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Base de Datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), Internacional Serial Data System; Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias-CICH-UNAM; Bibliomex Salud; Ulrich´s International Directory

Determinación del volumen de insuflación de bióxido de carbono y presión intraabdominal en colecistectomía laparoscópica

Carbon dioxide volume insufflation and intraabdominal pressure determination in laparoscopic cholecystectomy

Gloria Patricia López-Herranz a

a Jefa de Unidad. Servicio de Anestesiología. Hospital General de México, O. P. D.

Palabras Clave

Colecistectomía laparoscópica, neumoperitoneo, presión intraabdominal, bióxido de carbono, México.

Keywords

Laparoscopic cholecystectomy, pneunoperitoneum, intraabdominal pressure, carbon dioxide, Mexico.

Resumen

Introducción: El volumen de insuflación máximo de bióxido de carbono (CO2) recomendable en la colecistectomía laparoscópica, presenta diferencias con relación a la capacidad volumétrica individual. Una presión intraabdominal (PIA) de 15 mmHg puede ser excesiva para individuos pediátricos y de talla baja, y en otro caso conveniente para lograr un adecuado capnoperitoneo. El objetivo consistió en determinar el volumen de insuflación de CO2 previo al capnoperitoneo y la PIA inicial, así como, la relación con los cambios cardiopulmonares durante la colecistectomía laparoscópica.

Material y métodos: Se aplicó una fórmula antropométrica para calcular el volumen de insuflación de CO2 y la PIA iniciales, se comparó con el volumen de CO2 y PIA finales, obtenidas por el cirujano. Se cuantificaron tensión arterial, frecuencia cardiaca, presión de la vía aérea, distensibilidad pulmonar y fracción espirada final de CO2, durante colecistectomía laparoscópica.

Resultados: Se estudiaron 58 pacientes, 46 (79.3%) mujeres y 12 (20.7%) hombres. Al comparar el volumen de insuflación, capacidad volumétrica, porcentaje de volumen abdominal y PIA inicial con las obtenidas al final de la insuflación, se obtuvieron diferencias al aplicar la fórmula antropométrica (p=0.0001). Se encontraron diferencias significativas en las variables cardiovasculares y pulmonares iniciales y finales. Hubo una moderada relación entre el volumen de insuflación y la PIA iniciales (p=0.0001). Con el análisis multivariado, la PIA inicial se correlacionó positivamente con el volumen de insuflación (p=0.020).

Conclusiones: La aplicación de una fórmula antropométrica, permite el cálculo del volumen de insuflación inicial de CO2, con una PIA menor, buena visualización abdominal y mayor seguridad durante la colecistectomía laparoscópica.

Artículo

¿ Introducción

Los procedimientos quirúrgicos se perfeccionan día a día, con el objeto de reducir el traumatismo, morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria y costos de la atención médica. El desarrollo de mejores equipos e instrumentos, junto con el conocimiento de la anatomía y patología quirúrgica, hacen posible la aplicación de la laparoscopia para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

A pesar de la baja morbimortalidad asociada a la cirugía laparoscópica, la presencia de complicaciones indica que el procedimiento no carece de riesgos. La frecuencia de complicaciones mayores se sitúa habitualmente entre el 1% a 2 %, con una mortalidad menor al 1% en comparación con la colecistectomía abierta.1-3 Se atribuye una morbilidad relacionada con el capnoperitoneo por arriba de 0.2 %.4

La insuflación de la cavidad abdominal con gas, generalmente bióxido de carbono (CO2), mediante técnica cerrada con aguja de Veress, es indispensable durante los procedimientos laparoscópicos, con la consecuente distensión del peritoneo por la presión que ejerce el gas, estableciendo el neumoperitoneo o capnoperitoneo, y convertir una cavidad virtual en una real, para la creación de un campo quirúrgico. Es importante reconocer que la cavidad abdominal, contiene órganos que ocupan un espacio a considerar en el momento de la insuflación.

Habitualmente, los cirujanos laparoscopistas, determinan con bases empíricas la adecuada distensión abdominal, mediante elevación de la pared abdominal durante la insuflación del gas, o con percusión del abdomen hasta obtener un tono timpánico.

La cavidad abdominal se insufla inicialmente con un volumen de CO2, que ejerce una presión para distender el peritoneo (capnoperitoneo), y se ajusta hasta llegar a la presión máxima de insuflación de 15 mmHg, que recomienda la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés), con un flujo alto, en ocasiones hasta 10 L por minuto. Con esto se obtiene una adecuada exposición, visualización de los órganos de la cavidad abdominal, más seguridad para la introducción de trócares y mejor manipulación quirúrgica.

La capacidad volumétrica intraabdominal presenta variaciones, y la presión de insuflación máxima puede tener diferencias individuales. Una presión de 15 mmHg puede ser excesiva para individuos pediátricos o de talla baja, y en otro caso conveniente para lograr un adecuado capnoperitoneo. La cavidad abdominal tiene forma de esferoide elíptico, que se toma como modelo para aplicar una fórmula antropométrica, y la capacidad volumétrica, se puede aproximar con la medición exterior de ejes mayores.5

Con la instalación del capnoperitoneo a una presión y flujo altos, el volumen que ocupa el CO2 se alcanza rápidamente, y origina una compresión súbita de los órganos intraabdominales, que conduce a cambios hemodinámicos como bradicardia, hipotensión, hipercarbia, arritmias, elevación del diafragma con alteraciones en la ventilación, principalmente hipercapnia, disminución de la distensibilidad o compliance pulmonar (CP) y aumento en la presión de la vía aérea (PVA).6-17 Además de cambios en la fisiología renal, cerebral, gastrointestinal, hepática, metabólica e inmunológica, con mayor repercusión cuando existe enfermedad previa, y no se tolera adecuadamente la alta presión que se obtiene durante la insuflación.18-22

En el presente estudio, se describe un cálculo antropométrico para determinar el volumen de CO2 necesario, para la insuflación de la cavidad abdominal en sujetos adultos programados para colecistectomía laparoscópica, así como los cambios cardiopulmonares que se presentan con este tipo cirugía.

¿ Material y métodos

Con la aprobación de los Comités de Investigación y Ética de la Institución (Hospital General de México), se realizó un estudio prospectivo, observacional, longitudinal, secuencial auto controlado en un periodo de nueve meses. Todos los sujetos participantes firmaron la carta de consentimiento informado antes del procedimiento.

Sujetos estudiados

Se incluyeron mujeres y hombres adultos, con clasificación I del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA-PS, por sus siglas en inglés), programados para colecistectomía laparoscópica. Se excluyeron mujeres embarazadas, menores de 18 años de edad, y negativa a firmar la carta de consentimiento informado. Se eliminaron aquellos con fuga de gas a través del equipo, falla en el monitoreo, y complicaciones por el capnoperitoneo.

Medidas somatométricas

Previo al inicio del estudio, en un grupo de sujetos, se realizó un procedimiento de estandarización sobre el terreno para la obtención de medidas somatométricas de calidad,23 que incluyeron peso, talla y medición exterior de la altura vertical del abdomen, obtenida de la sínfisis del pubis al xifoides, o distancia 1 (D1), la anchura lateral o D2, derivada de la mitad de D1, y la anchura antero posterior o circunferencia de cintura o D3 dividida entre Pi multiplicada por el porcentaje de grasa corporal. La grasa subcutánea de la cintura, se redujo con la estimación del porcentaje de grasa corporal.5

Procedimiento

En la sala de preoperatorio, antes de la cirugía, se procedió a las mediciones somatométricas. Con bata quirúrgica, en ayuno, se obtuvieron peso y talla. Posteriormente, con cinta métrica de fibra de vidrio, en decúbito dorsal y espiración normal, se recolectaron las distancias D1, D2 y D3. El porcentaje (%) de grasa corporal, se estableció mediante una calculadora computarizada, con base en el peso, sexo y circunferencia de cintura o perímetro abdominal.24 El volumen abdominal se calculó como el producto de las tres distancias (D1*D2*D3), multiplicadas por Pi/6, y se aplicó la fórmula antropométrica sugerida por Campos y colaboradores, considerando un 40% de distensión de la cavidad abdominal, para calcular el volumen de insuflación de CO2 (Vinsufi), la capacidad volumétrica (CVi), determinar la PIA inicial (PIAi) y comparar con el volumen de insuflación (Vinsuff), capacidad volumétrica (CVf) y PIA finales (PIAf) determinados por el cirujano.

Medidas fisiológicas

En la sala quirúrgica se tomaron las variables: Tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD) y frecuencia cardiaca (FC), mediante un monitor electrónico de signos vitales (DinamapTM). Con anestesia general, intubación endotraqueal (IET), relajación muscular y decúbito dorsal, se insertó la aguja de Veress en la región umbilical, y se inició insuflación de CO2 con un insuflador Duo Lap a flujo bajo (1 a 3 L por minuto). Al conseguir el volumen de insuflación calculado por la fórmula (Vinsufi), se registró la PIAi y las variables tensión arterial sistólica (TASi), diastólica (TADi) y frecuencia cardiaca (FCi) iniciales, así como, mediante espirometría se monitorizó presión de la vía aérea (PVAi), y distensibilidad o compliance pulmonar (CPi), y se utilizó capnografía y capnometría para la fracción espirada final de bióxido de carbono (FEFCO2i), con un Capnomac ULTIMA Datex.

Por último, cuando el cirujano consiguió el volumen de insuflación final (Vinsuff) considerado como adecuado para insertar el trócar, se registraron PIAf, TASf, TADf, FCf, PVAf, CPf y FEFCO2f finales.

Análisis estadístico

La distribución normal de las variables se comprobó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La estadística descriptiva se presentó como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y como media aritmética + desviación estándar (DE), mediana y rango (mínimo-máximo) para las variables continuas. Se utilizó la prueba t de Student pareada para comparar las diferencias de las mediciones calculadas con la fórmula antropométrica y las obtenidas al final de la insuflación de CO2 (volumen insuflación, capacidad volumétrica y PIA), así como las mediciones fisiológicas iniciales y finales (TAS, TAD, FC, CP, PVA y FEFCO2). Se utilizó correlación r de Pearson para analizar la asociación entre el Vinsuff y PIAf. Se aplicó el modelo de regresión lineal para examinar la correlación entre el volumen de insuflación, PIA iniciales y finales, y regresión múltiple para la PIAf con edad, peso, talla, IMC, paridad y volumen de insuflación. Se consideró significativo un valor de p< 0.05, con IC 95%.

Los datos se capturaron y analizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 17.0.

¿Resultados

Durante un periodo de nueve meses, se evaluaron 66 sujetos. Se eliminaron cuatro por fuga a través de la aguja de Veress, cinco por registro inadecuado de la mecánica ventilatoria (CP), debido a falla en el monitor, uno por múltiples punciones con la aguja de insuflación y uno por adherencias, que dificultó la insuflación. Se analizaron 58 sujetos que cumplieron los criterios de inclusión, 46 (79.3%) del sexo femenino y 12 (20.7%) del masculino. De las 46 mujeres, 32 (69.5%) tuvieron embarazos previos con media de 2 + 2 y rango de ocho (cero a ocho).

Las características de los sujetos por edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y medidas somatométricas se presentan en la Tabla 1.

¿ Tabla 1. Características de los sujetos y medidas somatométricas.

En tres casos (5.1%) el Vinsufi o calculado fue igual al Vinsuff, en seis (10.3%) se obtuvo un Vinsuff, menor al calculado y en 49 (84.5%) el volumen de insuflación de CO2 final fue mayor al calculado.

Con el cálculo antropométrico del Vinsuff, se alcanzó una PIAi de 6 mmHg en 11 (19%) casos, mientras que con el Vinsuff, en 15 casos (25.9%), la PIAf fue de 12 mmHg. En seis (10.3%) sujetos la PIAf fue menor que la PIAi.

Al comparar el volumen de insuflación, capacidad volumétrica, porcentaje de volumen abdominal calculado o inicial y PIA, con las obtenidas al final de la insuflación con bióxido de carbono, se encontraron diferencias al aplicar la fórmula antropométrica (Tabla 2).

¿ Tabla 2. Comparación del volumen de insuflación, capacidad volumétrica calculada con la fórmula antropométrica y presión intraabdominal inicial y los registrados al final de la insuflación con bióxido de carbono en colecistectomía laparoscópica.

Hubo diferencias significativas en las variables cardiovasculares TAS, TAD, y FC, así como en la CP, PVA, y FEFCO2 con el volumen calculado y la PIA inicial, comparadas con los valores registrados al final de la insuflación de CO2 (Tabla 3).

¿ Tabla 3. Comparación de mediciones cardiovasculares, mecánica ventilatoria y capnometría, con volumen de insuflación de CO2 y presión intraabdominal calculada o inicial y final, durante colecistectomía laparoscópica.

Se encontró una moderada relación entre el Vinsuff y la PIAi (p=0.0001) (Figura 1A). No hubo relación entre el Vinsuff y la PIAf (p=0.301). El análisis de la regresión lineal no mostró relación significativa entre el Vinsuff y la PIAf (Figura 1B).

¿ Figura 1. Regresión lineal entre la presión intraabdominal inicial (PIAi) y el volumen de insuflación de CO2 calculado o inicial (Vinsufi) A), y entre la presión intraabdominal final (PIAf) y el volumen de insuflación de CO2 final (Vinsuff) B), durante colecistectomía laparoscópica. Se representan en las gráficas la regresión lineal (línea continua), y las bandas de confianza de coeficiente 95% (líneas punteadas).

¿ Figura 1. Regresión lineal entre la presión intraabdominal inicial (PIAi) y el volumen de insuflación de CO2 calculado o inicial (Vinsufi) A), y entre la presión intraabdominal final (PIAf) y el volumen de insuflación de CO2 final (Vinsuff) B), durante colecistectomía laparoscópica. Se representan en las gráficas la regresión lineal (línea continua), y las bandas de confianza de coeficiente 95% (líneas punteadas).

Con el análisis multivariado la PIAi, se correlacionó positivamente con el Vinsuff (p=0.020). No hubo correlación con la edad (p=0.911), peso (p=0.992), talla (p= 0.928), número de embarazos o paridad (p=0.343) e IMC (p=0.918).

Con el análisis multivarido, la PIAf, no se correlacionó con el Vinsuff, (p=0.281), edad (p=0.778), peso (p=0.634), talla (p=0.720), número de embarazos o paridad (p=0.818), e IMC (p=0.961).

¿ Discusión

El abordaje laparoscópico de la cavidad abdominal para colecistectomía con un volumen de insuflación de CO2 excesivo, induce cambios fisiopatológicos que dificultan el procedimiento anestésico.3,7,12,15-18,21

En el presente estudio, en 49 sujetos el Vinsuff de CO2 fue mayor al calculado. Sin embargo, en seis sujetos el Vinsuff fue menor al Vinsuff, y en tres casos el Vinsuff fue igual al volumen final. En todos los casos se logró una adecuada visualización de la cavidad abdominal, y no se presentaron complicaciones con la introducción del trócar.

Con el cálculo antropométrico del volumen de insuflación de CO2, se alcanzó una PIA menor (6 mmHg) con relación a la obtenida con el volumen de insuflación final (12 mmHg). Se obtuvo una media de la PIAf de 11.1 + 2.1 mmHg y una mediana de 11 mmHg con un rango de 6 a 19 mmHg, comparado con un estudio de cohorte realizado en 356 mujeres programadas para laparoscopia, que reportó una mediana de la PIA de 4 mmHg con un rango of 2 a 10 mmHg,25 resultados inferiores a los encontrados

en este trabajo, en el que se rebasó la PIA hasta 19 mmHg.

Los resultados alcanzados en este trabajo con relación al volumen de insuflación de CO2, capacidad volumétrica y PIA determinados por el cirujano, fueron superiores a los obtenidos con la fórmula, de acuerdo a las medidas somatométricas de cada sujeto, resultados similares a los reportados por Campos y colaboradores, que estudiaron prospectivamente 20 pacientes divididos en dos grupos de 10 sujetos cada uno. En el grupo donde se aplicó la fórmula antropométrica para el cálculo del volumen de insuflación fijo al 40%, se obtuvo una PIA menor a 15 mmHg en nueve, y solamente uno alcanzó 15 mmHg, mientras que con una PIA fija de 15 mmHg, la media del porcentaje de volumen de insuflación fue de 46%.

En este estudio, con el volumen de insuflación de CO2 y PIA altas, clínicamente los cambios cardiovasculares se presentaron más en la tensión arterial sistólica y diastólica que en la frecuencia cardiaca, y las alteraciones pulmonares se manifestaron con una mayor disminución de la CP, elevación de Pva, y aumento en la FEFCO2.

Con el análisis multivariado, Vilos AG y colaboradores, encontraron que la presión intraperitoneal obtenida con la aguja de Veress (PIV), se correlacionó positivamente con el peso (r = 0.518, p<0.001) e IMC (r = 0.545, p<0.001) y negativamente con la paridad (r = -0.179, p<0.001) de las mujeres. La correlación entre la PIV con altura y edad fue de r=0.029, p=0.591 y r=-0.044, p=0.411, respectivamente.25

En un estudio con pacientes masculinos para procedimientos laparoscópicos urológicos, encontraron una relación directa entre volumen de CO2 insuflado y la presión del neumoperitoneo. No hubo relación significativa entre el volumen de CO2 insuflado y una determinada PIA con la altura, peso y el IMC.26

Los resultados obtenidos en el presente estudio correlacionan positivamente el volumen de insuflación de CO2, calculado con la fórmula y la PIAi. No hubo correlación entre la PIAf con el volumen de insuflación, edad, peso, talla, IMC y paridad.

Campos y colaboradores encontraron diferencias con los obesos por la cantidad de panículo adiposo, que refleja lecturas mayores de presión antes de obtener un buen neumoperitoneo. Asimismo, una mujer con embarazo reciente, requirió una gran cantidad de gas para obtener un neumoperitoneo satisfactorio para la laparoscopia.5

El control de la PIA que se genera durante el capnoperitoneo continua siendo de gran importancia, durante la colecistectomía laparoscópica. Existe suficiente evidencia para concluir que la función renal y el flujo sanguíneo renal (FSR), disminuyen durante el capnoperitono. La magnitud de la reducción depende de factores tales como la función renal preoperatoria, nivel de hidratación, PIA, posición del paciente y duración del capnoperitoneo.27

Investigaciones recientes tanto en modelos experimentales como en estudios clínicos, determinaron la reducción en el flujo esplácnico causado por el neumoperitoneo, y como resultado, evidencia clínica de estrés oxidativo, mediante marcadores en el plasma humano, como los niveles de substancias reactivas del ácido tiobarbitúrico (TBARS, por sus siglas en inglés), para establecer la peroxidación lipídica, y los grupos carbonil proteína y sulfidril proteína para determinar el estado de oxidación proteica. Se concluyó que los radicales libres, se generan al final del procedimiento laparoscópico en respuesta a la isquemia esplánica producida por el capnoperitoneo y a la reperfusión por la desuflación, sin importar la PIA (15 ó 10 mmHg).28-31

Limitaciones

El presente estudio se realizó en humanos, por lo que presenta limitaciones potenciales. Por razones éticas, no se aleatorizó a los participantes y no hubo manipulación de la variable independiente (volumen de insuflación de CO2), debido a que, con la aplicación de la fórmula antropométrica, el volumen de insuflación de CO2 calculado es menor y no se alcanza PIA de 15 mmHg. Por lo cual, existe cierta desconfianza por parte del cirujano para obtener un campo quirúrgico adecuado e inseguridad para la introducción del trócar, por lo que cada sujeto fue su propio control.

No obstante, los resultados obtenidos en este estudio aportan datos clínicos importantes, puesto que con la aplicación de la fórmula antropométrica se puede calcular previamente el volumen de insuflación necesario para cada sujeto, de acuerdo a medidas somatométricas propias. Además, a diferencia de estudios anteriores, se evaluaron los cambios cardiovasculares y pulmonares relacionados con la PIA y el volumen de insuflación inicial y final, durante la colecistectomía laparoscópica.

Sin embargo, se sugiere aplicar la fórmula antropométrica en pacientes pediátricos, cuya capacidad volumétrica es menor, y en pacientes con enfermedad preexistente, donde se necesita mayor cuidado durante la insuflación por los cambios hemodinámicos, que conlleva los procedimientos laparoscópicos.

¿ Conclusiones

La aplicación de una fórmula antropométrica, es una herramienta alternativa que permite el cálculo del volumen de insuflación inicial ideal de CO2, con PIA adecuada de acuerdo a las medidas somatométricas individuales, que proporcione adecuado campo quirúrgico al cirujano y mayor seguridad al paciente que se interviene quirúrgicamente de colecistectomía laparoscópica.

Debido a los potenciales efectos colaterales, es deseable limitar y mantener la presión de CO2 que se usa para establecer el capnoperitoneo, dependiendo de la variabilidad individual durante todo el procedimiento quirúrgico. Aplicar la fórmula antropométrica en pacientes pediátricos, determinará una PIA acorde con la capacidad volumétrica más reducida en estos pacientes.

Los pacientes de edad avanzada y enfermedad preexistente son más susceptibles a la PIA elevada. Con el cálculo del volumen de insuflación la PIA se minimiza y se reducirán las complicaciones.

El conocimiento de las consecuencias fisiopatológicas, por el aumento de PIA, debida al capnoperitoneo, es importante para el anestesiólogo, quien no solo debe prevenir y corregir estos cambios, sino también evaluar, preparar y proteger perioperatoriamente al paciente en los procedimientos laparoscópicos.


Correspondencia: Gloria Patricia López-Herranz.
Dr. Balmis 148. Col. Doctores. C. P. 06726. México, D. F. México.
Correo electrónico:
pati_107@hotmail.com

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