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La acupuntura en el manejo de la osteoartitis

Acupuncture in the management of osteoarthritis

D.L. Hurtado Lozano a, M.A. Ángel Macías b

a Médica. Candidata a Magíster en Medicina Alternativa con énfasis en Medicina Tradicional China y Acupuntura, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
b Médico. Magíster en Medicina Tradicional China y Acupuntura. Docente ocasional Maestría en Medicina Alternativa. Área Medicina Tradicional China y Acupuntura. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

Palabras Clave

Osteoartritis, acupuntura, manejo del dolor, Medicina Tradicional China, síndrome Bi.

Keywords

Osteoarthritis, acupuncture, pain management, Traditional Chinese Medicine, Bi syndrome.

Resumen

La acupuntura forma parte de la Medicina Tradicional China como sistema médico complejo de la medicina alternativa y complementaria; ha sido objeto de múltiples investigaciones en diferentes patologías, que evalúan su eficacia comparada con otros tratamientos estandarizados. Uno de los temas más comúnmente revisados es el manejo del dolor y, en este campo, las enfermedades de origen reumatológico como la osteoartritis, que hasta la presente no tiene cura y ha sido una de las más ampliamente estudiadas; en esta terapéutica se encuentra evidencia que apoya su empleo como coadyuvante del tratamiento convencional establecido hasta el momento.

Artículo

Introducción

La osteoartritis (OA), una de las enfermedades reumatológicas de mayor prevalencia a nivel mundial, cuya progresión genera alteración en la calidad de vida del paciente y un alto costo en términos de discapacidad, se aborda desde el punto de vista de la terapéutica en términos de manejo del dolor, rehabilitación y en estadios avanzados de manejo de las complicaciones derivadas.

Dado que aún no existe un tratamiento que detenga su progresión, la acupuntura, como parte de la Medicina Tradicional China (MTC), ha sido una de las herramientas no farmacológicas que ha demostrado mayor eficacia en el manejo del dolor sin los efectos adversos ocasionados por los fármacos comúnmente empleados en el tratamiento convencional.

En la presente revisión nos referiremos a la evidencia científica disponible en la actualidad, que apoya esta intervención terapéutica como una opción segura y efectiva de tratamiento adicional.

Epidemiología

La OA es una patología crónica ocasionada por la pérdida progresiva del cartílago articular, con una amplia distribución y prevalencia a nivel mundial, aunque con predominio en Occidente, donde afecta principalmente a las mujeres1 y con mayor frecuencia a pacientes mayores de 50 años2.

Para Colombia no se cuenta a la fecha con una estadística específica respecto a la epidemiología de esta enfermedad; sin embargo, en el estudio de la carga de la enfermedad realizado por el Ministerio de Salud en 1998 se encontró que "los años de vida saludables (AVISA) perdidos en forma prematura por discapacidad, ocasionados por enfermedades musculoesqueléticas incluidas la OA y la artritis reumatoide (AR), eran similares o mayores a los AVISA perdidos por cáncer de próstata, cáncer de cérvix y leucemia"3, resultados que se repiten en el último informe disponible para 20054.

Fisiopatología y manifestaciones clínicas

La OA es la forma más frecuente de artritis que involucra dentro de su génesis mecanismos tanto bioquímicos como biomecánicos y que asocia su desarrollo a varios factores de riesgo: genética, obesidad, dieta, densidad mineral, uso de estrógenos, actividad principal, entre otros2,5,6.

En términos generales, la destrucción del cartílago articular, debido al desequilibrio entre la síntesis de la matriz extracelular y su degradación, genera disminución del espacio interarticular que se traduce en dolor, edema y alteraciones locomotoras7,8.

En su presentación clínica es característico que el dolor se exacerbe con la actividad y ceda con el reposo; puede atacar múltiples articulaciones, principalmente manos, rodillas y caderas. Ocasionalmente se manifiesta con rigidez, en cuyo caso ésta es menor de 30 min, y puede presentarse también crépito con el movimiento6.

No cursa con síntomas sistémicos, a diferencia de otras artropatías inflamatorias como la AR9.

Su diagnóstico clínico se efectúa con base en los criterios diagnósticos establecidos por el American College of Rheumatology, con una sensibilidad general del 95% y una especificidad del 69%10 que varía de acuerdo con la combinación de criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio para la OA de cadera y rodilla (tablas 1-3).

Tabla 1 Criterios de clasificación de artrosis de cadera

Tabla 2 Criterios de artrosis de manos

Tabla 3 Criterios para la clasificación de la artrosis de rodilla

De sus manifestaciones en diferentes articulaciones, son 2 las principales que tener en cuenta: la OA de cadera, con una incidencia mayor en personas con altos índices de masa corporal, edad avanzada, predisposición genética y que practican deportes de alto impacto11, y la OA de la rodilla —la más frecuente—12, que, dicho sea de paso, es la manifestación que presenta el mayor número de estudios objeto de la presente revisión, cuyos factores de riesgo presentes son los mismos que para la OA de cadera y con mayor incidencia de aparición en mujeres que en varones13.

Osteoartritis desde la Medicina Tradicional China

La MTC como sistema médico ha sido el resultado del desarrollo continuo de pensamiento y práctica a través de la observación durante más de 2 milenios14 y forma parte de la medicina alternativa y complementaria. Su enfoque holístico del ser humano contempla la anatomía, la fisiología y la mente, hasta la interacción con el ambiente y su repercusión sobre la economía general. Considera de gran importancia la prevención de la enfermedad y, una vez establecida, la caracteriza como síndromes (Zheng) desde donde efectúa su tratamiento.

Entre sus herramientas terapéuticas, la MTC cuenta con acupuntura, moxibustión, herbolaria, masaje terapéutico, entre otras15.

Desde el punto de vista de la MTC, la OA constituye un síndrome Bi caracterizado por una obstrucción del Qi (energía) y la Xue (sangre), ocasionado por un debilitamiento del Wei Qi (energía defensiva) y asociado a factores externos como el frío, el viento o la humedad16-18, pero también puede estar asociado a alteraciones del riñón (órgano que en la MTC rige los huesos), del hígado (que comanda las funciones de los tendones, cartílagos y ligamentos) y del bazo (encargado de la transformación y el transporte de los líquidos y órgano que rige los músculos)19,20.

Cuando la obstrucción del Qi y la Xue es permanente ocasiona malnutrición de huesos, músculos y tendones, así como estancamiento de líquidos que se transforman en flema, lo cual guía finalmente a atrofia muscular, edema y deformidad, en lo que se conoce como síndrome Bi crónico20,21. El síndrome Bi en general se divide en18,20,21,22

• Síndrome Bi migratorio: como su nombre indica, se caracteriza por artralgias móviles; está asociado a invasión por viento, lo que ocasiona movilidad limitada dado que el dolor no es fijo y puede cursar también con aversión al frío. Su principal método de tratamiento es la acupuntura. Los principales puntos que expelen viento son: V 12 Fengmen, Du 14 Dazhui, VB 31 Fengshi, VB 20 Fengchi, SJ 6 Zhigou y VB 39 Xuanzhong.

• Síndrome Bi doloroso: artralgias que se exacerban con el frío (pues su factor patógeno causal es el frío) y mejoran con calor; no presenta edema local; el dolor en este tipo de síndrome es intenso. La indicación de tratamiento es a través de moxibustión y acupuntura. Como puntos generales destacan: Du 4 Mingmen, Ren 4 Guanyuan, Du 14 Dazhui, E 36 Zusanli, Ren 6 Qihai y V 23 Shenshu.

• Síndrome Bi fijo: artralgia fija que se asocia a sensación de peso generalizada y en extremidades; se exacerba en invierno. Su factor causal es la humedad, por lo que este síndrome puede asociarse a edemas e incluso a parestesias. El tratamiento, al igual que en el anterior, se basa en acupuntura y moxibustión; en algunos casos puede emplearse incluso martillo en flor de ciruelo hasta obtener rocío sangrante.

Entre los puntos para manejo de humedad en general se encuentran: B 9 Yinlingquan, B 6 Sanyinjiao y V 20 Pishu.

• Síndrome Bi febril: artralgia o artralgias muy dolorosas, asociadas a calor, edema y eritema, intolerancia a la palpación; puede asociarse a fiebre. A diferencia de los otros 3, el inicio en este tipo de síndrome tiende a ser abrupto y de rápida instauración. Su tratamiento es con acupuntura, en ningún caso debe ser empleada la moxa. Los puntos generales que aclaran calor son: IG 4 Hegu, IG 11 Quchi y Du 14 Dazhui.

Dependiendo la articulación o articulaciones afectadas, se adicionan al tratamiento puntos locales, regionales y a distancia. De igual manera se debe tener en cuenta desde la MTC qué origina la patología19,20,22,24.

Los puntos distales se deben elegir según el meridiano y el área afectada; con frecuencia se encuentran localizados en áreas adyacentes a codos y rodillas. Entre sus principales funciones están las de abrir el canal, eliminar el estancamiento y ayudar en la expulsión del patógeno20,22,23. Esta aplicación de puntos distales se emplea no sólo en el meridiano implicado, sino que también puede realizarse en meridianos de la misma polaridad en extremidades opuestas (generalmente Yang). Su correspondencia en términos generales es:

• Hombro-cadera.

• Codo-rodilla.

• Muñeca-tobillo.

Los principales puntos son: P 7 Lieque, IG 4 Hegu, E 40 Fenglong, E 44 Neiting, B 5 Shangqiu, C 5 Tongli, ID 3 Houxi, V 60 Kunlun, V 40 Weizhong, PC 6 Neiguan, SJ 5 Waiguan, VB 41 Zulinqi y H5 Ligou19,20,22-24.

Como puntos locales según el área los principales son19,20,22-24:

• Cuello: V 10 Tianzhu, VB 20 Fengchi.

• Hombro: IG 15 Jianyu, SJ 14 Jianliao y Jianneiling (punto extra).

• Codo: IG 11 Quchi, SJ 10 Tianjing y ID8 Xiaohai.

• Muñeca: SJ 4 Yangchi, IG 5 Yangxi, ID 5 Yanggu, ID 4 Wangu y PC 7 Daling.

• Dedos de la mano: SJ 3 Zhongzhu, ID 3 Houxi y Baxie (punto extra).

• Región lumbar: V 23 Shenshu, V 25 Dachangshu, V 26 Guanyuanshu, Du 3 Yaoyangguan y Shiqizhuixia (punto extra).

• Sacro: V 27 Xiaochangshu, V 28 Pangguangshu, V 32 Ciliao, V 33 Zhongliao y V 34 Xialiao.

• Cadera: VB 29 Juliao y VB 30 Huantiao.

• Rodilla: E 36 Zusanli, B 9 Yinlingquan, VB 34 Yanglingquan, R 10 Yingu, H 8 Ququan, V 40 Weizhong y Xiyan (punto extra).

• Tobillo: B 5 Shangqiu, VB 40 Qiuxu, E 41 Jiexi, V 60 Kunlun y R 6 Zhaohai.

• Dedos de los pies: B 3 Taibai y Bafeng (punto extra).

• En cualquier localización: puntos Ashi (dolorosos o sensibles a la presión).

Como puntos adyacentes según el área los principales son19,20,22-24:

• Cuello: V 11 Dashu, VB 21 Jianjing y Du 14 Dazhui.

• Hombro: ID 9 Xiaohai, ID 10 Naoshu, ID 11 Tianzong, ID 12 Bingfeng, ID 13 Quyuan, ID 14 Jianwaishu, ID 15 Jianzhongshu, SJ 15 Tianliao, VB 21 Jianjing, IG 14 Binao y SJ 13 Naohui.

• Codo: IG 10 Shousanli, IG 13 Wuli y IG 14 Binao.

• Muñeca: SJ 5 Waiguan y P 7 Lieque.

• Dedos de la mano: SJ 5 Waiguan.

• Sacro: V 23 Shenshu.

• Cadera: VB 31 Fengshi.

• Rodilla: E 34 Liangqiu y B 10 Xuehai.

• Tobillo: R 7 Fuliu, VB 34 Yanglingquan y E 36 Zusanli.

• Dedos de los pies: B 4 Gongsun y E 41 Jiexi.

Tratamiento

En el manejo terapéutico se distinguen 2 tipos principales, farmacológicos y no farmacológicos, cuyos objetivos principales son: analgesia efectiva, disminución o prevención de la disfunción articular, mejoramiento de la calidad de vida y prevención de la progresión de la enfermedad25.

La mayoría de estas publicaciones se basa en datos recolectados en países occidentales; poco se conoce acerca de pacientes con OA de rodilla en Asia26.

La modalidad terapéutica farmacológica de elección es el paracetamol (acetaminofeno), seguida por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fármacos selectivos, como la ciclooxigenasa 2 y, finalmente, medicamentos para el manejo intraarticular27,28; en tanto que dentro del tratamiento no farmacológico se incluyen: control de los factores de riesgo modificables, educación al paciente y empleo de medicina complementaria, con una creciente popularidad12,29,30, lo cual ha dado como resultado, por ejemplo, el apoyo del Colegio Americano de Reumatología, hace más de 10 años, a las terapias seguras y validadas, a través de estudios debidamente realizados, como complementarias en el manejo de las enfermedades reumatológicas31.

En general, la combinación de terapia convencional asociada a terapia complementaria en el manejo de la OA resulta más efectiva en cuanto a la mejoría de síntomas producidos por la enfermedad30,32,33; entre las terapéuticas complementarias, la acupuntura cuenta con la mayor información disponible, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas y con nivel de evidencia II y grado de recomendación B como coadyuvante en el manejo convencional de la OA30,33. Es de resaltar, sin embargo, que aún no existe ningún estudio que avale el empleo de la acupuntura como tratamiento único para esta patología34,35, pero sí se destaca su seguridad dentro del repertorio de la terapéutica establecida hasta el momento36.

Considerando que esta patología no tiene una etiología clara establecida y que, por lo tanto, hasta la fecha no se cuenta con un tratamiento "curativo", sino exclusivamente paliativo37, es relevante destacar la función de terapias coadyuvantes en el control de la sintomatología.

El dolor es la variable más frecuentemente analizada en estos estudios, seguido por la disfunción articular y la repercusión sobre la calidad de vida del paciente.

Tanto el dolor crónico como el agudo presentan mejoría a través del tratamiento con acupuntura; la repercusión en el coste-efectividad en pacientes con dolor crónico, comparada con la terapia analgésica tradicional, fue mayor38, aunque requiere de un mínimo de tratamiento continuo (8 semanas) para evidenciar francos resultados39,40, que sin embargo son mayores comparados con grupos placebo, cuyo tratamiento es expectante; además, la respuesta es similar si se compara con fármacos como el condroitín sulfato41,42.

Otra variable considerada en la respuesta al manejo del dolor con acupuntura en la OA de rodilla es su instauración en la fase inicial de la enfermedad, con lo que se obtiene una disminución en la frecuencia de presentación de los síntomas43.

Además de comparar la respuesta del dolor con el tratamiento farmacológico, también se tiene conocimiento respecto a terapias no farmacológicas empleadas con alta frecuencia, como la terapia física44, en la que el alivio de los síntomas es equiparable al obtenido con fisioterapia más consumo de AINE.

En comparación con el piroxicam, demostró tener igual eficacia en el tratamiento del dolor de grandes articulaciones30,42.

Incluso el uso de la acupuntura asociado al Voltarén® sería más eficaz en términos de reducción del dolor y de la rigidez, con mejoría de la función y la calidad de vida de los pacientes45. En otro estudio se comprobó que la efectividad de la electroacupuntura (EA) en el manejo del dolor en la OA de rodilla fue incluso mayor que al emplear la combinación EA y diclofenaco46.

Otra terapéutica es la de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), modalidad común en el tratamiento de dolores musculoesqueléticos, que combinada con la acupuntura presentó efectos antinociceptivos más prolongados en el tiempo, aun después de finalizada la terapia, que cuando se realiza solamente TENS47,48; iguales resultados arroja la combinación del tratamiento con estímulo láser asociado49.

El efecto encontrado al realizar el seguimiento de los pacientes tratados con TENS y EA en los mismos puntos de acupuntura (E 35 Dubi y Xiyan [punto extra]) no presenta variación alguna en el término inmediato pero sí a las 2 semanas de revaloración, a favor de la EA50.

En cuanto a la mejoría de la disfunción ocasionada por la anquilosis o el dolor, los resultados son similares a los obtenidos para el dolor; se concluye que hay mayor respuesta favorable cuando la acupuntura actúa como coadyuvante de terapias convencionales26,51. Por lo tanto, la calidad de vida —medida a través de diversas escalas y que considera al dolor como expresión importante que la influencia— se verá afectada positivamente, aunque hacen falta más estudios que la relacionen con el coste-efectividad a largo plazo52-55.

Los puntos de acupuntura empleados con mayor frecuencia en el tratamiento de la OA de rodilla para las variables anteriormente presentadas son: IG 4 Hegu, E 40 Fenglong, E 34 Liangqiu, E 36 Zusanli, VB 34 Yanglingquan, B 6 Sanyinjiao, R 3 Taixi, B 9 Yinlingquan y B 10 Xuehai 45,56,57.

En la experiencia de los autores, los principales puntos en el manejo de OA de rodilla son: Xiyan (punto extra), VB 34 Yanglingquan y E 36 Zusanli (moxa en caso de síndrome bi doloroso). Puntos Baxie (punto extra), SJ 4 Yangchi, PC 7 Daling e ID 3 Houxi en OA de mano. Cabe resaltar también que el tratamiento con EA en dispersión, como método de manejo adicional, constituye una herramienta terapéutica importante y efectiva para el dolor articular local en general.

Conclusiones

La OA, enfermedad degenerativa articular con una alta prevalencia a nivel mundial, ha sido objeto de un sinnúmero de investigaciones en materia no sólo de su fisiopatogenia sino también de su tratamiento integral, dado que hasta la fecha no hay conocimiento acerca de terapéutica alguna que detenga su progresión o revierta sus efectos. La acupuntura, como sistema médico milenario, ha demostrado desde su cosmovisión un enfoque de esta patología con efectos en materia de tratamiento, equiparables con la farmacología convencional y sin sus efectos adversos, en cuanto a reducción de dolor y limitación funcional con repercusión sobre la calidad de vida del paciente que la padece. Finalmente, a pesar de la gran apertura de Occidente hacia la medicina complementaria —y específicamente la acupuntura, como se cita en esta revisión— hacen falta más estudios técnica y metodológicamente rigurosos que determinen la influencia a largo plazo de esta terapéutica en la calidad de vida de los pacientes, más allá de la analgesia; pero en definitiva es un avance prometedor para una enfermedad aún sin cura.


D.L. Hurtado Lozano
Correos electrónicos: dlhurtadol@unal.edu.co, dianahurtado@gmail.com
Avenida Carrera 30 N.º 45-03 Facultad de Medicina, Piso 4, Oficina 402, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
(57)(1) 3165000 Ext 15148-15125

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