimo día. Se pueden hacer dos lecturas, o realizar la medición al cuarto día y si es baja no es necesario que el paciente regrese al séptimo día. O bien, dada la mayor sensibilidad, realizar la medición directamente al séptimo día. Ya que no se trata de una exploración urgente parece más adecuada la última opción y como tal se ha modificado en nuestro protocolo.

En la exploración a los tres meses la RA a los 4 días se normalizo en tres de los 16 pacientes (18,7%), mientras que a los 7 días se normalizó en 9 de los 16 (56,2%). Así mismo aquellos pacientes que tuvieron respuesta completa a la resincolestiramina el índice de retención a los 7 días aumentó en cinco y disminuyó en tres; en los que tuvieron respuesta parcial aumentó en cinco y disminuyó en tres. Estos resultados sugieren que el control a los tres meses es tal vez demasiado temprano para objetivar la normalización de la absorción de ácidos biliares.

Todos los pacientes que recibieron tratamiento con resincolestiramina presentaron una respuesta favorable, pero solo el 50% presentaron una remisión total de los síntomas a los tres meses. Debe considerarse que dados los efectos secundarios de la resincolestiramina, especialmente el estreñimiento, muchos pacientes una vez conseguida la reducción del número de deposiciones realizaron un tratamiento irregular, a demanda, lo que podría incidir en el resultado de la exploración.

La disminución del número de deposiciones y de la consistencia de las mismas inducida por el tratamiento específico de la MAB, mejora la calidad de vida de los pacientes, al reducir o anular la angustia, incomodidad y urgencia que acompañan a la diarrea crónica.

Conclusión

La medición de la absorción de 75SeHCAT permite el diagnóstico fisiopatológico precoz de la malabsorción de ácidos biliares en el 43% los de pacientes con síndrome diarreico crónico. Es una prueba relativamente económica, no invasiva y fácil de realizar. La medición del índice de retención a los 7 días parece ser más precisa que la de los 4 días.

De esta manera el diagnóstico precoz de la diarrea crónica por MAB mejora de manera significativa la calidad de vida de los pacientes y permite el correcto tratamiento de la misma.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 23 Diciembre 2010
Aceptado 8 Marzo 2011

Autor para correspondencia. jmartincomin@bellvitgehospital.cat

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