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Planteamiento quirúrgico en las fracturas complejas del calcáneo

Surgical approach in complex fractures of the calcaneus

JL Torrella López a, E Martín del Toro a, R Cancelo Barea a, JM Lazo-Zbikowski Taracena b

a Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla).
b Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla). Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Palabras Clave

Pie. Calcáneo. Fracturas complejas.

Keywords

Foot. Calcaneus. Complex fractures.

Resumen

El propósito de esta presentación es replantear la indicación de cirugía en las fracturas articulares y complejas del calcáneo. El diseño de un nuevo material de osteosíntesis junto a una mejor técnica de abordaje permiten esperar unos mejores resultados. Se ha tratado una serie de pacientes con un amplio seguimiento que pensamos puede servir para presentar esta nueva actitud ante estas viejas lesiones. Hemos concluido que el abordaje lateral rediseñado, las placas de bajo perfil moldeado y un planteamiento adecuado permiten mejorar los resultados del tratamiento conservador.

Abstract

The aim of this presentation is to reconsider whether or not surgery is indicated in articular and complex fractures of the calcaneus. The design of new osteosynthesis material, together with improved techniques of how to act, mean that we can expect better results A series of patients have been treated with ample follow-up and we consider that this might serve to present this new approach for this type of injuries. We have concluded that the re-designed lateral approach, the moulded low profile plates and an appropriate analysis will help us to improve the results of conservative treatment.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Si realmente existe una fractura que ha oscilado en su indicación terapéutica a lo largo de la historia de la cirugía ortopédica esa ha sido la fractura de calcáneo. Del afán conservador-ortopédico-funcional se ha pasado a la cirugía, y ésta, desde la síntesis mínima a planteamientos como la artrodesis primaria y vuelta al planteamiento clásico funcional 3 .

Nuestro planteamiento-propuesta es operar las fracturas tipo II-III de la clasificación de Duparc 11 y más claramente las de tipo III de Ia, para nosotros la más moderna y útil clasificación de las fracturas intraarticulares de calcáneo: la de Roy Sanders12,13 , basada en la idea que aporta la tomografía axial computarizada de la anatomía patológica de la lesión ( fig. 1).

Fig. 1.--Corte axial de tomografía axial computarizada de calcáneo izquierdo. Fractura trifragmentaria (tipo III AB) de la clasificación de Sanders.

Fig. 1.--Computarised tomography axial cut of the left calcaneus. Trifragment fracture (type III AB) of the Sanders classification.

MATERIAL Y MÉTODOS

Interpretación de los factores

El sistema de clasificación de Sanders12 está basado en secciones con tomografía computarizada (TC) en planos coronal y axial y que, en síntesis, considera fracturas tipo I como fracturas intraarticulares no desplazadas; las de tipo II son fracturas en dos partes de la faceta posterior, en apariencia similar a una fractura bituberositaria del platillo tibial; las de tipo III son fracturas en tres partes, con un fragmento central deprimido e impactado, y las de tipo IV son en cuatro o más fragmentos, conminutas.

Se han seleccionado previamente pacientes con fracturas tipo III (seis), pacientes con fracturas tipo I (dos) que han sufrido avulsiones importantes, con trazos hasta la astragalina posterior y que han precisado además reconstrucción de la zona de apoyo de la tuberosidad mayor, y un paciente con fractura tipo IV.

Además de los estudios de TAC se han realizado radiografías en plano lateral para mejor conocimiento del ángulo de Gissane, que es el ángulo que forma el calcáneo para articularse con el proceso lateral del astrágalo, y radiografías en visión de Broden pre y postquirúrgicas.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes han sido operados por el mismo equipo de cirugía y entre 6 y 7 días tras el traumatismo. Mientras se aplicó frío local con el miembro en alto y medicación (sintomática y heparina de bajo peso molecular) para contribuir a disminuir los fenómenos de tumefacción y equimosis postfractura, administrándose antibióticos preoperatorios (cefalosporina de primera generación 24 horas antes de la intervención) y utilizándose isquemia preventiva.

El paciente es colocado en una exacta posición lateral sobre el lado sano y realizando un abordaje en forma de L lateral. Los tejidos blandos son incindidos directamente a profundidad en línea con la incisión de piel hasta contactar con el periostio de la pared lateral. El nervio sural puede cruzar la incisión en distal y/o proximal. El colgajo es retraído suavemente mientras desarrollamos la disección subperióstica sobre la pared lateral. El colgajo se eleva en un solo bloque y se puede mantener con dos clavos de Steinmann en astrágalo. La pared lateral del calcáneo se expone hasta distal a la articulación calcáneo-cuboidea.

No hemos precisado ni realizado abordaje medial; el tubérculo del sustentáculo se reduce indirectamente. En las maniobras de reducción nos ayuda la idea de separar la pared externa, reponer la articulación y fijar, antes de nada, el tálamo con dos tornillos, teniendo en mente la reconstrucción del ángulo de Gissane.

No se han aportado injertos, si bien conocemos que éstos pueden ser necesarios. Una vez obtenida la reducción, «el ápex del ángulo de Gissane es el más significativo referente intraoperatorio10 para conseguir la alineación», la cual se mantiene con un Kirschner que penetra percutáneamente por el talón y se ancla en el astrágalo.

Para la neutralización de la fractura aplicamos una placa de diseño en bajo perfil en Y (SuntHes, Paoli, Pennsylvania, USA)7 premoldeada. La fijación debe ser realizada con conocimiento de la anatomía, ocupando desde el proceso anterior hasta la tuberosidad, evitando el varo de talón (tornillos de 3,5 cortical y 4,0 esponjosa) ( figs. 2 y 3).

Fig. 2.--Control radiológico postquirúrgico. Proyección axial.

Fig. 2.--Post-surgery radiological control. Axial projection.

Fig. 3.--Control radiológico postquirúrgico. Proyección lateral.

Fig. 3.--Post-surgery radiological control. Lateral projection.

Se deja drenaje aspirativo y se coloca una férula posterior durante 15 días. En el curso postoperatorio se mantiene el miembro afecto en descarga durante 3 meses, pero entre 6 y 8 semanas comienzan los ejercicios en piscina.

RESULTADOS

En la tabla 1 recogemos el resumen de nuestros casos. Destacar que todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo de cirujanos y se valoraron con radiología convencional y tomografía computarizada pre y postquirúrgica.

Los seis primeros casos son fracturas articulares encuadrables en el mismo grado. Dos fueron extraarticulares (De E. Lopresti), pero el trazo afectaba a la subastragalina posterior, por lo que nos ha parecido de interés su incorporación para destacar la benevolencia de la vía de abordaje y del diseño de la placa descrita.

Nos ha parecido suficiente para conocer los resultados, y dado que trabajamos en el medio del accidentado laboral, los análisis de otros compañeros (los de los equipos de valoración) y que nos parecen significativos (tabla 1).

El caso infectado es grado IV y se recuperó con tratamiento médico-quirúrgico.

DISCUSIÓN

Ni el tratamiento llamado funcional ni la denominada manipulación cerrada de Westhues, y lejos queda el compresor de Böhler, han conseguido evitar que las fracturas de calcáneo evolucionen hacia lo que hoy no es asumible, es decir, un talón ensanchado con un pie plano, con músculos acortados, contracturados y dolorosos a la eversión, con una insuficiencia del tríceps sural y compromisos canaliculares 4, 5 , más por problemas de alineación que por ocupación de los canales como se piensa actualmente9, 10, 12 .

No se entiende cómo si en la actualidad pocos ortopedas dejan sin operar una fractura, por ejemplo, tipo die punch en la muñeca, o un hundimiento del platillo tibial, cómo en el calcáneo se dejan muchas fracturas a su historia natural prácticamente.

Para resolver el problema, en primer lugar, el estudio con TC 2, 7, 8 ha permitido una clasificación más exacta y determinar cuáles no precisan: las de tipo I; en las de tipo II son discutibles las indicaciones quirúrgicas; las de tipo III que se benefician de la cirugía, y las de tipo IV, a valorar un tratamiento funcional o bien la artrodesis subtalar primaria propuesta por Mark S. Myerson9, 10 .

En segundo lugar, un abordaje adecuado lateral Stephenson 15, 16 en un ancho colgajo con inclusión del nervio sural, tendones y sin disección subcutánea. Y en tercer lugar, el uso de un material de osteosíntesis adecuado, que ha venido de la mano de los diseños de bajo perfil y materiales más nobles.

Con estas ideas, Sanders inicia el planteamiento quirúrgico de estas lesiones en el Tampa General Hospital en 1990. En 1992 se forma un amplio grupo, cuyos representantes europeos son R. Atkins (Bristol, Reino Unido) y R. Jacob (Suiza) junto a los numerosos componentes de USA. El seguimiento del grupo de Bristol nos alentó a realizar esta indicación y presentar estos resultados que, aunque cortos, los consideramos de interés para su difusión.

En textos y artículos similares 12-15 se define ya claramente la actitud quirúrgica en algunas de estas lesiones. Recientemente en nuestro país R. Mencía11 revisa una amplia serie y, a pesar de no usar estos medios de síntesis propuestos, concluye con la idea de que la cirugía mejora los resultados.

Por nuestra parte, y es la idea compartida por los autores de este trabajo, es que el tratamiento funcional clásico 3 sigue siendo el mejor instrumento de tratamiento para los pacientes de estas graves lesion es. El deseo de mejorar nuestros resultados, apoyados en las líneas abiertas en los trabajos expuestos, nos están llevando a replantearnos algunos casos con estricto criterio de selección y considerando la edad y la actividad laboral y/o deportiva de los pacientes con la finalidad apuntada de mejorar resultados, que es el horizonte que siempre nos anima.

Concluimos alentando al lector a profundizar, retomando las fracturas de calcáneo con un nuevo planteamiento, sin olvidar las complicaciones temidas de infecciones, neuritis, etc. 6 , pero sabiendo que los avances recientes ayudarán a prevenirlas y resolverlas dado que hoy conocemos mejor sus mecanismos de fractura1, 3 , las clasificaciones con mayor exactitud y disponemos de un mejor material de osteosíntesis, todo lo cual debe llevar a un más eficaz tratamiento.


Impostazione chirurgica nelle fratture complesse del calcagno

RIASSUNTO

Il proposito di questa presentazione è ripensare l´indicazione di chirurgia nelle fratture articolari e complesse del calcagno. Il disegno di un nuovo materiale d'osteosintesi assieme a una migliore tecnica del abbordaggio permettono di aspettare dei migliori risultati.

Si è trattata una serie di pazienti con un ampio seguimento che, secondo noi, può servire per presentare questo nuovo punto di vista rispetto a queste vecchie lesioni. La nostra conclusione è che l'abbordaggio laterale redisegnato, le piastre di basso profilo modellato ed un 'impostazione adeguata permettono migliorare i risultati del trattamento conservatore.

Indication chirurgicale pour les fractures complexes du calcanéum

RÉSUMÉ

Le propos de cette présentation est d´envisager à nouveau l'indication de chirurgie dans les cas de fractures articulaires et complexes du calcanéum. La conception d'un nouveau matériel d´ostéosynthèse alliée à une meilleure technique de l'abord permettent d´espérer de meilleurs résultats.

Nous avons traité une série de patients dont le suivi prolongé, pensons-nous, peut servir à présenter cette nouvelle attitude face à ces lésions anciennes. Nous avons conclu que l'abord latéral dessiné à nouveau, les plaques à profil bas moulé et une approche appropriée permettent d'améliorer les résultats du traitement conservateur.

Chirurgische Fragestellung bezüglich der komplexen Brüche des Fersenbeines

ZUSAMMENFASSUNG

Die Absicht dieser Vorlage besteht darin, die chirurgische Indikation bei den das Gelenk betreffenden und komplexen Brüchen des Fersenbeines in Frage zu stellen. Der Entwurf eines neuen Materials für die Osteosynthese zusammen mit einer besseren Technik des Angriffs erlauben bessere Ergebnisse zu erwarten.

Eine ganze Reihe von Patienten ist mit weitreichender Verfolgung behandelt worden, was unsres Erachtens zum Vorstellen einer neuen Handlungsweise bei diesen althergebrachten Verletzungen dienen kann. So sind wir zu der Folgerung gekommen, dass der neu ausgelegte seitliche Angriff, die Platten mit niedrig gestaltetem Profil und eine angemessene Planung des Eingriffes erlauben, die Ergebnisse der erhaltenden Behandlung zu verbessern.

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