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doi: 10.1016/S1698-031X(10)70030-3

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5: calidad de la erección y repercusión emocional en los varones con disfunción eréctil y sus parejas

Phosphodiesterase-5 inhibitors: erectile quality and emotional correlates in men with erectile dysfunction and their partners

Pedro Ramón Gutiérrez Hernández a, Francisco Cabello Santamaría b, Ignacio Moncada Iribarren c

a Servicio de Urología. Hospital Universitario de Canarias y Departamento de Cirugía y Centro de Estudios Sexológicos (CESEX). Universidad de La Laguna. San Cristóbal de La Laguna. Tenerife. España.
b lnstituto Andaluz de Sexología y Psicología. Málaga. España.
c Servicio de Urología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España.

Palabras Clave

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Calidad de la erección. Satisfacción sexual.

Keywords

Phosphodiesterase-5 inhibitors. Quality of erection. Sexual satisfaction.

Resumen

El objetivo del presente trabajo es revisar los determinantes fisiológicos de la rigidez del pene en erección y sus correlatos funcionales y emocionales en el paciente y su pareja. A nivel fisiológico, el principal neurotransmisor responsable de la erección es el óxido nítrico (ON), sus efectos están mediados por monofosfato de guanosina cíclico cuya actividad es regulada por la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). La inhibición de la PDE5, con sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, aumenta la calidad de la erección prolongando la bioactividad del ON. Se revisan los instrumentos de valoración de la rigidez de la erección, tanto objetivos (Snap-Gauge, Digital Inflection Rigidometry®, RigiScan®) como subjetivos (escalas de grados de erección: International Index of Erectile Function, Quality of Erection Questionnaire, Sexual Encounter Profile y Sexual Life Quality Questionnaire) y el impacto emocional que tiene la calidad de la erección en el varón y su pareja. Concluimos que la rigidez de la erección tiene connotaciones fundamentales a nivel funcional (calidad de la erección) y emocional (confianza, autoestima, satisfacción sexual y satisfacción general), tanto para el varón como para su pareja.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La disfunción eréctil (DE) tiene la particularidad específica de ser una disfunción con un fuerte componente subjetivo y muy autorreferida, definida virtualmente por cada varón que la padece1. De acuerdo con la 3rd International Consultation on Sexual Medicine (Paris, 2010), la DE se define como la incapacidad persistente de conseguir y/o mantener una erección adecuada para permitir una relación sexual satisfactoria2. Como la función fisiológica del pene durante la erección es su utilización para la penetración vaginal, la rigidez del pene, es decir, la capacidad del pene erecto para resistir la deformación tras la presión externa, representa la característica básica de la potencia3.

De acuerdo con esta definición de DE, la segunda característica de una erección funcional es su capacidad de mantenerse en el tiempo y se expresa preferiblemente en términos relativos a la duración (en minutos), que sea capaz de conservarse la rigidez funcional. La rigidez del pene, por lo tanto, expresa no sólo la característica mecánica básica de la potencia sino también un parámetro más crítico e informativo como es la calidad de la respuesta eréctil. La investigación de la calidad de la respuesta eréctil es importante no sólo para el diagnóstico de la DE, sino también para la selección de la estrategia de manejo y para la evaluación de los resultados del tratamiento4.

Está claro que el objetivo del tratamiento de la DE es conseguir una erección de la mejor calidad posible, haciendo énfasis en la satisfacción que esto proporcione al paciente y su pareja, más que en el componente físico de la erección.

En el presente trabajo vamos a revisar cuáles son los determinantes fisiológicos de la rigidez del pene en erección. También veremos cómo se mide y determina la calidad de la erección, revisando la evidencia clínica de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (iPDE5) a este respecto. Por último, mostraremos el impacto que la calidad de la erección tiene en los aspectos emocionales del paciente y de su pareja.

FACTORES QUE CONDICIONAN LA RIGIDEZ DEL PENE

Desde un punto de vista fisiológico, la erección peneana se establece cuando el volumen de los cuerpos cavernosos aumenta y se ven constreñidos por la cubierta peneana, la túnica albugínea5,6. Las leyes físicas del equilibrio demandan incrementos en la presión intracavernosa y la tensión en la túnica albugínea, tanto en dirección axial como circunferencial3. La cantidad de tensión tisular desarrollada en cualquier dirección dada depende de la magnitud de la presión intracavernosa de equilibrio establecida. Como la presión intracavernosa refleja también la relación entre el influjo arterial y el escape venoso, tradicionalmente se ha usado como criterio de rigidez4.

Aunque la presión intracavernosa se ha reconocido como un componente importante de la rigidez peneana, la amplia variabilidad de magnitudes de presión intracavernosa asociada a rigidez hacia razonable que existieran otros factores contribuidores adicionales. De hecho, datos disponibles actualmente muestran claramente cómo la rigidez depende de la presión intracavernosa, la geometría del pene y las propiedades físicas de los cuerpos cavernosos, así determinadas por las propiedades mecánicas del tejido eréctil y la túnica albugínea7.

EXPLORANDO LA CALIDAD DE LA ERECCIÓN

El método más empleado para estudiar la calidad de la erección es preguntarle al propio paciente sobre la rigidez de su erección, indicándole que un aumento del tamaño del pene pero sin rigidez equivaldría a un grado 1, un pene con cierta rigidez pero no lo suficiente para la penetración equivaldría a un grado 2, un pene suficientemente rígido para penetrar pero no completamente rígido sería un grado 3, y un pene completamente duro y rígido sería un grado 4. El paciente puede evaluar sus erecciones antes del tratamiento y después de éste, y confirmar si ha habido mejoría de la rigidez de sus erecciones8 (tabla 1). Aparte de este procedimiento muy práctico, rápido y visual, actualmente se dispone de varios cuestionarios, más cortos o más extensos, que nos permiten una evaluación o puntuación de la respuesta eréctil. Estos cuestionarios nos sirven tanto para el diagnóstico de la DE como para un cálculo directo del grado de erección o indirecto de la rigidez del pene. Probablemente, el más conocido de ellos sea el IIEF (International Index of Erectile Function)9 y, dentro del mismo, el denominado dominio de función eréctil, más reducido y que contiene 5 preguntas: a) durante los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia logró una erección durante las relaciones sexuales?; b) cuando tuvo relaciones con estimulación sexual, ¿con qué frecuencia la rigidez del pene fue suficiente para la penetración?; c) ¿con qué frecuencia logró mantener la erección después de la penetración?; d) ¿cuál fue el grado de dificultad para mantener la erección hasta completar la relación sexual?, y e) ¿las relaciones sexuales que ha tenido durante este tiempo resultaron satisfactorias para usted?. Cada respuesta se numera desde 1 (casi nunca o nunca) hasta 5 (casi siempre o siempre), resultando el test en tramos que nos permiten establecer una gradación de la erección:

TABLA 1. evaluación de las erecciones antes y después del tratamiento realizada por el propio paciente

- Disfunción eréctil grave: de 5 a 10 puntos.

- Disfunción eréctil media: de 11 a 15 puntos.

- Disfunción eréctil ligera: de 16 a 20 puntos.

- Función eréctil normal: de 21 a 25 puntos.

También se puede usar un cuestionario específico, el cuestionario sobre la calidad de la erección (QEQ, Quality of Erection Questionnaire)10, en el que se formulan preguntas específicas sobre la calidad de la erección: a) ha tenido erecciones lo suficientemente duras para penetrar a su pareja...; b) su capacidad para mantener su erección hasta el final del coito ha sido...; c) la duración de tiempo, desde que ha comenzado la actividad sexual hasta que su erección ha sido lo suficientemente dura como para realizar el coito, ha sido...; d) el tiempo que fue capaz de mantener la erección durante el coito...; e) la dureza de su erección fue..., y f) la calidad global de erección fue... A estas preguntas se responde en una escala que va desde 1 a 5. La puntuación final, mediante una fórmula correctora, oscila entre 0 (mínima posible) y 100 (máxima posible).

En los ensayos clínicos con medicamentos para el tratamiento de la DE se usa, con este objetivo, el diario del paciente o perfil del encuentro sexual (SEP, Sexual Encounter Profile diary)11; es un cuestionario sobre distintos aspectos del acto sexual, con 6 preguntas para al varón y 4 para la pareja, que se evalúan de forma afirmativa o negativa. Las de más valor, para el paciente, son las preguntas 3, 4 y 5 de este diario: SEP-3, ¿pudo introducir el pene en la vagina de su pareja?; SEP-4, ¿duró la erección el tiempo suficiente para tener un coito/relación sexual satisfactoria?; SEP5, ¿está usted satisfecho con la dureza de su erección? Entendemos que para la mujer es la SEP-3: ¿pudo su pareja introducir el pene en su vagina?

Como podemos observar, el mencionado SEP no sólo considera la opinión del varón sino también la de su pareja, ampliando así la valoración, la perspectiva y, sobre todo, la repercusión de la DE. En la misma línea, y en nuestro medio, hemos validado el SLQQ (Sexual Life Quality Quesstionaire), desarrollado con el objetivo de evaluar el impacto de la DE en la calidad de vida de los pacientes y sus parejas, así como la valoración de la respuesta al tratamiento. Consiste en 2 escalas, con 10 preguntas para lo primero (QoL, Quality of Life), más 6 preguntas adicionales para lo segundo. Aunque el SLQQ enfatiza sobre la QoL, dentro de ésta se evalúa la facilidad/dificultad para la penetración vaginal (grado de rigidez del pene) en la pregunta 312-14.

No obstante, la opinión del paciente sobre sus erecciones es, por definición, subjetiva. Lo que es, igualmente, aplicable a su pareja. Sin embargo, en términos científicos y médicos, estamos obligados a usar métodos objetivos de medida. Entre esos primeros métodos objetivos, descritos para documentar la rigidez peneana, se encuentran la aplicación de sellos en el pene, el erectiómetro de bandas, la fotografía del pene, la determinación del ángulo eréctil en bisedestación, así como la determinación de la rigidez por palpación y manguitos de snap-gauge15.

Otra manera objetiva de medir la rigidez axial del pene es mediante el denominado rigidómetro, cuya forma más sencilla usa un dinamómetro con una campana de metacrilato que, aplicada sobre el glande, permite comprobar con qué fuerza el pene es doblable, estableciendo así una medida de la rigidez del pene. Este procedimiento se perfeccionó mediante el rigidómetro de inflexión digital, con su correspondiente soporte informático, estableciendo la fuerza de la penetración por encima de los 550-600 g16.

Por otro lado, se sabe que durante la fase de sueño profundo o fase REM (rapid eyes movement) se produce erección espontánea. De ahí que tradicionalmente los exámenes clínicos relacionados con la DE han usado determinaciones de la rigidez axial o circunferencial durante el sueño. Durante la década de los noventa del siglo pasado, los aparatos portátiles computarizados para el examen a domicilio de la TRPN (tumescencia y rigidez peneana nocturna) reemplazaron a las determinaciones realizadas en laboratorios de sueño. Equipos como el RigiScan® (Dacomed, USA) ofrecen monitorización nocturna o en tiempo real (p. ej. durante el test de inyección intracavernosa con fármacos vasoactivos, con o sin eco-Doppler color) de los cambios de circunferencia y rigidez. La mayoría de los investigadores acepta como un estudio normal la presencia de un episodio eréctil de más del 70% de rigidez que dure 15 min durante una monitorización de 3 días, otros no están de acuerdo17-20.

BASES MOLECULARES DE LOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 5 EN LA ERECCIÓN

Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo son inhibidores potentes y selectivos de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) con propiedades fisicoquímicas y con características de unión a dicho enzima que resultan únicas. Tienen una farmacocinética óptima para el uso a demanda, o pautado, con una ventana terapéutica suficiente. Todo esto hace que sean fármacos especialmente efectivos en conseguir erecciones rígidas.

La erección se inicia mediante la relajación del músculo liso vascular mediada por el óxido nítrico (ON) de origen neuronal. Los efectos biológicos del ON están mediados por el incremento de las concentraciones citoplasmáticas de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). La bioactividad del GMPc es terminada por la PDE5, y mediante la inhibición de la PDE5 es posible aumentar la erección peneana, prolongando la bioactividad del GMPc y potenciando así la relajación del músculo liso vascular21. La liberación de ON durante la estimulación sexual, además de causar un efecto relajador directo, se cree que inhibe el tono simpático del pene22 y reduce la sensibilización al calcio (contracción) vía inhibición de la actividad Rho cinasa23,24. Esta rápida desconexión de los mecanismos contráctiles en combinación con la relajación del músculo liso, mediada por ON, explica cómo y por qué se puede conseguir rápidamente una erección rígida.

La vasodilatación inicial da lugar a una vasorrelajación dependiente del endotelio mediada por flujo. El flujo da lugar a fuerzas de shear stress, que tienen el efecto de liberar ON a partir de la ON sintetasa endotelial (eNOS)25,26. A nivel molecular, este incremento en la actividad eNOS es consecuencia de la fosforilación de AKT-P. Esta liberación endotelial de ON es esencial para el mantenimiento de la erección peneana y explica porque las enfermedades que afectan a la función endotelial, como la diabetes, pueden causar DE. A estos niveles, sildenafilo proporciona rápidas erecciones rígidas; consigue este efecto incrementando tanto la fase de inicio de la erección como su mantenimiento (fig. 1). Recientemente se ha recreado la estructura atómica del dominio catalítico de la PDE5 (Pfizer laboratories; Sandwich, UK) a través de técnicas de cristalografía mediante rayos-X. Esto ha permitido conocer la localización atómica precisa para comprender qué parte de la proteína de la PDE5 es responsable de la hidrolización e inactivación del GMPc, determinando así la actividad biológica de los efectos del ON. La figura 2 ilustra la representación de superficie de la estructura atómica del dominio catalítico. La PDE5 tiene una estructura globular y posee una depresión profunda en el sitio de unión al GMPc. Ciertamente, existen requisitos estructurales muy específicos que se precisan para el acceso al dominio catalítico de la PDE5, como se puede observar en la figura 3. La comprensión de la estructura atómica de este dominio catalítico nos ha permitido entender a nivel molecular cómo sildenafilo, y los otros iPDE5, se une a la PDE5. Dichos iPDE5 impiden la catabolización del GMPc, bloqueando de forma competitiva su unión con la PDE5 y, por tanto, protegiendo la actividad biológica de los efectos del ON. La estructura de los iPDE5 no es plana y se une con gran afinidad a la PDE5 mediante interacciones hidrófobas: 2 enlaces de hidrógeno directos como se muestra mediante las líneas blancas discontinuas (fig. 4). Esta afinidad es la que determina la eficacia clínica explicando por qué otras moléculas, con mayor potencia farmacológica, no muestran una mayor eficacia clínica.

Figura 1. Mecanismo de acción de los iPDE5, incrementando la fase de inicio de la erección y el mantenimiento de ésta.

Figura 1. Mecanismo de acción de los iPDE5, incrementando la fase de inicio de la erección y el mantenimiento de ésta.

Figura 2. Representación de superficie de la estructura atómica de la PDE5.

Figura 2. Representación de superficie de la estructura atómica de la PDE5.

Figura 3. Representación de los requisitos estructurales necesarios para el acceso al domino catalítico de la PDE5.

Figura 3. Representación de los requisitos estructurales necesarios para el acceso al domino catalítico de la PDE5.

Figura 4. Unión de sildenafilo a la PDE5 mediante interacciones hidrófobas.

Figura 4. Unión de sildenafilo a la PDE5 mediante interacciones hidrófobas.

MEJORÍA DE LA RIGIDEZ PENEANA CON INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 5 (SILDENAFILO): ESTUDIOS CLÍNICOS

Recientemente, Wayman et al han demostrado en modelos de experimentación animal como sildenafilo produce erecciones rígidas. En estos estudios se pone de manifiesto el papel de sildenafilo potenciando el flujo de la arteria pudenda (mediador tanto del inicio como de la dureza de la erección) durante la estimulación sexual y aumentando la vasorrelajación mediada por flujo27. De igual forma, estos autores demuestran que sildenafilo incrementa la pO2 intracavernosa y sistémica, incluso en condiciones de hipoxia (la pO2 es fundamental para la producción de ON y para la función endotelial), llegando incluso a demostrar cómo sildenafilo puede revertir la propia hipoxia producida por la DE28. Resumiendo, según estos autores sildenafilo produce erecciones rígidas gracias al incremento de los mecanismos fisiológicos que subyacen a la producción de ON y a la mejora de los efectos de la señalización ON/GMPc.

Respecto a la experiencia clínica, hay numerosos estudios realizados con distintos métodos de evaluación de la calidad de la erección que demuestran una mejoría de la rigidez del pene tras el uso de sildenafilo.

Yaman et al29 realizaron un estudio observacional con RigiScan® en 22 varones sanos (23-29 años). Los pacientes fueron sometidos a 3 noches de RigiScan-Plus® (primera noche adaptación al sistema, segunda noche datos basales y tercera noche con sildenafilo 100 mg). Las variables a evaluar fueron: el número de episodios eréctiles (incremento ≥ 20% de la circunferencia de la base del pene por al menos 3 min); la duración rigidez en parte distal peneana > 60% (en minutos) y los datos de TAU (Tumescene Activity Units) y RAU (Rigidity Activity Units) en parte distal y proximal de pene. Los resultados del estudio mostraron mejoras significativas en las variables evaluadas, demostrando de forma objetiva los efectos de sildenafilo sobre la rigidez y tumescencia peneanas incluso en varones sanos (tabla 2).

TABLA 2. efectos de sildenafilo sobre la rigidez y tumescencia peneanas

Otro estudio observacional, utilizando la misma tecnología, realizado en pacientes con o sin DE, mostró datos similares30. Fue realizado en 36 pacientes (19 orgánicos y 17 psicógenos) y 5 varones sanos (23-29 años). Se efectuaron 3 noches de RigiScan Plus®: primera noche y segunda noche con placebo y la tercera noche con sildenafilo 50 mg. Las variables a evaluar fueron la duración de la rigidez entre 60-100% (en minutos) y los datos de RAU y TAU/h (rigideztumescencia) en parte distal y proximal del pene. Los resultados del estudio mostraron una diferencia importante en cuanto a rigidez por encima del 80% y a su duración (en minutos) en los pacientes con DE de carácter orgánico, entre la situación basal y tras haber sido tratados con sildenafilo 50 mg, tanto en base como en punta peneanas.

En un ensayo clínico doble ciego, cruzado, controlado con placebo, realizado por Montorsi et al31, se incluyeron 30 pacientes (70% origen vasculogénico), con edad media de 58 años. Se realizó una medición de las erecciones nocturnas con RigiScan®, tanto con sildenafilo como con placebo. Tanto la duración de los episodios de erección como la rigidez por encima del 60% fueron significativamente mejores en los sujetos tratados con sildenafilo. Los datos de RAU y TAU, tanto en punta como en base, también mostraron diferencias significativas en comparación con placebo (tabla 3).

TABLA 3. resultados observados durante las 2 noches de rigiscan (media ± De)

Considerando la escala de graduación de la rigidez de la erección, diferentes estudios han puesto de manifiesto los efectos de sildenafilo sobre la mejoría en el grado de erección conseguido.

En un estudio, ensayo clínico, doble ciego y controlado con placebo, publicado por Levinson32, se pone de manifiesto que hay un incremento significativo de pacientes que partiendo de un grado 1 de erección previo al inicio del tratamiento, consiguen una erección grado 4 tras 12 semanas de tratamiento con sildenafilo. Este incremento es dependiente de la dosis (57% con 25 mg; 64% con 50 mg y 84% con 100 mg). Posteriormente, Jünemann et al33, en un análisis retrospectivo de un ensayo clínico, doble ciego y controlado con placebo, confirman estos datos mostrando que, tras un período de tratamiento de 24 semanas, el 30% de los pacientes pasaron de grado 1 a grado 4, el 38% de grado 2 a grado 4 y el 76% de grado 3 a grado 4.

Gingell et al34 publicaron recientemente un estudio en el que se empleaban ambas mediciones de la calidad de la erección, una medición objetiva mediante RigiScan® y otra medición subjetiva a través de la evaluación del propio paciente. Los autores llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, cruzado, con sildenafilo 100 mg frente a placebo. Se consideraron como medidas de eficacia: RigiScan® (rigidez ≥ 60% en base del pene) y los grados de erección (3-4). Según este estudio, la evaluación de la duración de las erecciones es sensiblemente mayor cuando es el paciente el que las evalúa de forma subjetiva frente a cuando éstas son evaluadas a través del RigiScan®, aunque se observan correspondencias entre ambas medidas (fig. 5). Un hallazgo interesante de este estudio es que la eficacia de sildenafilo se mantiene hasta 12 h tras la toma en un porcentaje significativo de pacientes. Dato que, por otra parte, confirmaría posteriormente el estudio de Moncada et al35.

Figura 5. Diferencias en la duración de las erecciones evaluación subjetiva del paciente frente a evaluación objetiva del RigiScan. Adaptada de Gingell34.

Figura 5. Diferencias en la duración de las erecciones evaluación subjetiva del paciente frente a evaluación objetiva del RigiScan. Adaptada de Gingell34.

IMPACTO EMOCIONAL DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN EL VARÓN Y SU PAREJA

Independientemente de la etiología, toda DE va a tener una repercusión psicológica añadida que va a colaborar al mantenimiento de la disfunción.

La rigidez del pene es el determinante más importante de la calidad de una erección10. De hecho, la dureza de éste se correlaciona con disfrute, satisfacción y confianza36. En el mismo sentido, Steers et al37, tras revisar 4 ensayos clínicos, señalan que la rigidez correlaciona con la satisfacción.

A este respecto, en un estudio cualitativo donde se preguntaba a los pacientes qué atributos buscaban en un tratamiento para la DE, se puso de manifiesto que el 90% de ellos buscaba erecciones duras y de larga duración, que se consiguieran siempre que el paciente las necesitara y que tuvieran la capacidad de satisfacer a sus parejas para poder restaurar la confianza en sí mismos. Es por eso que, en este contexto, quienes pierden la erección presentan un distress, de severo a moderado, debido a la experimentación de una sensación de frustración, agobio, desánimo y sentimientos de desesperación, además de causarles una importante preocupación38.

El impacto emocional es tan fuerte que es común incurrir en el mecanismo de defensa psicológico, denominado negación, evitando el paciente tomar ninguna medida para solucionar el conflicto. De hecho, ésta puede ser una de las causas por las que sólo un 18% de los afectados por DE consultan con un profesional. Más dramático, si cabe, resulta el hecho de que sólo un 33% lo comente con su propia pareja39. En suma, la negación y evitación del problema conducen a una gran resistencia para afrontarlo y, desde luego, a un retraso a la hora de iniciar un tratamiento. Así, el tiempo de evolución medio de la DE cuando acuden los pacientes a consulta, es de 4,4 años en la muestra de Carson et al40, de 5,3 años en la de Hawton et al41, de 3,35 años en la de Martínez-Sánchez et al42, de 5,7 años en la de Seidman et al43 y de 13,4 meses en la muestra de pacientes con DE situacional de Cabello44 y, mientras más tarda el paciente en consultar, menor probabilidad hay de solucionar el problema45.

La pérdida de la dureza repercute en la frecuencia sexual, así quienes tienen una buena erección presentan una frecuencia de 8 relaciones sexuales al mes, quienes tienen una pérdida leve de erección 7 relaciones al mes, aquellos con una pérdida moderada 3 relaciones y, por último, los que padecen una pérdida grave de la erección no practican ninguna relación sexual al mes. A consecuencia de esta disminución de la frecuencia, sólo un 17% de éstos se encuentra satisfecho con el número de relaciones sexuales que mantienen46.

La disminución de la frecuencia, por sí misma y de forma exclusiva, no es una variable de peso, pero de alguna manera se puede considerar como una de las expresiones objetivas de la pérdida de intimidad. En este sentido, se ha puesto de manifiesto que la pérdida de erección conlleva una disminución de la intimidad básica, es decir, del deseo de contactar con el otro, de acariciarse y abrazarse36,47.

En última instancia, la pérdida de rigidez va a generar dudas sobre la respuesta, incrementando la ansiedad de ejecución o desempeño, que es el factor último que desencadena la pérdida de la erección, actuando generalmente como precipitante y mantenedor de la disfunción. Esta ansiedad es desencadenada por lo que Abraham y Porto48 denominaron factores generadores de ansiedad, a saber:

- Temor al fracaso.

- Obligación de resultados.

- Altruismo excesivo.

- Autoobservación.

Además, como la pareja del paciente con DE manifiesta menor satisfacción cuanto mayor es la gravedad del proceso46, comienza, según el modelo de Barlow49, a demandar relaciones y explicaciones, lo que hace que el individuo reaccione muy negativamente.

Siguiendo a este autor, el proceso sería el siguiente: la demanda de ejecución por parte de la pareja haría que el individuo generara unas actitudes negativas hacia la relación, con percepción de falta de control. El paciente estaría concentrado en las consecuencias de su imposibilidad para penetrar, lo que aumentaría su ansiedad, conllevando una pérdida o ausencia de erección y, por tanto, tendencia a la evitación sexual.

Por el contrario, cabe esperar que los individuos con experiencias sexuales positivas ante la demanda de relaciones sexuales por parte de la pareja tengan expectativas de correcta erección, por tanto, una predisposición positiva, la atención centrada en las sensaciones eróticas, una respuesta adecuada y, como consecuencia, tendencia al acercamiento (tabla 4).

TABLA 4. Modelo de disfunción eréctil

Partiendo de este esquema, la demanda de ejecución junto con las dudas sobre la respuesta eréctil, harán que el individuo aumente su ansiedad y bloquee la erección. El mecanismo se vuelve con el tiempo cada vez mas perverso, ya que los pacientes con DE tienden, como se ha señalado anteriormente, a la evitación de los momentos sexuales para no caer de nuevo en la frustración consecuente al fracaso y con la idea de no incitar a la pareja para terminar dejándola insatisfecha.

Es necesario añadir aquí lo que Farré y Lasheras50 denominan el cataclismo cognitivo en la DE, por el cual el individuo:

- Percibe las situaciones sexuales como amenazas.

- Subestima el nivel de excitación alcanzado.

- Pierde la percepción de control sobre la respuesta erectiva.

- Presenta abundantes creencias erróneas.

En definitiva, la pérdida de la erección conlleva una disminución de la autoestima y, en muchas ocasiones, del estado de ánimo, llegando a una situación depresiva. De hecho, los estados depresivos son comórbidos con la DE en una relación bidireccional, es decir, las alteraciones de la erección provocan depresión y la depresión induce la DE46,51,52. Además, se ha demostrado que los varones con trastorno depresivo mayor presentan alteraciones en la tumescencia peneana nocturna53.

En el sentido inverso también se puede concluir la influencia de la rigidez en el estado psicológico del paciente. Por ejemplo, se ha constatado que en pacientes con DE tratados con sildenafilo, hay un importante cambio desde la rigidez grado 1 a la rigidez grado 432, lo cual correlaciona con una mejoría de la frecuencia, el deseo de intimidad y la satisfacción54.

O'Learly et al55 han publicado los resultados de un ensayo clínico controlado, aleatorizado, de grupos paralelos y multicéntrico, donde los pacientes fueron tratados con sildenafilo (25-50-100 mg) o placebo. Los resultados del estudio ponen de manifiesto la estrecha relación que hay entre la función eréctil y la confianza y satisfacción sexuales, y cómo el tratamiento con sildenafilo tiene efectos directos sobre la calidad de la erección y, por ende, sobre la autoestima, la confianza y la satisfacción con la relación sexual de los pacientes con DE.

En el mismo sentido, también se ha puesto de manifiesto que el tratamiento con sildenafilo mejora la autoestima56-58 y la satisfacción de la pareja59, lo cual favorecerá una mejor convivencia y mayor calidad de vida.

Otros autores han confirmado los beneficios de sildenafilo en este sentido. McCullough et al60 muestran, en un reciente trabajo, que la mejoría de la función eréctil y de la satisfacción con la vida sexual experimentada por varones con DE tratados con sildenafilo, se correlaciona fuertemente con una mejoría en la satisfacción con la vida sexual de sus parejas. En el mismo sentido, Eardley et al manifiestan que la satisfacción del paciente con el tratamiento para la DE correlaciona positivamente con la rigidez de la erección conseguida61.

CONCLUSIONES

- La rigidez del pene representa no sólo la característica mecánica básica de la potencia sino también la calidad de la respuesta eréctil.

- Los iPDE5 producen erecciones rígidas gracias al incremento de los mecanismos fisiológicos que subyacen a la producción de ON y a la mejora de los afectados de la señalización ON/CMPC.

- Toda DE va a tener un impacto emocional en el varón y su pareja, que va a colaborar al mantenimiento de dicha disfunción.

- El tratamiento de la DE con iPDE5 mejora la calidad de la erección y, por tanto, la autoestima, la confianza y la satisfacción del varón.

- La autoestima, la confianza y la satisfacción del varón están directamente relacionadas con la satisfacción de la pareja.

En resumen, y a la vista de la revisión realizada en este artículo, podemos concluir que la rigidez de la erección tiene connotaciones fundamentales a nivel funcional (calidad de la erección) y emocional (confianza, autoestima, satisfacción sexual y satisfacción general), tanto para el varón como para su pareja, aspectos que deben ser tenidos en cuenta por el profesional que día a día desempeña su actividad con este tipo de pacientes.


Correspondencia: Dr. P.R. Gutiérrez Hernández.
Servicio de Urología. Hospital Universitario de Canarias. Ofra, s/n. 38320 Santa Cruz de Tenerife. España.
Correo electrónico: prguti@ull.es

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