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doi: 10.1016/S1887-8369(08)70007-3

Las expectativas de los pacientes influyen sobre el efecto de la acupuntura

Nils Krähmer a

a Hospital universitario de la Universidad de Erlangen-Nuremberg

Artículo

Revisiones de estudios The impact of patient expectations on outcomes in four randomized controlled trials of acupuncture in patients with chronic pain

Linde K, Witt CM, Streng A, Weidenhammer W, Wagenpfeil S, Brinkhaus B, Willich SN, Melchart D. Pain. 2007;128:264-71

Objectives: In a pooled analysis of four randomized controlled trials of acupuncture in patients with migraine, tension-type headache, chronic low back pain, and osteoarthritis of the knee we investigated the influence of expectations on clinical outcome.

Methods: The 864 patients included in the analysis received either 12 sessions of acupuncture or minimal (i. e. sham) acupuncture (superficial needling of non-acupuncture points) over an 8 week period. Patients were asked at baseline whether they considered acupuncture to be an effective therapy in general and what they personally expected from the treatment. After three acupuncture sessions patients were asked how confident they were that they would benefit from the treatment strategy they were receiving. Patients were classified as responders if the respective main outcome measure improved by at least fifty percent. Both univariate and multivariate analyses adjusted for potential confounders (such as condition, intervention group, age, sex, duration of complaints, etc.) consistently showed a significant influence of attitudes and expectations on outcome.

Results: After completion of treatment, the odds ratio for response between patients considering acupuncture an effective or highly effective therapy and patients who were more sceptical was 1.67 (95 % confidence interval 1.20-2.32). For personal expectations and confidence after the third session, odds ratios were 2.03 (1.26-3.26) and 2.35 (1.68-3.30), respectively. Results from the 6-month follow-up were similar.

Conclusions: In conclusion, in our trials a significant association was shown between better improvement and higher outcome expectations.

Comentario

El trabajo de Linde et al. contrasta los datos de los estudios ART sobre expectativas de los pacientes con los datos de eficacia obtenidos. La cuestión de si las expectativas de los pacientes influyen sobre el efecto de la acupuntura debe aclararse preguntando a los pacientes sobre su grado de aceptación general de la acupuntura y sobre la eficacia de la misma en su caso particular. Las respuestas fueron correlacionadas con los criterios principales de valoración de la eficacia utilizados en los 4 estudios con objeto de analizar la influencia de las expectativas sobre la eficacia referida. Antes del comienzo del tratamiento, se les formularon a los 864 pacientes totales del análisis (226 del estudio sobre la migraña, 196 del estudio sobre la cefalea de tensión, 219 del estudio sobre el dolor lumbar y 224 del estudio de la gonartrosis) las siguientes preguntas:

  • ¿Qué grado de eficacia le atribuye a la acupuntura como método de tratamiento?
  • ¿Qué espera personalmente del tratamiento de acupuntura que va a recibir?
  • Además se indagó con una “pregunta encubierta” hasta qué punto estaban seguros de que el tratamiento podía aliviar sus molestias.
  • Las respuestas a estas preguntas correspondientes a las 4 indicaciones se reunieron (sólo las de los pacientes tratados con acupuntura) y comparadas con los distintos parámetros de eficacia específicos de cada indicación. Se dicotomizaron las respuestas sobre las expectativas, esto es, se dividieron en respuestas positivas y negativas, al igual que los parámetros de eficacia, que se dividieron en pacientes que respondieron y que no respondieron al tratamiento. Esta distribución permitió aplicar las pruebas estadísticas a las preguntas específicas sobre las diferentes indicaciones terapéuticas de forma simultánea, haciendo así que los resultados fueran más claramente comparables.

    Resultados

    La mayoría de los pacientes de los 4 estudios (antes de su asignación aleatoria a los grupos de acupuntura verdadera y simulada) estaban convencidos de la eficacia de la acupuntura y esperaban que ejerciera un efecto beneficioso sobre su enfermedad, si bien el grado de expectación positiva variaba ligeramente de una indicación a otra. Así, el 78% de los pacientes con migraña, el 77% de los que presentaban cefalea tensional, el 73% de los pacientes con dolor lumbar y el 71% de los pacientes con gonartrosis emitieron un voto positivo a favor de la acupuntura. Los demás presuponían sólo un efecto ligero o no estaban seguros de qué efecto debían esperar. En cuanto a la pregunta sobre la eficacia para combatir su enfermedad concreta, prácticamente todos los encuesta-dos se mostraban esperanzados en cuanto a la eficacia de la acupuntura, aunque también se diferenció entre “muy eficaz”, “eficaz” y “ligeramente eficaz”. En las 3 preguntas planteadas sobre las expectativas de los pacientes se encontró una relación significativa entre las expectativas positivas y la eficacia del tratamiento de acupuntura según los criterios efectivos de valoración de los estudios ART: las expectativas abrigadas con respecto a la acupuntura en general (primera pregunta), al tratamiento de acupuntura para su enfermedad concreta (segunda pregunta) y a la seguridad de que la acupuntura podría aliviar sus trastornos en lo sucesivo (tercera pregunta formulada después de 3 sesiones de tratamiento), fueron asociadas —con una odds ratio de 1,67 a 2,35— a un tratamiento de acupuntura exitoso (eficaz), es decir, la acupuntura era aproximadamente el doble de eficaz cuando el paciente tenía una actitud positiva respecto a esta forma de tratamiento. Este efecto se pudo confirmar en el grupo de acupuntura simulada, sin embargo, fue un poco menos pronunciado.

    Sinopsis

    Las expectativas sobre la efectividad del tratamiento ejerce una influencia clara sobre la eficacia de la acupuntura. El estudio de Linde et al. pudo exponer de forma fehaciente que las expectativas de los pacientes modifican los efectos del tratamiento, al menos en lo que respecta a las indicaciones del dolor estudiadas. Sabemos que la realización de un estudio científico por sí misma despierta las expectativas de los pacientes y produce efectos no presentes en la práctica clínica cotidiana. Pero como la importancia de esta relación eficacia-expectativas es más grande que la de los estudios sobre tratamientos médicos convencionales, entonces la acupuntura simulada —utilizada hasta ahora en los estudios sobre acupuntura como tratamiento de referencia— debe volver a valorarse a la luz de estos resultados, ya que distorsiona el resultado de la acupuntura objeto de estudio, empeorándolo en comparación con otras intervenciones o medicaciones. Me congratulo de que se haya podido analizar en este estudio la extensa base de datos de los estudios ART y de que se haya podido cuantificar la magnitud de las expectativas de los pacientes en las investigaciones sobre acupuntura.